Kuesioner

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas
KUESIONER
RW III PULAU KELURAHAN BINUANG KAMPUANG DALAM
KECAMATAN PAUH
OLEH:
KELOMPOK E
ERFIANI DESTRIANTY
FENNY F
LOLY HIDAYATI
MAILA ANDRA SANTI
MELDA YULINDA
RASYIDAH
SARIE ANDHIKA PUTRI
WIWIKE YANTI ELFISA
1341313011
1341313015
1341312021
1341313004
1341312025
1341313005
1341313027
1341313018
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2014
Fakultas Keperawatan Unand =====================================================
KUESIONER
DI WILAYAH RW III PULAU KELURAHAN BINUANG
KP. DALAM KECAMATAN PAUH KOTA PADANG
PETUNJUK I
Isilah kolom yang tersedia dibawah ini sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara/i
Pekerjaan
Pendidikan
No Nama
Hub
dg
KK
Umur
A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga
:
2. Tempat/Tanggal lahir
:
3. Pendidikan
:
4. Pekerjaan
:
5. Agama
:
6. Suku
:
7. Alamat (No.Rumah, RT)
:
8. Komposisi Keluarga
:
9. Apakah Kel Mempunyai Kartu Jamkesmas / Jamkesda/ Askes
Ya:
Tidak
B
C
G
Status Imunisasi
DPT
Polio
Hepatitis
Bumil
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 TT1 TT2 TT3 TT 4
TT5

PETUNJUK II
Beri tanda silang (x) pada jawaban yang bapak/ibu anggap benar
B. KELUARGA DENGAN IBU HAMIL
(Jika dalam keluarga ada ibu hamil)
10. Berapa usia saat ibu hamil?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
11. Sudah berapa kali ibu hamil? Buatkan tempat menuliskan jawabannya
12. Sudah berapa kali ibu melahirkan? Buatkan tempat menuliskan jawabannya
13. Pernahkah ibu mengalami keguguran? Dan seterusnya..
14. Jika pernah mengalami keguguran, berapa kali?
15. Berapa orang anak Ibu yang hidup?
16. Apakah ibu sudah pernah mendapatkan imunisasi catin sebelum menikah?
a. Pernah
b. Tidak, alasan.
Imunisasi TT saat ini?
17. Berapa usia kehamilan saat ini ?
a. 1 3 Bulan
b. 4 6 Bulan
c. 7 - 9 Bulan
18. Bila kehamilan lebih dari satu kali, berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelumnya?
a. < 1 tahun
c. 2 5 tahun
b.1 2 tahun
d.5 tahun
19. Apakah ibu sudah ada memeriksakan kehamilan saat ini ?
a. Ada
b.Tidak
20. Bila sudahberapa kali?
a. 3 bulan pertama kali
b.3 bulan kedua kali
c. 3 bulan ketiga kali
21. Bila belum, apa alasan ibu belum memeriksakan kehamilan?
a. Jauh
d.Takut
b.Mahal
e. Tidak perlu
c. Malas
22. Dimana ibu memeriksakan kehamilan :
a. Posyandu
c. Puskesmas
e. Praktek Dokter
b.Rumah Sakit
d.Bidan
f. Dukun
23. Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan........................?
24. Apakah ibu pernah memeriksakan kadar darah ( Hb ) selama kehamilan ?
a. Ya, berapa nilai Hb terakhir ....
b.Tidak
25. Sudahkah ibu mendapatkan pil penambah darah ( tablet Fe )?
a. Ya, diminum sesuai anjuran
c. Ya, tidak diminum
b.Ya, diminum kadang-kadang
d.Tidak dapat.

26. Apakah ibu pernah memiliki riwayat penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Hipertensi
b.Jantung
c. Diabetes Mellitus
d.Lain-lain, Sebutkan ......................
e. Tidak ada
27. Apa keluhan yang ibu rasakandengan kehamilan saat ini? (jawaban boleh lebih dari 1 )
a. Mual dan muntah terus menerus
b.Pusing terus menerus
c. Kurang nafsu makan.
d.Lain-lain, sebutkan.
e. Tidak ada
28. Pada kelahiran anak sebelumnya, siapakah yang menolong persalinan ibu?
a. Dukun beranak
c. Dokter
b.Bidan
d.Sendiri
29. Apakah ibu pernah mengalami riwayat kehamilan dan persalinan yang buruk?
a. Ya, ( Sectio/Cunam/Forcep, dll, sebutkan............................... )
b.Tidak
30. Bagaimana komposisi makanan ibu sehari-hari?
a. Nasi dan sayur
b.Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur dan lauk
d.Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan .......................
31. Dimana ibu berencana melahirkan ?
a. Yankes (RS, Posyandu ?, Puskesmas, Praktek dokter, Praktek bidan)
b. Dukun
c. Lain-lain, Sebutkan
32. Apakah ibu berencana untuk menyusui ?
a. Ya
b.Tidak
33. Apakah ibu berencana untuk memberikan ASI ekslusif sampai usia bayi berumur 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak, kenapa........
34. Apakah ibu pernah mengikuti senam hamil ?
a. Pernah
b.Tidak pernah
c. Jika Pernah, berapa kali .. ?
35. Apakah dengan kehamilan ibu, hubungan suami istri terganggu?
a. Ya
b.Tidak
36. Apakah ketika hamil ibu pernah melakukan perawatan payudara?
a. Pernah
b.Tidak pernah
37. Jika pernah, berapa kali?
a. Rutin setiap hari
b. Kadang-kadang
C. KELUARGA DENGAN IBU MENYUSUI
(Jika dalam keluarga ada ibu menyusui)

38. Apakah ibu menyusui bayinya?
a. Ya
b. Tidak
39. Apakah ibu hanya memberikan ASI saja sampai usia bayi 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
40. Jika ibu tidak menyusui, apa alasan ibu tidak menyusui?
a. ASI tidak lancar
c. Kelainan puting
b. Budaya
d. Lain-lain, sebutkan.
41. Berapa usia ibu?
a. < 20 tahun
b. 20-35 tahun
c. > 35 tahun
42. Berapa usia bayi saat ini?
a. 0 6 bulan
b. 7 bulan 2 th
c. > 2 th
43. Apakah ibu bekerja?
a. Ya
b.Tidak
44. Jika ya, apakah ibu meninggalkan ASI dirumah?
a. Ya
b.Tidak
45. Bagaimana keadaan puting susu ibu?
b. Kurang menonjol
a. Menonjol
c. Tidak menonjol
46. Pernahkah puting susu ibu lecet?
a. Pernah
b.Tidak pernah
47. Jika pernah, apakah puting lecet tersebut mengganggu ibu menyusukan bayi?
a. Mengganggu
b.Tidak
48. Apakah suami mendukung ibu menyusukan bayi?
a. Mendukung
b.Tidak
49. Seberapa sering ibu menyusukan bayi?
a. Setiap kali bayi membutuhkan
b. Setiap 2 jam
c. Kapan ibu sempat
50. Apakah setelah menyusui bayi disendawakan ?
a. Ya
b. Tidak
51. Bagaimana reaksi bayi setelah disusui?
a. Langsung tidur
b. Masih menangis
c. Tenang dan bermain lagi
52. Apakah bayi diberi susu tambahan?
a. Ya
b.Tidak
53. Jika ya, berapa kali diberikan dalam sehari?
a. 1 kali
d.4 kali
b. 2 kali
e. 5 kali
c. 3 kali
f. >5 kali

54. Apakah ibu mengetahui apa itu kolostrum?
Langsung saja tanyakan apakah ibu memberikan ASI jolong (kolostrum) kepada bayi ?
a. Ya
b. Tidak
55. Apakah ibu pernah memberikan kolostrum pada bayi?
a. Ya
b. Tidak
56. Sejak usia berapa bayi diberikan susu tambahan?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
57. Apakah bayi memakai dot/kompeng?
a. Ya
b. Tidak
58. Apakah bayi mendapat makanan tambahan ?
Jadikan nomor 58 jadi no 56 dan no 56 jadi 57 berurutan
a. Ya
b. Tidak
59. Jika bayi sedang malas menyusu, apa yang ibu lakukan?
a. Berhenti menyusui/ membiarkan saja
b. Tetap mencoba menyusui
c. Memberikan susu formula / susu bantu
60. Apakah ibu membersihkan puting susu sebelum/setelah menyusukan bayi?
a. Selalu dibersihkan
c. Tidak pernah
b. Kadang kadang
61. Komposisi makan ibu dalam sehari?
a. Nasi dan sayur
b. Nasi dan lauk
c. Nasi, sayur, dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Dll, sebutkan...............
62. Berapa kali ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali
c. 3 kali
b. 2 kali
d.>3 kali
63. Berapa banyak makanan yang ibu habiskan setiap kali makan ?
a. Setengah piring
c. Lebih dari satu piring
b. Satu piring
64. Apakah ibu rutin minum susu setiap hari?
a. Ya, berapa kali......
b. Tidak
D. KELUARGA DENGAN BAYI (0-1 tahun)
(Jika dikeluarga ada bayi)
65. Punya KMS?
66. Status gizi bayi
a. Usia bayi .........................................
b. Berat Badan bayi ............................kg
c. Panjang Badan bayi .......................cm
Riwayat Kehamilan
67. Apakah usia kelahiran bayi cukup bulan ?
a. Ya
b.Tidak
68. Apakah ibu pernah mengalami penyakit di bawah ini: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Penyakit jantung

b. Diabetes
c. Darah tinggi
d. Lain- lain, sebutkan...........
Riwayat persalinan
69. Anak keberapa
70. Berapa berat badan lahir anak ibugram
71. Berapa panjang badan lahir anak ibu.cm
72. Apakah ada komplikasi selama persalinan?
b.Tidak
a. Ya, sebutkan..............
73. Siapa yang menolong persalinan?
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter kandungan
d. Lain- lain, sebutkan..
74. Apakah bayi langsung disusukan segera setelah lahir?
a. Iya
b. Tidak
75. Jika anak ibu sakit, kemanakah biasanya ibu membawa bayinya berobat?
a. Praktek dukun
c. Puskesmas
b. Praktek bidan / dokter
d.Rumah Sakit
76. Apakah ibu mengunjungi Posyandu setiap bulannya?
a. Ya
b.Tidak
77. Jika tidak, apa alasannya ?
a. Jauh
c. Malas
b. Sibuk
d. Lain-lain, Sebutkan.....
78. Menurut ibu apa manfaat Posyandu ?
a. Tempat menimbang bayi
b. Tempat penyuluhan kesehatan
c. Tempat mendapatkan imunisasi
d. Tempat mendapatkan makanan tambahan
e. Semua diatas benar
79. Apakah bayi diberi makanan tambahan?
a. Iya
b. Tidak
80. Apakah jenis makanan tambahan yang pernah diberikan pada bayi? ...........................
81. Pada usia berapa bayi mulai diberi makanan tambahan?
a. < 6 bulan
b. > 6 bulan
82. Apakah riwayat imunisasi bayi ibu lengkap?
a. Lengkap
b. Tidak
83. Menurut ibu apakah manfaat imunisasi ?
a. Untuk kekebalan terhadap penyakit tertentu
b. Untuk menghindari penyakit
c. Tidak ada gunanya
84. Apakah ibu mendapat kartu KIA
a. Ada
b. Tidak
85. Apakah bayi ibu memiliki KMS?
a. Ya
b.Tidak

86. Apakah perkembangan anak ibu sesuai dengan KMS?
a. Ya
b.Tidak
87. Apakah perkembangan bayisesuai dengan usianya?
a. Ya
b. Tidak
88. Apakah bayi pernah diare?
a. Pernah, berapa kali........
b. Tidak pernah
89. Jika bayi diare, bagaimana cara ibu mengatasinya?
a. Membawa ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Mengatasi sendiri di rumah dengan ramuan obat tradisional
c. Tidak dilakukan penanganan
90. Apakah anak anda mendapatkan vitamin A diusia 6 bulan?
a. Iya
b. Tidak
E. KELUARGA DENGAN BALITA (1-5 TH)
(Jika dalam keluarga ada balita)
BB terakhir? status gizi balita?
91. Apakah balita ibu mempunyai KMS?
a. Ya
b. Tidak
92. Dalam 1 bulan terakhir apakah anak pernah sakit di bawah ini? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Batuk pilek
d.Campak
b. Cacingan
e. Lain-lain,sebutkan...........
c. Diare
f. Tidak ada
93. Apakah balita rutin dibawa ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak,
94. Jika tidak,kenapa ?
a. Sibuk/tidak ada waktu
b. Jarak dengan posyandu jauh
c. Malas
d. Kurang informasi
95. Berapa kali dalam sehari anak makan?
a. 1 kali sehari
c. 3 kali sehari
b. 2 kali sehari
d. >3 kali sehari
96. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari:
a. Nasi saja
d. Nasi, sayur, dan lauk
b. Nasi dan sayur
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
c. Nasi dan lauk
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
97. Apakah anak ibu mempunyai pantangan makanan?
a. Ya
b.Tidak
98. Jika ya kenapa?
a. Alergi
b. Tidak suka
c. Lain-lain, sebutkan.............................

99. Apakah anak balita sudah mendapatkan vitamin A?
a. Iya
b. Tidak
G. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)

(Jika dalam keluarga ada anak usia sekolah)
100. Berapa kali anak makandalam satu hari?
a. 1 kali
c. 3 kali
b. 2 kali
d. >3 kali
101. Apa saja jenis makanan yang biasa dimakan anak setiap hari?
a. Nasi saja
d. Nasi, sayur, dan lauk
b. Nasi dan sayur
e. Nasi, sayur, lauk, dan buah
c. Nasi dan lauk
f. Nasi, sayur, lauk, buah, dan susu
102. Apa saja jenis makanan kecil yang disukai anak?
a. Dipanggang
c. Digoreng
b. Direbus
103. Siapakah yang menyiapkan makanan anak?
a. Ibu
b. Anggota keluarga lain
c. Lain-lain, sebutkan ...............
104.Apakah anak biasa jajan sembarangan tempat?
a. Selalu
b. Kadang kadang
c. Tidak pernah
105.Apakah anak minum susu?
a. Ya
b. Tidak
106. Bagaimana nafsu makan anak saat ini?
a. Baik
c. Buruk
b. Sedang
d. Lain-lain, sebutkan..
107. Apa saja masalah kesehatan yang sering dialami oleh anak?
a. Demam
b. Pilek
e. Tidak ada
c. Caries dentis (gigi berlobang)
108. Apakah anak memiliki riwayat alergi?
a. Ya
b. Tidak
Jika Ya, Sebutkan
:.
Usaha yang dilakukan
:..
109. Apakah anak memiliki kebiasaan tidur siang?
a. Ya
b. Tidak
110. Siapa yang membantu anak belajar di rumah?
a. Ayah
b. Ibu
c. Lain-lain, sebutkan
111. Apa saja masalah yang dialami anak dalam belajar?
a. Sulit untuk berkonsentrasi
c. Sering mengantuk
b. Penglihatan kabur
d. Malas sekolah

e. Tidak ada
112. Gangguan belajar seperti apa yang di alami anak? ............................
113. Kegiatan anak diwaktu luang? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Mengaji
d. Nonton TV
b. Bermain
e. Lain-lain, sebutkan..
c. Tidur
114. Olah raga yang disukai anak? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Sepak bola
b. Renang
c. Bulu tangkis
d. Lain-lain, sebutkan
e. Tidak ada
115. Apakah anak biasa menyikat gigi?
a. Ya
b. Tidak
116. Berapa kali sehari? ...............x/hari
117. Apakah terdapat masalah makan pada anak, seperti: (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Kesulitan menelan
b. Sakit gigi
c. Dimuntahkan
e. Tidak ada
118. Apakah anak pernah menderita diare/ mencret dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah
b. Tidak pernah
119. Cara memperoleh pengobatan jika sakit:
a. Dokter
c. Obat bebas
b. Obat tradisional
d. Berobat ke dukun
120. Bagaimana kondisi mulut dan gigi anak?
a. Berlubang dan hitam
c. Gusi bengkak dan berdarah
b. Sariawan
d. Bersih dan sehat
121. Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a. Ya
b. Tidak
122. Apakah anak mencuci tangan setelah bermain?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
123. Apakah anak biasa memakai alas kaki saat keluar rumah (saat bermain)?
a. Ya
b. Tidak
124. Bagaimana kondisi anak saat ini?
a. Sehat
b. Sakit, apa keluhan anak saat ini?...............................................................
H. KELUARGA DENGAN ANAK REMAJA
(Jika dalam keluarga ada anak remaja)
125. Apakah saat ini remaja bersekolah?
a. Ya
126. Kegiatan remaja di waktu luang?
b. Tidak

a. Tidur/ nonton TV
c. Mengikuti organisasi
b. Olah raga
d. Berkumpul dengan teman-teman
127. Untuk remaja wanita, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a. Tumbuh payudara
d.Benar semua
b. Terjadi menstruasi
e.Tidak tahu
c. Panggul membesar
128. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya
b. Tidak
129. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
130. Untuk remaja laki-laki, apakah anda tahu perubahan yang terjadi pada remaja?
a. Suara berubah menjadi berat
d.Benar semua
b. Tumbuh jakun
e.Tidak tahu
c. Penis dan buah zakar membesar
131. Bila Anda mendapatkan masalah, apa yang dilakukan?
a. Diam
b. Merokok
c. Menggunakan NAPZA (Narkotika, Zat Adiktif seperti minuman alkohol, obat-obatan
penenang)
d. Bercerita keorang lain/keluarga (orang terdekat)
e. Marah-marah/berkelahi/merusak
132. Menurut Anda, penyebab remaja menggunakan NAPZA adalah?
a. Coba-coba
b. Menghindari masalah tertentu
c. Pengaruh lingkungan
d. Adanya paksaan dari pihak tertentu
133. Menurut Anda, efek samping NAPZA adalah?
a. Meningkatkan semangat
d. Pemarah
b. Malas beraktifitas
e. Ketergantungan
c. Susah tidur
f. Menurunkan kecerdasan
134. Apakah Anda pernah menggunakan NAPZA?
a. Ya
b. Tidak
135. Apakah Anda perokok?
a. Ya
b. Tidak
136. Berapa batang Anda menghabiskan rokok dalam sehari?
a. < 10 batang/hari
b. >10 batang/hari
137. Apa Anda setuju dengan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
138. Apakah Anda pernah melakukan sex bebas (free sex)?
a. Ya
b. Tidak
139. Bagaimana komunikasi Anda dengan orang tua?
a. Terbuka, saling tukar pendapat dan menghargai
b. Tertutup, jarang berkomunikasi
c. Tidak pernah

I. KELUARGA DENGAN ORANG DEWASA
(Jika dalam keluarga ada orang dewasa)
140. Apa aktivitas yang anda lakukan diwaktu senggang?
a. Berkumpul bersama keluarga
b. Berkumpul bersama teman
c. Membaca Koran
d. Dll, sebutkan .
141. Masalah kesehatan apa saja yang anda alami dalam 6 bulan terakhir?
a. Hipertensi
b. Strok
c. Penyakit jantung
d. Kanker
e. Dll, sebutkan..
f. Tidak ada
142. Apakah anda alergi makanan?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya,apa jenisnya?
143. Apakah anda tahu tentang Pap Smear?
a. Tahu
b. Tidak
144. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan Pap Smear?
a. Pernah, berapa kali dalam setahun?...............
b. Tidak, jika tidak kenapa?.................................
145. Apakah anda tahu tentang SADARI?
a. Ya
b. Tidak
146. Pernahkah anda melakukan pemeriksaan SADARI?
a. Pernah, jika pernah kapan saja anda lakukan?..............
b. Tidak, jika tidak kenapa?..............................................
147. Bagaimana komposisi makanan anda sehari-hari
a. Nasi dan sayur
b. Nasi, sayur dan lauk
c. Nasi dan lauk
d. Nasi, sayur, lauk, buah dan susu
e. Lain-lain, Sebutkan .......................
148. Olah raga apa yang paling anda sukai?
a. Sepakbola
b. Badminton
c. Berenang
d. Lainnya,sebutkan
e. Tidak ada
Berapa kali anda lakukan dalam seminggu?............................................
149. Apakah anda sedang mengalami masalah dalam keluarga?
a. Ya
b. Tidak
Jika ya,bagaimana cara anda mengatasinya?
c. Mengkomunikasikannya dengan orang lain
d. Disimpan saja
e. Dll, sebutkan.

150. Apa yang anda lakukan saat stress?
a. Makan
b. Tidur
c. Cari pertolongan
d. Minum obat
e. Dll, sebutkan
J. KELUARGA DENGAN LANSIA (UMUR >55 TH)
(Jika dalam keluarga ada lansia)
151. Apakah ada riwayat penyakit?
a. Ya
b. Tidak
152. Jika ya, riwayat penyakit yang di derita
a. Hipertensi
b. Rematik
c. DM (sakit gula)
d. Dll, sebutkan...........................................
153. Apakah ada mengalami masalah gangguantidur?
a. Ya
b. Tidak
154. Apakah anda melakukan olahraga secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali seminggu?
Jenis olahraga apa yang anda lakukan? .
155. Apakah anda mengikuti senam lansia?
a. Ya
b. Tidak
156. Apakah anda melakukan pemeriksaan kesehatan rutin?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali dalam setahun? .kali/tahun
157. Apakah anda memiliki KMS lansia?
a. Ya
b. Tidak
158. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia setiap bulannya?
a. Ya
b. Tidak
159. Apakah anda merokok?
a. Ya, berapa banyak.............
b. Tidak
160. Apakah ada gangguan dalam pergerakan tubuh?
a. Ya
b. Tidak
161. Bagaimana anda mandi?
a. Dibantu sepenuhnya oleh orang lain
b. Menerima bantuan hanya satu bagian tubuh
c. Mandi sendiri
162. Bagaimanakah cara Anda berpakaian?
a. Menerima bantuan mengenakan pakaian lengkap
b. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan kecuali bantuan mengikat tali sepatu
c. Mengambil dan mengenakan pakaian tanpa bantuan
163. Bagaimana cara buang air besar/ kecil anda?
a. Menggunakan kateter atau tampon
b. Kadang-kadang tidak dapat menahan BAB atau BAK

c. Dapat mengontrol BAB/ BAK secara keseluruhan sendiri
164. Bagaimana makan anda?
a. Menerima bantuan sepenuhnya dari orang lain
b. Makan sendiri dan mendapat bantuan dalam menyiapkan makanan yang akan dimakan
c. Makan sendiri tanpa bantuan orang lain
165. Apakah anda menjalani diit tertentu?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
166. Bagaimana dengan pergerakan anda?
a. Tidak dapat bangun dari tempat tidur
b. Berpindah dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
c. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan
167. Bagaimana dengan komunikasi anda?
a. Tidak dapat berkomunikasi
b. Berkomunikasi dengan menggunakan alat bantu
c. Tidak ada gangguan dalam berkomunikasi
168. Bagaimana dengan perawatan diri anda?
a. Mendapat bantuan sepenuhnya
b. Melakukan perawatan diri dengan bantuan minimal
c. Melakukan perawatan diri sepenuhnya
169. Apakah anda berpartisipasi dalam kegiatan sosial kemasyarakatan dalam lingkungan tempat
tinggal anda?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak
170. Apakah anda tinggal di rumah milik sendiri?
a. Ya
b. Tidak
171. Apakah anda tinggal serumah dengan anak atau menantu?
a. Ya
b. Tidak
172. Apakah anda memegang peran sebagai pencari nafkah keluarga?
a. Ya
b. Tidak
173. Adakah anak yang menjadi tanggungan anda saat ini?
a. Ada, .....orang
b. Tidak ada
174. Apakah anda dan anak anda saling bertemu dan berkumpul bersama?
a. Ya, seberapa sering................
b. Tidak
175. Apakah anda melakukan tugas rumah tangga?
a. Tidak
b. Ya, dengan bantuan anggota keluarga lain
c. Ya, tanpa bantuan
176. Apakah anda hidup bersama pasangan?
a. Ya
b. Tidak
177. Bagaimana pola komunikasi anda dengan pasangan?
a. Tidak berkomunikasi sama sekali
b. Berkomunikasi seperlunya saja
c. Berkomunikasi terbuka dan saling bertukar pikiran
178. Bagaimana pola hubungan seksual dengan pasangan?
a. Tidak melakukan hubungan seksual
b. Kadang-kadang

c. Lebih 2 kali seminggu
179. Apakah anda mengikuti kegiatan keagamaan dalam lingkungan tempat tinggal anda?
a. Ya
b. Tidak
Sebutkan .
Seberapa sering
180. Seberapa penting agama menurut anda?
a. Sangat penting
b. Biasa saja
c. Tidak penting
181. Apakah agama sangat membantu ketika anda menghadapi masalah?
a. Ya
b. Tidak
I. KELUARGA BERENCANA
182. Menurut ibu/bapak apa manfaat KB?
a. Untuk menjarangkan kehamilan
b. Membatasi jumlah anak
c. Meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi
d. Lain-lain, sebutkan
183. Menurut ibu/bapak apa efek samping pemakaian alat KB? (jawaban boleh lebih dari 1)
a. Kegemukan
e. Flek hitam pada wajah
b. Perdarahan
f. Lain-lain,sebutkan......
c. Mengurangi kesuburan
g. Tidak
tahu
d. Keputihan
184. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya
b. Tidak
185. Kalau ya, alat KB apa?
a. Suntik
c. Spiral
b. Pil
d. Kondom
186. Kalau tidak, apa alasan ibu/bapak?
a. Dilarang suami, jelaskan..
b. Tidak cocok dengan alat KB
c. Ingin mendapatkan anak lagi
187. Apakah ibu merasa perlu untuk mendapatkan informasi yang lebih lengkap mengenai KB?
a. Ya
b. Tidak
188. Darimana bapak/ibu mendapatkan informasi mengenai KB?
a. Petugas kesehatan
b. Media elektronik
c. Orang lain
d. Media massa
L.KESEHATAN LINGKUNGAN
189. Status Rumah

a. Milik Sendiri
b. Sewa/Kontrak
c. Lain-lain, sebutkan..
190. Jenis bangunan :
a. Permanen
b. Semi Permanen
191. Apakah ruangan di bawah ini mempunyai jendela/ventilasi?
Kamar tidur
a. Ya
b. Tidak
Ruang tamu
a. Ya
b. Tidak
Dapur
a. Ya
b. Tidak
Kamar mandi
a. Ya
b. Tidak
192.Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kesetiap ruangan didalam rumah?
a. Dapat
b. Tidak
193.Darimana sumber air minum dan air untuk mandi, mencuci dan kakus?
a. Sumur gali pakai cincin
d. PDAM
b. Sumur gali tidak pakai cincin
e. Sungai
c. Sumur bor
f. Sumur tadah hujan
194.Berapa jarak sumur gali dari septik tank?
a. < 10 meter
b. >10 meter
195.Bagaimana keadaan air yang digunakan?
a. Berbau
d. Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak
b. Berasa
berwarna
c. Berwarna
e. Lain-lain, sebutkan
196.Apakah di rumah bapak/ibu ada tempat penampungan air?
a. Ya
b. Tidak
197.Bagaimana keadaan tempat penampungan air tersebut?
a. Tertutup
b. Tidak tertutup
198.Berapa kali tempat penampungan air dibersihkan?
a. Setiap hari
c. Kapan perlu
b. 1 kali seminggu
d. Tidak pernah
199.Dimana anggota keluarga buang air besar?
a. WC keluarga
c. Sungai
b. WC umum
d. Lainnya, sebutkan.
200.Bagaimana kondisi lantai WC? Aliran wc kemana?
a. Licin
b. Tidak licin
Punya septictank?
201.Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga di rumah bapak/ibu?
a. Dibakar
c. Dikumpulkan kemudian diangkut petugas
b. Dibuang ke tanah kosong
kebersihan
d. Dibuang sembarangan
202.Jika mempunyai tempat pembuangan sampah, bagaimana kondisinya?
a. Terbuka
b. Tertutup
203.Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai di rumah, apa yang dilakukan?
a. Ditimbun
c. Dibuang sembarangan
b. Dimanfaatkan
d. Dibiarkan saja

e. Dibuang bersama sampah
204.Apakah keluarga mempunyai sumber air sendiri ?
a. Ya
b. Tidak
205.Jika Ya, apa jenisnya ?
a. Sumur gali
e. Sumur Pompa
b. Sungai
f. Sumur Bor
c. Mata air
g.Lain- lain, sebutkan : ...........
d. Ledeng
206.Jika Tidak, dari mana sumber airnya ? .
207.Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut ?
a. Ya
b. Tidak
208.Jika Tidak, bagaimana memperolehnya ? .....................
209.Penggunaan air minum :
a. Dimasak
b. Tidak dimasak
210.Jarak sumber air dengan tempat penampungan limbah :
a. < 10 m
b. > 10 m
211.Kemana air limbah (SPAL) rumah bapak/ibu dibuang?
a. Got
c. Sungai
b. Tanah terbuka
212.Bagaimana keadaan sarana air limbah tersebut?
a. Terbuka mengalir
d. Terbuka tergenang
b. Tertutup mengalir
e. Tertutup tergenang
c. Tidak ada got
f. Tidak berfungsi
213.Berapa kali sarana air limbah dibersihkan?
a. 1 kali seminggu
d. Tidak pernah
b. 1 kali sebulan
c. Bila tersumbat
214.Apakah rumah bapak/ibu mempunyai pekarangan?
a. Ya
b. Tidak
215.Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan tersebut?
a. Ditanami tanaman obat-obatan
b. Ditanami bunga
c. Ditanami pohon pelindung
d. Dibiarkan saja
216.Jika ada kolam/akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya?
a. Sekali seminggu
b. Sekali 2 minggu
c. Sekali sebulan
d. Tidak pernah
217.Pemilikan kandang ternak, jarak rumah dengan kandang ternak
a. Ada, Jenis hewan ternaknya adalah
b. Tidak
218.Bila ada, dimana letak kandang dengan rumah induk ?
a. Diluar rumah
c. Didalam rumah
b. Menempel rumah
219.Bila mempunyai hewan ternak, bagaimana cara pemanfaatan kotoran ternak ?
a. Ditampung
b. Dibuang sembarang tempat

c. Ditimbun
d. Lain - lain, sebutkan :
kandang ternak dibersihkan?
M. KEBUTUHAN NUTRISI
220.Cara penyajian makanan :
a. Terbuka
b. Kadang tertutup c. Tertutup
221.Kebiasaan dalam mengelola air minum :
a. Kadang dimasak
c. Dimasak
b. Tidak dimasak
d. Lain-lain, sebutkan......
222.Kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan :
a. Tidak dicuci
d. Dicuci lalu dipotong
b. Dipotong lalu dicuci
e. Lain-lain, sebutkan......
N. KEBUTUHAN OLAHRAGA
223.Apakah keluarga senang berolahraga :
a. Ya, Berapa kali seminggu..?
224.Apakah semua anggota keluarga mengikuti :
a. Ya
b. Tidak
b. Tidak
O. EKONOMI
225.Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ? UMR=Rp. 1.350.000,a. < Rp. 1.350.000
b. >Rp. 1.350.000
226.Apakah keluarga mempunyai tabungan ?
a. Ya, sebesar..............
b. Tidak
227.Jaminan kesehatan yang dimiliki keluarga?
a. ASKES
c. Lain lain.............
b. Tidak ada
232. Apakah anggota keluarga terlibat aktif
c. Jamkesmas
dalam kegiatan di masyarakat?
d. Jamkesda
a. Ya, sebutkan........
b. Tidak
e. Lain-lain,sebutkan...............
f. Surat Keterangan Tidak
Mampu/SKTM
228.Apakah penghasilan keluarga dapat
mencukupi untuk biaya hidup?
a. Ya
b. Tidak
229.Siapa yang mengelola keuangan,
sebutkan.........................
P. SOSIAL
230. Bagaimana hubungan antar anggota
keluarga ?
a. Dekat
b. Kurang dekat
c. Lain lain.............
231. Bagaimana hubungan antar anggota
keluarga dengan tetangga?
a. Dekat
b. Kurang dekat

Q. PENDIDIKAN
233. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan di luar pendidikan formal ?
a. Ya
b. Tidak
234. Adakah anggota keluarga yang tidak bisa membaca ?
a. Ya
b. Tidak
235. Adakah anggota keluarga yang mempunyai keterampilan khusus ?
a. Ya, Sebutkan................
b. Tidak
236. Bagaimana pandangan keluarga terhadap pendidikan anggota keluarga ?
a. Positif
c. Lain-lain, sebutkan..........................
b. Negatif
237. Adakah anak yang tidak sekolah?
a. Ada
b. Tidak
238. Jika ada, alasannya.
R. PSIKOLOGIS
Pola Komunikasi
239. Pola komunikasi dalam keluarga :
a. Terbuka
b. Tertutup
240. Bahasa yang digunakan :
a. Bahasa Daerah
c. Lain-lain, sebutkan.........................
b. Bahasa Indonesia
Pola Pertahanan
241. Mekanisme penanggulangan masalah dalam keluarga :
a. Mandiri
b. Minta bantuan orang lain
c. Bersama-sama
d. Lain-lain, sebutkan.........................
242. Bagaimana respon keluarga bila salah satu anggota keluarga bermasalah?
a. Membantu mencari jalan keluar
b. Acuh tak acuh
c. Lain-lain, sebutkan.................
S. SPIRITUAL
243. Apakah anggota keluarga taat menjalankan ibadah ?
a. Ya
b. Tidak
244. Jika tidak, mengapa.
245. Tempat kegiatan ibadah yang ada di lingkungan keluarga adalah
T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

246. Adakah anggota keluarga yang menderita sakit pada satu tahun terakhir?
a. Ada
b. Tidak ada
247. Bila ada, jenis penyakitnya ;
a. ISPA
e. DBD ( Demam Berdarah Dengue )
b. TBC
f. Rheumatik
c. Asma
g. Kulit
d. Typhoid
h. Hipertensi
e. Diare
i. Lain-lain, sebutkan...............

248. Bila ada, bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g. Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
249. Adakah anggota keluarga yang sakit saat ini ?
a. Ada
b. Tidak ada
250. Jika ada bagaimana mengatasinya ?
a. Berobat ke Puskesmas
e. Berobat ke perawat/bidan
b. Berobat ke RS
f. Berobat ke dukun
c. Berobat ke Dokter Umum
g.Diobati sendiri
d. Berobat ke Dokter Spesialis
h. Dibiarkan
251. Apakah keluarga mendapatkan pembinaan dan tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
252. Jika ya, bagaimana tanggapan keluarga mengenai petugas kesehatan ?
a. Baik
b. Tidak baik
253. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan/informasi kesehatan ?
a. Tidak
c. Ya, secaera kelompok
b. Ya, secara individu
254. Adakah anggota keluarga yang meninggal pada satu tahun terakhir ?
a. Ada
b. Tidak
255. Jika ada, siapa ?
a. Ayah
d. Balita
g. Lain-lain, sebutkan.
b. Ibu
e. Balita
c. Neonatus
f. Anak
256. Apakah penyebab kematian tersebut ?
a. Penyakit kronis
d. Perdarahan Post Partum
b. Perdarahan ante partum
e. Kelainan Kongenital
c.Perdarahan intra partum
f. Lain-lain, sebutkan..............

Kuesioner

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kuesioner

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

G. KELUARGA DENGAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TH)

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

T. PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

============================================== Praktek Profesi Keperawatan Komunitas

Fakultas Keperawatan Unand =====================================================

Anda mungkin juga menyukai