CASE IGD

KAMIS, 23 OKTOBER 2014

KOAS JAGA: SAIFUL, LIMANTO, ERALD
DOKTER JAGA: DR. ARIEFA

IDENTITAS PASIEN

NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
AGAMA
NO REKAM MEDIK

: An. F
: Laki-laki
: 2 tahun
: Islam
: 44-52-12

PRIMARY SURVEY
Airway
: Spontan dan bebas
Breathing
: Frekuensi 20 kali per menit
Circulation
: TD: 118/80 mmHg, N: 112x/menit
reguler, suhu: 36.5c, akral hangat
Disability
: Pupil isokor, GCS 15: E4 M6 V5

SECONDARY SURVEY
AUTOANAMNESIS
Keluhan utama
: Robek di bagian lidah
karena tertusuk serpihan kayu
Keluhan tambahan : Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa ke IGD RSPAD GS oleh kedua orang
tuanya dengan keluhan lidah robek setelah
terkena serpihan kayu. Keluhan tersebut diawali
saat pasien sedang bermain dengan temantemannya. Pasien berlari dan tersandung hingga
bagian mulutnya terkena gerobak kayu hingga
serpihan kayu pada gerobak tersebut tertusuk ke
lidah pasien. Setelah kejadian tersebut, orang tua
pasien langsung membawa pasien ke klinik
terdekat untul dibersihkan lukanya. Setelah itu
orang tua pasien membawa pasien ke IGD untuk
dijahit robekan pada lidahnya.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan tidak ada benturan di bagian
kepala dan pasien tidak demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi
Diabetes Mellitus
Penyakit paru
Penyakit jantung
Asma

: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Tinggi badan
Berat badan

: Baik
: Kompos mentis
: 118/80 mmHg
: 112x/menit
: 20x/menit
: 36,5
: 83 cm
: 9 kg

STATUS GENERALIS

Kepala
Rambut
Wajah
Mata
THT
Mulut
Leher

: tidak ditemukan kelainan

: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: tidak ditemukan kelainan
: robekan pada bagian tengah lidah
: tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN THORAKS
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan
dinding dada simetris saat statis dan dinamis, jejas
tidak ada
Palpasi : fremitus taktil simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi
: sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki (-),
wheezing (-)

 Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V Linea
midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung
: ICS V medial linea
midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-)
gallop ()

 Abdomen
Inspeksi
: datar, jejas (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Perkusi
: timpani pada seluruh kuadran
abdomen
Ekstremitas : akral hangat, sianosis (-)
Pulsasi
: Arteri tibialis posterior : ++
Arteri dorsalis pedis : ++

STATUS LOKALIS REGIO LIDAH

Look: terdapat laseratum berukuran 1cm x 0,5 cm
Feel: nyeri tekan +
Move: Pergerakan lidah bebas ke segala arah

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS PEMERIKSAAN
Hemoglobin

HASIL

NILAI RUJUKAN
11,2

13-18 g/dL

Hematokrit

33

40-52%

Eritrosit

4,5

4,3-6,0 juta/ul

Leukosit

19330

4800-10800/ul

Trombosit

386000

150.000-400.000/ul

MCV

74

80-96 fL

MCH

25

27-32 pg

MCHC

34

32-36 g/dL

Ureum

33

20-50 mg/dL

Kreatinin

0,3

0,5-1,5 mg/dL

Glukosa darah
(sewaktu)

105

< 140 mg/dL

Natrium

139

135-147 mmol/L

Kalium

3,9

3,5-5,0mmol/L

DIAGNOSIS
VL LIDAH

RENCANA KERJA
Jahit primer dengan anastesi umum

PENATALAKSANAAN
Cefotaxim 3x125mg
Farmadol drip 3x100 mg
Kaen 3B 1500cc

LAPORAN PEMBEDAHAN
Pasien terlentang supine dengan anastesi umum
Diberikan alkohol dan antiseptik pada daerah
operasi dan sekitarnya
Dipasang mouth gag, intra oral dibersihkan dengan
NaCl dan gentamicyn sampai bersih
Luka diidentifikasi kembali, ditemukan luka through
and through
Luka dijahit dengan vicryl tapper 30 lapis demi lapis,
secara interupted (satu demi satu)
Intra oral dialiri kembali dengan NaCl 500cc
Operasi selesai

PROGNOSIS
Dubia ad bonam