Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA GURU DAN PENGAWAS JENJANG PENDIDIKAN MENENGAH

SEBAGAI SALAH SATU PERSYARATAN UNTUK DIUSULKAN MENDAPAT TUNJANGAN GURU TAHUN 2013
(TUNJANGAN PROFESI, SUBSIDI TUNJANGAN FUNGSIONAL, TUNJANGAN KHUSUS)

DATA PRIBADI

F-PTK
DIKMEN
V.1.1 REV

KLIK UNTUK MENGOSONGKAN FORM

NO KTP / NIK

6 1 1 7 0 5 4 5 1 0 6 8 0 0 1 4

NAMA (Tanpa Gelar)


*) (Tingkat
Kab/Kota)

TEMPAT LAHIR

NAMA IBU KANDUNG


*) Jalan/
Komplek

ALAMAT RUMAH
KECAMATAN

GELAR DEPAN

SINGKAWANG

TGL LAHIR

SITI HALIMAH

AGAMA

ISLAM

JL.DR. WAHIDIN KOMP. MITRA RAYA LESTARI 3 NO. A4

RT/RW 02

/ 20

PONTIANAK KOTA

05/10/2012

KODE POS 78118

NAMA INSTANSI INDUK

JENJANG SMA

ALAMAT INSTANSI
KECAMATAN

JML MURID
*) Jalan/
Komplek

DESA/KELURAHAN SUNGAI JAWI

NO HP 085654536955

NSS

20

645

JML GURU 47

JL. WR. SUPRATMAN NO. 1 PTK

PONTIANAK SELATAN

EMAIL

3 0 1 1 3 6 0 0 3 0 0 3

KODE POS 78122

NPSN

3 0 1 0 5 2 1 2

STATUS NEGERI

DAERAH KHUSUS

Bukan Daerah Khusus

RT/RW 003

DESA/KELURAHAN BENUA MELAYU DARAT

/ 034

KOTA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JENIS KELAMIN PEREMPUAN

PONTIANAK

DATA INSTANSI INDUK


SMA NEGERI 3 PONTIANAK

*) HH/BB/TTTT

STATUS KAWIN KAWIN

KOTA

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

JML ROMBEL

GELAR BLKNG M.Pd

WAWAN ABRIYANTI KURNIAJAYA

PONTIANAK

NO TELP 0561

- 733247

EMAIL

DATA PENGEMBANGAN PROFESI/KARIR


0 3 3 7 7 4 6 6 4 8 3 0 0 0 6 3

NUPTK
NIP

1 9 6 8 1 0 0 5 1 9 9 5 1 2 2 0 0 5

TMT DI SEKOLAH
GOL IV/a

01/05/2000

MASA KERJA 16

IJAZAH AKHIR

S2

SEDANG KULIAH
JABATAN

STATUS INPASSING GURU BUKAN PNS

Tahun 10

JURUSAN

Bulan

*) Sesuai dengan SK
terakhir/SK Inpassing

BAHASA INDONESIA

JURUSAN

GURU MATA PELAJARAN

STATUS PEGAWAI PNS


TMT PNS

01/11/1997

STATUS GURU GURU TETAP


TMT GOLONGAN 01/04/2009

NO SK INPASSING

*) HH/BB/TTTT

TGL SK INPASSING

GAJI POKOK 3.082.600

STATUS AKTIF AKTIF

THN LULUS 2011

LEMBAGA PENDIDIKAN FKIP UNTAN

SEMESTER

P'GURUAN TINGGI

TUGAS TAMBAHAN

*) HH/BB/TTTT

ANGGOTA TIM PENGEMBANG KURIKULUM

BEBAN KERJA DI INST. INDUK 41

DI INST. LAIN

*)Jam/Minggu,
Murid Untuk Guru BK

MAPEL DIAMPU LAIN

BEBAN KERJA DI INST. INDUK

DI INST. LAIN

*)Jam/Minggu,
Murid Untuk Guru BK

JENIS PENGAWAS

BEBAN KERJA PENGAWAS

MAPEL DIAMPU

Bahasa Indonesia

DATA SERTIFIKASI PENDIDIK


NO PESERTA

(bagi yang sudah)

0 8 1 3 6 0 1 5 6 1 0 8 3 5

BIDANG STUDI SERTIFIKAT BAHASA INDONESIA

*)Sekolah Binaan

*)Guru Binaan

P'GURUAN TINGGI PENYELENGGARA UNIVERSITAS TANJUNGPURA


NO SERTIFIKAT 2 0 0 8 1 5 6 1 0 8 3 5
NRG

TGL SERT. 01/11/2008


*) HH/BB/TTTT

DATA BANK
NAMA BANK

BANK KALBAR

CABANG BANK

CABANG UTAMA PONTIANAK

NAMA DI REKENING

WAWAN ABRIYANTI KURNIAJAYA

NO REKENING

1025089126

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
1) Isilah dengan cara mengetik di komputer menggunakan adobe pdf reader 10 (TELITILAH)
2) Simpan dengan nama "NUPTK" anda. (Klik Submit Form ->internet email -> OK->
ketik "NUPTK" anda) atau (Klik Save As --> ketik "NUPTK" Anda) Contoh 1234123412341234
3) Kirim segera softcopynya melalui email: tunjangan.ptkdikmen@gmail.com
atau dalam bentuk CD per Sekolah/Instansi ke Direktorat P2TK Dikmen Up Pengelola
Tunjangan Kemdikbud Gedung D Lantai 12 Jl Jend. Sudirman Jakarta 10270
4) Data paling lambat diterima 31 Oktober 2012
5) Setelah data dikirim, segera sms dengan format REG [spasi] NUPTK
Contoh REG 1234123412341234, kirim ke 082 123 345636
6) Cetaklah formulir ini dan tanda tangan pada ruang yang tersedia
7) Kirim ke Dinas Pendidikan Kab/Kota setempat beserta lampiran2 yang dipersyaratkan
- fotocopy SK pengangkatan pertama, fotocopy SK kepegawaian terakhir,
- Surat keterangan beban mengajar dari kepala sekolah/instansi (atasan)
- fotocopy sertifikat pendidik (bila ada), sk inpassing (bila ada), no. rekening

Mengetahui,
Kepala Sekolah/Instansi (Atasan)

HERNI YAMASITHA,S.Pd.
......................................................

Pontianak, ,
30/10/ 12
.....................................,
..................20......
Pendidik dan Tenaga Kependidikan

WAWAN ABRIYANTI KURNIAJAYA, M.Pd


.........................................................

*DITP2TKDIKMEN2013*