PENGISIAN QUISIONER

A. Kuesioner dan Petunjuk Pengisian

Pengisian Bagian A.
1. (i) Apakah ada kebijakan sekolah yang peduli dan Berbudaya Lingkungan
Hidup di Sekolah saudara?
a. Belum ada
b. Ada (lampirkan)
(ii) Jika ada,
a. SK
b. RIPS/RPS/Renstra/RKS
c. KTSP
Petunjuk Pengisian

Kebijakan sekolah peduli dan berbudaya Lingkungan Hidup

tercermin dalam visi misi sekolah yang tercantum pada Dokumen
Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP) ATAU Rencana Induk
Pengembanagan Sekolah (RIPS) atau Rencana Strategis (Renstra).
Visi dan misi sekoah secara jelas mencerminkan peduli dan
berbudaya lingkungan hidup, misalnya dengan mencantumkan
kata-kata antara lain: pelestarian lingkungan hidup, peningkatan
kualitas lingkungan hidup, mencegah pencemaran dan kerusakan
lingkungan hidup, dll. Apabila belum tercantum dalam dokumen
KTSP/RIPS/Renstra dapat dituangkan dalam bentuk Surat
Keputusan. Semua dokumen diatas harus ditandatangani oleh
Kepala Sekoah dan Komite Sekolah dan dibubuhi stempel sekolah.
Lampirkan dokumennya.
2. Apakah ada kebijakan sekolah dalam pengembangan
pembelajaran Pendidikan Lingkungan Hidup?
a. Belum ada
b. Ada (lampirkan)

kurikulum

Petunjuk Pengisian

Kebijakan sekolah dalam pengembangan kurikulum pembelajaran

Pendidikan Lingkungan Hidup berupa Surat Keputusan terkait
dengan pengembanagan KTSP sercara integratif dan atau
monolitik. Lampirkan dokumennya.
3. (i)

Apakah ada kebijakan sekolah terkait dengan pelaksanaan kegiatan

rutin tahunan bertema LH?
a. Belum ada
b.
Ada

(ii) Jika ada,

a.

1-3 kegiatan selama satu tahun (lampirkan)

b.
c.

4-6 kegiatan selama satu atahun (lampirkan)

> 6 kegiatan selama satu tahun (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kebijakan sekolah terkait dengan pelaksanaan kegiatan rutin
tahunan bertema LH berupa Surat Keputusan atau Surat Edaran.
Kegiatan rutin tahunan yang akan diakukan oleh sekolah berkaitan
dengan peringatan hari-hari LH (lihat box) atau peringatan hari-hari
besar lainnya dengan mengangkat tema LH, seperti Peringatan
Hari Kemerdekaan RI, Peringatan Hari Pahlawan, dll. Lampirkan
lengkap dengan agenda kegiatannya.
Hari-hari Peringatan Nasional/Internasional yang bertema LH
a Tanggal 10 Januari
: Hari Pencanangan Gerakan Satu Juta
.
Pohon
b Tanggal 2 Februari
: Hari Lahan Basah
.
c Tanggal 21 Februari
: Hari Sampah
.
d Tanggal 20 Maret
: Hari Kehutanan Sedunia
.
e Tanggal 22 Maret
: Hari Air
.
f. Tanggal 22 April
: Hari Bumi
g Tanggal 22 Mei
: Hari Keanekaragaman Hayati
.
h Tanggal 5 Juni
: Hari Lingkungan Hidup Sedunia
.
i. Tanggal 16 September
: Hari Ozon Sedunia
j. Tanggal 5 Oktober
: Hari Habitat
k Tanggal 5 November
: Hari Cinta Puspa dan Satwa Nasional
.
4. (i)

Apakah ada kebijakan sekolah tentang peningkatan kapasitas

Sumber Daya Manusia di
bidang LH bagi warga sekolah diluar
peserta didik dalam 3 tahun terakhir?
a.
Belem ada
b.
Ada

(ii) Jika ada, uraikan dalam tabel (lihat panduan)

Petunjuk Pengisian
Kebijakan tentang peningkatan Kapasitas SDM warga sekolah
diluar peserta didik di bidang lingkungan hidup dapat dilakukan
mealui
seminar,
lokakarya(workshop),
studi
banding,

training/magang, pendidikan berjenjang (formal dan non formal).

Data yang disampaikan adalah data 3 tahun terakhir. (Lampirkan
data pendukung : sertifikat, surat-surat, dll, masing-masing 1
data pendukung untuk tiap jenis kegiatan, sedangkan sissanya
akan diverifikasi ditempat). Mohon untuk mengisi tabel dibawah
ini.
No.
Jenis Kegiatan
Nama Kegiatan Tahun
Jumah
Orang
1.
Seminar
2.
Lokakarya/Workshop
3.
Studi Banding
4.
Training
5.
Pendidikan
Berjenjang

5. (i) Apakah ada kebijakan sekolah untuk melakukan sosialisasi penerapan

Pendidikan Lingkungan Hidup kepada warga sekolah (pengawas,
guru, komite sekolah, yayasan sekolah, orangtua siswa, siswa, petugas
sekoah) selama 3 tahun terakhir?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada,
a. 1-3 jenis kegiatan (lampirkan)
b. 4-6 jenis kegiatan (lampirkan)
c. > 6 jenis kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kebijakan sekolah untuk melakukan sosialisasi penerapan
Pendidikan LH kepada warga sekolah (pengawas, guru, komite
sekoah, yayasan sekolah, orangtua siswa, siswa, petugas
sekolah) selama 3 tahun terakhir berupa Surat Keputusan atau
Surat Edaran. Sosialisasi dapat dilakukan daam bentuk
pengarahan reguler pada saat upacara bendera, rapat (pengawas
sekolah, guru, komite sekolah, yayasan sekolah, orangtua peserta
didik, peserta didik, petugas sekolah) dengan melampirkan
agenda atau materi yang disampaikan. (Lampirkan dokumennya)
6.

Apakah ada kebijakan sekolah daam upaya efisiensi penggunaan air,

listrik, alat tulis kantor, pastik dan bahan lainnya?
a. Belum ada
b. Ada (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kebijakan sekolah dan upaya efisiensi peggunaan air, listrik, alat
tulis kantor, plastik dan bahan lainnya berupa Surat Keputusan

dengan melampirkan petunjuk pelaksanaan dan penanggung

jawab serta ditandatangani oleh yang berwenang. (Lampirkan
dokumennya).
7.

Apakah ada kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah

yang bersih dan sehat?
a. Belum ada
b. Ada (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kebijakan sekolah terkait terciptanya lingkungan sekolah yang
bersih dan sehat berupa Surat Keputusan atau Surat Edaran,
antara lain kegiatan 7 K (Keindahan, Kebersihan, Kerindangan,
Kerapihan, Ketertiban, Keamanan, Kenyamanan), tempat sampah
terpisah, piket kebersihan, pemeliharaan lingkungan hidup,
pengaturan kawasan bebas rokok, dengan mencantumkan antara
lain: petunjuk pelaksanaan dan penanggung jawab. (lampirkan
dokumen).

8.

Apakah ada kebijakan sekolah untuk merencanakan kegiatan dan

mengalokasikan anggaran bagi kegiatan pengembangan Pendidikan
Lingkungan Hidup?
a. Belum ada
b. Ada, tidak tertuang dalam Rencana Kegiatan dan Anggaran
Pembiayaan belanja Sekolah (RKAS) (dengan menyebutkan sumber
dananya).
c. Ada, tertuang daam RKAS (lampirkan).

Petunjuk Pengisian
Kebijakan sekolah untuk mengalokasikan anggaran bagi kegiatan
yang terkait dengan pendidikan LH khusus yang berkaitan
dengan kegiatan pengembangan pendidikan lingkungan hidup,
kegiatan lingkungan hidup, penyediaan prasarana kebersihan,
penghijauan, kompos, dll. (Lampirkan dokumen RAPBS atau non
RAPBS)

B. Pengembangan Kurikulum Berbasis Lingkungan Hidup

Khusus untuk bagian B, mohon melampirkan dokumen II yang
terkait dengan pembelajaran PLH

Pengisian Bagian B.
1. (i)

Apakah pengembangan kurikulum pembelajaran Pendidikan

Ligkungan Hidup sudah diaksanakan dengan baik dan benar?
a. Belum

b. Sudah
(ii) Jika ada,
a. Integrasi atau monoitik
b. Integrasi dan monolitik

Petunjuk Pengisian
Pengembangan kurikulum pembelajaran Pendidikan Lingkungan
Hidup dapat dilaksanakan secara:
Integrasi adalah menyisipkan materi lingkungan hidup kedalam
struktur kurikulum sesuai jenjang pendidikan seperti mata
pelajaran wajib, muatan lokal (selain PLH) dan pengembangan
diri yang relevan
Monolitik adalah mengajarkan materi pendidikan lingkungan
hidup yang dialokasikan pada jam pelajaran khusus dan berdiri
sendiri sebagai mata pelajaran, misalnya sebagai mata
pelajaran PLH dan muatan lokal. (Lampirkan silabus dan RPP
mata pelajaran terkait)

2. (i)

Apakah ada upaya penambahan dan/atau pengembangan materi

Pendidikan Lingkungan Hidup berdasarkan isu lokal lingkungan
hidup yang ada di wilayah sekitar?
a. Belum ada
b. Ada

(ii) Jika ada

a. 1-3 isu
b. > 3 isu

Petunjuk Pengisian
Pengembangan materi Pendidikan LH berdasarkan isu lokal yang
dimaksud adaah isu lingkungan hidup yang ada di wilayah sekitar
baik yang merupakan potensi maupun yang memberi dampak
negatif/positif
terhahap
masyarakat,
misalnya:
pelestarian
fauna/flora, kekayaan sumber daya hayati, kearifan budaya lokal,
pengelolaan sampah, kekeringan, pencemaran air/udara/tanah,
krisis Sumber Daya Air, penggundulan hutan, kabut asap, bencana
alam dll.
(Lampirkan Silabus/RPP/Modul/Hand Out terkait isu yang
dimaksud).
3. (i)

Apakah ada upaya penambahan dan/atau pengembangan materi

Pendidikan Lingkungan Hidup terkait dengan isu lingkungan hidup
global?
a. Belum ada
b. Ada

(ii) Jika ada,

a. 1-3 isu
b. > 3 isu

Petunjuk Pengisian
Isu LH global yang dimaksud adalah isu lingkungan hidup yang
sudah diatur dalam konvensi internasional, seperti energi, ojon,
perubahan iklim, keanekaragaman hayati bahan berbahaya dan
beracun, tumpahan minyak, kelautan, dll. (lampirkan
silabus/RPP/Modul/Hand out dan dokumen lain yang mendukung)
4. (i)

Apakah ada pengembangan metode pembelajaran Pendidikan

Lingkungan Hidup?
a. Belum ada
b. Ada

(ii) Jika ada

a. 1-3 metode
b. > 3 metode

Petunjuk Pengisian
Metode pembelajaran PLH yang dimaksud adalah cara belajar
aktif yang berfokus pada peserta didik seperti : ceramah,
demonstrasi, diskusi, simulasi, laboratorium, pengalaman
lapangan, branstroming, debat, symposium,
dll (lampirkan
5. (i) Apakah ada pemanfaatan sumber belajar lain tentang LH?
a.
Belum ada
b.
Ada
(ii) Jika ada (Jawaban bisa lebih dari 1)
a. media elektronik
b. media cetak
c. nara sumber di luar sekoah
d. lingkungan hidup sekitar

Petunjuk Pengisian
Sumber belajar lain tentang LH yang dimaksud adalah diluar
buku pelajaran wajib dan guru, misalnya dari sumber media
elektronik, media cetak, lingkungan alam sekitar, nara sumber
di luar sekoah dll. ( lampirkan silabus/RPP/Modul?HandOut dan
6. (i) Apakah ada kegiatan kurikuler sekolah yang menghasilkan karya/aksi
nyata dalam hal mengimplementasikan hasil pembelajaran yang
bertema LH dalam 3 tahun terakhir?
a. Belum ada

b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-5 jenis kegiatan (lampirkan)
b. > 5 jenis kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kegiatan kurikuler dimaksud adalah kegiatan yang terkait
dengan pelaksanaan kurikulum berbasis lingkungan hidup
yang manghasilkan karya/aksi nyata bertenma lingkungan
hidup dan menjadi penilaian mata pelajaran terkait.
Karya/aksi nyata tersebut misalnya hasi karya peserta didik,
seperti produk tertentu, makalah, puisi, artikel, laporan

C. Pengembangan Kegiatan Lingkungan Berbasis Partisipatif

Pengisian Bagian C
1. (i) Apakah ada kegiatan dalam ekstrakurikuler atau kokurikuler yang
mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup peserta
didik?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 jenis kegiatan (lampirkan)
b. > 3 jenis kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Pengembangan kegiatan dlam ekstrakurikuler (kegiatan tidak diwajibkan
atau kegiatan yang diminati peserta didik seperti kegiatan: pramuka,
Karya Ilmiah Remaja, Pecinta Alam, Majalah Dinding, dll); atau
kokurikuler (kegiatan pembelajaran diluar mata pelajaran, seperti Masa
Orientasi Sekolah, Pesantren Kilat, Karya Wisata, piket kebersihan, Jumat
Bersih, lomba kebersihan/perawatan taman/toga, simulasi bencana dll)
yang dapat mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan
hidup bagi peserta didik.
Sebutkan jenis ekstrakurikuler atau ko-kurikuler dimana kegiatan
tersebut dilaksanakan beserta bentuk/topik/tujuan kegiatan yang
mendukung pembiasaan perilaku berbudaya lingkungan hidup yang
kegiatan
terkait dengan
perilaku
2. (i)dimaksud.
Apakah (Lampirkan
ada kegiatanlaporan
lingkungan
yangyang
diprakarsai
oleh sekoah
dan
berbudaya
lingkungan
hidup,didilengkapi
data pendukung
melibatkan
masyarakat
sekitar lingkungan
sekolah?lainnya, seperti
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 kegiatan (lampirkan)
b. > 3 kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian

Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai sekolah dapat berupa kegiatankegiatan yang melibatkan masyarakat sekitar sekolah (minimal dalam
wilayah Kecamatan) seperti Jumat Bersih, penanaman pohon/penghijauan,
pengelolaan sampah, kampanye lingkungan hidup, seminar lingkungan
hidup, lomba-lomba lingkungan dll. (Lampirkan dokumen pendukungnya).

3. (i) Apakah ada kegiatan lingkungan yang diprakarsai oleh pihak luar yang
diikuti sekolah?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-5 kegiatan (lampirkan)
b. > 5 kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kegiatan lingkungan hidup yang diprakarsai oleh pihak luar (instansi
pemerintah, pihak swasta dan lembaga swadaya masyarakat) seperti:
penelitian lingkungan hidup, lomba sekolah sehat (UKS), lomba kebersihan
sekolah, lomba menggambar bertema lingkungan hidup, lomba cipta
lingkungan hidup, lomba debat/pidato/orasi bertema lingkungan hidup dan
aksi-aksi lingkungan hidup lainnya. Kegiatan ini dapat dilakukan oleh
kelompok/individu. (Lampirkan dokumen pendukung, antara lain: surat
4. (i) Apakah ada kegiatan kemitraan yang dilakukan sekoah dengan pihak
luar (institusi terkait, pihak swasta atau LSM) dalam pengembangan
Pendidikan Lingkungan Hidup?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 kegiatan (lampirkan)
b. > 3 kegiatan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Kegiatan kemitraan yang dilakukan sekolah dengan pihak luar (institusi terkait,
pihak swasta atau LSM) dalam pengembangan Pendidikan LH adalah kegiatan
kerja sama anatara sekolah dengan berbagai pihak di luar sekolah (sekolah lain,
instansi-instansi pemerintah, lembaga swadaya masyarakat/swasta/industri/ormas
dll) dalam suatu bentuk kegiatan pembinaan/pengembangan pendidikan
lingkungan hidup. Kemitraan tersebut harus tertuang dalam dokumen kerja sama.
Kegiatan ini misalnya:
1. Adopsi terhadap sekolah oleh pihak swasta/industri dalam rangka pembinaan
sekolah berbasis lingkungan hidup
2. Penyusunan materi ajar lingkungan hidup
3. Pembuatan alat peraga untuk penjelasan pembelajaran materi lingkungan
D. Pengembangan
dan atau Pengelolaan Sarana Pendukung
hidup
Sekolah
yang
ramah
lingkungan
4. Penanaman pohon

Pengisian D

1. (ii) Apakkah ada pemanfaatan sarana pendukung sekolah sebagai media

pembelajaran LH?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 pemanfaatan (lampirkan)
b. > 3 pengelolaan (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Pemanfaatan sarana pendukung sekolah yang ramah lingkungan sebagai
media pembelajaran LH adalah penggunaan/pemanfaatan sarana
pendukung sekolah yang telah ada untuk mendukung kegiatan
pembelajaran pendidikan lingkungan hidup, misalnya: tempat sampah
untuk pembelajaran pemilahan sampah, pemanfaatan taman/kebun, toga,
tabulapot, flora/fauna langka, pembibitan, rumah kaca sebagai
laboratorium alam untuk pembelajaran tentang keanekaragaman hayati,
2. (ii) Apakah ada pengelolaan sarana dan prasarana sekoah yang ramah
lingkungan?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. Belum ada
b. Ada

Petunjuk Pengisian
Pengelolaan sarana dan prasarana sekolah yang ramah lingkungan hidup,
misalnya:
1. Ruang kelas memiliki pengaturan cahaya, ventilasi udara secara alami.
2. Pemeliharaan dan pengaturan pohon peneduh/penghijauan
3. Pemanfaatan sumur resapan dan/atau biopori
(Lampirkan dokumen pendukung).
3. (i) Apakah ada upaya pengelolaan fasilitas sanitasi untuk menunjang
kebersihan dan kesehatan lingkungan sekolah?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. > 3 upaya (ampirkan)

Petunjuk Pengisian

Upaya pengelolaan fasilitas sanitasi untuk menunjang kebersihan dan kesehatan

lingkungan sekolah meliputi MCK, drainase, penampungan air (bersih dan kotor),
mulai dari pengadaan, pemeliharaan dan perbaikan misalnya:
1. Pengelolaan sanitasi sekolah melibatkan guru dan peserta didik, selain tenaga
khusus
2. Membuat mekanisme dan jadwal untuk kegiatan pengelolaan sanitasi
3. Pengadaan air bersih yang mencukupi untuk semua warga sekolah
4. Pengelolaan air limbah dari berbagai sumber
5. Upaya pemeliharaan dan pembersihan drainase di dalam dan di lingkungan
sekolah (sampah, gulma dan sedimen).

4. (i) Apakah ada upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat
tulis kantor, pastik dan bahan lainnya?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. > 3 upaya (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Upaya efisiensi penggunaan penghematan air, listrik, alat tulis kantor,
plastik dan bahan lainnya misalnya penggunaan air, listrik, kertas dengan
efisien. (Lampirkan foto dispay Juklak, tata tertib, himbauan di lokasi yang
tepat dan data pendukung lainnya).
5. (i)

Apakah ada upaya pengelolaan kantin dan atau makanan yang

sehat di sekolah?
a. Belum ada
b. Ada

(ii) Jika ada

a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. > 3 upaya (lampirkan)
Petunjuk Pengisian
Upaya pengelolaan kantin dan atau makanan yang sehat dengan kemasan yang
ramah lingkungan dapat dilakukan misalnya:
1. Penempatan lokasi kantin yang memenuhi syarat kebersihan (tidak dekat
WC/TPS)
2. Pemeriksaan berkala kualitas makanan kantin (pemeriksaan penggunaan bahan
baku, pewarna dan bhan pengawat)
3. Penggunaan kemasan yang ramah lingkungan hidup
4. Pemberian pemahaman/penyuluhan kepada pedagang/pegawai kantin
5. Penyediaan tempat sampah terpisah
6. Penyediaan tempat pencucian dan saluran pembuangan
7. Pengawasan makanan kantin melibatkan guru dan peserta didikHimbauan

6. (i) Apakah ada upaya pengelolaan sampah untuk menunjang kebersihan

dan kesehatan lingkungan sekolah?
a. Belum ada
b. Ada
(ii) Jika ada
a. 1-3 upaya (lampirkan)
b. > 3 upaya (lampirkan)

Petunjuk Pengisian
Upaya pengeolaan sampah yang dimaksud antara lain:
1. Penyediaan tempat sampah terpisah (organik/anorganik) di kelas, kantin,
kantor, bengkel dan laboratorium
2. Kegiatan 3R dan pengomposan
3. Penyediaan jumlah tenaga kebersihan yang mencukupi
4. Adanya mekanisme keterlibatan peserta didik dan guru
5. Kebersihan sekolah serta kebersihan di sekitar sekolah
6. Adanya tempat sampah sementara di lingkungan hidup sekolah (TPS)
dan adanya jadwal pengangkutan sampah ke TPS wilayah masing-masing
(Lampirkan dokumen pendukung)