KASUS PSIKIATRI

Pembimbing:
dr. Wiendarto L, Sp.KJ

Disusun oleh :

Dian Fitria Hidayati

Kharisma Indah
Neneng Nurlaila Uspuriyah

STATUS PSIKIATRI
I. IDENTITAS
Nama

: Tn. M

No.Rekam Medik

: 04-73467

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat, tanggal lahir

: Tangerang, 23 maret 1989

Usia

: 25 tahun

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhihr

: SMA

Pekerjaan

: Tidak Bekerja

Status pernikahan

: Belum Menikah

Alamat

: Kampung Margasari Tigaraksa

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dengan autoanamnesis dan alloanamnesis (Ayah, ibu pasien)
pada tanggal 22 oktober 2014 di rumah pasien.

A. Keluhan Utama
Os merasa dalam tubuhnya terdapat alat komunikasi yang tertanam dan terus
terdengar di telinganya sejak + 3 tahun yang lalu

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 3 tahun yang lalu, os merasa dalam tubuhnya terdapat alat
komunikasi semacam IC yang tertanam dalam tubuhnya , alat tersebut terus
menerus berbicara dan terdengar olehnya sepanjang hari, terkadang ia
mendengar seperti perintah atau komentar-komentar terhadap perbuatan nya.
Os tidak dapat melawan perintah dari suara-suara tersebut. Sehingga kadang
ia bisa mengontrol dirinya, kadang juga tidak bisa.

Sejak 3 tahun yang lalu, os merasa dalam tubuhnya terdapat alat

komunikasi semacam IC yang tertanam dalam tubuhnya , alat tersebut terus
menerus berbicara dan terdengar olehnya sepanjang hari, terkadang ia
mendengar seperti perintah atau komentar-komentar terhadap perbuatan nya.
Os tidak dapat melawan perintah dari suara-suara tersebut. Sehingga kadang
ia bisa mengontrol dirinya, kadang juga tidak bisa.
Pada awalnya OS merasa tidak terganggun sama sekali dengan suara
yang dia dengarkan. Sekarang OS merasa sangat terganggu dengan adanya
alat komunikasi yang tertanam di dalam tubuhnya tersebut. Pasein mersa
seperti disadap oleh teroris. Karena tak jarang alat komunikasi itu
menyebabkan semua tubuhnya terasa tegang dan kencang. Pasien juga sering
merasakan di bagian kepalanya seperti ada tarikan dan terasa panas sekali.
Pasien sering mengeluh kepada kedua orang tuanya namun orang
tuanya selalu menyangkal seluruh pernyataan pasien. Orang tuanya bilang
kalau OS seperti orang gila. Karena merasa tidak ada yang mau mengerti
keadaanya pasien merasa kesal dan pasien diperintah oleh alat komunikasinya
untuk melempar barang-barang dan memukul orang-orang di sekitarnya.
Pasien sering mengadu kepada orang di pesawat terbang dan orangorang di sekitarnya, karena pasien merasa bahwa semua orang bisa tahu apa
yang ada di dalam pikirannya. Pasien juga sering melihat bayangan hitam
berbentuk seperti manusia mengikutinya. OS pernah kabur dari rumah ke
Rangkas Bitung kemudian mengamuk di kantor polisi.
Pasien pernah di bawa ke RSJ Suharto Hirjan setahun yang lalu
namun dokter mengatakan OS dalam keadaan baik dan tidak membutuhkan
perawatan hanya diberikan obat. Setelah obat habis pasien tidak kembali
untuk melanjutkan pengobatan.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Saat SMA, os pernah menyukai seorang wanita, namun wanita tersebut tidak
membalas cintanya, sehingga semenjak saat itu os lebih cenderung pendiam,
3 tahun yang lalu os mengikuti ritual keilmuan untuk mendapatkan ilmu kebatinan, os
mengamalkan wirid-wirid kemudian saat tengah malam tiba-tiba tubuhnya terasa
panas dan os mengamuk dan memukul kaca, serta memukul ayahnya.

2. Riwayat Penyakit Medis Lainnya

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit karena penyakit medis
lainnya, tidak pernah operasi dan tidak pernah mengalami kecelakaan.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Allo anamnesis :Pasien tidak pernah menggunakannarkoba dan minum
alkohol, minum kopi sesekali saja dan tidak pernah merokok.
Auto anamnesis : menggunakan narkoba (-), merokok pernah tetapi tidak jelas dari
mana asalnya, minum kopi sesekali saja, alcohol (-)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1.

Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien dikandung selama 9 bulan oleh Ibunya dan tidak pernah ada masalah
selama kehamilannya. Pasien dilahirkan secara normal di tolong oleh dukun.

Pasien lahir dengan sehat dan tidak mengalami trauma saat lahir ataupun cacat
bawaan. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarganya.

2.

Masa Kanak Awal (0 - 3 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak lainnya.
Pasien menerima ASI dari ibu selama 2 tahun kurang. Ia tinggal dan mendapatkan
kasih sayang yang cukup dari kedua orang tuanya.

3.

Masa Kanak Pertengahan (3 - 11 tahun)

Pasien mulai menjalani pendidikan Sekolah Dasar di SD Sukabumi.

Pasien tidak pernah tinggal kelas selama duduk di bangku Sekolah Dasar,
pasien termasuk anak yang biasa saja, tidak terlalu menonjol di bidang
akadaemis dan non akademis.

4.
a.

Pasien jarang bermain sama teman-temannya.

Masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)

Hubungan Sosial

Pasien merupakan anak yang pendiam dan hanya memiliki sedikit teman. Jika
memiliki masalah pasien hanya memendamnya sendiri
b.

Riwayat Pendidikan

Pasien termasuk anak yang pintar dan rajin di sekolah sering menjadi juara kelas.
Pasien menyelesaikan sekolah sampai SMA.
c.

Latar Belakang Agama

Pasien beragama islam dan keluarga mengatakan pasien taat beribadah

5.
a.

Masa dewasa
Riwayat Pekerjaan

Sebelum sakit pasien bekerja di pabrik. Sempat berpindah-pindah tempat kerja

sampai empat kali. Pasien termasuk mudah mencari pekerjaan.
b.

Aktivitas Sosial

Pasien termasuk orang yang pendiam dan hanya memiliki sedikit teman.

c.

Riwayat Psikoseksual

Pasien tidak memiliki pasangan

Pasien belum menikah

E. situasi kehidupan sekarang

Pasien saat ini tinggal berempat bersama kedua orang tuanya serta satu orang
adiknya. Keluarga paisen tidak betah di rumah karena takut pasien mengamuk.

F. Impian,Fantasi,nilai nilai
Saat ini pasien hanya ingin mengeluarkan alat komunikasi yang ada dalam tubuhnya
dengan cara dibedah.

POHON KELUARGA

Keterangan :
: pria

: wanita

: Tinggal Serumah

: Pasien mengalami gangguan

jiwa

II. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 18 dan 19 Juni 2013 di bangsalGatot Kaca RSMM
A. Deskripsi Umum

1.
2.

Kesadaran :

Compos mentis, 3 P adekuat

Penampilan Umum

Seoranglaki-lakiberumur

sekitar 20

tahun, berpenampilan fisik terlihat sesuai

dengan usianya, kulit kuning langsat, rambut pendek berwarna hitam, tampak kurang
tenang. Pakaian atas kurang rapih dan terlihat lusuh,pakaian bawah hanya
menggunakan sarung saja, tidak beralas kaki dan terlihat kukunya kotor serta tangan
dan kaki dalam keadaan terikat.
3.

Perilaku dan Aktivitas Motorik

Sebelum wawancara pasien berjalan di bopong

Selama wawancara,

pasien kurang

tenang, ada kontak

mata dengan

pemeriksa, perhatian mudah teralih. Selama wawancara pasien cukup kooperatif

dalam menjawab pertanyaan,tampak nyaman walaupun sesekali tampak bengong dan
acuh.Selama wawancara di IGD pasien beberapa kali minta pulang. Selama
wawancara di bangsal pasien cukup kooperatif walau terkadang inkoheren.

Setelah wawancara di bangsal pasien di injek asam valproate 5 mg dan

haloperidol 5 mg.

4.

Pembicaraan

Pasien dapat bicara spontan, dengan suara dan intinasi sedang.Terkadang pasien
inkoheren dalam ucapannya.
5.

Sikap Terhadap Pemeriksa

: kooperatif

B. Alam Perasaan
1.

Mood

: Iritabel

2.

Afek

: Terbatas

3.

Ekspresi afektif

a.

Kestabilan

: Tidak stabil

b.

Kesungguhan : Echt

c.

Keserasian

d.

Pengendalian : Cukup

e.

Empati

:Serasi

: Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1.

Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

Taraf Pendidikan

: Sesuai dengan taraf pendidikan

Pengetahuan Umum

: cukup

Kecerdasan

:Baik. pasien mampu mengkali dan

membagi angka-angka

2.

Daya konsentrasi:

Kurang. Pasien tidak bisa berhitung mundur 100-7

3.

Orientasi :

Daya Orientasi Waktu

: Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, jam,

hari dan tanggal

Daya Orientasi Tempat

: Baik. Pasien mengetahui dirinya berada di Rumah

Sakit
Daya Orientasi Personal

4.

: Baik. Pasien mengetahui siapa yang memeriksanya

Daya ingat:

Daya Ingat Jangka Panjang

: Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya

Daya Ingat Jangka Pendek

: Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi

Daya Ingat Sesaat

: Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang

sudah ia ceritakan sebelumnya

5.

Pikiran Abstrak

: Baik. Pasien mampu menyamakan 2 objek seperti

helikopter dengan pesawat. Pasien mengatakan keduanya bisa terbang

6.

Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri

D. Gangguan Persepsi
1.

Halusinasi

:Halusinasi auditorik (+) Pasien mendengar bisikan yang

mengajaknya berbicara atau sekelompok orang yang sedang membicarakan dirinya.

Halusinasi visual (+) Pasien melihat ada bayangan hitam
Ilusi

2.

: Tidak ada

Depersonalisasi

Derealisasi

: tidak ada

: tidak ada

E. Proses Pikir
1.

Arus Pikir

Produktivitas

: Pasien berbicara secara spontan dan lancer

Kontinuitas Pikiran

: Jawaban pasien terkadang sesuai dengan pertanyaan, terarah

ketujuan dan relevan

Hendaya Berbahasa

: Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak

dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) atau pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa

2.

Isi Pikir

Preokupasi

: Tidak ada

Waham

: Waham rujukan

F. Pengendalian Impuls
9

Cukup baik. Selama wawancara pasien tenang.

G. Daya Nilai
1.

Daya nilai sosial

Baik. ketika diberi pertanyaan mengenai apakah marah-marah pada orang tua itu baik
atau tidak, pasien menjawab hal tersebut tidak baik
2.

Uji daya nilai

Baik. Ia mengatakan apabila menemukan dompet yang terjatuh akan dikembalikan

kepemiliknya
3.

Penilaian realita

Terganggu, karena terdapat halusinasi auditorik.

H. Tilikan

: Derajat I

Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit/ mengalami gangguan jiwa.

I. Taraf Dapat Dipercaya

: Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 19 Juni 2013 pada pukul 09:00 wib

A. Status Internus
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Kompos mentis

Tekanan darah
Frekuensi napas
Frekuensi nadi

: 120/80 mmHg
: 20x/menit
: 84x/menit

Suhu

: Afebris

Status gizi

: Kesan gizi cukup(normal)

10

TB =163 cm BB = 47 kg: IMT = 22,6

Kulit

: Kuning langsat

Kepala

: Tidak ada deformitas

Rambut

: Hitam, lurus, pendek

Mata

: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

THT

: Dalam batas normal

Gigi dan mulut

: Dalam batas normal

Leher

: Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Jantung
Paru

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

: Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-

Tampak bekas luka bakar pada thoraks sebelah kanan dengan ukuran 7x5 cm
Abdomen
Ekstremitas

: Datar, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)

: Akral hangat, edema (-)
Tampak luka bekas sundut rokok di kedua lengan.

B. Status Neurologis
GCS

: 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk

: (-)

Pupil

: Bulat, isokor,refleks cahaya langsung (+)

Kesan parase nervus kranialis : (-)

Motorik

: Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme

(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

11

Sensorik

: Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis

: Normal

Reflex patologis

: (-)

Gejala ekstrapiramidal

: (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh

: Normal

Stabilitas postur tubuh

: Normal

Tremor di kedua tangan

: (-)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki usia 20 tahun, dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering
marah-marah dan mengamuk. Pasien merasa merasa kesal dan terganggu karena
mendengar suara-suara serta melihat bayangan hitam. Pasien juga sudah kurang nafsu
makan dan tidak dapat merawat diri pada saat dibawa ke RS.
Kesadaran pasien compos mentis, alam pikiran, perasaan dan perbuatan terganggu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit kuning langsat, kerapihan
dan kebersihan kurang. Terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan waham
rujukan. Daya nilai realita terganggu karena adanya waham dan halusinasi. Tilikan
derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.Berdasarkan pemeriksaan fisik tidak
terdapat kelainan kondisi medik lain.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I : Skizofrenia paranoid

12

Berdasarkan anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat

tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun
tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Berdasarkan pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak.Pasien tidak
mengalami gangguan yang bermakna yang menimbulkan gangguan jiwa.Oleh karena
itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat penggunaan obat/zat psikoaktif.Sehingga
diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19)
dapat disingkirkan.
Pada pasien terdapat gejala-gejala psikotik seperti bicara kacau, marah-marah, sulit
tidur, halusinasi auditorik dan waham rujukan . Pasien sudah menunjukan gejala
perubahan perilaku seperti menarik diri terhadap lingkungan, lebih suka berdiam diri
dikamar dan jarang berkomunikasi dengan keluarganya sendiri sejak 2 tahun yang
lalu. Dari gejala dan tanda diatas, diagnosis lebih diberatkan pada F.20.0 yaitu
gangguan skizofrenia paranoid berdasarkan PPDGJ-III, dimana pada riwayat penyakit
sekarang terdapat gejala dan tanda seperti, halusinasi auditorik bentuk verbalberupa
suara-suara dari orang tertentu,halusinasi pembauan, halusinasi visual , gangguan isi
pikir berupa waham dikendalikan, dalam waktu lebih dari 1 bulan dan tilikan derajat
I.

Diagnosis aksis II :
Berdasarkan anamnesis aksis II pada pasien tidak dapt di diagnosis karena pasien
sudah mengalami gangguan sebelum usia 18 tahun
Diagnosis aksis III :
Pada pemeriksaan fisik

dan neurologis tidak ditemukan kondisi medik yang

berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan belum ada
diagnosis pada aksis III

13

Diagnosis aksis IV

Masalah dengan keluarga

: Tidak ada. Pasien tidak memiliki

masalah ataupun perselisihanterhadap keluarganya

Masalah dengan lingkungan sosial

: Tidak ada. Pasien tegur sapa dengan

tetangga

Masalah pendidikan

Masalah pekerjaan: tidak ada. Paisen belum pernah bekerja

Masalah ekonomi

kurang, dimana bapak

: Tidak ada. Pasien lulus SD,SMP,SMA

: Ada. Pasien termasuk masyarakat dengan ekonomi

pasien hanya seorang buruh

Masalah akses ke pelayanan kesehatan

:Ada. Rumah pasien jauh dari RS

besar.
Diagnosis aksis V
Skala GAF :

GAF HLPY

: 70-61

(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi secara umum
masih baik)
Fungsi Psikologis

:pasien terdapat halusinasi +, waham +

Fungsi sosial

:pasien masih berkomunikasi dan berinteraksi dengan

keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung menyendiri

Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya sendiri

GAF Current

: 60-51

( Gejala sedang (Moderate), disabilitas sedang )

Fungsi psikologi

: pasien halusinasi +, waham +

Fungsi sosial :pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan realita

14

Fungsi perawatan diri : pasien kurang merawat dirinya sendiri

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II

:Tidak dapat di diagnosis

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Masalah ekonomi

Aksis V

: GAF HLPY

: 70-61

GAF Current

: 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

Organobiologis

: Tidak terdapat faktor herediter

Psikologis: Halusinasi auditorik, halusinasi visual dan waham rujukan

Sosiobudaya

: Hendaya dalam fungsi sosial

IX.PROGNOSIS
Ad vitam

: Ad bonam

Ad fungtionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

A. Faktor yang memperingan:

Tidak terdapat faktor herediter

Kondisi pasien yang secara umum masih baik

Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien

15

Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan

jiwa

B. Faktor yang memperberat:

Pencetusnya tidak diketahui

Masalah perekonomian keluarga pasien

X. PENATALAKSANAAN

Psikofarmaka

Risperidone 2x2 mg/hari

Haloperidol 3x5 mg/hari

Non farmakologi

Sosioterapi
Pasien:
Axis I:

Pasien diberikan kesempatan seluas-luasnya untuk mengungkapkan isi

hatinya atau permasalahan yang sedang dihadapinya, sehingga pasien lebih merasa
tenang dan berarti.

Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi pasien untuk terus

minum obat teratur, memiliki semangat untuk sembuh, memberikan dukungan

terhadap hal positif yang dilakukan pasien.

Memberikan psikoterapi Reedukatif yaitu memberikan edukasi dan informasi

tentang penyakit yang dideritanya, yaitu gejala, dampak, faktor penyebab, cara
pengobatan, prognosis dan kekambuhan. Selain itu, harus dijelaskan pula bahwa
pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat dan pengaturan dosis
obat hanya boleh diatur oleh dokter.

Axis II :

16

Melakukan Therapi Aktivitas Kelompok unutk meningkatkan sosialisasi dan

keterampilan
Axis III : Axis IV :

Rehab psikososial untuk memberikan pelatihan merawat diri dan keterampilan

untuk persiapan pulang kembali/

Kontrol ke puskesmas bila jarak ke rumah sakit jauh atau biaya lebih besar,

untuk mendapatkan obat secara teratur dan minum obat secara disiplin

Mencari sistem sumber untuk pasien guna mendapatkan pekerjaan baru yang

sesuai

Axis V :

Membantu dan menerangkan kepada pasien tentang higienitas dan perawatan

diri yang baik

Keluarga:
-

Memberi edukasikepada keluarga pasien agar selalu memberi dukungan

kepada pasien
-

Mengingatkan keluarga untuk membawa pasien kontrol ke RS danmengontrol

pasien untuk minum obat secara teratur

-

Memberikan edukasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya

sehari-hari karena bisa mengalihakan perhatiaan pasien kepada hal hal yang positif
-

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk ikut bekerja kembali bersama

kakaknya sehingga pasien merasa berguna dan dapat memberikan rasa percaya diri
dalam diri pasien bahwa ia mampu untuk berfungsi secara normal

17

18