CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama MHS

Nama Pasien :

Alamat Rumah

Ruang Praktik :

Umur

Nama Ayah/ibu

Nama Dokter :

No. RM

No.

Tgl/Jam
Sabtu, 25
Oktober
2014

Dx. Keperawatan
I

:
:

Implementasi Keperawatan
Melakukan
pemeriksaan
rate,
irama
kedalaman, pergerakan didnding dada, dan
usaha bernapas.
R: napas cepat dan dangkal, ada retraksi
dinding dada kedalam, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan, RR= 58x/mnt
Mengauskultasi suara napas.
R: suara napas vesikuler di kedua lapang paru
Memonitor respon pasien terhadap pemberian
terapi oksigen.
R: terapi oksigen dengan nasal kanul 0,5
L/mnt, tampak akral dingin, tidak ada
sianosis, kapilari refill <2 detik, RR= 64
x/mnt

II

Melakukan
pemeriksaan
rate,
irama
kedalaman, pergerakan didnding dada, dan
usaha bernapas.
R: napas cepat dan dangkal, ada retraksi
dinding dada kedalam, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan, RR= 58x/mnt
Mengauskultasi suara napas.

Dx. Medis
SOAP

R: suara napas vesikuler di kedua lapang paru

Memonitor tanda-tanda vital.
R: S= 35,9 0C; RR= 64 x/mnt; HR= 158x/mnt
Memonitor kondisi yang mengindikasikan
pemasangan ventilasi mekanik.
R: RR= 60x/mnt, terdapat retraksi dinding
dada
Memonitor respon pasien terhadap pemberian
terapi oksigen.
R: terapi oksigen dengan nasal kanul 0,5
L/mnt, tampak akral dingin, tidak ada
sianosis, kapilari refill <2 detik, RR= 64
x/mnt
III

Mengukur tanda-tanda vital. Memonitor suhu

tiap 2 jam.
R: S= 35,9 0C; RR= 64 x/mnt; HR= 158x/mnt
Mengawasi perubahan warna kulit.
R: kulit tampak kemerahan, akral dingin
Mengawasi tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia
R: bayi tidak tampak mengigil, tidak terdapat
keringat berlebih
Menempatkan BBL dalam warmer.
R: S= 36.3 0C

IV

Mengkaji factor resiko ketidak seimbangan

volume cairan.
R: bayi dengan prematuritas usia gestasi 34
mgg, BB= 1700 gram, kulit tampak tipis,
kurangnya lapisan lemak, BBL di tempatkan
pada warmer radiant.
Mengawasi perubahan berat badan.
R:
Memonitor intake dan output.
R: bayi dipuasakan, IVFD
cc/kgBB/24 jam

N5

60

Memonitor tanda-tanda vital

R: S= 35,9 0C; RR= 64 x/mnt; HR= 158x/mnt
Memonitor membrane mukosa dan turgor
kulit.
R: mukosa mulut tampak lembab, warna
kemerahan, turgor kulit baik.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama MHS

Nama Pasien :

Alamat Rumah

Ruang Praktik :

Umur

Nama Ayah/ibu

Nama Dokter :

No. RM

No.

Tgl/Jam
Senin, 27
Oktober
2014

Dx. Keperawatan
I

:
:

Implementasi Keperawatan
Melakukan
pemeriksaan
rate,
irama
kedalaman, pergerakan didnding dada, dan
usaha bernapas.
R: napas cepat dan dangkal, ada retraksi
dinding dada kedalam, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan, RR= 73x/mnt
Mengauskultasi suara napas.
R: suara napas vesikuler di kedua lapang paru
Melakukan kolaborasi penggunaan ventilator
mekanik.
R: bayi dilakukan pemasangan CPAP FiO2
30%, PEEP 5, RR= 73x/mnt, tampak bayi
napas cepat, SaO2 = 100%
Melakukan
kolaborasi
pemeriksaan
laboratorium gas darah arteri.
R: pH= 7,185; PO2 = 95, 9 mmHg; SaO2 =
95,6%; PCO2= 45, 7 mmHg; HCO3= 16,9
mmHg

II

Melakukan
pemeriksaan
rate,
irama
kedalaman, pergerakan didnding dada, dan
usaha bernapas.

Dx. Medis
SOAP

R: napas cepat dan dangkal, ada retraksi

dinding dada kedalam, tampak penggunaan
otot bantu pernapasan, RR= 73x/mnt
Mengauskultasi suara napas.
R: suara napas vesikuler di kedua lapang paru
Memonitor tanda-tanda vital.
R: S= 36 0C; RR= 73 x/mnt; HR= 169x/mnt
Memonitor respon pasien terhadap pemberian
terapi oksigen.
R: terapi oksigen diberikan dengan ventilator
mekanik CPAP FiO2 30%, PEEP 5, tampak
akral dingin, tidak ada sianosis, terdapat
retraksi dada kedalam, SaO2 = 100%
Melakukan pengawasan pada membrane
mukosa.
R: bibir tampak lembab, mukosa hidung
tampak lembab, tidak terjadi laserasi pada
kulit sekitar hidung
III

Mengukur tanda-tanda vital. Memonitor suhu

tiap 2 jam.
R: S= 36 0C; RR=73 x/mnt; HR= 169x/mnt
Mengawasi perubahan warna kulit.
R: kulit tampak kemerahan, akral dingin
Mengawasi tanda dan gejala hipotermia atau
hipertermia
R: bayi tidak tampak mengigil, tidak terdapat

keringat berlebih
Mengawasi suhu warmer dalam kisaran 36,5
37,5 0C.
R: bayi tampak menangis, kulit tampak
kemerahan
IV

Mengkaji factor resiko ketidakseimbangan

volume cairan.
R: bayi dengan prematuritas usia gestasi 34
mgg, BB= 1700 gram, kulit tampak tipis,
kurangnya lapisan lemak, BBL di tempatkan
pada warmer radiant.
Mengawasi perubahan berat badan.
R:
Memonitor intake dan output.
R: bayi dipuasakan, IVFD = N5
cc/kgBB/24 jam
BAK kecoklatan, BAK 35 ml/24 jam

60

Memonitor tanda-tanda vital

R: S= 36 0C; RR=73 x/mnt; HR= 169x/mnt
Memonitor membrane mukosa dan turgor
kulit.
R: mukosa mulut tampak lembab, warna
kemerahan, turgor kulit baik.

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama MHS

Nama Pasien :

Alamat Rumah

Ruang Praktik :

Umur

Nama Ayah/ibu

Nama Dokter :

No. RM

No.

Tgl/Jam
Selasa, 28
Oktober
2014

Dx. Keperawatan
I

:
:

Implementasi Keperawatan
Melakukan
pemeriksaan
rate,
irama
kedalaman, pergerakan dinding dada, dan
usaha bernapas.
R: ada retraksi dinding dada kedalam, tampak
penggunaan otot bantu pernapasan, RR=
43x/mnt
Mengauskultasi suara napas.
R: suara napas vesikuler di kedua lapang paru
Melakukan kolaborasi penggunaan ventilator
mekanik.
R: bayi dilakukan pemasangan CPAP FiO2
21%, PEEP 5, RR= 43x/mnt, SaO2 = 100%

Dx. Medis
SOAP

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama MHS

Nama Pasien :

Alamat Rumah

Ruang Praktik :

Umur

Nama Ayah/ibu

Nama Dokter :

No. RM

No.

Tgl/Jam

Dx. Keperawatan

:
:

Implementasi Keperawatan

Dx. Medis
SOAP

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama MHS

Nama Pasien :

Alamat Rumah

Ruang Praktik :

Umur

Nama Ayah/ibu

Nama Dokter :

No. RM

No.

Tgl/Jam

Dx. Keperawatan

:
:

Implementasi Keperawatan

Dx. Medis
SOAP