Fomularium Jamkesmas Final

Katalog Dalam Terbitan, Kementerian Kesehatan RI
368.382
Ind
f
Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat

Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Formularium jaminan kesehatan masyarakat
(JAMKESMAS), --Jakarta : Kementerian Kesehatan RI.
2011
ISBN : 978-602-235-291-1
1. Judul
I. FORMULARIES
II. DRUGS - LEGISLATION AND JURISPRUDENCE
III. HEALTH INSURANCE
Formularium Program Jamkesmas
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 89/MENKES/SK/II/2013
TENTANG
FORMULARIUM PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
MASYARAKAT
KEMENTERIAN KESEHATAN R.I
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KATA PENGANTAR
DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Untuk melaksanakan amanat dari Undang-undang Nomor

40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dimana salah satu
tujuan program jaminan sosial yaitu memberikan perlindungan
bagi fakir miskin, anak, dan orang terlantar serta orang tidak
mampu yang pembiayaan kesehatannya dijamin oleh Pemerintah,
Kementerian Kesehatan telah melaksanakan program penjaminan
kesehatan bagi masyarakat miskin yang dikenal dengan Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS).
Dalam pelaksanaannya, Program JAMKESMAS mendorong
perubahan-perubahan mendasar, yang salah satunya adalah
penggunaan obat yang rasional dalam penyediaan obat esensial
yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan agar terjadi efisiensi
pelayanan.
Terkait dengan pelaksanaan Program JAMKESMAS,

dibutuhkan suatu acuan dan pedoman bagi penggunaan obat
esensial yang dibutuhkan di Rumah Sakit dan sarana pelayanan
kesehatan lainnya, dengan mempertimbangkan aspek manfaat
dan keamanan (benefit-risk ratio); mutu dan stabilitas; kepraktisan
dalam penggunaan, penyerahan, penyimpanan dan pengangkutan;
serta rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang paling
menguntungkan, dalam rangka untuk meningkatkan efektivitas
dan efisiensi penggunaan obat. Acuan tersebut disediakan dalam
Formularium Program JAMKESMAS.
Sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan

teknologi di bidang kedokteran dan farmasi, pola penyakit serta
program kesehatan maka Formularium Program JAMKESMAS
tahun 2010 harus direvisi. Dengan Formularium Program
JAMKESMAS tahun 2012, diharapkan tujuan dari Kebijakan Obat

Nasional (KONAS), dimana Pemerintah menjamin ketersediaan,
pemerataan, dan keterjangkauan obat, terutama obat esensial;
keamanan; khasiat dan mutu semua obat yang beredar serta
melindungi masyarakat dari penggunaan yang salah dan
penyalahgunaan obat; serta penggunaan obat yang rasional dapat
terlaksana dengan baik.
Kepada Tim Penyusun, kontributor, semua pihak yang

terkait, serta Rumah Sakit yang telah memberikan saran dan
masukan dalam penyusunan Formularium JAMKESMAS 2012
ini, kami sampaikan penghargaan dan terimakasih yang sebesarbesarnya.
Besar harapan kami bahwa Formularium JAMKESMAS
tahun 2012 ini dapat diterapkan dan bermanfaat bagi pihak yang
terkait, sehingga tujuan pelayanan JAMKESMAS untuk menjamin
kesehatan masyarakat khususnya peserta Program JAMKESMAS
dapat tercapai. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat
dan hidayahNya kepada kita semua. Amin

DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
ttd

Dra. Maura Linda Sitanggang, PhD
NIP. 195805031983032001
ii
KATA SAMBUTAN
DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN
Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada

pasal 29 mewajibkan setiap rumah sakit untuk menyediakan
sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu dan
miskin, serta melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan
memberikan fasilitas pelayanan kepada pasien tidak mampu/
miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, ambulan
gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa atau
bakti sosial bagi misi kemanusiaan.
Berkaitan dengan kewajiban-kewajiban tersebut, maka rumah
sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) untuk memberikan
pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada para
pesertanya. Manfaat jaminan diberikan kepada peserta
dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh
(komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan
standar pelayanan medis yang cost effective dan rasional.
Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna
kepada pesertanya, bukan hanya pelayanan medis saja yang
harus diberikan tetapi juga perlu didukung oleh pelayanan obat
yang sesuai dengan kebutuhan.
Pemberlakuan Formularium JAMKESMAS tahun 2012 akan

sangat bermanfaat untuk meningkatkan kualitas pelayanan
medis di rumah sakit, dimana formularium ini dapat menjadi
pedoman dalam pemilihan dan penggunaan obat oleh tenaga
medis di rumah sakit. Perbaikan yang dilakukan dalam
penyusunan Formularium ini telah mempertimbangkan aspek
manfaat dan keamanan, mutu dan stabilitas, serta rasio manfaat-
iii
biaya. Hal ini merupakan langkah tepat dalam memperbaiki

kualitas pelayanan kepada seluruh peserta.
Akhir kata saya berharap agar Formularium ini dapat

dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya dan diacu di seluruh
rumah sakit yang melaksanakan Program JAMKESMAS.

DIREKTUR JENDERAL
BINA UPAYA KESEHATAN
ttd

Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K)
iv
KATA SAMBUTAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Pembangunan Kesehatan difokuskan pada peningkatan

akses masyarakat pada pelayanan kesehatan yang komprehensif
yang bermutu untuk mewujudkan visi Masyarakat sehat
yang mandiri dan berkeadilan. Visi ini diwujudkan antara
lain dengan: (1) meningkatkan ketersediaan, pemerataan, dan
keterjangkauan obat dan alat kesehatan, serta (2) menjamin
keamanan, khasiat, kemanfaatan dan mutu sediaan farmasi, alat
kesehatan dan makanan, untuk mendukung pelayanan kesehatan
yang merata, terjangkau, dan bermutu.

Pemerintah telah memperluas cakupan kepesertaan
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) bagi
masyarakat miskin korban bencana, penghuni panti sosial dan
panti jompo, serta penghuni lembaga pemasyarakatan dan
rumah tahanan. Perluasan cakupan ini perlu didukung oleh
upaya cost containment pelayanan agar keberlanjutan program
Jamkesmas terjaga dengan alokasi dana yang tersedia.

Pembayaran pelayanan kesehatan Jamkesmas dilakukan
dengan paket INA-CBGs dimana besaran tarif telah ditentukan.
Dengan demikian pemberi pelayanan kesehatan dituntut untuk
melaksanakan pelayanan dengan efisien dan efektif serta
dengan memilih obat yang tepat. Penerbitan Formularium
Jamkesmas ini dimaksudkan untuk mewujudkan penggunaan
obat yang rasional yang difokuskan pada : (1) kesesuaian
indikasi, ketepatan dosis, keamanan dan penentuan durasi terapi,
serta (2) biaya yang terjangkau oleh pasien.

Saya berharap agar Formularium Jamkesmas ini
dikembangkan menjadi Formularium Nasional yang akan
bermanfaat dalam pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Saya sampaikan apresiasi kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam penyusunan dan penerbitan Formularium
Jamkesmas ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa
memberkati upaya kita dalam mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
MENTERI KESEHATAN RI
ttd

dr. Nafsiah Mboi, Sp.A, M.P.H
vi
DAFTAR ISI
Kata Pengantar Dirjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan .....................................................................................
Kata Sambutan Menteri Kesehatan RI
Kata Sambutan Dirjen Bina Upaya Kesehatan

Daftar Isi
..................... iii
.....................................
.............................................................................................. vii
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 89/MENKES/SK/II/2013 tentang Formularium
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat ................................ ix
Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
89/MENKES/SK/II/2013 tentang Formularium Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat ................................................... 1
A. DAFTAR OBAT UMUM
............................................................ 1
B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS ........ 39

C. KETERANGAN .............................................................................. 51
LAMPIRAN - LAMPIRAN
Lampiran I
NOMOR HK.02.03/III/063.1/2012 TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT................. 55
vii
Lampiran II
Daftar Kontributor.............................................................................. 69
Lampiran III
Fakta Integritas.................................................................................... 77
Indeks
A. Indeks Kelas Terapi........................................................................ 78
B. Indeks Nama Obat.......................................................................... 83
viii
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIKKESEHATAN
INDONESIA
MENTERI
REPUBLIK INDONESIA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 89/MENKES/SK/II/2013
TENTANG
FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat
kesehatan khususnya masyarakat miskin,
telah diselenggarakan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas);
b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat
perlu didukung ketersediaan obat yang
aman, bermanfaat dan bermutu dengan
harga yang terjangkau berdasarkan
formularium;
c. bahwa Formularium Program Jaminan

Kesehatan Masyarakat yang ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 1455/MENKES/SK/X/2010 harus
disempurnakan dan disesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan
ix
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
teknologi di bidang farmasi dan

kedokteran, pola penyakit serta program
kesehatan;

d.
Bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a,
huruf b, dan huruf c perlu menetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Formularium Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4456);

tentang Psikotropika (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
10, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3671);
tentang Narkotika (Lembaran Negara
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
143, Tambahan Lembaran Negara


tentang Kesehatan (Lembaran Negara
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
7. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun
1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/

MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional ;
9.
Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran
xi
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
10.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah ;
11. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun
2010 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Susunan Organisasi, dan Tata Kerja
Kementerian Negara Republik Indonesia
Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5112);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

1144/Menkes/Per/VIII/2010
tentang
Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia (Berita
Nomor 585);
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
2500/Menkes/SK/XII/2011
tentang
Daftar Obat Esensial Nasional 2011;
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40
Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 1029);
xii
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
M E M U T U S K A N :
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
FORMULARIUM
PROGRAM
JAMINAN
KESEHATAN MASYARAKAT
Kesatu :
Masyarakat sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Menteri ini.
Kedua
Ketiga
Keempat
: Formularium sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih
yang paling dibutuhkan dan harus tersedia
di fasilitas pelayanan kesehatan dalam
rangka pelaksanaan Program Jamkesmas
dan mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan
Program Jamkesmas yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
: Formularium sebagaimana dimaksud dalam
Diktum Kesatu agar digunakan sebagai acuan
bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi,
Pemerintah
Kabupaten/Kota,
fasilitas
pelayanan kesehatan, serta pihak lain yang
terkait dalam penyediaan dan penggunaan
obat dalam pelaksanaan Program Jamkesmas.
: Dalam hal obat yang terdaftar dalam

Formularium ini tersedia produk dengan
nama generik atau nama kimianya, maka obat
xiii
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Kelima
Keenam
Ketujuh
dimaksud harus disediakan dan digunakan

dalam program Jamkesmas.
: Penyediaan dan penggunaan obat sebagaimana

dimaksud dalam Diktum Keempat harus
mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan
yang terkait dengan Obat Generik.
: Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku,

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1455/
MENKES/SK/X/2010 tentang Formularium
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
: Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada

tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 8 Februari 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
xiv
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
Lampiran
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 89/Menkes/SK/II/2013
Tentang Formularium Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat
FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARKAT

(FORMULARIUM JAMKESMAS)
A. DAFTAR OBAT UMUM
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
(Bentuk dan Kekuatan Sediaan)
1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai

1.1 Analgesik Narkotik
Kodein
1.2 Analgesik Non-Narkotik

Ibuprofen
Ketoprofen
Ketorolak
tab 10 mg
tab 15 mg
tab 20 mg
tab 30 mg
tab 200 mg
tab 400 mg
sir 100 mg/5 ml
tab 100 mg
sup 100 mg
inj 10 mg
inj 30 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Meloksikam
Natrium diklofenak
Parasetamol
tab 7,5 mg
tab 15 mg
tab 25 mg
tab 50 mg
tab 100 mg
tab 500 mg
sup 125 mg
sup 240 mg
sir 120 mg/5 ml
Alopurinol
Kolkisin
tab 100 mg
tab 300 mg
tab 500 mcg
1.3 Antipirai
2 Anestetik
2.1 Anestetik Lokal
Bupivakain
Etil klorida
Lidokain
tts 100 mg/ml
inj p.v. 0,5%

inj 0,5% (HCl) + glukosa 8%
semprot
inj infiltr 1% (HCl)
inj infiltr 2%
inj 2%
inj p.v 2% (HCl)
inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 %
jeli 2%
semprot 10%
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen

Halotan
Isofluran
Ketamin
Midazolam
Nitrogen oksida
Oksigen
Propofol
Tiopental
ih
ih
inj i.v 10 mg/ml
inj i.v. 50 mg/ml
inj i.v. 100 mg/ml
inj i.v. 1 mg/ml
inj i.v. 5 mg/ml
ih, gas dlm tabung
ih, gas dlm tabung
inj i.v., bolus 1%
serb inj i.v., bolus 500 mg/amp
serb inj i.v. 1000 mg/amp
Diazepam
Midazolam
Morfin
tab 5 mg
inj i.v./i.m. 5 mg/ml
inj i.v. 1 mg/ml
inj i.v. 5 mg/ml
inj i.m./s.k./i.v. 10 mg/ml
2.3 Prosedur Pre Operatif, Obat untuk

Atropin
inj i.v./i.m./s.k. 0,25 mg/ml
3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis

Deksametason
Difenhidramin
Epinefrin (adrenalin)
Hidrokortison

inj i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl)
inj i.v./s.k./i.m. 0,1%
inj 100 mg/vial
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Klorfeniramin
tab 4 mg
Loratadin
tab 10 mg
Setirizin
tab 10 mg
tts 10 mg/ml
4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan
4.1 Khusus
Apomorfin
Atropin
Efedrin
Kalsium glukonat
Nalokson
Natrium bikarbonat
Natrium tiosulfat
Neostigmin
Protamin sulfat
4.2 Umum
Karbon aktif
Magnesium sulfat
5 Antiepilepsi - Antikonvulsi
Diazepam
inj s.k. 5 mg/ml (HCl)

tab 0,5 mg (sulfat)
inj 0,25 mg/ml (sulfat)
inj 50 mg/ml (HCl)
inj 100 mg/ml
inj 0,02 mg/ml
inj 0,4 mg/ml
tab 500 mg
inj i.v 25%
inj 0,5 mg/ml (metilsulfat)

inj i.m 10 mg/ml
tab
serb
tab 2 mg
tab 5 mg
inj i.m./i.v. 5 mg/ml
lar rektal 2 mg/ml
lar rektal 4 mg/ml
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Fenitoin
Fenobarbital
Karbamazepin
Magnesium sulfat
Valproat
6 Antiinfeksi
6.1 Antelmintik
FORMULASI
kaps 30 mg
kaps 100 mg
inj 50 mg/ml
tab 30 mg
tab 50 mg
tab 100 mg
inj i.m/i.v 50 mg/ml
inj i.v. 100 mg/ml
tab kunyah 100 mg
tab 200 mg
sir 100 mg/5 ml
inj i.v. 20%
inj i.v. 40%
tab 250 mg
tab 500 mg
sir 250 mg/5 ml
6.1.1 Antelmintik Intestinal

Albendazol
Mebendazol
Pirantel
tab 200 mg
tab 400 mg
tab 100 mg
tab 500 mg
sir 100 mg/5 ml
tab scored 125 mg
tab scored 250 mg
susp 125 mg/5 ml
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Prazikuantel
6.1.2 Antifilaria
FORMULASI
tab scored 300 mg
tab scored 600 mg
Albendazol^
tab 400 mg
Dietilkarbamazin^
tab 50 mg
tab scored 100 mg

^Perhatian : Berpengaruh terhadap janin, tidak boleh diberikan pada wanita
hamil atau yang sedang merencanakan kehamilan.
6.1.3 Antisistosoma
Prazikuantel
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam

Amoksisilin
Ampisilin
Benzatin penisilin
Dikloksasilin
Fenoksimetil penisilin (penisilin V)
tab scored 600 mg

tab 250 mg
tab scored 500 mg
sir kering 125 mg/5 ml
serb inj i.m/i.v 250 mg/vial
serb inj i.m/i.v 500 mg/vial
serb inj i.v. 1000 mg/vial
inj i.m. 1,2 juta UI/ml
inj i.m. 2,4 juta UI/ml
tab scored 500 mg
tab 125 mg
tab 250 mg
tab 500 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Kombinasi:
amoksisilin 500 mg
asam klavulanat 125 mg
Prokain benzilpenisilin
Sefaleksin
Sefazolin
Sefotaksim
Sefpodoksim proksetil
Seftriakson
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
Doksisiklin
Oksitetrasiklin
Tetrasiklin
6.2.2.2 Kloramfenikol
Kloramfenikol
FORMULASI
tab
serb inj 1 g/vial
serb inj i.m 1 juta UI/vial
serb inj i.m 3 juta UI/vial
kaps 250 mg
kaps 500 mg
serb inj 1 g/vial
inj 0,5 g/vial
serb inj 1 g/vial
tab 100 mg
serb inj 1 g/vial
kaps 100 mg
inj i.m. 50 mg/ml (HCl)
inj i.m. 250 mg/3 ml (HCl)
kaps 250 mg
kaps 500 mg
kaps 250 mg
kaps 500 mg
susp 125 mg/5 ml
serb inj i.v 100 mg
serb inj i.v 1000 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
6.2.2.3 Sulfa - Trimetoprim

Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi:
sulfametoksazol 400 mg
trimetoprim 80 mg
Kotrimoksazol (pediatrik)
kombinasi :
sulfametoksazol 100 mg
trimetoprim 20 mg
Kotrimoksazol
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
Spiramisin
6.2.2.5 Aminoglikosida
Gentamisin
6.2.2.6 Kuinolon
Siprofloksasin
6.2.2.7 Penggunaan Khusus

Metronidazol
tab
tab
susp 240 mg/5 ml
kaps 250 mg
kaps 500 mg
tab 250 mg
tab 500 mg
inj 10 mg/ml
inj 40 mg/ml
inj 80 mg/ml
tab scored 500 mg

infus 2 %
tab 250 mg
tab 500 mg
lar infus 5 mg/ml
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
6.3 Antiinfeksi Khusus

6.3.1 Antilepra
Dapson
Klofazimin, micronized
Rifampisin
6.3.2 Antituberkulosis
Etambutol
FORMULASI
sup 500 mg
ovula 500 mg
tab scored 100 mg
kaps 100 mg
kaps 300 mg
tab salut 450 mg
tab 250 mg
tab 500 mg
Isoniazid
tab 100 mg
tab 300 mg
Pirazinamid
tab 500 mg
Rifampisin
tab scored 300 mg
tab 450 mg
Streptomisin
serb inj 1000 mg
serb inj 1500 mg
serb inj 5000 mg

Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
kapl 150 mg
Isoniazid
tab 75 mg
Pirazinamid
tab 400 mg
Etambutol
tab 275 mg
Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
kapl 150 mg
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Isoniazid
tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
kapl 75 mg
Isoniazid
tab 50 mg
Pirazinamid
tab 150 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
Rifampisin
kapl 75 mg
Isoniazid
tab 50 mg
Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk Kombipak
Rifampisin
kapl 450 mg
Isoniazid
tab 300 mg
Pirazinamid
tab 500 mg
Etambutol
tab 250 mg dan 500 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk Kombipak
Rifampisin
kapl 75 mg
Isoniazid
tab 100 mg
Pirazinamid
tab 200 mg
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk kombipak
Rifampisin
kapl 75 mg
Isoniazid
tab 100 mg
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
Metenamin mandelat (heksamin
mandelat)
6.4 Antifungi
tab salut enterik 500 mg
6.4.1 Antifungi, sistemik
Amfoterisin B^
inj i.v. 50 mg/10 ml
^Catatan : perlu monitoring kadar kreatinin dan fungsi hati
10
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Flukonazol
kaps 50 mg
kaps 150 mg
inj 2 mg/ml
tab 125 mg
tab scored 250 mg
tab 500 mg
tab 200 mg
tab salut 500.000 UI/tab
susp 100.000 UI/ml
Griseofulvin (micronized)
Ketokonazol
Nistatin
6.4.2 Antifungi, topikal

Antifungi, kombinasi :
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
Mikonazol
Nistatin
6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis

Diloksanid
Metronidazol
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
Doksisiklin
salep
serb 2%
krim 2%
tab vaginal 100.000 UI/tab
tab 500 mg
tab 250 mg
tab 500 mg
sir 125 mg/5 ml
lar infus 5 mg/ml

kaps 100 mg
11
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
6.5.2.2 Untuk Pengobatan

Antimalaria kombinasi :
sulfadoksin 500 mg
pirimetamin 25 mg
Kombinasi (kombipak)
artesunat tab 50 mg
amodiakuin tab 200 mg
Artemether
Artesunat
Kuinin
Primakuin
6.6 Antivirus
6.6.1 Antiretroviral*
tab
tab
inj 80 mg/ml
serb inj i.v./i.m. 60 mg
tab 200 mg
tab 222 mg
tab 250 mg
inj i.v. 25%
tab 15 mg
*Catatan: Antiretroviral (untuk HIV/AIDS) disediakan oleh program Kemenkes

6.6.2 Antihepatitis
Lamivudin
6.6.3 Anti Herpes

Asiklovir
7 Antimigren
7.1 Profilaksis
Dihidroergotamin
Propranolol
tab 100 mg
tab scored 200 mg

tab scored 400 mg
tab 2,5 mg
tab 10 mg
tab scored 40 mg
12
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
7.2 Serangan Akut

Ergotamin
tab 1 mg
Kombinasi :
tab
ergotamin 1 mg
kafein 50 mg
8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif

8.1 Hormon dan Antihormon
Deksametason
Medroksi progesteron asetat
Metilprednisolon
Testosteron
8.2 Imunosupresan
tab 0,5 mg
tab 0,75 mg
inj 5 mg
tab 100 mg
tab 250 mg
inj 200 mg/ml
tab 4 mg
kaps lunak 40 mg
Azatioprin
tab 50 mg
Metotreksat^
tab 2,5 mg
^Catatan : Hanya untuk rheumatoid arthritis dan psoriasis yang tidak respon
dengan terapi standar. Karena sitotoksik, penggunaan untuk selain terapi
keganasan harus dengan prosedur standar pengelolaan obat sitotoksik
Siklosporin
kaps lunak 25 mg
kaps 100 mg
inj 50 mg/ml
Sulfasalazin
tab 500 mg
13
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
8.3 Sitotoksik
Aktinomisin
Asparaginase
Bleomisin
Busulfan
Dakarbazin
Daktinomisin
Daunorubisin
Doksorubisin
Dosetaksel
Etoposid
Fluorourasil
Gemsitabin
Hidroksi urea
Ifosfamid
Karboplatin
Kalsium folinat (leukovorin, Ca)
inj 0,5 mg
serb inj 10.000 UI/vial
serb inj 15 mg/amp
tab salut 2 mg
serb inj 100 mg/vial
inj i.v. 0,5 mg/vial
serb inj 20 mg/vial
inj 20 mg/0,5 ml
inj 80 mg/2 ml
kaps 100 mg
inj 20 mg/ml
inj i.v. 50 mg/ml
serb inj 250 mg
inj 200 mg
inj 1000 mg
kaps 500 mg
inj 150 mg/15 ml
inj 450 mg/45 ml
tab 15 mg
inj 3 mg/ml
14
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Klorambusil
Melfalan
Merkaptopurin
Metotreksat
Paklitaksel
Prokarbazin
Siklofosfamid
Sisplatin
Sitarabin
Vinblastin
Vinkristin
8.4 Terapi Paliatif, Obat untuk
Morfin
9 Antiparkinson
Antiparkinson kombinasi :
benserazid 25 mg
levodopa 100 mg
Triheksifenidil
FORMULASI
tab 2 mg
tab 2 mg
tab 50 mg
tab 2,5 mg
serb inj i.v./i.m./i.t. 5 mg/vial
serb inj 50 mg/vial
inj 6 mg/ml
kaps 50 mg
tab salut 50 mg
serb inj i.v. 200 mg
serb inj 10 mg
serb inj 50 mg
serb inj i.m./i.v./s.k 100 mg
inj 500 mg/ml
serb inj 10 mg/vial
serb inj i.v. 1 mg
tab 10 mg
inj 10 mg/ml
tab
tab 2 mg
15
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
10. Darah, Obat yang Mempengaruhi

10.1 Antianemi
Asam folat
Besi II sulfat 7H2O
Kombinasi :
besi (II) sulfat 200 mg
asam folat 0,25 mg
Sianokobalamin (vitamin B12)
tab 0,5 mg
tab 1 mg
tab 5 mg
tab salut 300 mg
sir 150 mg/5 ml
tab
tab 50 mcg
inj 500 mcg/ml
Deferoksamin mesilat
serb inj 500 mg
10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi

Asam traneksamat
tab 500 mg
inj 50 mg/ml
inj 100 mg/ml

Fitomenadion (vitamin K1)
tab salut 10 mg
inj i.m 2 mg/ml
inj 10 mg/ml
Heparin, Na
inj i.v./s.k. 5000 UI/ml
Protamin sulfat
inj 10 mg/ml
Warfarin
tab 1 mg
tab 2 mg
10.3 Intoksikasi Zat Besi
16
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
11 Produk Darah dan Pengganti Plasma

11.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander
Hydroxy ethyl starch
lar infus 6%
lar infus 10%

Pengganti plasma kombinasi :
lar infus
poligelin (ekivalen dengan 0,63 g nitrogen)
17,5 g
natrium klorida 4,25 g
kalium klorida 0,19g
kalsium (terikat pada polipeptida) 0,125g

12 Diagnostik*
*Catatan : Penggunaan bahan kontras dan agen lain untuk pemeriksaan

radiologi tidak diatur dalam Formularium ini dan mengikuti ketentuan
sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas
13 Antiseptik dan Disinfektan
13.1 Antiseptik
Hidrogen peroksida
Klorheksidin
Povidon iodin
Polikresulen
13.2 Disinfektan
cairan konsentrat
lar 5%
lar 7,5% dan 10%
cairan
Etanol 70%
cairan
Etakridin
lar 0,1%
Kalsium hipoklorit
serb
Paraformaldehid
lar 5%
14 Gigi dan Mulut, Obat dan Bahan untuk
14.1 Perawatan Saluran Akar, Antiseptik dan Bahan untuk

Eugenol
cairan
17
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Formokresol
Gutta percha points
Kalsium hidroksida
Klorfenol kamfer mentol (CHKM)
Klorheksidin
Natrium hipoklorit
Pasta pengisi saluran akar
14.2 Antifungi Orofaringeal
cairan
15 - 40 mm
45 - 80 mm
bubuk, pasta
cairan
lar 0,2%
cairan konsentrat 5%
pasta
Bahan tumpatan sementara

Glass ionomer ART (Atraumatic
Restorative Treatment)
lar, serb
serb
lar
cocoa butter 5 g
set
Nistatin
susp 100.000 UI/ml
14.3 Pencegahan Karies, Obat untuk
Fluor
tab 0,5 mg
kapl 1 mg
sediaan topikal
14.4 Bahan Tumpatan
Komposit resin
14.5 Preparat Lainnya
Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi:

lidokain HCl 2% +
epinefrin 1 : 80.000
Articulating paper
Etil klorida
Hidrogen peroksida
inj
kertas warna penanda oklusi

semprot 0,05-0,2 ml
cairan konsentrat, btl
18
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Lidokain
FORMULASI
inj 2% (HCl)
pasta 5% (HCl)
semprot 15% (HCl)
15 - 40 mm
45 - 80 mm
pasta
cubicles 1x1x1 cm
pasta
Paper points
Pasta devitalisasi (non arsen)

Spons gelatin
Surgical ginggival pack
15 Diuretik
Amilorid
tab 2,5 mg
tab 5 mg
Furosemid
tab 40 mg

Hidroklorotiazid
tab 12,5 mg
tab 25 mg
Manitol
lar infus 20%
Spironolakton
tab 25 mg
tab 100 mg
16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik
16.1 Hormon antidiuretik
Desmopresin
tab 0,1 mg
tab 0,2 mg
Vasopresin
inj i.m./s.k. 20 UI/ml
16.2 Anti hormon prolaktin
Bromokriptin
tab 2,5 mg
16.3 Antidiabetes
16.3.1 Antidiabetes, Oral
19
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Glibenklamid
Glipizid
Metformin
16.3.2 Antidiabetes, Parenteral
FORMULASI
tab 2,5 mg
tab 5 mg
tab 5 mg
tab 500 mg
tab 850 mg
Insulin intermediate
inj 40 UI/ml
inj 100 UI/ml

Insulin reguler
inj 40 UI/ml
inj 100 UI/ml

16.4 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas
16.4.1 Androgen
Testosteron
inj 250 mg/ml
Hidroksi progesteron
Noretisteron
16.4.4 Kontrasepsi
inj 125 mg/ml

tab 5 mg
tab 10 mg
tab 5 mg
16.4.2 Estrogen
Estrogen terkonjugasi
Etinilestradiol
16.4.3 Progestogen
16.4.4.1 Kontrasepsi Oral

Desogestrel
tab 0,3 mg
tab 0,625 mg
tab 0,05 mg
tab 0,5 mg
tab 75 mcg
20
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Kombinasi :
desogestrel 150 mcg
etinilestradiol 30 mcg
Kombinasi :
etinilestradiol 30 mcg
levonorgestrel 150 mcg
Linestrenol
tab
tab
tab 0,5 mg
Copper T
set/buah
16.4.4.2 Kontrasepsi Parenteral

Kombinasi :
Estradiol sipionat
16.4.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD)
inj depot 150 mg

inj depot 25 mg + 5 mg
16.4.4.4 Kontrasepsi Implan

Etonogestrel
Levonorgestrel
16.4.5 Lain-lain
Klomifen sitrat
implan 68 mg
implan 75 mg
implan 36 mg
16.5 Hormon Tiroid dan Antitiroid

Levotiroksin
Lugol
Propiltiourasil
tab 50 mg
tab 25 mcg
tab 100 mcg
lar
tab scored 100 mg
21
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
16.6 Kortikosteroid
Deksametason
Hidrokortison
Metilprednisolon
Prednisolon
Prednison
Triamsinolon
17 Kardiovaskuler, Obat
tab 0,5 mg
inj 5 mg/ml
tab 10 mg
tab 4 mg
tab 16 mg
kapl 5 mg
tab 5 mg
inj 10 mg/ml
17.1 Antiangina
Amlodipin
Atenolol
Diltiazem HCl
Isosorbid dinitrat
Nitrogliserin
Propranolol
17.2 Antiaritmia
Amiodaron
Digoksin
tab 5 mg
tab 50 mg
tab 30 mg
tab sublingual 5 mg
inj i.v.10 mg
tab sublingual 0,5 mg
tab 10 mg (HCl)
tab 40 mg (HCl)
tab 200 mg
inj 50 mg/ml
tab 0,0625 mg
tab 0,1 mg
tab 0,25 mg
inj 0,25 mg/ml
22
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Disopiramid
Lidokain
Propranolol
Verapamil
17.3 Antihipertensi
Atenolol
Bisoprolol
Diltiazem
Hidroklorotiazid
Irbesartan
Kaptopril
Klonidin
Lisinopril
Metildopa
Natrium nitroprusid
FORMULASI
kaps 100 mg
inj 0,1%
inj i.v. 2%
inj i.v.100 mg
tab 10 mg
tab 40 mg (HCl)
inj i.v 1 mg/ml (HCl)
tab 40 mg
tab 80 mg
inj 2,5 mg/ml
tab 50 mg
tab 100 mg
tab 5 mg
tab 30 mg
tab 25 mg
tab 150 mg
tab 300 mg
tab scored 12,5 mg
tab scored 25 mg
tab 50 mg
tab 0,15 mg
inj i.v. 0,15 mg/ml ( HCl)
tab 5 mg
tab 10 mg
tab 20 mg
tab salut 250 mg
serb inj 50 mg/vial
23
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Nifedipin
17.4 Antiagregasi Platelet
kaps 10 mg
17.5 Trombolitik
Streptokinase
inj 750.000 UI/vial

serb inj 1,5 juta UI/vial
Asam asetilsalisilat (asetosal)
17.6 Gagal Jantung, Obat

Bisoprolol
Digoksin
Furosemid
Isosorbid dinitrat
Kaptopril
Spironolakton
tab 80 mg
tab 5 mg
tab 0,0625 mg
tab 0,1 mg
tab 0,25 mg
inj 0,25 mg/ml
tab 40 mg
inj 10 mg/10 ml
tab scored 12,5 mg

tab scored 25 mg
tab 50 mg
tab 25 mg
17.7 Syok Kardiogenik dan Sepsis, Obat untuk

Dobutamin
Dopamin
Efedrin
inj 25 mg/ml
inj 50 mg/ml
inj 40 mg/ml
inj 50 mg/ml
inj i.v. 0,1 %
24
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Norepinefrin
inj 1 mg/ml
18.1 Antiakne
Asam retinoat
Lotio kumerfeldi
18.2 Antibakteri
sediaan topikal
cairan
17.8 Antihiperlipidemia
Gemfibrozil
Simvastatin
18 Kulit, Obat Topikal untuk
Antibakteri, kombinasi :
basitrasin
500 UI/g
polimiksin B 10.000 UI/g
Asam fusidat
Perak sulfadiazin
18.3 Antifungi
Antifungi, kombinasi :
asam benzoat 6%
asam salisilat 3%
Ketokonazol
Mikonazol
tab 300 mg
tab 600 mg
tab scored 10 mg
tab 20 mg
salep
krim 2 %
krim 1%
salep
sampo 2%
serb 2%
krim 2%
18.4 Antiinflamasi dan Antipruritik
Betametason
salep 0,1%
krim 0,1%
25
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Hidrokortison
krim 1%
krim 2,5%
Kalamin
lotio
Mometason furoat
krim 0,1%
18.5 Antiskabies dan Antipedikulosis
Permetrin
krim 5 %
Salep 2-4, kombinasi :
salep
asam salisilat 2%
belerang endap 4%
18.6 Kaustik
Perak nitrat
lar 20%
18.7 Keratolitik dan Keratoplastik
Asam salisilat
Coal tar
Podofilin
Urea
18.8 Lain-Lain
Asam salisilat
Bedak salisil
Levertran
Liquor carbonis detergens
Liquor faberi
19 Larutan Dialisis Peritoneal
Dialisa peritoneal
salep 2%
salep 5%
salep 10%
lar 5 %
tingtur 25 %
krim 10 %
lar 0,1%
serb 2%
salep 10%
susp 2%
susp 5%
cairan
lar infus
26
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Hemodialisa
lar
20 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain
20.1 Oral
Garam oralit, kombinasi :
serb untuk 200 ml air
natrium klorida
0,52 g
kalium klorida
0,30 g
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat
2,70 g
Kalium klorida
tab siap larut 300 mg
tab 600 mg
Natrium bikarbonat
tab 500 mg
20.2 Parenteral
Darrow glukosa ana (DG ana)
Darrow glukosa half strength
Glukosa (dekstrosa)
Kalium klorida
Kalsium glukonat
Larutan nutrisi I^, mengandung :
glukosa (dekstrosa)
4%
natrium klorida
0,18 %
Larutan nutrisi II^, mengandung :
glukosa (dekstrosa)
5%
natrium klorida
0,225 %
lar infus
lar infus
lar infus 5%
lar infus 10%
lar infus 40%
inj 7,45%
inj i.v. 10%
lar infus
lar infus
27
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Larutan nutrisi III^, mengandung :

glukosa (dekstrosa)
5%
natrium klorida
0,45 %
lar infus
Larutan nutrisi IV^, mengandung : lar infus

glukosa (dekstrosa)
5%
natrium klorida
0,9 %
Larutan nutrisi V^, megandung :

lar infus
glukosa (dekstrosa)
10 %
natrium klorida
0,225 %
Larutan nutrisi VI^, mengandung : lar infus

glukosa (dekstrosa)
10 %
natrium klorida
0,18 %
Larutan nutrisi VII^, mengandung : lar infus

asam amino 5%
Larutan nutrisi VIII^, mengandung : lar infus
asam amino 10%
Larutan nutrisi IX^, mengandung : lar infus
asam amino 5%
sorbitol
5%
Larutan nutrisi X^, mengandung :

lar infus
karbohidrat 20%
^Catatan : Larutan nutrisi dengan kombinasi yang mengandung komponen
tersebut di atas atau yang setara dapat digunakan.
Maltosa
lar infus 10%
Manitol
lar infus 20%
28
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Natrium bikarbonat
Natrium klorida
Ringer laktat
inj i.v. 8,4%

inj 1,4% isotonik
lar infus 0,9%
lar infus 3%
inj 15%
lar 0,9%
lar infus
Manitol
lar infus 20%
20.3 Lain-Lain
Air untuk injeksi

Air untuk irigasi
21 Mata, Obat untuk
21.1 Anestetik Lokal
Bupivakain
Tetrakain
21.2 Antimikroba
Amfoterisin B
Gentamisin
Idoksuridin
Kloramfenikol
cairan
cairan
inj 0,5%
tts mata 0,5%
salep mata 1%
salep mata 3%
salep mata 0,3%
tts mata 0,3%
tts mata 0,1%
salep mata 0,5%
tts mata 0,5%
tts mata 1%
salep mata 1%
29
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Oksitetrasiklin
Natamisin
Sulfasetamid
21.3 Antiinflamasi
Betametason
21.4 Midriatik
Atropin
Homatropin
Tropikamid
21.5 Miotik dan Antiglaukoma
Asetazolamid
Pilokarpin
Timolol
21.6 Lain-Lain
Karboksimetilselulosa
Natrium fluoresein
Natrium kromoglikat
FORMULASI
salep mata 1%
tts mata 5%
salep mata 1%
tts mata 0,5%
tts mata 1%
tts mata 3%
tts mata 15%
tts mata 0,1%
tts mata 0,5%

tts mata 1%
tts mata 2%
tts mata 1%, btl 5 ml
tab 250 mg
serb inj i.m/i.v. 500 mg/vial
tts mata 2%
tts mata 4%
tts mata 0,25%
tts mata 0,5%
tts mata
tts mata 2%
tts mata 2%
30
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
22 Oksitosik
Metilergometrin
Oksitosin
tab salut 0,125 mg

inj 0,200 mg/ml
inj 10 UI/ml
Alprazolam
Diazepam
Lorazepam*
23.2 Antidepresi dan Antimania
tab 0,25 mg
tab 0,5 mg
tab 1 mg
tab 2 mg
tab 5 mg
inj i.m 5 mg/ml
tab 0,5 mg
tab 1 mg
tab 2 mg
Klomipramin
tab 25 mg
23 Psikofarmaka
23.1 Antiansietas dan Antiinsomnia
Amitriptilin
Fluoksetin
Imipramin HCl
Sertralin
23.3 Antiobsesif Kompulsif
23.4 Antipsikosis
Flufenazin
tab salut 25 mg
tab 10 mg
tab 20 mg
tab 25 mg
tab 50 mg
tab 2,5 mg
inj i.m. 25 mg/ml
31
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Haloperidol
Klorpromazin
Risperidon
Trifluoperazin
23.5 ADHD, Obat untuk
tab 0,5 mg
tab 1,5 mg
tab 2 mg
tab 5 mg
tts 2 mg/ml
inj i.m. 2 mg/ml
inj i.m. 5 mg/ml
inj 50 mg/ml
tab salut 25 mg
tab salut 100 mg
inj i.m. 5 mg/ml
inj i.m. 25 mg/ml
tab 1 mg
tab 2 mg
tab 3 mg
tab 5 mg
Asam Valproat
tab 250 mg
tab 500 mg
tab regular release 10 mg

tab extended release 20 mg
23.6 Gangguan Bipolar, Obat untuk
Metilfenidat
23.7 Program Ketergantungan, Obat untuk*
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes

24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase
32
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi Neuromuskuler

Neostigmin
24.2 Miastenia Gravis, Obat untuk

Neostigmin
Piridostigmin
25 Saluran Cerna, Obat untuk

25.1 Antasida dan Antiulkus
Antasida, kombinasi :
aluminium hidroksida 200 mg
magnesium hidroksida 200 mg
Omeprazol
Ranitidin
Sukralfat
25.2 Antiemetik
Deksametason
Dimenhidrinat
Domperidon
Klorpromazin
inj 0,5 mg/ml

inj 0,5 mg/ml
tab 60 mg
tab kunyah
susp
kaps 20 mg
inj 40 mg/10 ml
tab 150 mg
inj 25 mg/2 ml
inj 50 mg/2 ml
tab 500 mg
susp 500 mg/5 ml
inj 5 mg/ml
tab 50 mg
tab 10 mg
sir 5 mg/5 ml
tts 5 mg/ml
tab salut 25 mg
inj i.m 5 mg/ml
inj i.m. 25 mg/ml
33
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Metoklopramid
25.3 Antihemoroid
tab 5 mg
tab 10 mg
inj 5 mg/ml
Atropin
Ekstrak beladon
Hiosina butilbromida
25.5 Diare, Obat untuk
tab 0,5 mg
inj i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml
inj i.m./i.v./s.k. 1 mg/ml
tab 10 mg
tab 10 mg
inj 20 mg/ml
Antihemoroid, kombinasi:
bismut subgalat 150 mg
heksaklorofen 2,5 mg
lidokain
10 mg
seng oksida
120 mg
sup ad
2g
25.4 Antispasmodik
Atapulgit
Garam oralit kombinasi :
NaCl 0,7 g
KCl 0,3 g
trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
glukosa anhidrat 4 g
25.6 Katartik
Bisakodil
sup
tab
serb untuk 200 ml air
tab 5 mg
34
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Gliserin
Laktulosa
25.8 Sterilisasi Usus, Obat untuk
Neomisin
26 Saluran Napas, Obat untuk

26.1 Antiasma
Aminofilin
Budesonid
Deksametason
Efedrin
Metilprednisolon
Salbutamol
FORMULASI
tab 10 mg
sup 5 mg
sup 10 mg
tts 10 mg/ml
tts 100 mg/ml
sir 3,335 g/5 ml
kaps 500 mg
tab scored 200 mg

tab 150 mg
inj 24 mg/ml
ih/nebulizer 100 mcg/dosis
ih/nebulizer 200 mcg/dosis
tab 0,5 mg
inj i.v 5 mg/ml
tab 25 mg
inj 0,1%
tab 4 mg
inj 125 mg/vial
tab 2 mg
tab 4 mg
inj 50 mcg/ml
lar ih 0,5 %
ih/aerosol 100 mcg/dosis
35
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Teofilin
Terbutalin
26.2 Antitusif
Dekstrometorfan
Kodein
26.3 Ekspektoran
FORMULASI
lar respirator untuk nebulizer 2,5 mg/2,5
ml NaCl
tab 125 mg
tab 150 mg
tab 250 g
tab 300 mg
serb 1000 mg
inj s.k./i.v. 0,5 mg/ml
tab 15 mg
sir 10 mg/5 ml
tab 10 mg
Gliseril guaiakolat
tab 100 mg
sir 25 mg/5 ml
Obat batuk hitam (OBH)
cairan
26.4 Penyakit Paru Obstruksi Kronis, Obat untuk
Ipratropium bromida
ih 20 mcg/semprot
nebulizer 0,025%
kombinasi:
lar ih
ipratropium bromida
0,5 mg
salbutamol
2,5 mg
27 Sistem Imun, Obat yang Mempengaruhi

27.1 Serum dan Imunoglobulin
Human tetanus imunoglobulin
inj i.m. 250 UI

inj i.m 500 UI
36
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
Serum anti bisa ular :

inj i.m./i.v.
ABU I (khusus ular dari luar Papua)
ABU II (khusus ular dari Papua)
Serum antidifteri (A.D.S)
inj i.m. 10.000 UI/vial
inj i.m. 20.000 UI/vial

Serum antirabies
inj 100 UI/ml
inj 200 UI/ml

Serum antitetanus (A.T.S)
untuk pencegahan :
inj i.m 1500 UI/amp
Untuk pengobatan :
inj i.m /i.v 10.000 UI/vial
inj i.m /i.v 20.000 UI/vial

Tetanus Toxoid
inj
27.2 Vaksin*
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes

28 Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Obat untuk
Hidrogen peroksida
Karbogliserin
Kloral hidrat
Lidokain
Oksimetazolin
Ofloksasin
29 Vitamin dan Mineral
cairan konsentrat
tts telinga 10 %
larutan
cairan semprot 10%
tts hidung 0,025%
tts hidung 0,050%
tts telinga 3%
tab 100 mg
Asam askorbat (vitamin C)
tab 50 mg
37
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
FORMULASI
tab 250 mg
kaps lunak 0,5 mcg
Besi (II) sulfat 7 H2O

Calsitriol
Fero fumarat
Iodium
Kalsium glukonat
Kalsium karbonat
Kalsium laktat (kalk)
Kombinasi :
besi (II) sulfat 7 H2O 200 mg
asam folat 0,25 mg
Nikotinamid
Piridoksin (vitamin B6)
Retinol
Sianokobalamin
Tiamin (vitamin B1)
Vitamin B kompleks
tab salut 300 mg
kaps lunak 0,25 mcg

kaps lunak 300 mg
kaps lunak 200 mg
inj 100 mg/ml
tab 500 mg
tab 500 mg
tab salut
tab 5 mg
tab 20 mg
tab 100 mg
tab 10 mg
tab 25 mg
inj 100 mg/ml
kaps lunak 100.000 UI
kaps lunak 200.000 UI
tab 50 mcg
inj 500 mcg/ml, amp 1 ml
tab 50 mg
inj 100 mg/ml, amp 1 ml
tab
38
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS

KELAS TERAPI
FORMULASI (Bentuk dan
RESTRIKSI
NAMA GENERIK
Kekuatan Sediaan)
1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai
1.1 Analgesik Narkotik
Fentanil
inj i.m/i.v 0,05 mg/ml
Morfin
tab 10 mg
tab SR 10 mg
tab SR 15 mg
tab SR 30 mg
inj i.m/s.k/i.v 10 mg/ml
Sufentanil
inj i.v., epidural 5 mcg/ml
Petidin
2 Anestetik
inj i.m/s.k/i.v lambat 50

mg/ml
2.2 Anestetik Umum dan Oksigen

Enfluran
btl 250 ml
Hanya untuk tindakan

pre medikasi operasi dan
manajemen pada pasien
kanker di atas usia 16
tahun yang tidak respon
dengan opioid
Hanya digunakan untuk
nyeri karena kanker
stadium terminal atau
nyeri berat yang tidak
respon dengan terapi
analgesik standar
nyeri pasca operasi yang
tidak respon dengan
analgesik standar
Hanya untuk tindakan pre
medikasi anestesi
Hanya untuk anestetik
umum pada pasien yang
tidak ada kelainan fungsi
ginjal atau riwayat kejang
39
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Kekuatan Sediaan)
4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan
Kalsium folinat
(leukovorin, Ca)
tab 1 mg
tab 15 mg
inj 3 mg/ml
inj 50 mg/ml
5 Antiepilepsi - Antikonvulsi
RESTRIKSI
Hanya digunakan pada
pasien yang mendapatkan
terapi 5-fluorourasil
Gabapentin
6 Antiinfeksi
6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
Meropenem
kaps 100 mg
kaps 300 mg
Post herpetic neuralgia dan

neuropatik pada diabetes
inj 500 mg
Sefadroksil
kaps 250 mg
kaps 500 mg
Hanya untuk terapi definitif

infeksi yang disebabkan
oleh ESBL yang sudah
terbukti resisten terhadap
antibiotik lain
Hanya untuk pasien rawat
inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik
parenteral
Sefuroksim
Seftazidim
inj 1000 mg
inj 1 g
40
Hanya untuk terapi definitif

infeksi yang disebabkan
oleh Pseudomonas
aeruginosa
Hanya untuk profilaksis
bedah abdomen dan infeksi
berat yang disebabkan oleh
bakteri gram negatif.
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Kekuatan Sediaan)
6.2.2 Antibakteri Lain
RESTRIKSI
6.2.2.5 Aminoglikosida
Amikasin sulfat
6.2.2.6 Kuinolon
Levofloksasin
6.2.2.8 Lain-lain
Vankomisin
inj 250 mg/2 ml

inj 500 mg/2 ml
tab 500 mg
lar infus 5 mg/ml
6.6 Antivirus

infeksi oleh bakteri gram
negatif yang resisten
terhadap gentamisin
Hanya sebagai lanjutan
levofloksasin intravena
Hanya untuk infeksi berat

yang disebabkan oleh
MRSA
6.6.2 Antihepatitis
Interferon alfa
inj 18 mIU
Hanya untuk penderita

hepatitis C, multiple
sklerosis, dan transplantasi
hati
Hanya untuk penderita
hepatitis C dan multiple
sklerosis
hepatitis C bersama dengan
interferon alfa
Pegylated Interferon inj 135 mcg

alfa
inj 180 mcg
Ribavirin
tab 200 mg
41
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
RESTRIKSI
NAMA GENERIK
Kekuatan Sediaan)
8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif
8.1 Hormon dan Antihormon
Bikalutamid
tab 50 mg
Untuk kanker prostat,
diberikan bersama
tab 150 mg
Goserelin asetat, minimal 7
hari maks 1 tahun jika PSA
membaik
Eksemestan
tab 25 mg
Untuk kanker payudara
post menopause, ER dan/
atau PR positif
Goserelin asetat
inj 3,6 mg
Untuk kanker prostat,
harus diberikan bersama
inj 10,8 mg
dengan bikalutamid tablet
Leuprorelin asetat
inj depot 1,88 mg
Hanya digunakan
untuk endometriosis,
inj depot 3,75 mg

adenomiosis atau myoma
inj depot 11,25 mg

uteri
Tamoksifen
tab 20 mg
Untuk kanker payudara pre
dan post menopause, ER
dan/atau PR positif
8.2 Imunosupresan
Klorokuin
8.3 Sitotoksik
tab 150 mg
tab 250 mg
Dinatrium klodronat infus kons 60 mg/ml
42
Tidak untuk malaria. Hanya

untuk rheumatoid arthritis
dan lupus eritematosus
kanker lanjut yang
bermetastase ke tulang
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Fludarabin
Imatinib mesilat
Irinotecan
Kapesitabin
Mesna
Mitomisin C
(crystallin)
Oksaliplatin
Rituksimab
Temozolamide

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
tab 10 mg
Hanya untuk BCLL atau
AML
inj 50 mg
tab 100 mg
Hanya digunakan untuk:
1. CML: BCR ABL +,
Philadelphia kromosom +
2. GIST: CD117 +
inj 40 mg
Ca Colon dan rectum
inj 100 mg
metastatic. Harus diberikan
bersama dengan 5 FU
tab 500 mg
kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer
inj 100 mg/ml
Hanya diberikan untuk
terapi yang menggunakan
inj 200 mg/ml
ifosfamid
inj 2 mg
kasus yang tidak bisa
inj 10 mg
diatasi dengan obat primer
inj 50 mg
kanker kolorektal
inj 100 mg
metastase dan ajuvant
stadium III
inj 10 mg/ml
Limfoma Non Hodgkins
CD20 +
kaps 20 mg
Hanya untuk myoblastoma
atau adeno ca.
kaps 100 mg
43
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Trastuzumab

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
inj 440 mg/20 ml
Hanya untuk kanker
payudara dengan Cerb2 :
3+ atau FISH/CISH+
Gefitinib
tab 250 mg
Adeno Ca dengan EGFR+
Lapatinib
tab 250 mg
Hanya untuk Cerb2 : 3+
atau FISH/CISH+, HER2 +
yang tidak respon dengan
Trastuzumab , second line
untuk metastase otak
8.4 Terapi Paliatif, Obat untuk
Morfin
20 mg
10 Darah, Obat yang Mempengaruhi

10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi
faktor koagulasi II
vial 250 UI/ml, 500 UI/ml
14-35 UI, faktor
koagulasi VII 7-20 UI,
faktor koagulasi IX
25 UI, faktor
koagulasi X 14-35 UI
10.3 Intoksikasi Zat Besi
Deferasiroks
tab eff 125 mg

tab eff 250 mg
tab eff 500 mg
44
Hanya diberikan
maksimum 7 hari untuk
satu kali peresepan dengan
pengawasan dokter
perdarahan akibat
overdosis warfarin
Hanya untuk intoksikasi

besi dan keadaan kelebihan
besi karena transfusi darah
berulang
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Deferipron
Epoetin

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
tab 500 mg
Hanya untuk intoksikasi
besi dan keadaan kelebihan
sir 500 mg/5 ml
besi karena transfusi darah
berulang
inj 2.000 UI/ml
Hanya untuk pasien gagal
ginjal, atas persetujuan
inj 3.000 UI/ml
subspesialis
inj 10.000 UI/ml
10.4 Hematopoetik
Filgrastim
inj 300 mcg/ml
11 Produk Darah dan Pengganti Plasma

11.1 Produk Darah
Faktor VIIa
(rekombinan)
Faktor VIII
(konsentrat)

neutropenia akibat
kemoterapi
serb inj 1 mg/vial + pelarut Hanya diberikan untuk

untuk injeksi
penderita hemophilia
dengan inhibitor atau
penderita dengan hemofilia
kongenital yang memiliki
respon anamnestik tinggi
terhadap pemberian
faktor VIII atau faktor IX,
penderita dengan defisiensi
faktor VII, penderita
hemofilia didapat
(acquired) dan penderita
glanzmann thrombastenia
serb inj 250 UI/vial +
pelarut 10 ml
faktor VIII
inj 500 UI
45
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Faktor IX kompleks

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
pelarut 10 ml
faktor IX
pelarut 25 ml
16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik
16.6 Kortikosteroid
Metilprednisolon
inj 125 mg/vial

inj 500 mg/vial
17 Kardiovaskuler, Obat
17.3 Antihipertensi
Nimodipin
tab 30 mg
lar infus 0,2 mg/ml

Terazosin HCl
tab 1 mg
tab 2 mg
17.4 Antiagregasi Platelet
Klopidogrel
Hanya untuk Subarachnoid

Hemoragi
Hanya untuk Benign
Prostate Hypertrophy (BPH)
tab 75 mg

pemasangan sten jantung
ktg 5 g
Khusus pasien dengan

gagal ginjal kronik yang
menjalani hemodialisa
20 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain

20.1 Oral
Kalsium polistirena
sulfonat
Hanya untuk lupus nefritis

dan lupus neuropsikiatri
kasus spesialistik,
digunakan dalam waktu
relatif singkat
46
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
20.2 Parenteral

Kekuatan Sediaan)
Human albumin
lar infus 20% dan 25%
Kadar tinggi dari

asam amino rantai
cabang
Lipid emulsion
lar
21 Mata, Obat untuk
lar infus 20%
21.2 Antimikroba
Levofloksasin
tts mata 0,5%
tts mata 1%
Hanya untuk kasus

transplantasi kornea atau
infeksi berat (uveitis atau
panuveitis)
21.5 Miotik dan Antiglaukoma

Betaksolol
23 Psikofarmaka

pasien dengan kadar
albumin kurang dari 2,5
yang disertai dengan
udema
Hanya digunakan
untuk pasien hepatic
encephalopaty
Kebutuhan maksimal per
hari untuk dewasa 250 cc
operasi intrakular, keratitis,
operasi katarak dan infeksi
berat
21.3 Antiinflamasi
Prednisolon
RESTRIKSI
tts mata 0,5%

penderita asma
23.4 Antipsikosis
47
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Olanzapin

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
inj 10 mg/vial
Diperlukan hanya untuk
serangan schizophrenic
acute yang tdk respon
dengan terapi lini pertama,
tidak boleh digunakan
untuk pemakaian jangka
panjang
Klozapin
tab 25 mg
Hanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah
resisten terhadap
antipsikotik lain
tab 50 mg
tab 100 mg
Sebaiknya dilakukan cek
leukosit secara berkala
(hati-hati agranulositosis)
23.6 Gangguan Bipolar, Obat untuk
Litium karbonat
tab 200 mg
Disarankan melakukan
monitoring fungsi ginjal

tab 400 mg
24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase
24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi
Neuromuskuler
Atrakurium
Rokuronium
Suksinilkolin
inj 25 mg/2,5 ml
inj 50 mg/5 ml
inj i.v. 10 mg/ml
48
Hanya untuk tindakan

anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena
menggunakan ventilator
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Vekuronium

Kekuatan Sediaan)
serb inj i.v./i.m. 100 mg/vial
inj 200 mg/10 ml
serb inj 4 mg
serb inj 10 mg
Ondansetron
tab 4 mg
inj 4 mg/2 ml
25 Saluran Cerna, Obat untuk

25.2 Antiemetik
tab 8 mg
inj 8 mg/2 ml
25.5 Diare, Obat untuk

Zinc
25.6 Katartik
tab dispersible 20 mg
sir 20 mg/5 ml
Natrium fosfat
lar oral 45 ml
Sulfasalazin
tab 500 mg
Khusus untuk pasca

kemoterapi dan radioterapi
yang tidak respon terhadap
metoklopramid
Khusus untuk emesis
berat pasca kemoterapi
dan radioterapi yang
tidak respon terhadap
antiemetik oral
Hanya sebagai tambahan
pada pemberian oralit
untuk balita diare
hanya digunakan pada
tindakan colonoscopy
25.7 Antiinflamasi, Obat untuk
26 Saluran Napas, Obat untuk

26.5 Lain-lain
RESTRIKSI
49
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
KELAS TERAPI
NAMA GENERIK
Beractant

RESTRIKSI
Kekuatan Sediaan)
inj 25 mg/ml
Hanya untuk kasus IRDS
dan di RS yg punya NICU/
PICU
29 Vitamin dan Mineral
Ergokalsiferol
(vitamin D3)
kaps 50.000 UI
Iron dekstran
kompleks
30 Lain-lain
inj
Human hepatitis B
imunoglobulin
2,17 UI/ml/0,5 ml
Kalium sitrat
kap 500 mg
Fitomenadion
(vitamin K1)
Kalsium asetat
susp 10.000 UI/ml

inj 10 mg/ml, amp
kap 500 mg
50
Hanya untuk pasien pasca

hemodialisis
Hanya untuk gangguan

perdarahan karena
defisiensi vitamin K
Hanya diberikan pada

bayi baru lahir dari ibu
yang terbukti menderita
hepatitis B
Hanya untuk pasien yang
menjalani hemodialisis
Hanya untuk pasien yang
menjalani hemodialisis
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
C. KETERANGAN
1. Bentuk Sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses
pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan
digunakan, misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena
dan sebagainya.
2. Kekuatan Sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam
sediaan obat jadi. Formularium Jamkesmas 2012 tidak
mencantumkan nama garam atau esternya.
3. Kemasan
Kemasan adalah wadah terkecil yang berhubungan
langsung dengan obat. Formularium Jamkesmas 2012 tidak
mencantumkan kemasan dan besar kemasan kecuali obat
tertentu yang memerlukan pencantumannya.
4. Besar Kemasan
Besar kemasan adalah jumlah satuan sediaan atau kemasan
terkecil dalam satu kemasan standar, misalnya kotak 100
vial.
5. Penulisan informasi pada kolom restriksi dimaksudkan
untuk obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut :
a. diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan
timbulnya efek samping.
b. pembatasan indikasi.
c. terbatas untuk kasus-kasus tertentu.
d. diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis.
e. diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat.
f. diperlukan cara atau perlakuan khusus.
g. diperlukan fasilitas tertentu.
51
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
h. dikombinasikan dengan obat lain.

i. untuk daerah-daerah tertentu (daerah endemis).
j. pemakaian sesuai program di bidang kesehatan.
6. Singkatan
amp
: ampul
btl
: botol
FDC
: Fixed Dose Combination
g
: gram
ih
: inhalasi
infus kons
: infus konsentrat
inj
: injeksi
inj i.m.
: injeksi intramuskular
inj i.t.
: injeksi intratekal
inj i.v.
: injeksi intravena
inj infltr
: injeksi infiltrasi
inj p.v.
: injeksi paravertebral
inj s.k.
: injeksi subkutan
kapl
: kaplet
kaps
: kapsul
kaps lunak
: kapsul lunak
KDT
: Kombinasi Dosis Tetap
ktg
: kantong
lar
: larutan
lar rektal
: larutan rektal
lar infus
: larutan infus
lar ih
: larutan inhalasi
mcg
: microgram
mg
: miligram
ml
: mililiter
52
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
mm
serb
serb inj
sir
sir kering
sup
susp
tab
tab eff
tab kunyah
tab salut
tab salut enterik
tab scored
tab extended release
tab regular release
tab SR
tab sublingual
tab vaginal
tts
tts hidung
tts mata
tts telinga
UI
: milimeter
: serbuk
: serbuk injeksi
: sirup
: sirup kering
: supositoria
: suspensi
: tablet
: tablet effervescent
: tablet kunyah
: tablet salut
: tablet salut enterik
: tablet dengan tanda belah
: tablet extended release
: tablet regular release
: tablet sustained release
: tablet sublingual
: tablet vaginal
: tetes
: tetes hidung
: tetes mata
: tetes telinga
: Unit Internasional
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
ttd
NAFSIAH MBOI
53
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
54
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
L AM PIRAN I
55
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
56
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : HK.02.03/III/063.1/2012
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDINESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat

kesehatan khususnya masyarakat miskin,
telah diselenggarakan Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas);
b. bahwa pemerintah bertanggung jawab
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan, ketersediaan obat yang aman,
bermanfaat, dan bermutu, dengan harga
yang terjangkau, serta dalam jumlah dan
jenis yang cukup;

c.
bahwa
berdasarkan
pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan
huruf b, dan untuk menyesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi di bidang farmasi dan kedokteran,
pola penyakit, program kesehatan serta
perbaikan status kesehatan masyarakat,
57
perlu
dilakukan
penyempurnaan
Masyarakat;
d. bahwa dalam rangka penyempurnaan

Masyarakat, perlu menetapkan Tim
Penyusun Formularium Program Jaminan
Kesehatan Masyarakat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
150, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4456);
tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Lembaran Negara Nomor 5063);
tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara
Lembaran Negara Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
1998 tentang Pengamanan Sediaan
Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran
Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 3781);

5.
Peraturan
Pemerintah
Nomor
38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota
58
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia
Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,
Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan
Tata Kerja Kementerian Negara Republik
Indonesia;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan

Obat Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144/

Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan RI;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1455/Menkes/SK/X/2010
tentang
Masyarakat (Jamkesmas);
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 903/

MENKES/PER/V/2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Masyarakat.
59
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT.
KESATU
KEDUA
: Membentuk Tim Penyusun Formularium

dengan susunan personalia sebagaimana
tercantum dalam lampiran keputusan ini;
: Tugas Tim Penyusun adalah sebagai berikut :
a. Pengarah

Pengarah bertugas memberikan pengarahan

dan pembinaan dalam rangka penyusunan
Masyarakat sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. Tim Ahli

Tim Ahli bertugas :
1. Melakukan evaluasi daftar obat dalam

Formularium
Program
Jaminan
Kesehatan Masyarakat sebelumnya;
2. Menilai usulan obat yang akan

dimasukkan/dikeluarkan
dari
Formularium
Program
Jaminan
Kesehatan Masyarakat;

3. Memberikan masukan yang diperlukan

dalam rangka evaluasi obat dalam
Formularium
Program
Jaminan
Kesehatan Masyarakat.
60
c. Pelaksana

Pelaksana bertugas :
2. Menginventarisasi dan mengkompilasi

usulan/masukan daftar obat;
4. Menyelenggarakan pertemuan pembahasan dan pleno;
1.
Menyiapkan
kegiatan;
rencana
pelaksanaan
3.
Menyiapkan rancangan Formularium
Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;

KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
5. Melaksanakan
pendokumentasian,
finalisasi dan pelaporan kegiatan
penyusunan Formularium Program
Jaminan Kesehatan Masyarakat.
: Dalam proses penyusunan Formularium

Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dapat
ditunjuk anggota Tim Ahli Ad hoc selain Anggota
Tim Ahli yang ditetapkan dalam keputusan ini,
sesuai dengan kebutuhan dalam pembahasan;
: Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penyusun

Masyarakat bertanggung jawab kepada
Menteri Kesehatan c.q
Direktur Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, serta
melaporkan hasil kegiatannya 1 (satu) bulan
setelah berakhir masa kerjanya;
: Masa tugas Tim Penyusun Formularium

terhitung mulai tanggal ditetapkannya
keputusan ini sampai dengan akhir tahun 2012;
61
KEENAM : Biaya penyusunan Formularium Program

Jaminan Kesehatan Masyarakat dibebankan
pada DIPA Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian;
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkannya.
Ditetapkan di : J A K A R T A
Pada tanggal : 10 Februari 2012
A.n MENTERI KESEHATAN RI,

DIREKTUR JENDERAL

ttd
Dra. Maura Linda Sitanggang, Apt, Ph.D

NIP. 19580503 198303 2 001
Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :
1. Para Eselon I di lingkungan Kementerian Kesehatan
2. Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya
62
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI
NOMOR : HK.02.03/III/063.1/2012
TANGGAL : 10 Februari 2012
TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Pengarah
: 1.

2.

Sekretaris Jenderal Kementerian

Kesehatan RI
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
Penanggung Jawab : Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian

Tim Ahli
Ketua
: Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.MedSc, PhD
Wakil Ketua : Prof. dr. Rianto Setiabudy, SpFK
Anggota
: 1. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, SpPD, KKV,
FINASIM

2. Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn K.IC
3. Prof. Dr. Sasanto Wibisono, SpKJ (K)
4. Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD, KHOM
5. dr. Dede Gunawan, SpS (K)
6. dr. Gatot Purwoto, SpOG (K)
7. dr. Erwin Astha Triyono, SpPD, KPTI,
FINASIM
8. Dra. Endang Woro Tedjowati, M.Sc
9. Dra. Nurma Hidayati, M.Epid
10. Dra. Irmawati Djojonegoro, Apt, SpFRS
63
Tim Pelaksana
Ketua
: Dra. Engko Sosialine M., Apt
Sekretaris
: Erie Gusnellyanti, S.Si, Apt
Wakil Ketua : dr. Zorni Fadia
Anggota
: 1. Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan
Kesehatan
2. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina

Kefarmasian dan Alat Kesehatan
3. Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan
4. Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan
5. Direktur Bina Kesehatan Ibu
6. Direktur Bina Kesehatan Anak
7. Direktur Pengendlian Penyakit Menular
Langsung
8. Direktur Pengendalian Penyakit Tidak
Menular
9. Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber
Binatang
10. Direktur Surveilans, Imunisasi, Karantina,

dan Kesehatan Matra
11. Kepala Bidang Kendali Mutu dan

Pengembangan Jaringan Pelayanan, Pusat

Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan.
64
Sekretariat :

1.
2.
3.
4.
Dra. Ardiyani, Apt. MSi

Dina Sintia Pamela, Apt, MSi
Rengganis Pranandari, S.Farm, Apt
Vitri Sariati, AMF
Ditetapkan di : J A K A R T A
Pada tanggal : 10 Februari 2012
A.n MENTERI KESEHATAN RI,

DIREKTUR JENDERAL
ttd
Dra. Maura Linda Sitanggang, Apt, Ph.D

NIP. 19580503 198303 2 001
65
66
L AM PIRAN I I
67
68
LAMPIRAN II
DAFTAR KONTRIBUTOR
I. DAFTAR PEMBERI USULAN FORMULARIUM PROGRAM
JAMKESMAS
1. Direktorat Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi dan KIA

2. Direktorat Bina Kesehatan Anak, Ditjen Bina Gizi dan
KIA
3. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Ditjen Bina Upaya
Kesehatan
4. RSJ Menur, Jawa Timur
5. RSUD dr. Soebandi, Jember
6. RSUD Mokopido, Tolitoli
7. RSJ Prof. HB Saanin, Padang
8. RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso, Jakarta
9. RS Kusta dr. Rivai Abdullah, Palembang
10. RSUP dr. M. Djamil, Padang
11. RS Mata Cicendo, Bandung
12. RSUP Fatmawati, Jakarta
13. RS Stroke Nasional, Bukittinggi
14. RS Haji, Jakarta
15. RS Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat, Lawang
16. RSUP Persahabatan, Jakarta
17. RSU Haji, Surabaya
18. RSUD Kota Tasikmalaya
19. RSJ Prof. dr. Soerojo, Magelang
20. RSU Buntok, Kalimantan Tengah
21. RSUP H. Adam Malik, Medan
22. RSUD dr. Soedono, Madiun
23. RSUD Arifin Achmad, Riau
24. RSUD dr. Saiful Anwar, Malang
25. RSUD Dr Moewardi, Solo
26. RSUP dr Sardjito, Yogyakarta
69
27. RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar

28. RSUP Hasan Sadikin, Bandung
29. RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo, Bogor
30. RS Kanker Dharmais, Jakarta
31. RSD Sidoarjo, Jawa Timur
32. RS Paru dr. Ario Wirawan, Salatiga
33. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta
34. RSUP Sanglah, Denpasar
35. RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, Bojonegoro
36. RSUP Cipto Mangunkusumo, Jakarta
37. RSUD dr Pirngadi, Medan
38. RSUP M. Hoesin, Palembang
40. RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten
41. RSUD Depati Hamzah, Pangkal Pinang
42. RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi Blitar
43. RSUD dr Soetomo, Surabaya
44. RSUP dr Kariadi, Semarang
45. RSUD Pringsewu, Lampung
46. RS Paru dr H.A Rotinsulu, Bandung
47. RSUD dr. M. Yunus, Bengkulu
48. RSUD Sragen, Jawa Tengah
49. RSUD dr. Ibnu Sutowo, Baturaja
50. RSU Kab Tangerang
51. RSUD dr. M. Haulussy, Ambon
52. RSU Provinsi NTB
53. RSJ Aceh
54. RS Prof dr H Aloei Saboe, Gorontalo
55. RSUD A. Wahab Shahranie, Kaltim
56. Perhimpunan Hematologi dan Onkologi Medik Penyakit
Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)
57. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
58. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI)
59. Perhimpunan Dokter Spesialis Urologi Indonesia (IAUI)
70
60. Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)

61. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI)
62.
Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah
Indonesia (PHTDI)
63. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
64. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
71
II. DAFTAR PESERTA RAPAT PEMBAHASAN TEKNIS DAN

PLENO FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
MASYARAKAT
1
2.
3.
4.
Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM)
Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian, Ditjen Binfar dan
Alkes
5. Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alkes, Ditjen Binfar
dan Alkes
6. Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Kefarmasian, Ditjen
Binfar dan Alkes
7. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan, Ditjen Bina
Upaya Kesehatan
8. Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Ditjen
PPPL
9. Direktorat Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi dan KIA
10. Direktorat Bina Kesehatan Anak, Ditjen Bina Gizi dan KIA
11. Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Bina Gizi dan KIA
12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Ditjen Bina Upaya
Kesehatan
13 Direktorat Pengendalian Penyakit tidak Menular, Ditjen
PPPL
14 Direktorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang,
Ditjen PPPL
15. Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
16. RSUD dr. Soetomo, Surabaya
17. RSUD dr. Saiful Anwar, Malang
18. RSUP Sanglah, Denpasar
19. RSUD dr. M. Yunus, Bengkulu
20. RSUP dr Sardjito, Yogyakarta
72

22. RSUP dr Kariadi, Semarang
23. RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar
24. RSUD dr. M. Haulussy, Ambon
25. RS Kanker Dharmais, Jakarta
26. RSUP Fatmawati, Jakarta
27. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta
28. RSUP Hasan Sadikin, Bandung
29. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
30. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
31. Ikatan Apoteker Indonesia (IAI)
32. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)
33. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
34. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI)
35. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia
(PERDOSKI)
36. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL)
37. Perhimpunan Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Indonesia
(PERDAFKI)
38. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)
39. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia
(PERKI)
40. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia
(PDSKJI)
41. Perhimpunan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI)
42. Ikatan Dokter Spesialis Ahli Anestesiologi Indonesia (IDSAI)
43. Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI)
44. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia
(PHTDI)
45. Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI)
46. Perhimpunan Hematologi dan Onkologi Medik Penyakit
Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN)
47. Departemen Neurologi RSCM
73
48. Departemen Gigi RSCM

49. Departemen Anestesi RSCM
50. Divisi Hematologi RSCM
51. Departemen Kulit dan Kelamin RSCM
52. Departemen THT-KL RSCM
53. Prof.dr.Iwan Dwiprahasto,M.MedSc.,PhD
54. Prof. dr. Rianto Setiabudy, SpFK
55. Prof. dr. Hanafi B. Trisnohadi, SpPD, KKV, FINASIM
56. Prof. DR. dr. Eddy Rahardjo, SpAn K.IC
57. Prof. dr. Sasanto Wibisono, SpKJ (K)
58. Prof. dr. Abdul Muthalib, SpPD, KHOM
59. Prof. DR. dr Armen Muchtar SpFK (K)
60. Prof. DR. Arini Setiawati, PhD
61. Prof. dr. Taralan Tambunan, SpA (K)
62. dr. Dede Gunawan, SpS (K)
63. dr. Gatot Purwoto, SpOGK
64. dr. Erwin Astha Triyono, SpPD, KPTI, FINASIM
65. dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH
66. dr. Bambang Sudarmanto, SpAK
67. Dra. Endang Woro Tedjowati, M.Sc
68. Dra. Nurma Hidayati, Apt., M.Epid
69. Dra. Irmawati Djojonegoro, Apt., SpFRS
70. dr. Zorni Fadia
71. Dra. Ardiyani, Apt., M.Si
72. Erie Gusnellyanti, S.Si, Apt.
73. Dra. Evrina, Apt
74. Dina Sintia Pamela S.Si.,Apt
75. Rengganis Pranandari, S.Farm., Apt
76. Vitri Sariati, AMF
77. Shinta Rizki, AMF
78. Badrun Samsi
74
L AM PIRAN I I I
75
76
LAMPIRAN III
FORM PAKTA INTEGRITAS
PERNYATAAN PERSETUJUAN PENERAPAN FORMULARIUM JAMKESMAS
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMKESMAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: ..........................................................
Jabatan
: Direktur ......................................
Nama Rumah Sakit/
: ..........................................................
Sarana Pelayanan Kesehatan
Alamat Rumah Sakit/
: ..........................................................
Sarana Pelayanan Kesehatan : ..........................................................
bertindak selaku Direktur Rumah Sakit/Sarana Pelayanan
Kesehatan lainnya menyatakan bahwa:
1. Kami setuju untuk menerapkan Formularium JAMKESMAS
sebagai pedoman dalam penyediaan dan penggunaan obat
pada pelaksanaan Program JAMKESMAS di Rumah Sakit dan
sarana pelayanan kesehatan lainnya.
2. Kami setuju untuk terutama menyediakan dan menggunakan
obat dalam nama generik INN dalam pelayanan kesehatan
Program JAMKESMAS.
3. Kami setuju untuk mengganti obat pasien sesuai dengan
Formularium JAMKESMAS apabila obat yang diresepkan
tidak tercantum dalam Formularium JAMKESMAS.
............., ................................20...
Direktur/Kepala
...............................................................
...............................................................
( ............................................................ )
NIP.
77
A. INDEKS KELAS TERAPI

NO
1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.3
3
4
4.1
4.2
5
6
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.2.1
6.2.2.2
6.2.2.3
6.2.2.4
6.2.2.5
6.2.2.6
6.2.2.7
6.2.2.8
6.3
6.3.1
6.3.2
6.3.3
KELAS TERAPI
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NON STEROID, ANTIPIRAI
ANALGESIK NARKOTIK
ANALGESIK NON-NARKOTIK
ANTIPIRAI
ANESTETIK
ANESTETIK LOKAL
ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk
ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk
KERACUNAN
Khusus
Umum
ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
ANTIINFEKSI
ANTELMINTIK
Antelmintik Intestinal
Antifilaria
Antisistosoma
ANTIBAKTERI
Beta laktam
Antibakteri lain
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Sulfa - Trimetoprim
Makrolid
Aminoglikosida
Kuinolon
Penggunaan Khusus
Lain-lain
ANTIINFEKSI KHUSUS
Antilepra
Antituberkulosis
Antiseptik Saluran Kemih
78
HALAMAN
1,39
1,39
1
2
2,39
2
3,39
3
3
4,40
4
4
4,40
5,40
5
5
6
6
6,40
6,40
7,41
7
7
8
8
8,41
8,41
8
41
9
9
9
10
NO
6.4
6.4.1
6.4.2
6.5
6.5.1
6.5.2
6.5.2.1
6.5.2.2
6.6
6.6.1
6.6.2
6.6.3
7
7.1
7.2
8
8.1
8.2
8.3
8.4
9
10
10.1
10.2
10.3
10.4
11
11.1
11.2
12
13
13.1
13.2
14
KELAS TERAPI
ANTIFUNGI
Antifungi, sistemik
Antifungi, topikal
ANTIPROTOZOA
Antiamuba dan Antigiardiasis
Antimalaria
Untuk Pencegahan
Untuk Pengobatan
ANTIVIRUS
Antiretroviral
Antihepatitis
Antiherpes
ANTIMIGREN
PROFILAKSIS
SERANGAN AKUT
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN
dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
HORMON dan ANTIHORMON
IMUNOSUPRESAN
SITOTOKSIK
TERAPI PALIATIF, OBAT untuk
ANTIPARKINSON
DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI
ANTIANEMI
KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI
INTOKSIKASI ZAT BESI
HEMATOPOETIK
PRODUK DARAH dan PENGGANTI
PLASMA
PRODUK DARAH
PENGGANTI PLASMA dan PLASMA
EKSPANDER
DIAGNOSTIK
ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
ANTISEPTIK
DISINFEKTAN
GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk
79
HALAMAN
10
10
11
11
11
11
11
12
12,41
12
12,41
12
12
12
13
13,42
13,42
13,42
14,43
15,44
15
16,44
16
16,44
16,44
45
17,45
45
17
17
17
17
17
17
NO
14.1
14.2
14.3
14.4
14.5
15
16
16.1
16.2
16.3
16.3.1
16.3.2
16.4
16.4.1
16.4.2
16.4.3
16.4.4
16.4.4.1
16.4.4.2
16.4.4.3
16.4.4.4
16.4.5
16.5
16.6
17
17.1
17.2
17.3
17.4
17.5
17.6
17.7
17.8
18
18.1
KELAS TERAPI
PERAWATAN SALURAN AKAR,
ANTISEPTIK dan BAHAN untuk
ANTIFUNGI OROFARINGEAL
PENCEGAHAN KARIES, OBAT untuk
BAHAN TUMPATAN
PREPARAT LAINNYA
DIURETIK
HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPTIK
HORMON ANTIDIURETIK
ANTIHORMON PROLAKTIN
ANTIDIABETES
Antidiabetes, Oral
Antidiabetes, Parenteral
HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS
Androgen
Estrogen
Progestogen
Kontraseptik
Kontraseptik, Oral
Kontraseptik, Parenteral
Kontraseptik, AKDR (IUD)
Kontraseptik, Implan
Lain-lain
HORMON TIROID dan ANTITIROID
KORTIKOSTEROID
KARDIOVASKULER, OBAT
ANTIANGINA
ANTIARITMIA
ANTIHIPERTENSI
ANTIAGREGASI PLATELET
TROMBOLITIK
GAGAL JANTUNG, OBAT
SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS, OBAT untuk
ANTIHIPERLIPIDEMIA
KULIT, OBAT TOPIKAL untuk
ANTIAKNE
80
HALAMAN
17
18
18
18
18
19
19,46
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20
21
21
21
21
21
22,46
22,46
22
22
23,46
24,46
24
24
24
25
25
25
NO
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
18.7
18.8
19
20
20.1
20.2
20.3
21
21.1
21.2
21.3
21.4
21.5
21.6
22
23
23.1
23.2
23.3
23.4
23.5
23.6
23.7
24
24.1
24.2
25
25.1
25.2
25.3
KELAS TERAPI
ANTIBAKTERI
ANTIFUNGI
ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
KAUSTIK
KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
LAIN-LAIN
LARUTAN DIALISIS PERITONIAL
LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan
LAIN-LAIN
ORAL
PARENTERAL
LAIN-LAIN
MATA, OBAT untuk
ANESTETIK LOKAL
ANTIMIKROBA
ANTIINFLAMASI
MIDRIATIK
MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
LAIN-LAIN
OKSITOSIK
PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA
ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
ANTIOBSESIF KOMPULSIF
ANTIPSIKOSIS
ADHD, OBAT untuk
GANGGUAN BIPOLAR, OBAT untuk
PROGRAM KETERGANTUNGAN, OBAT untuk
RELAKSAN OTOT PERIFER dan
PENGHAMBAT KOLINESTERASE
PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI
NEUROMUSKULER
MIASTENIA GRAVIS, OBAT untuk
SALURAN CERNA, OBAT untuk
ANTASIDA dan ANTIULKUS
ANTIEMETIK
ANTIHEMOROID
81
HALAMAN
25
25
25
26
26
26
26
26
27,46
27,46
27,46
29
29,47
29
29,47
30,47
30
30,47
30
31
31,47
31
31
31
31,47
32
32,48
32
32,48
32,48
33
33,49
33
34,49
34
NO
25.4
25.5
25.6
25.7
25.8
26
26.1
26.2
26.3
26.4
26.5
27
27.1
27.2
28
29
30
KELAS TERAPI
ANTISPASMODIK
DIARE, OBAT untuk
KATARTIK
ANTIINFLAMASI, OBAT untuk
STERILISASI USUS, OBAT untuk
SALURAN NAPAS, OBAT untuk
ANTIASMA
ANTITUSIF
EKSPEKTORAN
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS, OBAT untuk
LAIN-LAIN
SISTEM IMUN, OBAT yang
MEMPENGARUHI
SERUM dan IMUNOGLOBULIN
VAKSIN
TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN,
OBAT untuk
VITAMIN dan MINERAL
LAIN-LAIN
82
HALAMAN
34
34,49
34,49
49
35
35,49
35
36
36
36
49
36
36
37
37
37,50
50
B. INDEKS NAMA OBAT

3TC 22
(dl) metilfenidat 34
Artesunat 12
Artesunat* 12
Articulating paper 18
Asam amino* 28
Asam asetilsalisilat 24
Asam askorbat 37
Asam benzoat* 11, 25
Asam folat 16
Asam folat* 16, 38
Asam fusidat 25
Asam Klavulanat* 7
Asam retinoat 25
Asam salisilat* 11, 25, 26
Asam salisilat 26
Asam traneksamat 16
Asam Valproat 32
Asetazolamida 30
Asetosal 24
Asiklovir 12
Asparaginase 14
Atapulgit 34
Atenolol 22, 23
Atrakurium 48
Atropin 3, 4, 30, 34
A.T.S 37
Azatioprin 13
ABU I (khusus ular dari luar

Papua) 37
ABU II (khusus ular dari Papua) 37
Adrenalin 3,23,24,35
A.D.S 37
Air untuk injeksi 29
Air untuk irigasi 29
Aktinomisin 14
Albendazol 5,6
Alopurinol 2
Alprazolam 31
Amfoterisin B 10, 29
Amikasin sulfat 41
Amilorid 19
Aminofilin 35
Amiodaron 22
Amitriptilin 31
Amlodipin 22
Amodiakuin* 12
Amoksisilin 6
Amoksilin* 7
Ampisilin 6
Anestetik lokal gigi DOEN 18
Antasida 33
Antimalaria kombinasi 12
Antibakteri 25
Antifungi 11, 25
Antihemoroid 34
Antiparkinson kombinasi 15
Apomorfin 4
Artemether 12
Bahan tumpatan sementara 18

Basitrasin* 25
Bedak salisil 26
Belerang endap* 26
Benzerazid* 15
Benzatin benzilpenisilin 6
Beractant 50
83
Besi (II) sulfat 7 H2O 16, 38

Besi (II) sulfat 7 H2O* 16, 38
Betametason 25, 30
Betaksolol 47
Bikalutamid 42
Bisakodil 35, 34
Bismut sublagat* 34
Bisoprolol 23, 24
Bleomisin 14
Bromokritin 19
Bupivakain 2, 29
Busulfan 14
Budesonid 35
CHKM 18
Calsitriol 38
Coal tar 26
Copper T 21
Dakarbazin 14
Daktinomisin 14
Dapson 9
Darrow glukosa ana 27
Darrow glukosa half strength 27
Daunorubisin 14
Deferasiroks 44
Deferipron 45
Deferoksamin mesilat 16
Deksametason 3, 13, 22, 33, 35
Dekstrometorfan 36
Dekstrosa 27
Dekstrosa* 27, 28
Desmopresin 19
Desogestrel 20
Desogestrel* 21
DG ana 27
Dialisa peritoneal 26
Diazepam 3, 4, 31
Dietilkarbamazin 6
Difenhidramin 3
Digoksin 22, 24
Dihidroergotamin 12
Dikloksasilin 6
Diloksanid 11
Diltiazem HCl 22, 23
Dimenhidrinat 33
Dinatrium klodronat 42
Disopiramid 23
Dobutamin 24
Doksisiklin 7,11
Doksorubisin 14
Domperidon 33
Dopamin 24
Dosetaksel 14
Efedrin 4, 24, 35
Eksementan 42
Ekstrak beladon 34
Enfluran 39
Epinefrin 3, 23, 24, 35
Epinefrin 1:80.000* 18
Epoetin 45
Ergokalsiferol 50
Ergotamin 13
Ergotamin* 13
Eritromisin 8
Estradiol sipionate 21
Estrogen terkonjugasi 20
Etakridin 17
Etambutol 9, 10
Etanol 70% 17
Etil klorida 2, 18
84
Etinil estradiol 20
Etinil estradiol* 21
Etonogestrel 21
Etoposid 14
Eugenol 17
Faktor VII a (rekombinan) 45

Faktor VIII (konsentrat) 45
Faktor IX kompleks 46
Faktor Koagulasi II* 44
Faktor Koagulasi VII* 44
Faktor Koagulasi IX* 44
Faktor Koagulasi X* 44
Fenitoin 5
Fenobarbital 5
Fenoksimetil penisilin 6
Fentanil 39
Fero fumarat 38
Filgrastim 45
Fitomenadion 16, 50
Fludarabin 43
Flufenazin 31
Flukonazol 11
Fluoksetin 31
Fluor 18
Fluorourasil 14
Formokresol 18
Furosemida 19, 24
Gabapentin 40
Garam oralit 27, 34
Gefitinib 44
Gemfibrozil 25
Gemsitabin 14
Gentamisin 8, 29
Glass ionomer ART (Atraumatic

Restorative Treatment) 18
Glibenklamida 20
Glipizid 20
Gliseril guaiakolat 36
Gliserin 35
Glukosa 27
Glukosa* 27, 28
Glukosa anhidrat* 27, 34
Glukosa percha point* 27, 28
Goserelin asetat 42
Griseofulvin (micronized) 11
Gutta percha points 18
H
Haloperidol 32
Halotan 3
Heksaklorofen* 34
Heksamin mandelat 10
Hemodialisa 27
Heparin, Na 16
Hidrogen peroksida 17, 18, 37
Hidroklorotiazid 19, 23
Hidrokortison 3, 22, 26
Hidroksi progesteron 20
Hidroksi Urea 14
Hiosina butilbromida 34
Homatropin 30
Human albumin 47
Human hepatitis B imunoglobulin 50
Human tetanus imunoglobulin 36
Hydroxy ethyl starch 17
Ibuprofen 1
Idoksuridin 29
Ifosfamid 14
85
Imatinib melisat 43
Imipramin HCl 31
Insulin intermediate 20
Insulin reguler 20
Interferon alfa 41
Iodium 38
Ipratropium bromida 36
Ipratropium bromida* 36
Irbesartan 23
Irinotecan 43
Iron dekstran kompleks 50
Isofluran 3
Isoniazid 9, 10
Isosorbid dinitrat 22, 24
Karbamazepin 5
Karbogliserin 37
Karbohidrat* 28
Karboksimetilselulosa 30
Karbon aktif 4
Karboplatin 14
Ketamin 3
Ketokonazol 11, 25
Ketoprofen 1
Ketorolak 1
Kodein 1,36
Kolkisin 2
Kombinasi untuk anak: Paduan
dalam bentuk dosis tetap (KDT/
FDC) 10
Kombinasi untuk dewasa: Paduan
dalam bentuk dosis tetap (KDT/
FDC) 9
Kombinasi untuk dewasa: Paduan
dalam bentuk Kombipak 10
Kombinasi untuk anak: Paduan
dalam bentuk Kombipak 10
Kombinasi: Amoksisilin, Asam
Klavulanat 7
Kombinasi (kombipak):
Artesunate, Amodiakuin 12
Komposit resin 18
Klofazimin (micronized) 9
Klomifen sitrat 21
Klomipramin 31
Klonidin 23
Klopidogrel 46
Kloralhidrat 37
Klorambusil 15
Kloramfenikol 7,29
Klorfeniramin 4
Klorfenol kamfer mentol 18
Klorheksidin 17,18
Klorokuin 42
Klorpromazin 32,33
J
-
K
Kadar tinggi dari asam amino
rantai cabang 47
Kafein 13
Kalamin 26
Kalium klorida 27
Kalium klorida* 17, 27, 34
Kalium sitrat 50
Kalk 38
Kalsium* 17
Kalsium asetat 50
Kalsium folinat 14, 40
Kalsium glukonat 4, 27, 38
Kalsium hidroksida 18
Kalsium hipoklorit 17
Kalsium karbonat 38
Kalsium laktat 38
Kalsium polistirena sulfonat 46
Kapesitabin 43
Kaptopril 23, 24
86
Klozapin 48
Kotrimoksazol 8
Kotrimoksazol (dewasa) 8
Kotrimoksazol (pediatrik) 8
Kuinin 12
Laktulosa 35
Lamivudin 12
Lapatinib 44
Larutan Nutrisi I 27
Larutan Nutrisi II 27
Larutan Nutrisi III 28
Larutan Nutrisi IV 28
Larutan Nutrisi V 28
Larutan Nutrisi VI 28
Larutan Nutrisi VII 28
Larutan Nutrisi VIII 28
Larutan Nutrisi IX 28
Larutan Nutrisi X 28
Leukovorin, Ca 14,40
Leuprorelin asetat 42
Levertran 26
Levodopa* 15
Levofloksasin 41,47
Levonorgestrel 21
Levonorgestrel*21
Levotiroksin 21
Lidokain 2,19,23,37
Lidokain* 34
Lidokain HCl 2%* 18
Linestrenol 21
Lipid emulsion 47
Liquor Carbonis Detergens 26
Liquor Faberi 26
Lisinopril 23
Litium karbonat 48
Loratadin 4
Lorazepam 31
Lotio Kumerfeldi 25
Lugol 21
Magnesium sulfat 4,5

Maltosa 28
Manitol 19,28,29
Mebendazol 5
Medroksi progesteron asetat 13,
20,21
Medroksi progesteron asetat* 21
Melfalan 15
Meloksikam 2
Merkaptopurin 15
Meropenem 40
Mesna 43
Metenamin mandelat 10
Metformin 20
Metildopa 23
Metilergometrin 31
Metilfenidat 32
Metilprednisolon 13, 22, 35, 46
Metoklopramid 34
Metotreksat 13, 15
Metronidazol 8, 11
Midazolam 3
Mikonazol 11, 25
Mitomisin C 43
Mometason furoat 26
Morfin 3, 15, 39, 44
Nalokson 4
Natasimin 30
Natrium bikarbonat 4, 27, 29
Natrium diklofenak 2
87
Natrium Fluoresein 30
Natrium Fosfat 49
Natrium hipoklorit 18
Natrium klorida 29
Natrium klorida* 17, 27, 28, 34
Natrium Kromoglikat 30
Natrium nitroprusid 23
Natrium tiosulfat 4
Neomisin 35
Neostigmin 4,33
Nifedipin 24
Nikotinamid 38
Nimodipin 46
Nistatin 11,18
Nitrogen oksida 3
Nitrogliserin 22
Norepinefrin 25
Noretisteron 20
Pasta devitalisasi (non arsen) 19

Pasta pengisi saluran akar 18
Pegylated Interferon alfa 41
Pengganti Plasma Kombinasi 17
Penisilin V 6
Perak nitrat 26
Perak sulfadiazin 25
Permetrin 26
Petidin 39
Pilokarpin 30
Pirantel 5
Pirazinamid 9, 10
Piridoksin 38
Piridostigmin 33
Pirimetamin* 12
Podofilin 26
Poligelin* 17
Polikresulen 17
Polimiksin B* 25
Povidon iodin 17
Prazikuantel 6
Prednisolon 22, 47
Prednison 22
Primakuin 12
Prokain penisilin 7
Prokarbazin 15
Propiltiourasil 21
Propofol 3
Propranolol 12, 22, 23
Protamin sulfat 4, 16
Obat batuk hitam 36

OBH 36
Ofloksasin 37
Oksaliplatin 43
Oksigen 3
Oksimetazolin 37
Oksitetrasiklin 7, 30
Oksitosin 31
Olanzapin 48
Omeprazol 33
Ondansetron 49
Paklitaksel 15
Paper points 19
Paraformaldehid 17
Parasetamol 2
Ranitidin 33
Retinol 38
Ribavirin 41
88
Rifampisin 9, 10
Ringer laktat 29
Risperidon 32
Rituksimab 43
Rokuronium 48
Sukralfat 33
Suksinilkolin 48
Sulfadoksin* 12
Sulfa metoksazol* 8
Sulfasalazin 13, 49
Sulfasetamid 30
Surgical ginggival pack 19
Streptokinase 24
Salbutamol 35
Salbutamol* 36
Salep 2-4 26
Sefadroksil 40
Sefaleksin 7
Sefazolin 7
Sefotaksim 7
Sefpodoksim proksetil 7
Seftazidim 40
Seftriakson 7
Sefuroksim 40
Seng oksida* 34
Serum anti bisa ular 37
Serum antidifteri 37
Serum antirabies 37
Serum antitetanus 37
Setirizin 4
Setralin 31
Sianokobalamin 16, 38
Siklofosfamid 15
Siklosporin 13
Simvastatin 25
Siprofloksasin 8
Sisplatin 15
Sitarabin 15
Sorbitol* 28
Spiramisin 8
Spironolakton 19, 24
Spons gelatin 19
Streptomisin 9
Sufentanil 39
Tamoksifen 42
Temozolamide 43
Teofilin 36
Terazosin HCl 46
Terbutalin 36
Testosteron 13, 20
Tetanus toxoid 37
Tetrakain 29
Tetrasiklin 7
Tiamin 38
Timolol 30
Tiopental 3
Transtuzumab 44
Triamsinolon 22
Trifluoperazin 32
Triheksifenidil 15
Trimetropim* 8
Trinatrium sitrat dihidrat* 27, 34
Tropikamid 30
Urea 26
Valproat 5
89
Vankomisin 41
Vasopresin 19
Vekuronium 49
Verapamil 23
Vinblastin 15
Vinkristin 15
Vitamin B1 38
Vitamin B6 38
Vitamin B12, 16
Vitamin C 37
Vitamin B kompleks 38
Vitamin D3 50
Vitamin K 24, 36, 42
Vitamin K1 16, 50
Warfarin 16
X
-
Y
-
Z
Zinc 49
90

Fomularium Jamkesmas Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fomularium Jamkesmas Final

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

Katalog Dalam Terbitan, Kementerian Kesehatan RI

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat

Formularium Program Jamkesmas

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN R.I

Formularium Program Jamkesmas

Formularium Program Jamkesmas

Untuk melaksanakan amanat dari Undang-undang Nomor

Terkait dengan pelaksanaan Program JAMKESMAS,

Sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan

Formularium Program Jamkesmas

JAMKESMAS tahun 2012, diharapkan tujuan dari Kebijakan Obat

Kepada Tim Penyusun, kontributor, semua pihak yang

Formularium Program Jamkesmas

Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada

Pemberlakuan Formularium JAMKESMAS tahun 2012 akan

Formularium Program Jamkesmas

biaya. Hal ini merupakan langkah tepat dalam memperbaiki

Akhir kata saya berharap agar Formularium ini dapat

Formularium Program Jamkesmas

Pembangunan Kesehatan difokuskan pada peningkatan

Formularium Program Jamkesmas

bermanfaat dalam pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional.

Formularium Program Jamkesmas

Kata Sambutan Menteri Kesehatan RI

Kata Sambutan Dirjen Bina Upaya Kesehatan

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS ........ 39

Formularium Program Jamkesmas

Formularium Program Jamkesmas

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

c. bahwa Formularium Program Jaminan

Formularium Program Jamkesmas

teknologi di bidang farmasi dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004

3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997

Formularium Program Jamkesmas

143, Tambahan Lembaran Negara

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/

Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009

Formularium Program Jamkesmas

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

Formularium Program Jamkesmas

: Formularium sebagaimana dimaksud dalam

: Dalam hal obat yang terdaftar dalam

Formularium Program Jamkesmas

dimaksud harus disediakan dan digunakan

: Penyediaan dan penggunaan obat sebagaimana

: Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku,

: Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada

Formularium Program Jamkesmas

FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARKAT

1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai

1.2 Analgesik Non-Narkotik

Formularium Program Jamkesmas

tts 100 mg/ml

inj p.v. 0,5%

Formularium Program Jamkesmas

2.2 Anestetik Umum dan Oksigen

2.3 Prosedur Pre Operatif, Obat untuk