Anda di halaman 1dari 15

REFLEKSI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI


RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik
Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
VERTIGO PERIFER

Disusun oleh
Caesar Al Ahmed Daminggo
01.209.5851

Pembimbing :
dr. Hamidah, Sp.S, Msi.Med

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2014
0

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif

Tanggal

1.
2.
3.

20 - 10 - 2014

Vertigo Perifer
Hipertensi Grade II
Hiperkolesterol

Masalah Pasif

A. IDENTITAS PASIEN
1.

Nama

: Tn. M
1

2.

Umur

: 56 tahun

3.

Jenis kelamin

: Laki - Laki

4.

Agama

: Islam

5.

Pendidikan

: SMA

6.

Pekerjaan

: supir

7.

Status

: menikah

8.

Diantar oleh

: keluarga

9.

Tanggal Masuk

: 20 Oktober 2014

B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 20 Oktober 2014 di
bangsal soka.
1. Keluhan Utama : Pusing berputar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: Kepala

Onset

: Keluhan timbul mendadak dan dirasakan sejak 3 hari

SMRS, tiap serangan berlangsung selama 1 menit

Kualitas : Bila pasien mengubah posisinya secara tiba-tiba maka


akan terasa pusing berputar, sehingga lingkungan yang dilihat seolaholah berputar mengelilingi pasien hingga ingin jatuh.

Kuantitas : Keluhan timbul tiap pasien ingin bangun dari tidur atau
berdiri sehingga terkadang mual, hal ini mengakibatkan pasien tidak
bisa bekerja. Untuk berjalan pasien membutuhkan bantuan agar tidak
terjatuh.

Faktor yang memperberat

: keluhan dirasakan bertambah saat

pasien ingin bangun dari tidur dan berdiri

Faktor yang memperingan

: istirahat/tiduran

Gejala lain

: mual (+), muntah (+), telinga kanan

berdenging (+), kurang pendengaran (-), nyeri tengkuk (+).

3. Kronologis

: 3 hari SMRS, gejala mulai terasa

saat pasien bangun dari tempat duduk, ketika berjalan sekitar 7 langkah
tiba-tiba pasien merasa pusing berputar selama 1 menit, namun setelah
pasien tidur atau istirahat keluhan menghilang. Keluhan tersebut muncul
kembali ketika pasien hendak berdiri atau bangun tidur untuk beraktivitas.
Mendadak pasien merasakan kepalanya pusing dan merasakan lingkungan
sekitar berputar. Pasien sudah minum obat pusing yang dibeli dari apotik,
tetapi keluhan masih menetap. Pasien dibantu oleh keluarga untuk berjalan
agar tidak jatuh. 1 hari SMRS, keluhan dirasakan makin berat, pasien
muntah 3 kali, karena khawatir pasien dibawa oleh keluarganya ke IGD
RSUD Demak.
4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sama

Riwayat Hipertensi

: diakui

Riwayat Penyakit telinga

: diakui, sejak 1 minggu merasa

: disangkal

teliga kananya berdenging

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat trauma

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Kejang

: disangkal

Riwayat alergi obat

: disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi

Riwayat Penyakit Jantung: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

: diakui, ayah pasien

6. Riwayat Sosial Ekonomi


3

Kesan ekonomi : kurang, pasien bekerja sebagai supir truk, biaya rumah
tangga di tanggung oleh pasien, untuk biaya kesehatan pasien
menggunakan BPJS non PBI

C. PEMERIKSAAN FISIK
a.

b.

Status Present
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: composmentis GCS 15 E4M6V5

Vital Sign

TD

: 160/90 mmHg

Nadi

: 96 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 0C

Status Internus
Kepala

: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)

Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

(bulat, isokor bulat, 3mm)


Leher

Sikap

: Simetris

Pergerakan

: Normal

Pembesaran kelenjar limfe : (-)

Kaku kuduk : (-)

Telinga
Jantung
Inspeksi

: sekret (-), nyeri tekan (-)


:
: Tidak tampak ictus cordis
Pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-)

Palpasi

: Tidak teraba ictus cordis


4

Perkusi

: Batas jantung
Kanan atas

: ICS II Linea sternalis dextra

Kiri atas

: ICS II Linea parasternalis sinistra

Kanan bawah

: ICS V Linea sternalis dextra

Kiri bawah

: ICS V 2 jari lateral Linea mid

klavikula sinistra
Auskultasi : Murmur (-) Gallop (-)
Paru

Inspeksi

: Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketinggalan


gerak antara hemithoraks dextra dan sinistra, kelainan
bentuk dada (-), retraksi interkostalis (-)
Palpasi
: Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri
Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri
Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/ Abdomen

: kulit normal, cembung, bising usus (+) normal,

timpani, nyeri tekan epigastrik (-)


Extremitas

:
Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Akral sianosis

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

<2/ <2

<2/ <2

Capillary refill

c.

Status Neurologikus
1. N.I ( OLFAKTORIUS)
5

Subyektif
Dengan Bahan

: dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. N II ( OPTIKUS)

tajam penglihatan : tidak dilakukan

lapang penglihatan : tidak dilakukan

melihat warna

: tidak dilakukan

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI


(ABDUCENS )
Dx

Sx

Pergerakan bulbus

Nistagmus

Eksoftalmus

Strabismus

bulat,isokor, 3mm

bulat,isokor, 3mm

Refleks terhadap sinar

Melihat kembar

Pupil

4. N V ( TRIGEMINUS )

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas wajah

: dbn
: dbn
: dbn

- Taktil

: tidak dilakukan

- Nyeri

: tidak dilakukan

- Suhu

: tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menahan rangsang

Menyeringai

Mencucu/bersiul

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

membuka mata

Pengecapan lidah 2/3

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

Pemeriksaan fungsi keseimbangan


Tes Kalori

Tidak dilakukan

Tes Romberg

Dix halpike

Tandem Gait

+
Pemeriksaan fungsi Pendengaran

Tes Berbisik

Dbn

Dbn

Detik Arloji

Dbn

Dbn

Tes webber

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes rinne

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Tes swabach

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: simetris

Berbicara

: dbn

Menelan

: dbn

Nadi

: reguler

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: +/+

Memalingkan kepala

: simetris

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )


Pergerakan lidah : normal

d.

Tremor lidah

:-

Artikulasi

: -

Lidah

: -

Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK
8

Respirasi
Duduk

: normal
: normal

SENSIBILITAS
Taktil

: tidak dilakukan

Nyeri

: tidak dilakukan

Thermi

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS


MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Klonus

SENSIBILITAS

Thermi

REFLEK

Biceps

Dx

Sx

N
9

Triceps

Hoffman

Trommer

Dx

Sx

Pergerakan

Kekuatan

(5)

(5)

Tonus

Klonus

Eutrofi

Eutrofi

Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

tidak dilakukan

tidak dilakukan

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik

Trofi

SENSIBILITAS

Thermi

REFLEK
Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

10

e.

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

Gerakan Abnormal

Tremor : -

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin

Hb
Lekosit
Ht
Trombosit
LED 1 jam
LED 2 jam
GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
Kolesterol total
HDL
LDL
Trigliserid
As. Urat
Natrium
Kalium
Calsium

: 13,6 g%
: 10.300 /ul
: 37
: 212.000/ul
: 14
: 20
: 89
: 20 mg%
: 1,2 mg%
: 23
: 37
: 277
: 45
: 203
: 145
: 7,6
: 137,4 U/I
: 4,01 mmol/l
: 10,13 mg/dl
11

Magnesium
Cl

: 1,8
: 103,2

EKG
Normosinus

E. RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 20
Oktober 2014 di bangsal soka.

Telah diperiksa pasien laki - laki umur 56 tahun dengan keluhan


pusing berputar, keluhan timbul sejak 3 hari SMRS, keluhan ini
timbul bila pasien ingin bangun atau ingin berdiri, lamanya serangan
1 menit, mengakibatkan pasien tidak bisa bekerja. Keluhan dirasakan
berkurang dengan istirahat dan tidur. Pasien juga mengeluhkan sering
berdebar-debar, dan merasakan nyeri pada dada kiri dan tengkuk.
Telinga kanan berdenging (+), pendengaran menurun (-), mual (+) dan
muntah (+)

Pemeriksaaan Fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran


composmentis, GCS 15 E4M6V5, TD 160/90 mmHg, nadi 96 x/menit,
RR 20 x/menit, suhu 36,8 0C. Pemeriksaan tes romberg (+), Dix
Halpike (+), dan Tandem Gait (+). Pemeriksaan penunjang kolesterol
total 277, LDL 203.

F. ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Vertigo tipe perifer
Hipertensi Gd. II
Hiperkolesterol
Diagnosa Topis :

12

Diagnosa Etiologi : BPPV


DD : Meniere Syndrom
G. PLANNING
1. Vertigo
IPTx
Vastigo 3 x 1
Dimehidrinat 3 x 1
Flunarizin 2 x 5 mg
IPFisioterapi

Manuver Epley

Prosedur Semont

Manuver Lampert Roll

Metoda Brandt Daroff

IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :

Diet rendah garam rendah lemak

Tinggi kalium, tinggi protein

Hindari faktor pencetus

IPDx :
o Audiometri
o CT scan
2. Hipertensi Gd. II
13

IPTx
Noperten 10 mg 1 x 1
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :

Diet rendah garam

Olahraga rutin

3. Hiperkolesterol
IPTx
Cholespar 20mg 1 x 1
Allupurinol 300mg 1 x 1
IPMx :
Keadaan umun, tanda-tanda vital serta perbaikan gejala
dan tanda.
Edukasi :

Diet rendah lemak

Rutin olahraga

H. PROGNOSA
Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad vital

: dubia ad bonam

Ad fungsional

: dubia ad bonam

14