Anda di halaman 1dari 3

Dasar Hukum :

1. Permenkes No. 9 Tahun 2014 Tentang Klinik


2. Perda Kabupaten Jepara No. 13 Tahun 2012 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan

PROSEDUR PELAYANAN
1.

Pemohon mengajukan berkas berkas


permohonan rekomendasi izin klinik ke
DKK

2.

Petugas melakukan telaah berkas


perizinan

3.

Persyaratan administrasi tidak lengkap di


kembalikan ke pemohon

4.

Persyaratan administrasi lengkap


diteruskan untuk proses selanjutnya

5.

Tim melakukan kunjungan lapangan

6.

Tim melakukan telaah hasil kunjungan


lapangan

7.

Telaah hasil kunjungan lapangan tidak


memenuhi syarat teknis, diberitahukan
ke pemohon

8.

Telaah hasil kunjungan lapangan


memenuhi syarat teknis, maka
dilanjutkan proses berikutnya

9.

Seksi ketenagaan menyiapkan sediaan


perizinan

10.

Pejabat yang berwenang memberikan


persetjuan

11.

Rekomendasi izin mendirikan


/operasional diserahkan ke pemohon
untuk diteruskan ke BPPT untuk
mendapatkan izin mendirikan/
operasional

PERSYARATAN
A

Persyaratan Rekomendasi Izin Mendirikan Klinik


a. Surat permohonan rekomendasi izin mendirikan
klinik yang ditujukan kepada Ka DKK
b. Foto copy identitas lengkap pemohon / pemilik.
c. Foto copy akte pendirian badan usaha dan
perubahannya kecuali untuk kepemilikan
perorangan
d. Foto copy yang sah sertifikat tanah, bukti
kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau
surat perjanjian kontrak minimal selama 5 (lima)
tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
penyelenggaraan kegiatan
e. Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau
dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
f. Profil klinik yang meliputi struktur organisasi,
denah lokasi, denah bangunan, prasarana,
ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium,
serta pelayanan yang diberikan
g. Foto copy SIP dokter yang menjalankan praktik.
h. Foto copy IMB ( izin mendirikan bangunan)
i. Foto copy izin gangguan/HO
j. Foto copy NPWP pemohon / pemilik dan atau
badan usaha
k. Rekomendasi dari puskesmas setempat
l. Surat pernyataan kesanggupan membina 1 (satu)
Posyandu dan 1 (satu) UKS yang diketahui
pimpinan Posyandu dan Kepala Sekolah
bersangkutan
m. Surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh
terhadap ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku dan sanggup dikenakan
sanksi
n. Surat pernyataan kesanggupan melaksanakan
pendataan dan pengiriman laporan penyakit
potensial KLB dan PTM sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku

WAKTU
PENYELESAIAN
21 hari kerja

Persyaratan Rekomendasi Izin Operasional Klinik


1. Surat permohonan rekomendasi izin
operasional yang ditujukan kepada Ka DKK
2. Memiliki Izin Mendirikan
3. Sarana Prasarana (untuk ruangan di sertai
denah lokasi)
a. Ruang pendaftaran/ruang tunggu
b. Ruang konsulatsi dokter
c. Ruang administrasi
d. Ruang tindakan
e. Ruang obat dan bahan habis pakai untuk klinik
yang menyelenggarakan pelayanan farmasi
f. Ruang/pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
i. Instalasi sanitasi
j. Instalasi listrik
k. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
l. Sistem gas medis
m. System tata udara
n. System pencahayaan
o. Prasarana lainya sesuai kebutuhan
Untuk Klinik Rawat Inap di tambah
a. Ruang rawat inap yang memenuhi persyaratan
min 5 tt s/d maks 10 tt
b. Ruang farmasi
c. Ruang laboratorium
d. Ruang dapur.
e. Ambulan
4. Peralatan
a. Peralatan Umum
b. Peralatan Poliklinik
c. Peralatan Poliklinik Gigi (bila ada dokter gigi)
d. Peralatan Laboratorium Sederhana
Untuk Klinik Rawat Inap ditambah
a. Peralatan Perawatan
b. Peralatan bedah minor dan gawat darurat
c. Peralatan Laboratorium tambahan

5. Sumber Daya Manusia


Untuk Klinik Rawat Jalan
a. Tenaga medis
b. Tenaga keperawatan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Tenaga non kesehatan sesuai kebutuhan
Untuk Klinik Rawat Inap
a. Tenaga medis
b. Tenaga kefarmasian;
c. Tenaga keperawatan;
d. Tenaga gizi;
e. Tenaga analis kesehatan;
f. Tenaga kesehatan lain.