Dasar Hukum :

1. Undang-Undang No. 8Tahun 1999 Tentang Perlindungan Konsumen

2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran
3. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
4. Permenkes No. 1184/Menkes/Per/X/2001 Tentang Pengamanan Alat Kesehatan dan Perbekalan Kesehatan
Rumah Tangga
5. Permenkes No. 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
6. Perda Kabupaten Jepara No. 13 Tahun 2012 Tentang Perizinan Bidang Kesehatan

PROSEDUR PELAYANAN
1.

Pemohon mengajukan berkas

permohonan izin klinik kecantikan
estetika ke DKK

2.

Petugas melakukan telaah berkas

perizinan

3.

Persyaratan administrasi tidak lengkap di

kembalikan ke pemohon

4.

Persyaratan administrasi lengkap

diteruskan untuk proses selanjutnya

5.

Tim melakukan kunjungan lapangan

6.

Tim melakukan telaah hasil kunjungan

lapangan

7.

Telaah hasil kunjungan lapangan tidak

memenuhi syarat teknis, diberitahukan
ke pemohon

8.

Telaah hasil kunjungan lapangan

memenuhi syarat teknis, maka
dilanjutkan proses berikutnya

9.

Seksi ketenagaan menyiapkan sediaan

perijinan

10.

Pejabat yang berwenang memberikan

persetjuan

11.

Rekomendasi izin mendirikan

PERSYARATAN
Persyaratan Rekomendasi Izin Klinik Estetika
1. Surat permohonan rekomendasi izin klinik
estetika yang ditujukan kepada Ka DKK
2. Akte pendirian klinik kecantikan estetika
berbadan hukum atau KTP (untuk kepemilikan
perorangan)
3. Foto copy NPWP
4. Foto copy sertifkat tanah dan IMB
5. Foto copy izin gangguan/HO
6. Foto copy perjanjian pemusnahan/pengelolaan
limbah medic dengan tempat yang memiliki
pengelolaan limbah medic yang memenuhi syarat
7. Foto copy surat perjanjian sewa menyewa (min 2
tahun)
8. Penaggungjawab teknis :
a. Surat pengangkatan sebagai
penanggungjawab teknis medik
b. Surat pernyataan bersedia sebagai
penanggunjawab teknis medik
c. Foto copy KTP
d. Foto copy surat tanda registrasi dokter
(legalisasi oleh konsil kedokteran Indonesia)
e. Foto copy surat izin praktik
f. Foto copy sertifikat pendidikan dan pelatihan
bidang estetika medic yang terkait yang diakui
pemerintah sesuai pedoman P2KB
9. Surat pernyataan bersedia mentaaati peraturan
yang berlaku yang ditandatangani oleh dan
penanggungjawab teknis medik
10. Daftar tariff dan jenis pelayanan
11. Daftar peralatan
12. Peta lokasi dan denah bangunan/ruangan
beserta ukuran yang ditandatangani pemilik dan

WAKTU
PENYELESAIAN
14 (empat belas)
hari kerja

/operasional diserahkan ke pemohon

untuk diteruskan ke BPPT untuk
mendapatkan izin operasional

diketahui Kepala Dinas Kesehatan

13. Daftar obat komestik, obat-obatan, dan implant
yang digunakan
14. SOP yang ditandatangani oleh penanggungjawab
teknis medik
15. Mempunyai ikatan kerjasama dengan rumah
sakit rujukan (untuk klinik kecantikan estetika tipe
utama)
16. Blanko rekam medis dan inform consent
17. Daftar ketenagaan :
a. Dokter/dokter gigi
- Foto copy surat tanda registrasi dokter
- Foto copy surat izin praktik
- Foto copy sertifikat pendidikan dan
pelatihan estetika medic, yang masih
berlaku (5 tahun terakhir)
b. Dokter spesialis/dokter gigi spesialis
- Foto copy surat tanda registrasi dokter
- Foto copy surat izin praktik
c. Perawat
- Foto copy izin perawat
- Foto copy surat izin kerja perawat