PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

Gangguan Depresi Sedang (F.32.1)

Oleh :
FAJRI MARINDRA
0708112154

Pembimbing :
dr. Maisarah Zas, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2011

LAPORAN KASUS
Dokter Muda

: Fajri Marindra

Masuk ke Poli Jiwa Tanggal : 8 Desember 2011

IDENTITAS PASIEN
Nama

:M

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tanggal lahir/Umur

: 61 tahun

Tempat lahir

: Pariaman

Status Perkawinan

: Sudah menikah

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Warga Negara

: Indonesia

Suku Bangsa

: Minang

Pendidikan

: Tidak tamat SMA

Alamat

: Pekanbaru

Keluarga terdekat

: Tn. H (Suami)

Alamat

: Pekanbaru

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

: Baik

Bentuk badan

: Astenikus

Nadi

: 105 x/menit

Suhu tubuh

: Afebris

Tekanan Darah

: 120/70 mmHg

Sistem Kardiovaskuler

: Dalam Batas Normal

Sistem Respiratorik

: Dalam Batas Normal

Sistem Gastrointestinal

: Dalam Batas Normal

Sistem Urogenital

: Dalam Batas Normal

Kelainan Khusus

: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
I. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam Batas Normal
Gejala rangsangan selaput otak

:-

Gejala tekanan intrakranial

:-

Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb)

: Normal

- Pupil;bentuk

: Bulat, isokor 3 mm

- Reaksi cahaya

: +/+

- Reaksi konvergensi

: +/+

- Reaksi kornea

: +/+

- Pemeriksaan opthalmoskopik

: Tidak dilakukan

II. Motorik
- Tonus

: Normal

- turgor

: Normal

- Kekuatan

: Normal

- Koordinasi

: Normal

- Refleks

: Normal

III. Sensibilitas

: Normal

IV. Susunan saraf vegetatif

: Normal

V. Fungsi-fungsi luhur

: Normal

VI. Kelainan khusus

- Kaku

: (-)

- Tremor

: (-)

- Nasal Stifness

: (-)

- Oculorigic crisis : (-)

- Tortikolis: (-)
- Lain-lain

: (-)

ALLOANAMNESIS
Belum didapatkan karena pasien hanya datang bersama suaminya, dan suaminya
tidak banyak terlibat dalam wawancara bersama pasien.
Keluhan Utama

: Sedih sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 4 bulan yang lalu pasien merasa sangat sedih, nafsu makan menurun,
dan sulit tidur. Hal ini dialami pasien setelah tahu suaminya menikah lagi,
padahal saat itu pasien sedang dirawat di RS AB karena menjalani operasi
katarak, dan seorang anaknya juga dirawat karena menderita DBD. Menurut
pasien dia sangat sedih karena suaminya tega melakukan hal tersebut disaat
dia dan anaknya sedang sakit.

Sebelumnya pasien hanya berobat di RS AB dengan keluhan sakit kepala,

pusing, dan berdebar-debar tanpa menyampaikan masalah keluarganya
tersebut.

Setelah

dilakukan

pemeriksaan

lab

dan

EKG,

semuanya

menunjukkan hasil yang normal, dan dokterpun mengatakan mungkin pasien

terlalu banyak pikiran. Pasien diberi vitamin otak dan obat tidur.

Walaupun dapat tidur setelah mengkonsumsi obat tersebut, pasien masih

merasakan dirinya tidak tenang, ibadah kadang jadi tidak konsentrasi,
keinginan bunuh diri tidak ada, namun terkadang pasien terpikir untuk
membalaskan dendamnya pada perempuan yang dinikahi suaminya tersebut,
bahkan ingin membunuhnya.

Pasien tidak pernah menceritakan masalahnya ini pada saudara, anak, atau
teman-temannya karena pasien tidak mau keburukan suaminya diketahui oleh
orang lain.

Saat dikonfirmasi kepada suaminya, suami pasien membenarkan apa yang

dikatakan oleh pasien dan mengemukakan pasien menceritakan semuanya
agar pasien dapat puas menyampaikan apa yang dirasakannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)

Tidak ada riwayat trauma kepala.

Tidak ada riwayat penggunaan napza.

Tahun 1967 pasien juga pernah mengalami hal serupa karena suaminya
ketahuan selingkuh, namun pasien tidak ada berobat. Saat itu pasien sedang
hamil tua (8 bulan 21 hari), disaat itu suaminya ketahuan selingkuh sama
pembantunya (yg juga merupakan keluarga jauh suami pasien), saat itu pasien
merasa terpukul karena melihat kelakuan suaminya tersebut disaat ia hamil
tua, namun akhirnya pasien mau memaafkan suaminya setelah diajak jalanjalan.

Tahun 1969 suami pasien kembali ketahuan selingkuh dengan wanita lain,
setelah pasien menemukan surat cinta dari suaminya, namun suaminya
kembali minta maaf dan pasienpun memaafkannya.

Pada tahun 2002, setelah pasien dan suaminya pulang haji, saat itu suami
pasien kembali ketahuan selingkuh dengan wanita yang tergolong keluarga
jauh pasien, suami pasienpun minta maaf hingga bersumpah diatas al-quran
untuk tidak selingkuh lagi, dan pasien pun kembali mau memaafkan
suaminya.

Pada bulan agustus, tahun 2011, suami pasien ketahuan menikah lagi disaat
pasien dan anak perempuannya dirawat di rumah sakit, suami pasien menikah
dengan perempuan yang juga dikenal pasien, karena pasien sering membantu
dan meminjamkan uang pada wanita tersebut. Pasien sangat terpukul dengan
kejadian ini, walaupun satu bulan kemudian suami pasien menceraikan wanita
tersebut, kejadian ini sulit diterima pasien dan membuat pasien seperti
sekarang.

Riwayat Kehidupan Pribadi :

Pasien lahir cukup bulan. Ditolong oleh dukun beranak. Berat badan dan
panjang badan ketika lahir tidak diketahui.

Saat sekolah pasien dikenal baik oleh teman-temannya, pandai bergaul, tidak
ada musuh, dan termasuk anak yang berprestasi.

Pasien merupakan anak pertama dari empat bersaudara, ayah pasien dulunya
berkerja sebagai wiraswasta dan ibunya seorang ibu rumah tangga, orang tua
pasien tergolong orang tua yang baik dan selalu mengajarkan pasien agar
kelak menjadi ibu yang baik

Saat berumur 16 tahun (SMA kelas 2) pasien dilamar oleh seorang pria
(suaminya sekarang), awalnya pasien menolak karena tidak menyukai pria
tersebut, namun lama-kelamaan karena pria tersebut rajin datang ke rumah
dan berkomunikasi dengan pasien, akhirnya pasien mau menikah dengan pria
(suaminya) tersebut.

Sebelum menikah, mertua perempuan pasien pernah berpesan agar kelak setia
mendampingi suaminya, karena suaminya merupakan anak tunggal dan tidak
memiliki keluarga lagi.

Walaupun terdapat masalah pada rumah tangganya, pasien tidak pernah

bercerita dengan siapapun, masalah tersebut hanya diketahui oleh anak
pertama dan keduanya, namun karena pasien pandai menutupinya sehingga
anak pertama dan keduanya tidak membenci ayahnya.

Setelah kejadian pada tahun 2002, pasien merasakan suaminya mulai berubah,
suaminya mulai pemarah dan jarang menafkahi pasien, hingga pasien
membuka beberapa usaha seperti usaha kelontong dan katering untuk
menambah ekonominya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Tidak ada keluarga dengan riwayat gangguan jiwa

pasien

AUTO ANAMNESIS
Tanggal 8 Desember 2011
DM

: selamat pagi buk, saya fajri, dokter muda, siapa namanya buk ?

: murni

DM

: berapa umur ibuk sekarang ?

: 61

DM

: Jadi apa yang membuat ibuk kemari ?

: sedih ibuk nak..

DM

: sedih ?? sejak kapan ?

: sejak bulan puasa kemarin

DM

: mengapa ibuk sedih ?

: mmm... gini nak (sambil lihat suaminya), (ekspresi pasien mulai sedih)
Ibuk sedih karena bapak nikah lagi, sampai hati bapak ni nak, padahal
waktu itu ibuk sedang dirwat, anak pertama ibuk juga dirawat karena sakit
DBD, tapi gak ada bapak mengawankan kami (pasien mulai menangis).

DM

: ibu dirawat karena apa ? dimana ?

: waktu itu ibuk mau operasi katarak di awal bross,, bukan sekali bapak ni
gini nak, dulu tahun 67 pernah juga bapak ketahuan main, padahal waktu
itu ibuk hamil tinggal 10 hari, minta-minta maaf bapak habis tuh, gak ada
ibuk kasih tahu keluarga, biar gak tahu orang gimana bapak tu, dah ibuk
maafkan, tapi tega bapak ginikan ibuk, padahal ibuk dah tua. (pasien
menangis lagi)

DM

: maaf buk ya, maksud ibuk bapak ni siapa ?

: suami saya ini nak.

DM

: jadi selama ini ibuk gak ada cerita sama keluarga atau teman dekat ibuk ?

: gak ada nak, ibuk tu gak mau orang tahu keburukan bapak, biar baik tahu
teman-temannya, sama keluarga juga gak ada, karena ibuk gak mau nanti
anak-anaknya benci sama bapak.

DM

: ooow, jadi inikan sudah ada 4 bulan, apa lagi yang ibuk rasakan ??

: ya sedih, tidur tu susah, makan kurang, kemarin-kemarin ibuk sudah

berobat di Awal Bross karena ibuk pusing, sakit kepala, dan berdebardebar, dah di cek semuanya, darah, rekam jantung, normal semuanya, tapi
gak ada ibuk ceritakan masalah ni karena takut kantor tahu, itu kan rumah
sakit rujukan kantor.

DM

: jadi gimana rasa ibuk ?? ada perbaikan makan obatnya ?

: ya kalo makan obatnya bisa tidur, tapikan hati ini tetap gak tenang,
karena masalah bapak ni, kadang terpikir tu nak wanita yang dinikahi
bapak tu, mau balas dendam ibuk rasanya, mau ibuk bunuh dia tu, tapi kan
gak mungkin lah nak, dosa tu... (pasien nangis lagi)

DM

: mmm.. kalo pikiran untuk bunuh diri gitu ada buk ?

: gak da nak.

DM

: ada dengar-dengar suara atau melihat suatu yg asing ?

: gak ada nak.

DM

: jadi, maaf ya buk ya, sudah berapa kali bapak kek gitu ?

: pertama tahun 67 tu waktu ibuk hamil, tahun 69 kedapatan sama ibuk

surat bapak sama wanita lain, minta maaf dia lagi, dia ni pandai nak,
dibawanya ibuk jalan habis tu, tahun 2002 juga, waktu tu kami pulang
haji, ketahuan bapak ni selingkuh lagi, ibuk bilang pa, papa tu sekarang
dah haji, minta maaf dia nak, sampai bersumpah diatas al-quran,
menyesal katanya, gak mau buat lagi katanya, tahun 2011 kemarin ni lah
diulangnya lagi,, ibuk rasa sakit bapak tu nak, cobalah kasih tahu dia tu.

DM

: itu perempuan yang sama atau gimana buk ?

: berbeda nak

DM

: ngapa sakit bapak kata ibuk ?

: iyalah nak, berulang-ulang itu aja yang dibuat bapak, padahal ibuk dah
setia, jaga nama baik bapak, tapi dibuat-buatnya lagi kayak gitu.

DM

: jadi dari tahun 69 sampai 2002, gimana buk ? gak da bapak macammacam buk ?

: gak da nak,, cuma setelah tahun 2002 ni bapak berubah rasa ibuk, suka
marah, kadang uang tu gak dikasih sama ibuk.

DM

: emang apa kerja bapak buk ?

: sekarang dah pensiun nak

DM

: pensiunan apa ?

: (pasien ragu mau menjawab),, jangan kasih tahu kantor ntik ya nak, ibuk
takut nanti orang kantor tahu ibuk ke RS jiwa ni.

DM

: iya buk, kami kan menjaga kerahasiaan pasien, lagian gak mungkin juga
kami kasih tahu,

: dulu kerja di PLN bapak nak, sempat juga dia jadi kepalanya, janji ya
nak jangan kasih tahu kantor.

DM

: iya buk,, sebelumnya ibuk ada konsumsi obat-obatan terlarang gak ??

atau rokok ??

: ya gak lah nak

DM

: pernah kejang atau trauma kepala sebelumnya buk ?

: gak ada nak

DM

: di keluarga ada yang sakit gini buk ? atau ada yang sakit jiwa ??

: gak ada

DM

: tahu ibuk dulu lahir dimana?

: di pariaman

DM

: maksudnya sama bidan atau gimana buk?

: kalau dulu sama dukun beranak lah

DM

: normal katanya buk ? tahu berat badan sama tinggi badan lahirnya ??

: gak tahu nak, gak da masalah katanya

DM

: sekolah terakhir ibuk apa ? gimana dulu di sekolah ?

: terakhir SMA, baik-baik aja ibuk dulu di sekolah, gak ada masalah.

DM

: dibanding teman-teman sekelas gimana buk ? ada dapat juara atau

gimana ?

: ya tergolong anak berprestasilah ibuk nak

DM

: suka berkawan ibuk dulu waktu sekolah ? ada kawan dekat?

: suka ibuk bergaul sama teman-teman, kalau kawan dekat adalah.

DM

: suka cerita ibuk sama teman-teman ??

: suka lah nak

DM

: kalau keluarga gimana ? orang tua ?

: baik lah nak, gak ada masalah ibuk sama orang tua.

DM

: ibuk anak ke berapa ? berapa bersaudara ?

: anak pertama dari 4 bersaudara

DM

: ada pilih kasih gak orang tua ibuk ? misalnya lebih sayang sama ibuk
atau gimana ?

: gak ada nak, baik-baik aja orang tua ibuk.

DM

: jadi apa aja kerja ibuk ? anak dah berapa ? cucu ?

: kerja-kerja rumah aja, anak 7 orang, cucu dah ada juga

DM

: oow,, dulu nikah umur berapa buk ? dijodohkan ?

: pas SMA ibuk nikah nak, makanya gak tamat, dulu tu gak suka ibuk
sama bapak, tapi karena datang terus dia ke rumah, nikah juga kami
jadinya, istilahnya dah susah-susah bapak ni dapain ibuk, tapi dimainmainkannya ibuk sekarang..... (pasien menceritakan lagi masalah
perselingkuhan suaminya dan menangis kembali)

DM

: iya buk, ibuk jangan sedih terus ya. kalau dengan keluarga suami ibuk
gimana ?

: gak da nak, dia ni sendirian aja lagi.. dia anak tunggal, orang tuanya udah
gak ada... dulu sebelum nikah pesanlah ibuk bapak sama ibuk, buat jagain
bapak, karena bapak ni gak ada keluarga lagi,, itulah yang ibuk jaga
sampai sekarang,, tapi bapak tu gitu sama ibuk.. (menyalahkan suaminya
kembali)

DM

: jadi anak-anak ibuk gimana ? emang gak da yang tahu ?

: ya anak pertama sama kedua tahulah nak, tapi ibuk gak mau jelekjelekan bapak, takut nanti anak-anaknya benci sama bapak.

DM

: mmm. ya lah buk, nanti diperiksa lagi ya sama spesialisnya...

: iya nak,, makasih ya nak...

10

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DESKRIPSI UMUM
a. Penampilan : Pakaian rapi sesuai jenis kelamin, rambut tertata rapi.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang, dalam batas wajar
c. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

II. KEADAAN SPESIFIK

a. Mood

: Hipotim

b. Afek

: Menyempit

c. Keserasian : Serasi
d. Empati

: Dapat dirabarasakan

III. PEMBICARAAN
Lancar, menjawab sesuai pertanyaan dengan menceritakan apa yang dirasakannya
IV. Gangguan Persepsi : Halusinasi (-), depersonalisasi (-)
V. PIKIRAN
a. Proses pikir

: Logis

b. Bentuk pikiran : Koheren

c. Isi pikiran

: Waham (-)

VI. KESADARAN DAN KOGNISI

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi

: Orientasi waktu, tempat, dan orang baik

c. Daya ingat

: Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian

: Baik

e. Kemampuan membaca dan menulis

: Baik

f. Kemampuan Visuospasial

: Baik

g. Pikiran Abstrak

: Baik

h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik

11

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya nilai dan Tilikan : Tilikan 3

XI. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS
Aksis I

: F 32.1 Gangguan Depresi Sedang

Aksis II

: tidak ada gangguan kepribadian

Aksis III : tidak ada gangguan medik umum

Aksis IV : Berkaitan dengan perilaku buruk suami
Aksis V

: GAF 51-60

ANJURAN TERAPI
o Psikoterapi
Menjelaskan kepada pasien, bahwa bukan karena suaminya dia sakit,
melainkan karena dia yang tidak kuat menghadapi masalah, sehingga pasien
harus lebih kuat dan sabar, karena ini semua adalah cobaan dari Allah SWT.
o Psikofarmaka
Andep 1 x 20 mg (malam)

PROGNOSIS
Dubia et Bonam

12