Summary of Database

Clue and Cue

Identitas Penderita
Tn. Tohir, 60 tahun

Tn. Tohir,Lakilaki, 60 tahun

Pekerjaan: swasta
Alamat:
Surabaya
MRS: 6-01-2011, 11.10
WIB
Anamnesa
Keluhan Utama: Mencret
RPS : BAB > 5x/hari,
cair warna kekuningan,
ampas (+), lendir (+),
darah (-), gelas/BAB
sudah 2 minggu ini.
Sudah diberi obat tapi
diare tidak berkurang.
Tidak ada mual, tidak
ada muntah. Nyeri perut
sebelah kanan bawah
dan ulu hati, nyeri
seperti di tusuk-tusuk
dan hilang timbul sejak 2
minggu ini. Nyeri
menjalar (-)
BAK 5x/hari, sedikitsedikit, nyeri BAK (-),
warna kuning jernih.
BAK menurun dari
biasanya (4x, > 1/2

- BAB >
5x/hari, cair
warna
kekuningan,
ampas (+),
lendir (+),
darah (-),
gelas/BAB
sudah 2
minggu ini.
Sudah diberi
obat tapi diare
tidak
berkurang.
- Mual (-),
muntah (-)
- Nyeri perut
sebelah kanan
bawah dan ulu
hati, nyeri
seperti di
tusuk-tusuk
dan hilang
timbul sejak 2
minggu ini.
Nyeri menjalar

Problem
List

Initial
Diagnosis

1. Diare
1.1 Diare
2. Dehidrasi
Kronis
3. GDA: 489
dan
Dehidrasi

1.2 DM tipe 2

Diagnosis
- Feses lengkap
- UL
- SE
- GDA ulang
- Konsul sp.
Mata

Planning
Terapi
Monitoring
1. Vital sign
Minum
2. BAB
sebanyak3. BAK
banyaknya
4. GDA
Oralit 1
gelas/mencre 5. Tandatanda
t
dehidrasi
Infus RL 20
tts/menit
Ceftriaxone
3 x I iv
Omeprazol
2xI
Insulin
regulasi
cepat 3x4 iu
i.v/jam di
cek jika <
200 mg/dl
3x8 iu s.c
Diet B1 2100
kal

1.
2.

3.
4.

Edukasi
Bed
rest
Menjag
a
kebersihan
makanan.
Banyak
minum air
putih
Menghi
ndari
makanan
yang
merangsang
lambung

gelas/BAK).
Nafsu makan (normal),
minum (1 botol aqua
besar/hari). Pusing (-).
Pasien mengaku BB
menurun
RPD: DM (5 tahun)
minum obat metformin,
Hipertensi (+),
Kolesterol (5 tahun)
RPK: (-)
Pemeriksaan Fisik
KU: Lemah
Kesadaran: CM
GCS: 456
Nadi: 100x/menit.
tax: 36,3 C
RR: 24x/menit.
Tensi: 150/100 mmHg
Kepala / Leher : A- /I /C - /D Pharynx hiperemia : (-)
Tonsilitis : (-)
Rhinorea : (-)
Pembesaran getah
bening : -/Thorax :
Paru
I: normochest,
pergerakan dada
simetris, tidak ada

(-)
- BAK 5x/hari,
sedikit-sedikit,
nyeri BAK (-),
warna kuning
jernih. BAK
menurun dari
biasanya (4x,
> 1/2
gelas/BAK).
- RPD: DM (5
tahun)
minum obat
metformin,
Hipertensi (+),
Kolesterol (5
tahun)
Pemeriksaan
Fisik
KU: Lemah
Kesadaran: CM
GCS: 456
Nadi:
100x/menit.
tax: 36,3 C
RR: 24x/menit.
Tensi: 150/100
mmHg
Abdomen :
P : nyeri tekan
epigastrium (+)

retraksi
P: deviasi trakea (-),
ekspansi dinding dada
simetris, stem fremitus
simetris kanan dan kiri
P: Depan 1/3 atas
sonor/sonor, 1/3 tengah
sonor/sonor, 1/3
bawah sonor/sonor
Belakang 1/3 atas
sonor/sonor, 1/3 tengah
sonor/sonor, 1/3
bawah sonor/sonor
A: vesikuler, Rh -/-, Wh
-/Cor :
I: tidak tampak pulsasi,
iktus kordis (-)
P: iktus kuat angkat (-),
thrill (-)
P: batas kanan jantung
ICS IV parasternal line
dextra, batas kiri jantung
ICS V midclavicular line
sinistra, batas atas ICS
III sternal line.
A: S1S2 tunggal,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I : Flat, tidak ada
penonjolan, caput
medusa (-)

dan kanan
bawah (+),
P : Meteorismus
(+)
A : Bising usus
(+) meningkat
GDA: 489
K: 3,3

P : nyeri tekan
epigastrium (+) dan
kanan bawah (+), hepar,
lien, ren tidak teraba,
P : Meteorismus
(+),shifting dulness (-)
A : Bising usus (+)
meningkat
Ekstremitas : hangat :
+/+
edema : -/+/+
-/sianosis : -/-/DL (6-01-2010)
Hb : 15,3 g/dl
Leukosit: 7.290/mm3
Hct : 42,3 %
Trombosit:
247.000/mm3
GDA: 489
Creatinin Serum: 0,9
K: 3,3
Na: 137
Cl: 100