LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama
Usia
Alamat
Tanggal masuk RS
Tanggal operasi
: Tn. Y
: 18 tahun
: Muara Baru, Penjaringan
: 11 Oktober 2014 pukul 04.00
: 12 Oktober 2014 pukul 09.00
PRIMARY SURVEY
A= Artikulasi baik, obstruksi (-), stridor (-)
B= RR 28x/menit, kesan kanan tertinggal
C= TD 100/70, N 87x/menit TKP
D= GCS 15 (E4M6V5)
E= Suhu 36,9C
A
M
P
L
E
= = = = 12 jam SMRS
= Luka bacok
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri pada pinggang atas sebelah kanan setelah terbacok celurit
Keluhan Tambahan :
Perdarahan dari luka
Riwayat Penyakit Sekarang :
30 menit SMRS, pasien tertusuk dengan celurit dari arah belakang pada daerah
pinggang atas sebelah kanan, pasien merasa nyeri dengan VAS 6-7, perdarahan
aktif dari luka walaupun sudah dilakukan pembalutan dan ditekan menggunakan
baju. Pasien mengeluhkan sesak, namun tidak terlalu mengganggu, sesak
dirasakan terutama ketika menarik napas panjang, yang juga disertai rasa nyeri
pada luka.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat operasi sebelumnya disangkal
- Riwayat alergi obat disangkal
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70
Laju nadi : 87x/menit
1
Paru :
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
kanan
Auskultasi
wheezing -/Abdomen:
Inspeksi
Palpasi
: tampak datar
: nyeri tekan disertai defans muscular pada regio perut kanan
atas
Perkusi
: timpani di semua regio
Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit
Punggung : Nyeri pada daerah luka
Ekstremitas : tungkai bawah -> akral hangat, CRT < 2 detik
Status Lokalis : Terdapat vulnus scissum a/r ICS 10 lumbal dextra panjang 10 cm
lebar 3cm dan kedalaman > 5cm. dengan dasar luka organ, tepi luka rata,
perdarahan aktif +
DIAGNOSIS
Laki-laki usia 18 tahun dengan vulnus scissum dan simple pneumothoraks dextra
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG abdomen
Xray Thorax
Pemeriksaan Darah (darah rutin, fungsi hati, fungsi ginjal, elektrolit waktu
perdarahan dan pembekuan, golongan darah)
TATALAKSANA
- Loading IVFD RL 1000 cc secepatnya
- Psang kateter urine
- Hecting situasional 3 jahitan
- Ketorolac 3 x 30 mg IV
- Metronidazol 3 x 500 mg IV
- Ceftriaxone 2 x 1 gram IV
- Omeprazol 2 x 40 mg IV
- TTV per 1 jam, UO per jam
BAB II
PEMBAHASAN
ANATOMI THORAKS
Rongga toraks merupakan struktur tubuh yang sangat penting berkaitan
dengan fungsi pernapasan serta melindungi struktur organ-organ penting di
dalamnya. Selain itu banyak tindakan bedah yang berkaitan dengan dinding toraks
ini. Oleh karena itu pemahaman terhadap anatomi dinding toraks serta aplikasi
klinisnya, baik berhubungan dengan kelainan kongenital, kasus trauma, maupun
kasus klinis lainnya, sangat perlu dikuasai oleh ahli bedah.
THORACIC WALL
Thorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan
abdomen. Thorax tersusun oleh 12 pasang ribs, breast bone (sternum), costal
cartilages , dan 12 pasang thoracic vertebraee. Struktur tulang dan kartilago ini
yang menyusun thoracic cage (rib cage) atau thoracic cavity yang mengelilingi
thoracic cavity dan mendukung pectoral (shoulder) girdle.
Thoracic cage membentuk thoracic wall yang menyelubungi dan
melindungi thoracic cavity (jantung dan paru) serta melindungi sebagian organ
abdominal (liver dan spleen).
Thoracic cage menyediakan perlekatan untuk otot leher, thorax, upper limb,
abdomen dan punggung.
Otot-otot thorax menaikkan dan menurunkan thoraxic cage selama
bernapas. Thorax adalah salah satu bagian tubuh yang paling dinamis.
Thoracic cage diselubungi oleh kulit, fascia, dan otot, termasuk yang
menempel ke pectoral girdle sampai upper limb dan trunk.
Fungsi thoracic wall:
-
thoracic cage.
12 thoracic vertebraee dan intervetebral disc.
Sternum
Ribs
- Curved, flat bones yang membentuk sebagian besar thoracic cage.
- Ringan, dapat meregang.
- Mempunyai struktur spon di dalamnya yang mengandung bone
marrow yang befungsi memproduksi sel-sel darah.
Tipe-tipe ribs:
1. True (vertebrocostal) ribs
- 1st-7th ribs.
- Melekat langsung ke sternum melalui costal cartilage-nya masingmasing.
2. False (vertebrochondral) ribs
6
8th-10th ribs.
Costa cartilage-nya menyatu dengan rib di atasnya, jadi hubungan
atasnya.
- 11th-12th cartilage membentuk caps (topi) di ujung anterior.
Intercostal space memisahkan antara ribs dan costal cartilage, berisi
intercostal muscle, vessels, dan nerves.
Thoracic Vertebrae
Sternum
thoracic cage.
Terdiri dari: manubrium, body dan xiphoid process.
Angulus Ludovici yang terbentuk antara manubrium dan korpus dapat
forcefull.
Serratus anterior permukaan lateral thorax, mengelilingi scapula dan
memantapkan posisinya terhadap thoracic wall accesory muscle
elevate ribs.
Scalene muscle berasal dari leher ke 1st dan 2nd ribs accessory
respiratory muscles mengangkat ribs saat inspirasi kuat.
subcostal artery.
Subclavian artery melalui internal thoracic dan superior
intercostal artery.
- Axillary artery melalui superior dan lateral thoracic artery.
Setiap intercolis space disuplai oleh 3 arteri:
- 2 large posterior intercostal a.
- Small pair of anterior intercostal a.
Arcus aorta
Brachiocephalic
trunk
Subclavia kanan
Subclavia kiri a.
(idem dengan
kanan)
Intercostal
superior a.
(1st-2th ICS)
Intercostal
anterior a.
Musculophrenic a.
(7st-9th ICS)
Thoracic aorta
Subcostal a.
(inferior 12th ribs)
Common carotid
kanan a.
Internal thoracic
(1st-6th ICS)
Anastomosis
Common carotid
a.
Otot-otot
anterolateral
abdominal wall
Intercostalis
posterior a
Vein
Posterior
Anterior
intercostal v.
intercostal v.
Anastomosis
Subcostal v.
Internal thoracic
v.
Brachiocephalic v.
sisi.
Internal thoracic v. mengiringi internal thoracic a.
PLEURA
Pleura adalah membrana aktif serosa dengan jaringan pembuluh darah dan
limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal
kebocoran udara dan kapiler. Pleura viseralis menutupi paru dan sifatnya tidak
sensitive. Pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama dengan
pleura parietalis, yang melapisi dinding toraks dan diafragma. Pleura parietalis
mendapat persarafan dari ujung saraf (nerve ending), sehingga ketika terjadi
10
penyakit atau cedera maka timbul nyeri. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada
tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal.
Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam, diikuti oleh tiga
lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi tenang.
Vena,arteri, dan nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi bawah
iga. Karenanya, jarum torakosentesis atau klem yang digunakan untuk masuk ke
pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga
yang dipilih.
DIAFRAGMA
Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan
kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, sedang
bagian muscular melengkung membentuk tendo sentral. Serabut ototnya
berhubungan dengan m.transversus abdominis di batas costae. Diafragma
menempel di bagian belakang costae melalui serat-serat yang berasal dari
ligamentum arcuata dan crura. Nervus frenikus mempersarafi motorik, dan
interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma turut berperan sekitar 75%
pada ventilasi paru-paru selama respirasi tenang. Kubah kanan diafragma lebih
tinggi dari kiri. Di sisi depan diafragma menempel pada sendi xiphisternalis. Crus
adalah tendon kuat yang menempel pada korpus vertebrae, crus dekstra menempel
pada vertebrae L3, crus sinistra menempel pada vertebrae L2. Ligamentum
arcuata medial merupakan penebalan fasia psoas, bermula dari bagian bawah
corpus vertebrae L1 menuju permukaan anterior dari prosessus transversus. Dari
daerah tersebut, ligamentum arcuata lateral berjalan melintasi iga ke-12. Vena
cava inferior (VCI) melintasi diafragma di bagian kanan dari bagian sentral
diafragma.
11
Pada diafragma diperdarahi oleh lima arteri interkostal terbawah dan arteri
subcostal, sedangkan pada permukaan abdominal diperdarahi oleh a.frenicus
inferior dekstra dan sinistra.
Diafragma bagian kanan dan kiri dipersarafi n.frenikus (C3,4,5). Nervus
frenikus dekstra menembus diafragma pada lubang VCI, sedangkan n.frenikus
sinistra menembus diafragma pada serabut otot crus sinistra di depan tendon
sentral. Di rongga abdominal nervus tersebut akan bercabang menjadi anterior,
lateral, dan posterior. Karena itu insisi diafragma dilakukan secara radier atau
pada bagian perifer untuk mencegah cederanya nervus tersebut.
TRAUMA THORAX
Trauma thorax sering ditemukan sekitar 25% dari penderita multi-trauma.
90% dari penderita dengan trauma thorax ini dapat diatasi dengan tindakan yang
sederhana oleh dokter di Rumah Sakit (atau paramedik di lapangan), sehingga
hanya 10% yang memerlukan operasi.
PENATALAKSANAAN AWAL PADA TRAUMA
1. Primary survey
2. Resusitasi
3. Secondary survey
4. Evaluasi diagnostik
5. Definitive care
PRIMARY SURVEY (ABCDE)
Airway dengan kontrol servikalis ( cervical spine control)
12
13
Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru
2. Trauma tumpul
MEKANISME
Akselerasi
Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;
penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high
velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan
dan peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk
peluru.
Deselerasi
Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya
deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan
pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau
atrium. Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat
terpilin atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau
poros-nya.
Blast injury
Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung
dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.
15
Patofisiologi
Pada trauma toraks dapat terjadi 2 keadaan serius yang membutuhkan
penanganan segera :
1. Pernafasan yang tidak adekuat, diakibatkan pneumotoraks, open
pneumotoraks, tension pneumotoraks, flail chest, contusio pulmonal atau
aspirasi.
2. Syok perdarahan, akibat hemotoraks atau hemomediastinum.
Rongga toraks dibatasi oleh 2 struktur utama, yaitu struktur rigid costae,
klavikula dan scapula serta struktur kedua yaitu otot-otot pernafasan. Terjadinya
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat sangat tergantung dari dinding dada yang
intak. Trauma yang menyebabkan fraktur serta kerusakan otot dapat
menagkibatkan trauma langsung ke jantung, paru, pembuluh darah besar serta
visera abdomen bagian atas yang terletak di bawahnya.
Manifestasi utama pada trauma penetrans pada pleura parietalis dan
viseralis adalah hilangnya tekanan negatif intrapleura yang menyebabkan
timbulnya pneumotoraks. Penting disadari bahwa setiap trauma penetrans pada
intercostalis IV ke bawah dapat melewati diafragma sehingga kemungkinan
trauma organ intraabdominal harus dipikirkan.
Trauma tumpul toraks mengakibatkan kerusakan lewat 3 mekanisme :
rapid deceleration, direct impact serta kompresi. Deselerasi cepat sering
diakibatkan kecelakaan pada sepeda motor kecepatan tinggi serta akibat jatuh dari
ketinggian. Trauma langsung mengakibatkan fraktur iga, sternum atau scapula
dengan kerusakan paru di bawahnya, contusion jantung atau pneumotoraks.
Kompresi pada dinding dada oleh objek yang berat mengakibatkan gangguan
respirasi dengan peningkatan tekanan darah pada vena, menyebabkan traumatic
asphyxia.
Hipoksia jaringan, hiperkarbia dan asidosis sering kali terjadi akibat dari
chest injury. Hipoksia jaringan disebabkan oleh pengiriman oksigen ke jaringan
yang tidak adekuat yang disebabkan oleh hipovolemia (kehilangan darah),
16
Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)
Penatalaksanaan
Melakukan pemasangan water seal drainage (WSD)
17
Pneumotoraks
Hematotoraks
Empiema
Tindakan :
Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau
VI.
18
toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar.
Dikenal juga sebagai sucking-wound. Pada kondisi ini terjadi kolaps total paru.
Penatalaksanaan:
1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil).
Oleh karena itu kasa yang digunakan untuk menutup luka dan diplester
hanya pada 3 sisi.
2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka
3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra
toraks lain.
4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)
TENSION PNEUMOTHORAX
Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang
semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension
ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak
dapat keluar).
Ciri:
19
Penatalaksanaan:
1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea midklavikula)
2. WSD (di pasang di sela iga V, sejajar dengan nipel, linea mid-aksilari)
MASSIVE HEMATOTHORAX
Pemeriksaan
20
Penatalaksanaan
Tujuan:
Indikasi Operasi
Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam
setelah kejadian trauma.
Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi
WSD:
CARDIAC TAMPONADE
21
Blood Pressure biasanya rendah dengan pulse pressure yang lemah, tetapi
systemic pressure terkadang dapat ditandai secara normal, karena
vasoconstriction dari arterial.
Clinical feature:
Systemic hypotension.
Bunyi jantung yang terdengar kecil pada saat pemeriksaan fisik, merupakan
efek dari cardiac effusion.
Sinus tachycardia.
Pulsus paradoxus.
Diagnostic Approach
ECG.
Chest radiography
Moderate dan larger effusion, jantung terlihat bulat dan berbentuk seperti
botol.
23
EMFISEMA SUBKUTIS
Dapat disebabkan olch adanya cedera saluran pernafasan atau segmen
fraktur iga yang merobek paru-paru dan dapat disertai dcngan adanya pneutoraks
maupun pneutoraks desakan.
Penatalaksanaan
Emfisema subkutis yang tcrbatas di daerah toraks tidak memerlukan
tindakan karena dapat diabsorbsi dalam 2 hingga 4 minggu; bila terdapat
penumotoraks dilakukan pemasangan water seal drainage.
Emfisema subkutis yang luas harus dicurigai disebabkan cedera dari
saluran pernafasan yang mungkin memerlukan tindakan torakotomi untuk
memperbaikinya.
FRAKTUR IGA
Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan
oleh trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan
fraktur iga. Hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan trauma yang sempit,
sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga.
24
Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas terkena). Perlu diperiksa
adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan intra abdomen. Kecurigaan
adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen) bila terdapat fraktur
pada iga VIII-XII
Kecurigaan adanya trauma traktus neurovaskular utama ekstremitas atas dan
kepala (pleksus brakhialis, a/v subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III
atau fraktur klavikula.
Penatalaksanaan
1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif
(analgetika)
2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks,
pneumotoraks)
3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks,
hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:
Bronchial toilet
Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah
25
Pengobatan : reposisi
FLAIL CHEST
Definisi
Adalah area toraks yang "melayang" (flail) oleh sebab adanya fraktur iga
multipel berurutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap
iganya.
26
Penatalaksanaan
27
Resusitasi cairan
Bronchial toilet
Fisioterapi agresif
Indikasi Operasi
Indikasi operasi (stabilisasi) pada flail chest, yaitu:
1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks
masif, dsb)
2. Gagal/sulit weaning ventilator
3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)
4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)
5. Menghindari cacat permanen
Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak didapatkan
lagi area "flail"
KONTUSIO PARU
Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan
edema parenkim konsolidasi
TRAUMA TRAKEOBRONKIAL
sebagian besar trauma terjadi pd jarak 2,54 cm dari carina meninggal
seketika
28
ligamentum arteriosum.
Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma toraks dengan ruptura aorta ini
dapat mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan.
Kecurigaan adanya ruptur aorta dari foto toraks bila didapati.
a) Mediastinum yang melebar
b) Fraktur iga 1 dan 2
c) Trakea terdorong ke kanan
29
Penatalaksanaan
Diagnosis dapat
ditegakkan
dengan
melakukan
aortografi
dan
Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah
toraks inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organorgan lain (intratoraks ata intraabdominal).
Diagnostik
30
Foto
toraks
dengan
NGT
terpasang
(pendorongan
mediastinum
CT scan toraks
Penatalaksanaan
Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)
ESOPHAGEAL DISRUPTION
Penyebab trauma/ruptur esofagus umumnya disebabkan oleh trauma
tajam/tembus. Pada pemeriksaan Foto toraks: Terlihat gambaran
pneumomediastinum atau efusi pleura
Diagnostik:
Esofagografi
Tindakan:
Torakotomi eksplorasi
31