Anda di halaman 1dari 14

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KATOLIK

ST. VINCENTIUS A PAULO SURABAYA


Jln. Diponegoro no. 51 Surabaya 60008 Telp. (031) 2952353; Fax. 5663894
Website: http://www.stikvinc.ac.id Email : stikesrkz@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA


Tanggal pengkajian :
IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama

: Tn. G

Umur

: 65 Th

Kategori

: [ ] middle age [ ] elderly [ ] old [ ] very old

Jenis kelamin

: [ ] Perempuan

[ ] Laki-laki

Status perkawinan

: [ ] kawin

[ ] tidak kawin

[ ]Janda

Agama

: [ ]Islam

[ ]Katholik

[ ] Protestan

Suku

: [ ]Jawa

[ ] Madura

[ ]Lain-lain, sebutkan ..

Pendidikan terakhir

: [ ] tidak sekolah/ Buta huruf [ ] SD [ ] SLTP [ ]SLTA [ ] PT

Alamat

: Surabaya

[ ] Duda

[ ] Hindu [ ] Budha

Pekerjaan (dulu/sekarang): Dosen


Sumber informasi

: Anak

Keluarga yang dapat dihubungi(bila ada): Anak


Diagnosa Medis( bila ada)

Tanggal masuk panti(jika tinggal dipanti)dan alasan

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama

Nyeri dada

pusing

Gatal

batuk

diare

sesak

jantung berdebar

Penglihatan kabur

panas

nyeri sendi

Penglihatan kabur

Lain-lain : sulit tidur, sering terbangun ditengah malam, sulit untuk tidur kembali setelah

terbangun, rasa ngantuk yang berlebihan di siang hari, letih saat bangun tidur, tanda kehitaman
disekitar mata
Riwayat kesehatan sekarang: insomnia
Upaya mengatasi keluhan : mendengarkan music rohani
Riwayat kesehatan masa lalu :
Riwayat alergi

: [ ] obat
[ ] Debu

[ ] makanan [ ] binatang

[ ] lingkungan

[ ] Lain lain , sebutkan Udara panas

Jika ada, reaksi: tidak ada keluhan


Riwayat kecelakaan : [] Tidak ada

[ ] Ada, sebutkan .

Riwayat di rumah sakit (bila pernah) : tidak pernah


Riwayat pemakaian obat (Jenis,Dosis, Reaksi)

: vitamin A,500mg 1xsehari

Penyakit lain yang diderita saat ini: Lama sakit sejak usia 50 tahun
sesak nafas

nyeri sendi / linu / rematik

Diare
DM

penyakit kulit

jantung

Hipertensi

mata

lain-lain .

RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL


Orang terdekat dengan klien : istri dan anak
Masalah yang mempengaruhi klien : stress pekerjaan
Mekanisme koping terhadap stress

[ ] pemecahan masalah [ ] Minum obat


[ ] Tidur
[ ] Makan
[ ] Cari pertolongan
[ ] Lain- lain, sebutkan: sharing pada istri
Persepsi klien tentang penyakitnya: klien merasa bahwa dirinya sehat-sehat saja
Hal yang sangat dipikirkan saat ini: Tugas-tugasnya sebagai dosen yang harus mendampingi
penulisan skirpsi
Sistem nilai kepercayaan :
Aktivitas agama / kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)

: setiap hari berdoa

dan hari minggu ke gereja


Percaya adanya kematian: percaya
POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi:
Frekuensi makan :
1 X/hr
Jumlah makanan yang dihabiskan :
Lain-lain, jelaskan . . . . . .
Makanan tambahan :
dihabiskan

2 X/hr
1 porsi habis

tidak dihabiskan

3 X/hr
porsi

tdk teratur
< porsi

kadang-2 habis

Jenis makanan yang dikonsumsi sehari-hari: nasi,sayur hijau dan lauk pauk
Makanan yang tidak disukai / alergi/pantangan: sayur pare
Kebiasaan sebelum makan: berdoa dan cuci tangan
Pola pemenuhan kebutuhan cairan :
Frekuensi minum :
< 4 gelas/hr
4 - 8 gelas/hr
>8 gelas/hr
Alasan < 4 gls/hari :
takut kencing mlmhari
tdk merasa haus
Persediaan air minum terbatas
kebiasaan minum sedikit
lain-lain ..
Jenis minuman :
air putih
teh
kopi
susu
Lain-lain
Keluhan: tidak adakeluhan

Pola Aktivitas dan istirahat :


Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
Santai
diam saja
merawat cucu

kegiatan yang lain, sebutkan : menyiapkan materi kuliah dan membaca koran
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan :
Ketrampilan tangan ..
Berkebun
Melakukan pekerjaan rumah tangga
Kegiatan yang lain: ke toko buku,antar hewannya ke salon, aktif ikut kegiatan gereja
Keluhan : sulit tidur
Jumlah waktu tidur:
< 4 jam
4 6 jam
> 6 jam
Gangguan tidur berupa :
insomnia
sering terbangun
sulit mengawali

Sering kencing

Tidak ada gangguan

Pola eliminasi b a b :
Frekuensi :
1 X/hr
2 X/hr

Konsistensi :
encer
lembek

Gangguan b a b :
inkontinensia
alvi
Tidak ada gangguan

Pengalaman penggunaan laksatif:

ya

Keluhan : tidak ada keluhan

Lain-lain .
lain-lain, jelaskan . .. . .
keras
konstipasi

Diare

tidak

Pola eliminasi b a k :
Frekuensi :
1 3 X/hr
4 6 X/hr
> 6X/hr

Warna Urine :
kuning jernih
putih jernih
Gangguan b a k : inkontinensia urine
retensio urine
Lainnya : . . . . . . . . .
Keluhan : tidak ada keluhan

kuning keruh

Pola pemenuhan kebersihan diri


Mandi :
1 X/hr
2 X/hr
3X/hr
lain-lain
Sikat gigi :
1X/hr
2X/hr
tidak pernah, alasan . . . . .
ya
Menggunakan pasta gigi :
tidak

Keramas :
tidak pernah
1-2 kali/ minggu
> 3 kali/minggu
Kebiasaan berganti pakaian :
1X/hr
2X/hr
Lain-lain, jelaskan : sesuai dengan kegiatannya setiap hari
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL (Dengan menggunakan indeks Katz)
Skor : A
Masalah :
-

PENGETAHUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI DAN KESEHATAN


Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas
belum

mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang penyakit / gangguan kesehatan yang anda derita ?
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
Apakah anda mengerti tentang pencegahan penyakit/ gangguan kesehatan pada usia lanjut
Sudah mengerti dan jelas
sudah mengerti tetapi kurang jelas
belum

mengerti
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan fisik / pentingnya melakukan kegiatan di waktu
luang

Sudah mengerti dan jelas

sudah mengerti tetapi kurang jelas

belum

mengerti
PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok :

> 3 batang sehari

Kebiasaan minum alcohol :


Kebiasaan minum kopi :
2 gelas /hari
Lain Lain : Teh

< 3 batang sehari

tidak pernah
tidak

kadang-kadang
ya

3 gelas /hari

Tanda-tanda vital , status gizi, Kesadaran

tidak merokok
sering

1 gelas/hari

Tanda Tanda Vital


Suhu : 370C

Nadi: 60-100x/menit

Status Gizi
BB : 60 kg
TB : 170 cm
Kesadaran :
GCS :
Mata:4
Tingkat Kesadaran:
Komposmentis
Apatis

Tekanan

Darah: Respirasi:

16-

130/110 mmHg

20x/menit

IMT: 20,8

Kategori: normal

Verbal: 5

Motorik:6

Somnolens

Sopor

Koma

STATUS FISIOLOGIS
Penampilan :
Postur tulang belakang lansia :
Skoliosis

tegap

membungkuk

kifosis

Lordosis

PENGKAJIAN HEAD TO TOE


1. Kepala :
Kebersihan:

bersih

Kerontokan

Ya

rambut:
Keluhan
2. Mata :
Konjungtiva:
Penglihatan:

: tidak
Anemis
Kabur

Sklera
Peradangan:

Tidak ikterik
tidak

Strabismus:
Riwayat

tidak
tidak

katarak:
Pupil
Normal
Keluhan
: ya
Jika ya, jelaskan : mata terasa berat, ada tanda kehitaman di sekitar mata.
Penggunaan kaca mata
: ya
3. Hidung
Bentuk: Simetris
Peradangan: Ya
Keluhan
: tidak ada keluhan

Penciuman:

Tidak terganggu

4. Mulut dan tenggorokan


Kebersihan: baik
Gigigeligi: tidak
Kesulitan menelan: tidak
Keluhan : tidak ada keluhan
5. Telinga

Mukosa: kering
Radang gusi: tidak

Kebersihan: bersih
Peradangan: tidak
Keluhan: tidak ada keluhan
6. Leher
Pembesaran kelenjar Tidak

Pembesaran

thyroid :

jugularis

Peradangan/stomatitis: tidak
Kesulitan mengunyah: tidak

Pendengaran: tidak terganggu

vena tidak

Kaku
kuduk

tidak

Keluhan : tidak ada keluhan


7. Dada
Bentuk dada: Normal
Ronchi: tidak
Keluhan : tidak ada keluhan

Retraksi: tidak
Wheezing: tidak
Suara jantung : Normal

8. Abdomen
Bentuk

Buncit

Nyeri

tidak

Kembung

Bising

tekan
tidak, frekuensi : 5-35 Massa

tidak,

Yang lain:

usus
X/mnt
Keluhan : tidak ada keluhan

tidak

_________

9. Genetalia
Kebersihan:
Baik
Keluhan : tidak ada keluhan
10.

Haemorhoid:

tidak

Hernia:

tidak

Ekstremitas

Kekuatan otot skala 1 5 : 5


Rentang gerak

: maksimal

Deformitas

: tidak

Tremor

: tidak

Edema kaki

: tidak,

pitting edema: -

Penggunaan alat bantu tidak


Refleks/

Kanan

Kekuatan
Biceps
normal
Triceps
normal
Patela
normal
Achiles
normal
Keluhan : tidak ada keluhan
11. Integumen
Kebersihan
Kelembaban
Sensitifitas
ekst atas

baik
kering
Ka:Normal
Ki: Normal

Kiri
normal
normal
normal
Normal

Warna
Tidak pucat
Gangguan pada kulit tidak
Sensitifitas
ekst Ka:Normal
Ki: Normal
bawah

Keluhan : tidak ada keluhan

I. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan teman disekitarnya :
Tidak dikenal
sebatas kenal
mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
dan mahasiswa didikannya
Penjelasan: klien mempunyai sikap yang ramah dengan rekan sejawat
Hubungan dengan petugas di dalam panti

Tidak dikenal
sebatas kenal
Keluhan : tidak ada keluhan

mampu berinteraksi

Mampu kerja sama

Hubungan dengan orang lain dari luar panti


Tidak dikenal
sebatas kenal
mampu berinteraksi
Mampu kerja sama
Keluhan : tidak ada keluhan
Frekuensi Kebiasaan lansia berinteraksi dalam panti
Selalu
sering
jarang
tidak pernah
Stabilitas emosi
Labil
stabil
datar
Keluhan : tidak adakeluhan
Motivasi menghuni panti :
Kemampuan sendiri
tepaksa
Keluhan : tidak ada keluhan
Frekuensi kunjungan keluarga
1 X/bulan
2 X/bulan
Tidak pernah, alasan ..
Pengkajian masalah intelektual
Tingkat kerusakan intelektual (menggunakan SPMSQ), Nilai : 0-2

Interpretasi: fungsi

intelektual utuh
Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam), Nilai : 21-30 Interpretasi: Tidak ada
gangguan kognitif.
Pengkajian tingkat depresi
(GDS/ Ya ): Nilai: 14 Interpretasi : Depresi ringan
DATA PENUNJANG
Laboratorium:
Radiologi: ..
EKG:
Lain lain , sebutkan, ________________________________________

Kesimpulan
Tn. G usia 65 tahun berprofesi sebagai seorang dosen. Pada

saat dikaji Tn.G

mengungkapkan sulit tidur, sering terbangun di tengah malam, sulit tidur kembali saat terbangun,
rasa ngantuk yang berlebihan di siang hari dan letih saat bangun tidur. Berdasarkan hasil
pemeriksaan GDS didapati skor 14 dengan interpretasi depresi ringan. Pemeriksaan fisik
konjungtiva anemis, dan tanda kehitaman di sekitar mata.

ANALISA DATA
NO
1.

DATA
DS: Tn.G mengungkapkan
sulit tidur, sering terbangun
di tengah malam, sulit tidur

MASALAH
Gangguan Pola Tidur

ETIOLOGI
Stressor pekerjaan dan
kehidupan sehari-hari

kembali saat terbangun, rasa

Koping individu

ngantuk yang berlebihan di

kurang adaptif

siang hari dan letih saat


bangun tidur.
DO: Pemeriksaan GDS

Depresi
Perubahan siklus tidur

dengan skor 14 (depresi


ringan), pemeriksaan fisik:

Gangguan pola tidur

konjungtiva anemis dan


tanda kehitaman di sekitar
mata.
Prioritas Masalah
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan depresi yang ditandai dengan
DS: Tn.G mengungkapkan sulit tidur, sering terbangun di tengah malam, sulit tidur
kembali saat terbangun, rasa ngantuk yang berlebihan di siang hari dan letih saat bangun
tidur.
DO: Pemeriksaan GDS dengan skor 14 (depresi ringan), pemeriksaan fisik: konjungtiva
anemis dan tanda kehitaman di sekitar mata.

TUJUAN , INTERVENSI
NO

DIAGNOSA KEP

1. Gangguan

pola

TUJUAN
tidur Tn.

INTERVENSI &

mengungkapkan

tidak

berhubungan dengan depresi mengalami gangguan tidur setelah


yang ditandai dengan
DS:

Tn.G

dilakukan

tindakan

keperawatan

mengungkapkan selama 2 x pertemuan (dalam waktu

sulit tidur, sering terbangun di 1 minggu) dengan criteria hasil:


tengah

malam,

sulit

tidur

Klien

dapat

kembali saat terbangun, rasa

mengidentifikasi

faktor

ngantuk yang berlebihan di

penyebab

siang hari dan letih saat

tidur

bangun tidur.
DO:

Pemeriksaan
14

GDS

dengan

skor

(depresi

ringan),

pemeriksaan

fisik:

konjungtiva anemis dan tanda


kehitaman di sekitar mata.

gangguan

pola

Klien
dapat
mengidentifikasi
teknik
untuk memulai tidur
Klien
mampu
menyeimbangkan
antara
aktivitas
dan
pola
istirahatnya
Klien mengungkapkan tidak
terbangun lagi di malam
hari, segar pada saat bangun
tidur
Konjungtiva merah muda,

EVALUASI

RASIONAL
1. Jelaskan penyebab gangguan
pola tidur
R/: stress pekerjaan dan hidup
dengan

koping

adaptif

dapat

yang

kurang

menyebabkan

depresi pada seseorang. Depresi


bisa membuat gangguan pola
tidur secara normal. Penjelasan
yang

adekuat

meningkatkan

pemahaman pasien dan membuat


pasien lebih kooperatif terhadap
intervensi yang akan diberikan.
2. Modifikasi lingkungan:
Ciptakan
lingkungan
yang
tenang dan nyaman
R/: lingkungan yang tenang
dapat merilekskan pikiran dan
meningkatkan keinginan untuk
tidur.
3. Minum susu yang mengandung

,tidak ada lagi tanda


kehitaman pada daerah
sekitar mata, GDS (1-10)

tritophan sebelum tidur


R/: susu yang mengandung
tritophan
membantu
untuk
timbulnya rasa kantukdan rileks
4. Makan kudapan ringan tinggi
karbohidrat
rendah
protein
sebelum tidur
R/: Meningkatkan kemampuan
tryptophan pada otak sehingga
menghasilkan lebih banyak
hormone yang dapat membantu
tidur, yakni melatonin dan
serotonin.

5. Anjurkan untuk tidak minum


minuman yang mengandung
kafein sebelum tidur.
R/: kafein mengambil alih
reseptor adenosit yang akan
memacu produksi adrenalin
sehingga
meningkatkan
kewaspadaan
dan
menghilangkan rasa lelah dan
kantuk.
6. Observasi GDS dan keadaanh

fisik pasien.
R/: GDS merupakan skala yang
digunakan untuk mengetahui
skala depresi pada lansia.
Keadaan fisik perlu diobservasi
untuk
mengetahui
apakah
gangguan pola tidur teratasi atau
lebih parah.

IMPLEMENTASI
NO
DIAGNOSA KEP
1. Gangguan pola tidur berhubungan dengan depresi

IMPLEMENTASI
1. Menjelaskan penyebab gangguan pola tidur

yang ditandai dengan

a. Menjelaskan apa itu depresi

DS: Tn.G mengungkapkan sulit tidur, sering terbangun

b. Menjelaskan factor-fakrtor yang menyebabkan depresi

di tengah malam, sulit tidur kembali saat terbangun,

c. Menjelaskan dampak depresi yaitu gangguan pola tidur

rasa ngantuk yang berlebihan di siang hari dan letih

2. Memodifikasi lingkungan: menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman

saat bangun tidur.

a. Membuat suhu ruangan sejuk

DO: Pemeriksaan GDS dengan skor 14 (depresi

b. Mengurangi suara bising

ringan), pemeriksaan fisik: konjungtiva anemis dan

c. Cahaya lampu diredupkan atau dimatikan

tanda kehitaman di sekitar mata.

d. Menghindari bau yang menyengat hidung


e. Memainkan music klasik atau sesuai sedang kesukaan pasien
3. Minum susu yang mengandung tritophan sebelum tidur
4. Makan kudapan ringan sebelum tidur
a. Biskuit gandum
b. Coklat
c. Roti
5. Menganjurkan untuk tidak minum minuman yang mengandung kafein sebelum tidur bisa mengganti
dengan memberikan susu.
6. Mengobservasi GDS dan keadaan fisik pasien.

NOTE: Implementasi 1-45 dilakukan pada pertemuan pertama hari pertama, implementasi 6 pertemuan ke2 hari ke-7

EVALUASI

NO DP
1.

TANGGAL
8 -12-2011

S. O. A. P. I. E
S:
Klien dapat mengidentifikasi faktor penyebab gangguan
pola tidur
Klien dapat mengidentifikasi teknik untuk memulai tidur
Klien mampu mau menyeimbangkan antara aktivitas dan
pola istirahatnya
O:
A:
Klien mengungkapkan tidak terbangun lagi di malam hari,
segar pada saat bangun tidur
Konjungtiva merah muda, ,tidak ada lagi tanda kehitaman
pada daerah sekitar mata, GDS (1-10)

Fungsi
Adaptasi

APGAR KELUARGA/TEMAN
Uraian
Skor
Saya puas dapat kembali pada 2
keluarga

(teman-teman),saya

untuk membantu pada saat


Hubungan

saya mengalami kesusahan


Saya puas dengan cara 2
keluarag(teman-teman)

saya

membicarakan sesuatu dengan


saya

dan

menggungkapkan

Pertumbuhan

masalah dengan saya


Saya puas bahwa keluarga dan 2
teman-teman saya menerima
dan mendukung melakukan

Afeksi

suatu kegiatan baru


Saya
puas

bahwa 2

keluarga(teman-teman)saya
mengekspresikan

Pemecahan

efek

dan

berespon

terhadap

emosi-

emosi

saya

seperti

marah,sedih,atau mencintai
Saya puas dengan teman- 2
teman

saya

dan

saya

menyediakan waktu bersamasama