BAB I

PENDAHULUAN

Transient Visual Loss (TVL) pada orang dewasa merupakan keluhan penglihatan yang
sering dijumpai, dan pada banyak kasus terdapat banyak penyebab yang dapat diidentifikasi.
Hilangnya penglihatan dapat terjadi hanya pada satu mata atau kedua mata dan berlangsung dari
beberapa detik sampai beberapa jam. Episode yang terjadi paling banyak disebabkan iskemia,
diantaranya karena iskemia serebrovaskular, emboli arteri retina, dan sindroma amaurosis fugax.
TVL pada anak-anak jarang dijumpai. Penyebab TVL pada anak-anak termasuk migraine dan
kejang epilepsi.1
Ketika pasien datang dengan keluhan TVL, penyebab dasarnya harus diketahui. Pada
orang dewasa, diidentifikasi berbagai faktor resiko, seperti hipertensi, hiperkolesterolemia, dan
penyakit arteri karotis.1
TVL merupakan tanda penting penyakit serebrovaskular, namun penanganan terhadap
pasien yang menderita TVL cukup rumit dikarenakan diagnosa banding yang beragam dan gejala
penyakit yang saling tumpang tindih sehingga penanganan secara sistematik pada pasien dengan
TVL sangat penting.2
Amaurosis fugax adalah gangguan visual transient yang biasanya disebabkan oleh
keadaaan gangguan peredaran darah, mata, atau neurologis yang mendasarinya , amaurosis fugax
terjadi secara tiba-tiba baik mulai maupun lamanya serangan. Serangan yang tipikal bertahan
selama 2-3 menit dan sangat jarang yang berlangsung lebih dari 5 sampai 30 menit. 4

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Amaurosis Fugaks atau Transient Monocular Visual Loss (TMVL) merupakan hilangnya
penglihatan pada satu mata secara akut dan bersifat sementara.1
Amaurosis Fugaks adalah buta sekejap atau hilangnya penglihatan secara mendadak
selama 2-5 detik yang biasanya hanya mengenai satu mata pada saat serangan dan normal
kembali sesudah beberapa menit atau jam, disertai dengan gangguan kampus segmental tanpa
rasa sakit dan tidak terdapatnya gejala sisa. 3
Penggunaan istilah amaurosis fugax, biasanya merujuk secara eksklusif pada iskemia
transien pada retina.5
Amaurosis fugaks adalah istilah lama yang kurang disukai karena tidak spesifik
menunjukkan hilangnya penglihatan sementara hanya pada satu atau pada dua mata.6
Amaurosis fugax adalah hilangnya penglihatan secara tiba-tiba, sementara, parsial atau
total akibat penyebab apa pun dimana kehilangan penglihatan biasanya berlangsung dari
beberapa detik hingga beberapa menit sebelum kembali ke normal. 7

2.2 Etiologi
Faktor-faktor sistemik yang dapat menyebabkan TMVL diantaranya adalah:
Emboli: berasal dari jantung (penyakit katup jantung, endokarditis, trombus mural, mixoma
atrium), pembuluh darah besar, atheroma karotis.
Vaskulitis (Giant cell arteritis)
Hipoperfusi
Vasospasme
Hiperviskositas
Hiperkoagulabilitas
Kehilangan penglihatan yang fungsional. 2

Monokular Amarurosis Fugaks dapat terjadi akibat hipotensi ortostatik, spasme

pembuluh darah, aritmia, migren retina, anemia, arteritis dan koagulopatia. 3
Etiologi paling umum diantaranya adalah stenosis carotid leher, hipotensi sistemik,
idiopatik (kemungkinan vasospasme arteri retina),infark syaraf optik dan retina yang akan
terjadi, papiledema.6

2.3 Patofisiologi
Pada sebagian besar kasus TMVL, penyebab dasarnya adalah terjadinya iskemi pada
retina atau nervus optik. Namun, terdapat beberapa penyebab lainnya yang juga dapat
menyebabkan episode hilangnya penglihatan hanya pada satu mata yang reversibel dan dapat
dengan mudah disingkirkan dengan pemeriksaan status ophthalmikus yang seksama.5

A. TMVL yang disebabkan oleh penyakit mata ( selain penyakit arteri)

Kelainan-kelainan mata merubah refraktif error pasien (seperti peninggian gula darah)
dan perubahan pada sifat kornea (seperti mata kering) atau pada transparansi bilik depan mata
sehingga menghasilkan episode kehilangan penglihatan yang mungkin berlangsung dari
beberapa detik hingga beberapa jam. Peninggian tekanan intraokular mendadak (seperti pada
glaukoma sudut terbuka) juga dapat menyebabkan hilangnya penglihatan pada satu mata yang
akut dengan atau tanpa nyeri mata, selalu didahului atau disertai adanya halo disekitar cahaya.5
Penyebab lain adalah adanya pembengkakan atau anomali kongenital pada diskus optikus
yang dapat menjepit arteri siliaris yang mendarahinya atau arteri sentral retina. Pada kasus
tersebut, episode TMVL berlangsung hanya beberapa detik, berulang dalam sehari, dan selalu
diprovokasi oleh perubahan posisi bola mata, yang lebih sering, jika pasien melihat ke atas
(disebut orthostatic TMVL). Tumor orbita mungkin juga dapat menekan arteri ophtalmikus atau
arteri sentral retina secara intermiten, sehingga menghasilkan gaze-evoked TMVL yang singkat.
Meskipun jarang, TMVL mungkin dapat muncul dari oklusi vena sentral retina yang akan
terjadi.5

B. TVML yang disebabkan oleh iskemia vaskular

TMVL paling sering disebabkan oleh gangguan perfusi pada arteri ophthalmikus, retina
(arteri sentral retina atau cabang arteri retina), koroid ( arteri siliaris posterior), atau nervus
optikus ( arteri siliaris posterior).5
Terdapat 3 mekanisme utama yang berperan dalam terjadinya iskemia yang
menyebabkan TMVL, yaitu:5
1. Emboli yang berasal dari arteri di proksimal atau jantung (biasanya terjadi pada arteri
ophthalmikus, arteri sentral retina atau cabang-cabangnya).
2. Hipoperfusi okular karena sekunder dari gangguan hemodinamik (stenosis atau oklusi pada
arkus aorta, karotis, arteri ophthalmikus, berkurangnya curah jantung atau hipotensi sistemik).
3. Vasospasme arteri ( biasanya melibatkan arteri sentral retina).

Tiap mekanisme tersebut mungkin terjadi secara terpisah atau bersamaan satu sama lain.
Karakteristik dari episode TMVL dan pemeriksaan fundus dapat membantu mengkategorikan
mekanisme yang terjadi. 5

Beberapa Patofisiologi yang lainya adalah ::

- Emboli retina
Emboli berasal paling sering dari plak atherosklerosis pada bifurkasio karotis dan jarang
berasal dari arkus aorta atau arteri ophthalmikus. Pasien dengan gejala ini umumnya
mengeluhkan TMVL yang berlangsung paling sering beberapa menit.5

- Stenosis sirkulasi anterior

Stenosis berat pada arteri karotis, arteri ophthalmikus, arkus aorta mungkin menyebabkan
TMVL karena terjadinya hipoperfusi ke distal, bukan karena emboli.5

- Hipotensi
Berkurangnya curah jantung atau hipotensi sistemik mungkin juga dapat menyebabkan
TMVL.5

- Hipotensi okular kronis

Hipotensi okular kronis karena mekanisme apapun mungkin berhubungan dengan TMVL
dengan durasi lebih lama (beberapa menit sampai jam) dan fenomena visual positif. Hal ini
mungkin diinduksi oleh situasi-situasi (seperti perubahan posisi tubuh) yang semakin
mengurangi tekanan perfusi ke mata atau meningkatkan kebutuhan oksigen retina (seperti jika
terpapar cahaya yang sangat terang). Perfusi okular yang berada di sekitar ambang batas yang
dapat ditolerir mungkin menyebabkan aktivitas metabolik retina tidak mampu dipertahankan
ketika aliran darah dialihkan ke jaringan lain (seperti ketika sedang makan atau berolahraga).
Hipoperfusi kronis pada mata juga juga menginduksi penundaan regenerasi pigmen visual pada
lapisan fotoreseptor retina, sehingga menghasilkan hilangnya penglihatan atau kabur yang
bertahan hingga regenerasi pigmen visual berikutnya terjadi. Gangguan adaptasi pada suasana
gelap mungkin merupakan konsekuensi hal tersebut. Pada kasus ini, pemeriksaan umumnya
memperlihatkan retinopati karena stasis vena atau sindroma iskemia okular ( dilatasi vena retina,
perdarahan retina, neovaskularisasi pada retina atau iris, hipotonus atau hipertonus okular,
katarak, edema kornea).5

- Peyebab lain
Orang usia muda yang tidak memiliki bukti adanya vaskulopati mungkin juga dapat
mengalami episode TMVL karena vasospasme arteri retina yang reversibel. Vasospasme tersebut
mungkin menjadi dasar untuk jenis TMVL yang disebut retinal migraine, namun masih menjadi
perdebatan. Jika mendengarkan pengalaman pasien, sangat sulit untuk membedakan TMVL yang
terjadi sebagai satu-satunya gejala vasospasme dengan TMVL akibat sebab-sebab lainnya. Oleh
karena itu, vasospasme sebaiknya tetap menjadi diagnosa eksklusi.5

2.4. Gejala Klinis

2.4. Gejala Klinis Subjektif
Gejala yang harus dipertanyakan juga adalah apakah serangan terjadi pada satu atau
kedua mata. Jika mengenai satu mata saja maka biasanya disebabkan oleh gangguan pembuluh
darah retina dan gangguan pada arteri carotid, Jika pasien mengeluhkan serangan terjadi pada
kedua bola mata maka kita harus mencurigai terjadi gangguan pada sirkulasi vertebra basiler
gangguan sirkulasi pada bagian posterior.Pasien- pasien dengan amaurosis fugaks biasanya
5

memiliki riwayat penyakit terdahulu seperti adanya hipertensi, diabetes, riwayat miokard infark,
hiperkolesterolmia,dan migren. Dari kasus yang pernah dilaporkan, pasien dengan amaurosis
fugaks yang berusia diatas 45 tahun, penyebab tersering adalah iskemic attacks , sementara untuk
usia yang dibawah 45 tahun, penyebab tersering adalah migren dan juga stroke. 7
Berikutnya, kita harus menanyakan kepada pasien durasi atau berapa lama terjadi
hilangnya penglihatan, jika serangan selama 2-30 menit, kita harus curiga adanya iskemic
attacks.Jika serangan terjadi hanya beberapa detik, maka kita harus mempertimbangkan
penyebabnya adalahnya gangguan dari ocular seperti gangguan dari retina. Pada penyebab
karena hipotensi ortostatik, biasanya serangan berlangsung kurang dari 45 detik. 7
Gejala yang harus juga ditanyakan dari keluhan subjektif pasien adalah apakah ketika
serangan terlihat fenomena positif atau fenomena negatif. Pada Fenomena negatif adalah ketika
pasien selama serangan melihat adanya penglihatan yang kabur, berkedip dan gelap. Fenomena
negatif biasanya terjadi akibat gangguan iskemik. Sementara Fenomena positif jika ketika
serangan pasien mengeluhkan melihat adanya cahaya, garis zigzag dan pandangan yang
berwarna, Fenomena positif biasanya terjadi akibat gangguan okuler atau migren.

Pertanyaan kunci untuk pasien dengan gangguan penglihatan yang sementara

1.

Berapa usia pasien?

2.

Frekuensi terjadinya gejala hilangnya penglihatan

3.

Berapa lama terjadinya gejala tersebut

4.

Berapa lama terjadinya gejala pada serangan terakhir

5.

Apakah serangan terjadi pada satu mata atau dua mata?

6.

Gambarkan apa yang terlihat ketika terjadi hilangnya penglihatan sementara tersebut

7.

Apakah selama serangan, pasien merasakan adanya nyeri?

8.

Apakah gejala tersebut semakin memburuk dengan pergerakan bola mata?

9.

Apakah ada factor yang memicu terjadinya serangan tersebut?

10.

Apakah ada gejala tambahan yang menyertai serangan tersebut?

11.

Apakah ada riwayat mual-mual selama ini?

12.

Apakah ada riwayat sakit kepala dalam jangka waktu yang lama?

13.

Apakah berkedip dan menggosok mata dapat mempengaruhi gejala ?

2.4.2 Gejala Klinis Objektif

Setelah menanyakan gejala subjektif pada pasien dengan amurosis fugaks maka
selanjutnya kita mencari gejala yang kita jumpai melalui pemeriksaan atau gejala objektif.
Pertama kita melakukan pemeriksaan vital sign seperti pengukuran tekanan darah, frekuensi nadi
dan irama nadi, palpasi dari arteri temporalis, dan auskultasi pada jantung dan leher. 7
Jika ditemukan adanya akibat dari sirkulari afferent dari pupil, maka kita pertimbangkan
adanya penyakit yang melibatkan nervus optikus yang biasanya disebabkan oleh adanya iskemik.
Dilatasi dari retina pada pemeriksaan akan tampak pada pasien dengan amaurosis fugaks.

2.5. Diagnosis
Anamnesis :
Penjelasan pasien tentang karakteristik hilangnya penglihatan saat serangan jarang
membuat dokter dapat menentukan penyebabnya. Selain TMVL karena abnormalitas nervus
optik yang tidak pernah berlangsung lebih dari hitungan detik, durasi hilangnya penglihatan pada
TMVL karena sebab lain bervariasi mulai dari hitungan detik sampai beberapa jam. TMVL
berlangsung lebih lama pada hipoperfusi okular atau kongesti vena daripada pada kasus emboli.5
Langkah terpenting dalam mengevaluasi pasien dengan kehilangan penglihatan adalah
menegakkan apakah kehilangan penglihatan terjadi pada satu atau kedua mata. TMVL selalu
merupakan hasil dari adanya lesi di anterior dari chiasma optikum (pada mata atau nervus optik),
sedangkan TBVL adalah hasil dari lesi pada kedua mata atau kedua nervus optik, atau lebih
tepatnya, pada chiasma optikum atau jaras penglihatan setelah chiasma optikum. Menentukan
apakah hilangnya penglihatan terjadi pada satu atau kedua mata tidak selalu mudah karena
sangat sedikit pasien yang menyadari bahwa lapangan pandang dipengaruhi oleh kedua mata.
Mereka biasanya akan melokalisasikannya pada mata yang kehilangan lapangan pandang bagian
temporalnya. Petunjuk terbaik untuk membuktikan hilangnya penglihatan yang sebenarnya
terjadi pada kedua mata atau tidak adalah dengan tes membaca (hilangnya penglihatan hanya
pada satu mata tidak akan mengganggu kemampuan membaca kecuali jika mata yang tidak
terpengaruh tersebut telah memiliki gangguan penglihatan sebelumnya).5
TMVL yang pulih dalam hitungan detik sampai menit mengindikasikan penyebabnya
kemungkinan adalah penyakit pada karotis atau arkus aorta, atau papiledema yang disebabkan

oleh hipertensi intrakranial. TMVL yang kemudian stabil dan membaik selama beberapa hari
hingga minggu konsisten dengan penyakit demielisasi (neuritis optik).7

Pemeriksaan Ophthalmikus :
Merupakan langkah penting untuk menyingkirkan penyebab lokal pada mata dan
mendeteksi emboli retina, iskemia retina atau nervus optik, retinopati stasis vena.5
Jika diagnose belum jelas , maka kita dapat merujuk ke dokter spesialis mata dengan
menetapkan beberapa sangkaan penyebab dari keluhan pasien tersebut. Dapat dilakukan
pemeriksaan lanjutan dengan biomikroskop untuk melihat keadaan kornea, kamera okuli
anterior, kondisi seperti dry eyes atau blepharitis dan iritis dapat dijadikan diagnosa banding jika
hasil biomikroskopi normal. Dapat juga dilakukan gonioskopi untuk mengobservasi sudut
kamera anterior dan dapat melihat adanya perdarahan mikro di ruang anterior dan melihat tandatanda glaucoma. 7
Pemeriksaan Retina, pembuluh darah retina, nervus optikus dapat membantu
menegakkan diagnosa. Edema unilateral dari optikal disc dapat menandakan adanya neuropati
iskemik optic atau neuritis optikus. Sementara jika ditemukan edema pada bilateral dapat
menandakan adanya peningkatan tekanan intra cranial. Sirkulasi yang sedikit pada nervus
optikus pada keadaan iskemik dapat menunjukan hasil pucat pada optik disk. Oklusi dari vena
central retina merupakan tanda yang penting pada iskemik ocular. Emboli intravascular retina
dapat dijumpai, yang penting diketahui apakah plak kolesterol pada pembuluh darah retina cerah
atau berwarna kuning. Plak Hollenrost dapat terlihat pada keadaan lesi yg terdapat pada bagian
ipsilateral arteri carotid.7

Pemeriksaan ophthalmikus sering dijumpai normal namun mungkin juga dapat

memperlihatkan plak platelet-fibrin-kolesterol pada arteri retina, edema diskus optikus, atau
retinopati stasis vena.6

Pemeriksaan Tambahan:2,6

Pengukuran tekanan darah: mencari apakah ada hipertensi atau hipotensi.

Auskultasi jantung dan auskulatasi karotis: mencari bruit karotis sebagai penanda
penyakit karotis.

Angiografi: invasif namun merupakan gold standard untuk mendiagnosa stenosis karotis.

Ultrasonografi karotis: metode non-infasif untuk mengevaluasi dinding arteri karotis serta
menilai derajat stenosis.

Magnetic Resonance Angiography (MRA): menyerupai MRI, namun tanpa menggunakan

bahan kontras, namun tidak akurat dalam menilai stenosis karotis (sering terjadi
overestimasi).

Ekokardiografi: berguna mendeteksi kelainan pada vaskular dan dinding jantung dan
mencari sumber emboli.

EKG: apakah terdapat fibrillasi atrium.

Pemeriksaan darah: melihat status hiperkoagulasi dan viskositas darah

2.6. Diagnosis Diferensial

Gangguan sirkulasi

Gangguan okuler

Gangguan Neurologis

Emboli

Dry eye syndrome

Optik Neuritis

Emboli carotid

Keratitis

Papiledema

Emboli Cardiac

Bhleparitis

Multiple sclerosis

IV drug use

Iritis

Tumor Intrakranial

Hipoperfusi

Intermitten closure glaucoma

Psychogenic

Gangguan koagulasi

Optic disc drusen

Migraine

Arteritis

Vitreous detachment

SLE

Stenosis carotid

Retinal Break

Stenosis arteri optalmik

Orbital Tumor

Gagal jantung atau aritmia

Intraoccular hemorrhage

Peningkatan viskositas darah

Angiospasme/Vasospasm

Migren

2.7. Penatalaksanaan
Diantaranya adalah:6

Mengobati langsung penyebab dasarnya.

Jika penyebabnya gangguan sirkulasi dapat dilakukan bedah pembuluh darah.

Endarterectomi dianjurkan jika dijumpai stenosis karotis leher ipsilateral > 70%.

Mengurangi faktor-faktor resiko arteriosklerosis yang dapat diubah seperti diabetes

mellitus, hipertensi, dislipidemia, kurang aktivitas, obesitas, merokok.

Koreksi tekanan darah yang sangat tinggi, namun hindari penurunan tekanan darah yang
berlebihan (mungkin dapat menyebabkan kegagalan perfusi dan stroke pada mata dan
otak).

Aspirin 81 mg/hari untuk mengatasi arterioskleros

2.8. Prognosis
Prognosis bergantung pada keparahan penyebab dasarnya dan usia pasien. Beberapa
komplikasi yang dapat terjadi adalah stroke retina, stroke hemisfer serebri, dan kematian.5,6

10

BAB III
KESIMPULAN

Amaurosis fugax merupakan salah satu pembagian dari Transient Visual Loss (TVL).
Transient Visual Loss (TVL) pada orang dewasa merupakan keluhan penglihatan yang sering
dijumpai, dan pada banyak kasus terdapat banyak penyebab yang dapat diidentifikasi. Hilangnya
penglihatan dapat terjadi hanya pada satu mata atau kedua mata dan berlangsung dari beberapa
detik sampai beberapa jam. Episode yang terjadi paling banyak disebabkan iskemia, diantaranya
karena iskemia serebrovaskular, emboli arteri retina, dan sindroma amaurosis fugax. TVL pada
anak-anak jarang dijumpai. Penyebab TVL pada anak-anak termasuk migraine dan kejang
epilepsi.1
Amaurosis fugax adalah hilangnya penglihatan secara tiba-tiba, sementara, parsial atau
total akibat penyebab apa pun dimana kehilangan penglihatan biasanya berlangsung dari
beberapa detik hingga beberapa menit sebelum kembali ke normal.
Diagnosis dan penatalaksanaan pasien dengan amaurosis fugaks atau gangguan
penglihatan sementara merupakan tantangan bagi dokter. Penegakan diagnosa secara sistematis
sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnose diferensial di setiap langkah diagnosis. Secara
garis besar penyebab dari amaurosis fugaks dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu karena gangguan
sirkulasi, gangguan okuler, dan gangguan neurologis yang mendasari terjadinya amurosis fugaks

11

DAFTAR PUSTAKA

1. Tatham

AJ,

Transient

Visual

Loss.

2011.

Medscape.

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/1435495-overview. [Accessed on 22 October

2011].
2. Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS . The patient with transient visual loss. In Kline, L.B.,
Arnold, A.C., Eggenberger, E., dkk. (ed.). Basic and Clinical Science Course: NeuroOphthalmology Section 5. San Fransisco: American Academy of Ophthalmology 2008:
171-86.
3. Ilyas S. Amaurosis Fugaks. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 1987. Hal 205-206.
4. Siregar, NH , 2003 , Papilitis
Available from :
www.usu.ac.id/usu/digitallibrary/papilitis
5. Biousse V. Transient monocular visual loss. In Kidd ,D.P. ,Newman ,N.J. ,Biousse V.
(ed.). Neuro-Ophtalmology. Philadelpia: Elsevier 2008: 94-111.
6. Trobe JD. Neuro-Ophthalmology: Rapid Diagnosis in Ophthalmology.

Philadelpia:

Elsevier 2008: 2-8.

7. Bacigalupi, M , Internet Jurnal Sekutu Ilmu Kesehatan dan Praktek, Review Amaurosis
fugax-Sebuah Tinjauan Klinis 2006
8. Khurana, A.K, Comprehensive Opthalmology, 4th edition, 2007, New Age International.
Hal 319.
9. Khaw, P.T, ABC of Eyes, 4th edition, 2006, BMJ. Hal 155
10.Sandhya, N, Approach to a Case of Transient Visual Loss, 2010. Hal 167-173
11.Egan, Robert A, Transient Visual Loss, American Academy of Neurology, 2011
12.Sihota, R, Parsons Diseases of the Eye, 20th edition, 2007, Hal 92-94 , 481-487
13.Caplan, L.R, The Management of Transient Monocular Visual Loss, Hal 304-311

12