Anda di halaman 1dari 5

PENGKAJIAN NEONATUS (PERINATOLOGI)

I.

II.

III.

IDENTITAS
Nama
Tempat/tanggal lahir
Nama Ayah/Ibu
Pekerjaan Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ibu
Pendidikan Ibu
Alamat/no. Telepon
Suku Bangsa
Agama

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

KELUHAN UTAMA
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KEHAMILAN
1. Prenatal
Jumlah kunjungan :
........................................................................................................................................
Bidan / Dokter
........................................................................................................................................
penKes yang didapat
........................................................................................................................................
HPHT
........................................................................................................................................
Kenaikan BB selama hamil
........................................................................................................................................
Komplikasi kehamilan
:
Komplikasi obat
:
Obat obatan yang didapat :
Riwayat hospitalisasi
:
Golongan darah ibu :
Pemeriksaan kehamilan / Maternal screening
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) Gonorea ( ) Herpes
( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan
........................................................................................................................................
2. Natal
Awal persalinan
:
Lama persalinan
:

Komplikasi persalinan
:
Terapi yang diberikan
:
Cara melahirkan
:
( ) pervaginam
( ) Caesar
( ) lain lain, sebutkan : ...................................
Tempat melahirkan
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah Sakit
3. Postnatal
Usaha nafas
( ) dengan bantuan
( ) tanpa bantuan
Kebutuhan resusitasi
o Jenis dan lamanya dari 1 dan 5 menit : .............................................................
o Skor APGAR : ...................................................................................................
Obat obat yang diberikan pada neotatos
........................................................................................................................................
Interaksi orang tua dengan bayi
o Kualitas
:
o Lamanya
:
Trauma lahir ( ) ada
( ) tidak ada
Narkosis
( ) ada
( ) tidak ada
Keluarnya urine / BAB
( ) ada
( ) tidak ada
Respon fisioogis atau perilaku yang bermakna
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
IV.
RIWAYAT KELUARGA
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
V. RIWAYAT SOSIAL
a. Sistem pendukung / keluarga yang dapat dihubungi
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu

Aktivitas
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Kontak mata

Ayah

c.

Anak yang lain


Jenis kelamin anak

d.

VI.

Riwayat persalinan

Riwayat

Lingkungan rumah
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
e. Problem sosial yang penting
( ) kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalah gunaan zat aditif
( ) keuangan
( ) lain lain, sebutkan :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis
...................................................................................................................................
2. Tindakan operasi
...................................................................................................................................
3. Status nutrisi
...................................................................................................................................
4. Status cairan
...................................................................................................................................
5. Obat obatan
...................................................................................................................................
6. Aktivitas
...................................................................................................................................
7. Tindakan keperawatan yang dilakukan
...................................................................................................................................
8. Hasil labolatorium
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
9. Pemeriksaan penunjang
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

VII.

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
Tingkat kesadaran
Tanda vital
TD:

:
:
: Nadi :
mmHg

x/menit, suhu :
Saat Lahir

a.
b.

c.

d.
e.

f.

g.

h.

C,

RR:

x/menit,

Saat ini

1. Saat lahir
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala
Reflek
( ) moro
( ) menggenggam ( ) menghisap ( ) rooting ( ) fencing
Tonus aktifitas
i. ( ) aktif ( ) tenang
( )latargi
kejang
ii. ( ) menangis keras
( ) lemah
( ) melingking
( ) sulit menangis
Kepala / leher
i.
Fontanel anterior
( ) lunak
( ) tegas
( ) datar
( ) menonjol ( ) cekung
ii.
Sutura sagitalis
( ) tepat
( ) terpisah ( ) menjauh
iii.
Gambaran wajah
( ) simetris ( ) asimetris
Mata
( ) bersih
( ) sekresi
THT
i.
Telinga :
( ) normal, ( ) abnormal
ii.
Hidung :
( ) bilateral ( ) obstruksi ( ) cuping hidung
iii.
Palatum :
( ) normal, ( ) abnormal
Abdomen
i.
( ) lunak
( ) tegas
( ) datar
( ) kembung
ii.
Lingkar perut :
cm
iii.
Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
Thorak
i.
( ) simetris
( ) asimetris
ii.
Retraksi : ( ) ada
( ) tidak
iii.
Klavikula:
( ) normal
( ) tidak
Paru paru
i.
Suara nafas : sama kanan kiri ( )
tidak sama kanan kiri ( )
Berisih ( ) ronchi ( )
rales ( )
sekret ( )
ii.
Bunyi nafas
( ) spontan , jumlah
: .............x/menit
( ) Sungkup/boxhead, jumlah
: .............x/menit
Ventelasi assisted CPAP

i. Jantung
i.
( ) NSR, jumlah :
x/menit
( ) mur mur
( ) lain lain
ii.
Waktu pengisian kapiler : batang tubuh:...............................................
Ekstremitas : ..................................................
j. Ekstremitas
i.
( ) semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas
( ) tidak dapat dikaji
ii.
Ekstremitas atas dan bawah : simetris ( )
asimetris ( )
k. Umbilikus : ( ) normal
( ) abnormal ( ) inflamasi ( ) drainage
l. Genital : ( ) abnormal
( ) normal
( ) ambivalen
m. Anus : ( ) ada
( ) tidak ada
n. Kulit
i. Warna
: ( ) pink
( ) pucat
( ) jaundice
ii. ( ) rash / kemerahan
iii. ( ) tanda lahir
o. Suhu
i. Lingkungan : ( ) penghangat ( ) pengaturan suhu ( ) inkubator ( ) suhu
ruangan ( ) boks terbuka
ii. Suhu kulit :
VIII.
Pemeriksaan tingkat perkembangan
a. Kemandirian dan bergaul : ......................................................................................
..................................................................................................................................
b. Motorik halus : .........................................................................................................
..................................................................................................................................
c. Kognitif dan bahasa : ...............................................................................................
..................................................................................................................................
d. Motorik kasar : ........................................................................................................
..................................................................................................................................
Kesimpulan perkembangan
( ) menangis bila tidak nyaman
( ) membuat suara tenggorokan yang pelan
( ) memandang wajah dengan sunggu-sungguh
( ) mengeluarkan suara
( ) berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
( ) dapat tersenyum
( ) menggerakan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya saat terlentang
( ) memberikan reaksi dengan melihat kearah sumber cahaya
( ) mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
( ) membalas sennyuman