Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR REGISTRASI

KONSELING DAN TES HIV


KEMENKES RI

NO REKAM MEDIS

RAHASIA
Tahun

Bulan

Tanggal

Kode UPK

No. Urut

NO REGISTER
DATA KLIEN
ALAMAT

KOTA/KABUPATEN

JENIS KELAMIN
Laki-laki

UMUR
Perempuan

PENDIDIKAN TERAKHIR
Tidak pernah sekolah

Tahun

SD/sederajatnya

PEKERJAAN
Tidak Bekerja

STATUS PERKAWINAN
Kawin
Belum Kawin

SMP/sederajatnya

Cerai Hidup

SMA/sederajatnya

Cerai Mati

Akademi/Perguaruan Tinggi/sederajatnya

Bekerja, Jenis Pekerjaan:________________________________________________________

JIKA KLIEN LAKI-LAKI


APAKAH PUNYA PASANGAN SEKS PEREMUAN?

Ya

Tidak

APAKAH DIA HAMIL?

Ya

Tidak

JIKA KLIEN PEREMPUAN


JUMLAH PASANGAN LAKI-LAKI
JUMLAH ANAK KANDUNG
Orang

UMUR ANAK TERAKHIR STATUS KEHAMILAN


Tahun
Trimester I

Trimester II

KELOMPOK RISIKO (boleh diisi lebih dari satu, *coret yang tidak perlu)
PS [
Langsung
Tidak Langsung ] Lamanya
Bln/Thn
Gay/LSL

Pelanggan PS

Pasien TB

Trimester III

Waria

Pasangan Risti

WBP

Penasun

Tidak Hamil

Tidak Tahu

Lamanya

Bln/Thn

Lainnya.............

TANGGAL KONSELING PRA TES HIV


(Tgl/Bln/Thn)
Ingin tahu saja

STATUS KLIEN
Mumpung gratis

Untuk bekerja

Ada gejala tertentu

ALASAN TES HIV

Akan menikah

Merasa berisiko

Rujukan............

Tes ulang (window periode)

Dirujuk dari LSM

Lainnya..............

MENGETAHAUI ADANYA TES DARI

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA

Ya

(*coret yang tidak perlu)

Baru

Lama

Brosur

Koran

TV

Dokter

Petugas Outreach

Poster

Layanan Konselor

Lainnya..............

Dimana
Hasil

Teman

Kapan
Non Reaktif

Reaktif

Hr/Bln/Thn

Tidak tahu

Tidak
KAJIAN TINGKAT RISIKO (*coret yang tidak perlu)
HUBUNGAN SEKS VAGINAL BERISIKO

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Anal Seks Berisiko

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

BERGANTIAN PERALATAN SUNTIK

Ya Kapan

TRANSMISI IBU KE ANAK

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Transfusi Darah

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Hr/Bln/Thn

Tidak Lainnya (sebutkan)

........................... Kapan

PERIODE JENDELA (window periode)

Ya Kapan

Hr/Bln/Thn

Tidak Kesediaan untuk tes

Ya

Tidak
Tidak
Hr/Bln/Thn

Tidak

TES ANTIBODI HIV


TANGGAL TES HIV (Tgl/Bln/Thn)

JENIS TES HIV

HASIL TES R1

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

HASIL TES R2

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

HASIL TES R3

Non Reaktif

Reaktif

Nama Reagen

KESIMPULAN HASIL TES HIV

Non Reaktif

Reaktif

Rapid Test

ELISA

Indeterminate

KONSELING PASCA TES


TANGGAL KONSELING PASCA TES
(Tgl/Bln/Thn)
TINDAK LANJUT

Rujuk ke MK

(boleh diisi lebih dari satu)

TERIMA HASIL

Rujuk ke RS

Rujuk ke Rehab

Rujuk ke LSM

Datang kembali karena masa jendela

Rujuk ke dokter

Rujuk ke klinik

Rujuk ke klinik TB

Rujuk ke klinik Metadon

Rujuk ke layanan LJSS

ODHA rujuk ARV

Ya

Tidak

SKRINING GEJALA TB

NAMA KONSELOR
STATUS KLINIK

Klinik Utama

Klinik Satelit

JENIS PELAYANAN

Klinik Menetap

Klinik Bergerak

Ya

Tidak

Anda mungkin juga menyukai