Anda di halaman 1dari 35

bronkopneumonia

Oleh :
dr. Nidia Fifi Friandana

Pembimbing : dr. Fedriansyah, Sp.A

Identitas Pasien

Nama penderita
Jenis kelamin
Umur
Alamat
MRS

: By. H
: Laki-laki
: 3 bulan
: Jl. Martadinata, TBS
: 4 januari 2014
pukul 18.30 WIB

Anamnesa

Keluhan utama
Keluhan tambahan
batuk

: Sesak nafas
: Demam naik turun ,
berdahak

Anamnesa (Alloanamnesa)
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas sejak 5 hari SMRS
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS
Demam tinggi ada, hilang timbul sejak 1minggu
SMRS
Mual, dan muntah disangkal ibu pasien
Minum ASI (+)
BAB cair disangkal ibu pasien, BAK tak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut keterangan orang tua pasien, pasien tidak
pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga/Lingkungan


Tidak ada keluarga pasien yang menderita hal
serupa

Riwayat Kehamilan
Tidak ada kelainan

Riwayat Persalinan
Secara spontan, langsung menangis, BB 2900gr

Riwayat Makanan
Dari lahir hanya minum ASI sampai sekarang

Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap sesuai umur

Pemeriksaan Fisik
Status Persent
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Respirasi
Suhu
BB
Status gizi

: Tampak Sakit Sedang


: Compos mentis
: 130x/menit
: 56 x/menit
: 36 C
: 5,2 kg
: cukup

Status Generalis

Kepala
Bentuk
Rambut
merata
Kulit
Mata
Telinga
Hidung

: Bentuk Bulat, simetris


: Hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh
: petekie (-)
:CA -/-, SI -/: Bentuk normal, simetris
: Bentuk normal, septum deviasi (-)
pernafasan cuping hidung(+), sekret tidak

ada
Mulut
: Bibir tidak kering,lidah tidak kotor ,
sianosis (-).

Leher
Dalam batas normal
Thorax
Cor dalam batas normal
retraksi (-)
pulmo anterior
pulmo posterior
I : Simetris ka = ki
simetris ka = ki
P : fremitus vokal ka = ki fremitus vokal ka = ki
P : Sonor
sonor
A : Ves +/+, Wh -/ves +/+, Wh -/RBH +/+ hampir pada
rhonki -/seluruh lap. paru

Abdomen
Cembung simetris.Turgor baik, BU (+) N,

Genitalia Externa
Tidak ada kelainan

Ekstremitas
Superior
Inferior

: Sianosis (-), akral hangat (+)


: Sianosis (-), akral hangat (+),

Pemeriksaan Penunjang
A

Laboratorium
DarahRutin Tanggal 4 januari 2014
Hb
: 11,7 gr/dl
Ht
: 32,5%
Trombosit : 330.000/ul
Leukosit
: 20.500/ul
Diff.count : 0/0/0/36/53/11 gr/dl

Darah rutin (11 Januari 2014)


Hb
: 10,8 gr/dl
Ht
: 32,2%
Trombosit : 390.000/ul
Leukosit : 6.410/ul
Diff.count : 0/0/0/63/32/5 gr/dl

Rontgen thorak
(4 Januari 2014)
- sesuai gambaran
bronkopneumonia
- besar cor normal

Rontgen thorak
(11 Januari 2014)
- infiltrat sedikit
berkurang
(membaik)
- besar cor normal

Diagnosa

Bronkopneumonia

Diagnosa banding:
> Bronkiolitis

Penatalaksanaan
Konsul dr. Fedriansyah, Sp.A
- IVFD Kaen 3A xv gtt/mnt
- Injeksi Cefotaxim 200mg/8jam
- Nebu ventolin amp/8jam
- MRS

PROGNOSA

Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

FOLLOW UP
4 januari 2014
S
: sesak nafas (+), batuk (+) dahak putih
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 54x/menit
N : 128x/menit S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam

5 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 55x/menit
N : 120x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin amp/8jam

6 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 50x/menit
N : 122x/menit
S: 37,6oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam

7 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 48x/menit
N : 118x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam

8 Januari 2014
S
: sesak nafas (-), batuk (+), demam
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 36x/menit
N : 120x/menit
S: 37,6oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam
* PCT syr 3x cth

9 Januari 2014
S
: sesak nafas (-) , batuk (+) berkurang, demam
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 34x/menit
N : 118x/menit
S: 37,9oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+ berkurang
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam dilanjutkan nebu nacl
3x2cc
* dexamethasone 3x0,8mg
* PCT syr 4x1/2 cth

10 Januari 2014
S : sesak nafas (-) , batuk (-)
O : KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 30x/menit
N : 120x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus -/Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A : bronkopneumonia
P : * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam dilanjutkan nebu nacl
3x2cc

11 Januari 2014
S : sesak nafas (-), batuk (-)
O : KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 28x/menit
N : 120x/menit
S: 36,7oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus -/Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A : bronkopneumonia
Os diperbolehkan pulang

ANALISA KASUS
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
Diagnosa kerja pada pasien ini adalah Bronkopneumonia, sudah
tepat.

Bronkopneumonia ditegakkan berdasarkan gejala klinik :


Adanya pernapasan yang cepat
Adanya retraksi epigastrik, interkostal, suprasternal
Adanya pernapasan cuping hidung
didahului infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa
hari
Kadang disertai muntah dan diare
Pada auskultasi ditemukan ronkhi basah halus nyaring
Pada pemeriksaan darah tepi ditemukan adanya leukositosis dengan
predominan PMN
Pada pemeriksaan rontgen thoraks ditemukan adanya infiltrat

Pada pasien ini didapatkan gejala-gejala klinis yang


sesuai yaitu:
- sesak nafas
- batuk berdahak sejak 2minggu SMRS
- demam hilang timbul sejak 1 minggu SMRS

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cuping


hidung (+), auskultasi paru didapatkan rhonki basah
halus pada hampir seluruh lapangan paru.

Pada hasil laboratorium didapatkann leukosit yang


meningkat dan pada gambaran radiologi didapatkan
infiltrat-infiltrat sesuai gambaran bronkopneumonia

2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah


tepat ?
Pemberian IVFD Kaen-3A XV tetes permenit dalam
mikro drip sudah tepat.

BB=5,2 kg Kebutuhan cairan : 100 ml/kg BB x 5,2kg


= 520ml/hari. Mikrodrip 1ml=60 tetes
520ml/hari 520ml x 60tetes = 21,67 gtt/ menit
24jam x 60menit

Pemberian cefotaxim 200mg/8 jam

pengobatannya meliputi antibiotik yang sensitif


terhadap semua kelompok bakteri antibiotik
golongan beta-laktam.
Dosis cefotaxim yaitu 50-100 mg/kgBB/hari, dapat
dibagi dalam 2-4 dosis pemberian.

Pemberian paracetamol diberikan selama pasien


mengalami demam, dengan dosis 1015mg/kgBB/kali dapat diulang 4-6 jam.

Pada pasien ini BB=4kg 5,2x10mg=52mg/kali


pemberian
Paracetamol syr 120mg/5ml cth/kali pemberian

Pemberian ventolin nebulizer dan naClpada pasien


ini sudah tepat. Nebulisasi dengan beta2 agonis
dan/atau naCl diberikan untuk memperbaiki
mucocilliary clearance.

Dosis nebu ventolin o,1 0,15 mg/kgbb, dosis


maksimal 5mg/kgbb/kali.

Pemberian dexamethasone diindikasikan apabila


terapi inisial beta-2 agonis short acting (salbutamol)
mencapai perbaikan yang cukup lama. Pada pasien
ini diberikan dexamethasone 3x0,8 mg

Dosis dexamethasone 0,5-1mg/kgbb/hari


Pada pasien ini BB:5,2 5,2 x 0,5 = 2,6mg/kgbb/hari
dibagi dalam 3 dosis 2,6 : 3 = 0,8mg/kgbb/kali
pemberian

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?

Prognosis pada kasus ini baik, Umumnya penderita


bahkan dapat sembuh spontan dalam 2-3 minggu.
dilihat berdasarkan gambaran klinis selama
perawatan pasien sudah sangat membaik.
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam
untuk quo ad vitam dan functionam karena pada
pasien ini telah dilakukan pengobatan yang adekuat
serta belum ada tanda-tanda yang mengarah pada
komplikasi.

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai