Oleh :
dr. Nidia Fifi Friandana
Identitas Pasien
Nama penderita
Jenis kelamin
Umur
Alamat
MRS
: By. H
: Laki-laki
: 3 bulan
: Jl. Martadinata, TBS
: 4 januari 2014
pukul 18.30 WIB
Anamnesa
Keluhan utama
Keluhan tambahan
batuk
: Sesak nafas
: Demam naik turun ,
berdahak
Anamnesa (Alloanamnesa)
Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas sejak 5 hari SMRS
Batuk berdahak sejak 2 minggu SMRS
Demam tinggi ada, hilang timbul sejak 1minggu
SMRS
Mual, dan muntah disangkal ibu pasien
Minum ASI (+)
BAB cair disangkal ibu pasien, BAK tak ada keluhan
Riwayat Kehamilan
Tidak ada kelainan
Riwayat Persalinan
Secara spontan, langsung menangis, BB 2900gr
Riwayat Makanan
Dari lahir hanya minum ASI sampai sekarang
Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap sesuai umur
Pemeriksaan Fisik
Status Persent
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Respirasi
Suhu
BB
Status gizi
Status Generalis
Kepala
Bentuk
Rambut
merata
Kulit
Mata
Telinga
Hidung
ada
Mulut
: Bibir tidak kering,lidah tidak kotor ,
sianosis (-).
Leher
Dalam batas normal
Thorax
Cor dalam batas normal
retraksi (-)
pulmo anterior
pulmo posterior
I : Simetris ka = ki
simetris ka = ki
P : fremitus vokal ka = ki fremitus vokal ka = ki
P : Sonor
sonor
A : Ves +/+, Wh -/ves +/+, Wh -/RBH +/+ hampir pada
rhonki -/seluruh lap. paru
Abdomen
Cembung simetris.Turgor baik, BU (+) N,
Genitalia Externa
Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior
Inferior
Pemeriksaan Penunjang
A
Laboratorium
DarahRutin Tanggal 4 januari 2014
Hb
: 11,7 gr/dl
Ht
: 32,5%
Trombosit : 330.000/ul
Leukosit
: 20.500/ul
Diff.count : 0/0/0/36/53/11 gr/dl
Rontgen thorak
(4 Januari 2014)
- sesuai gambaran
bronkopneumonia
- besar cor normal
Rontgen thorak
(11 Januari 2014)
- infiltrat sedikit
berkurang
(membaik)
- besar cor normal
Diagnosa
Bronkopneumonia
Diagnosa banding:
> Bronkiolitis
Penatalaksanaan
Konsul dr. Fedriansyah, Sp.A
- IVFD Kaen 3A xv gtt/mnt
- Injeksi Cefotaxim 200mg/8jam
- Nebu ventolin amp/8jam
- MRS
PROGNOSA
Quo ad vitam
: Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
FOLLOW UP
4 januari 2014
S
: sesak nafas (+), batuk (+) dahak putih
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 54x/menit
N : 128x/menit S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (+)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam
5 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 55x/menit
N : 120x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin amp/8jam
6 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 50x/menit
N : 122x/menit
S: 37,6oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam
7 Januari 2014
S
: sesak nafas (+) berkurang, batuk (+)
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 48x/menit
N : 118x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: Terapi dr. Masykur berawi, Sp.A
* IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* Nebulizer ventolin 1/2amp/8jam
8 Januari 2014
S
: sesak nafas (-), batuk (+), demam
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 36x/menit
N : 120x/menit
S: 37,6oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* Inj. Cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam
* PCT syr 3x cth
9 Januari 2014
S
: sesak nafas (-) , batuk (+) berkurang, demam
O
: KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 34x/menit
N : 118x/menit
S: 37,9oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus +/+ berkurang
Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A
: bronkopneumonia
P
: * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam dilanjutkan nebu nacl
3x2cc
* dexamethasone 3x0,8mg
* PCT syr 4x1/2 cth
10 Januari 2014
S : sesak nafas (-) , batuk (-)
O : KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 30x/menit
N : 120x/menit
S: 37oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus -/Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A : bronkopneumonia
P : * IVFD Kaen 3A xv gtt/menit
* cefotaxim 200mg/8jam
* nebu ventolin amp/8jam dilanjutkan nebu nacl
3x2cc
11 Januari 2014
S : sesak nafas (-), batuk (-)
O : KU : TSS
BB: 5,2kg
Kes : CM
RR: 28x/menit
N : 120x/menit
S: 36,7oC
Mata : CA -/- , SI -/Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Thorax : rhonki basah halus -/Cor dalam batas normal
Abd : BU (+), turgor cukup
Akral : hangat
A : bronkopneumonia
Os diperbolehkan pulang
ANALISA KASUS
1. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat ?
Diagnosa kerja pada pasien ini adalah Bronkopneumonia, sudah
tepat.
TERIMA KASIH