Anda di halaman 1dari 18

Pasien laki-laki usia ..

Koas jaga
Gunung
Endang
Fika
Avi
Prima

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Identitas Pasien
Nama Pasien
Usia
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan
No. RM

: Tn. M
: 51 tahun
: Laki laki
: Menikah
: Buruh bangunan
: Islam
: Serengan, Surakarta
: 9 Oktober 2014
: 9 Oktober 2014
: 01274230

Tata Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
pasien mengeluh sesak nafas sejak kurang lebih 2 bulan SMRS.
Sesak dirasakan semakin lama semakin memberat. Sesak tidak dipengaruhi
cuaca, mengi (-), terbangun karena sesak (+). Sesak bertambah jika
aktivitas berjalan sekitar 3 m, dan pasien merasa lebih nyaman dengan
posisi duduk, tidur dengan 3 bantal.
nyeri dada (+) kanan-kiri, terasa terutama sebelah kiri dan
manjalar ke lengan kiri dan bersifat hilang timbul.
batuk (+) dirasakan 3 bulan dan sedmakin memberat. Dahak (+)
warna putih cair, batuk darah (-). Demam (-), demam sumer (-), keringat
malam (-), penurunan berat badan dan nafsu makan (+). Kaki dan tangan
terasa bengkak sejak 2 bulan SMRS. BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Pasien merupakan rujukan dari BPKM Jajar dengan suspek Ca Paru
dekstra dengan SVT, efusi pleura dekstra.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat asma
Riwayat pengobatan OAT
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes Melitus
Riwayat Alergi/atopi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Mondok
Riwayat pekerjaan
Riwayat merokok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: buruh bangunan
: (+)
IB= 40 x 12 = 480 (IB sedang)

Tata Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat TB dalam keluarga
Riwayat kanker dalam keluarga
Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat DM
Riwayat Asma
Riwayat Alergi Obat/Makan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Tata Laksana

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan dan Gizi


Riwayat Merokok
: (+) sejak usia 16 tahun, 1
hari 1 bungkus, berhenti 1 bulan terakhir
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat aktivitas seksual tidak aman : (-)
Riwayat penggunaan jarum suntik : (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki laki usia 51 tahun, seorang
buruh bangunan. Pasien merupakan pasien BPJS.

Anamnesis
Anamnesis

Px Fisik

Keadaan Umum
Kesadaran
TD
Nadi
RR
Suhu
SaO2
BB
TB
Status Gizi

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

: Sakit sedang, gizi kesan cukup


: Compos mentis
: 110/70 mmHg
: 150x/menit
: 28x/menit
: 36,5 C
: 95% dengan O2 2 lpm
: 61 kg
: 165 cm
: normoweight

Bunyi jantung I-II reguler, bising


(-) batas jantung tidak
melebar
Paru Anterior :
I : Statis : permukaan dada ka=ki;
Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri
Retraksi sela iga (-)
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: redup SIC I-IV, SIC VIII /
sonor
A: SDV ( di SIC I-IV / +), RBK
(+/+) Wheezing (-/-)
Paru Posterior :
I : Statis : permukaan dada ka=ki;
Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri
Retraksi sela iga (-)
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: sonor / sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+) wheezing(-/-)

Mata : konjungtiva pucat -/sklera ikterik -/Mulut : sariawan (-), sianosis


(-), bibir pecah-pecah (-)
Pharynx Hiperemis (-)
Leher : JVP tidak
KGB tidak membesar

Thoraks: Retraksi sela iga (-),


venektasi (-)

Abdomen
Inspeksi : dinding perut //
dinding dada, venektasi (-)
Auskultasi: peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani, asites (-)
Palpasi : flat, supel,
meteorismus (-). nyeri tekan
epigastrium (-), hepar & lien
tidak teraba
oedem (+/+)
Akral dingin (-/-)
Clubbing finger (-/-)

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Hasil Laboratorium 9 Oktober 2014


Hemoglobin
Hematokrit
Anthal Eritrosit
Anthal Leukosit
Anthal Trombosit
Gol Darah
PT
APTT
INR
GDS
Ureum
Creatinin
Albumin
SGOT
SGPT
Natrium
Kalium
Khlorida

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

10,2 gr/dl
31 %
3,48 x 106 /ul
13,4 x 103 /ul
266 x 103 / ul
B
16,0 detik
43,9 detik
1, 36
133 mg/dl
31 mg/dl
0,6 mg/dl
2,4 g/dl
28 u/L
17 u/L
130 mmol/L
3,5 mmol/L
98 mmol/L

(12,0-15,6)
(33-45)
(4,50-5,90)
(4,5-11,0)
(150-450)
(10,0-15,0)
(20,0-40,0)
(60-140)
(<50)
(0,9-1,3)
(3.2-4.6)
(0-35)
(0-45)
(136-145)
( 3.3-5.1)
( 98-106)

Tata Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Hasil Analisa Gas Darah O2 4L/menit 9 Oktober 2014


pH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 saturasi

:
:
:
:
:
:
:
:

7,5
0,2 mmol/L
290,0 mmHg
82,0 mmHg
35 %
22,9 mmol/L
23,9 mmol/L
97,0 %

Kesan:
Alkalosis respiratorik tak terkompensasi

(7,350-7,450)
(-2 sampai +3)
(27,0-41,0)
(83,0-108,0)
(37-50%)
(21,0-28,0)
(19,0-24,0)
(94,0-98,0)

Anamnesis

Px Fisik

FOTO Thorax 9 Oktober 2014

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Anamnesis

Px Fisik

FOTO Thorax 7 April 2014

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Anamnesis

EKG

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Anamnesis

EKG

Px Fisik

Px Penunjang

Diagnosis

Tata Laksana

Anamnesis

Px Fisik

Px Penunjang

Resume
Diagnosis

DIAGNOSIS

Pneumonia Komunitas KR III GR III


Susp PCP
Klinis B24
Masalah
-candidiasis oral
-anemia
-peningkatan enzim transaminase

-hiponatremia

Tata Laksana

Terapi
O2 4 lpm kanul
Diet kalori 1900 kkal
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Ceftriaxon inj 2 gr / 24 jam
Cotrimoxasol 1x960 mg PO
N acetylsystein 3x200mg
Paracetamol 3 x 500 mg k/p
Vit B comp 3x1
Nistatin drop 3x11 tts
Sulfas Ferosus 2x1 tab

Plan
Plan
Sputum Mo/G/K/R
Sputum jamur
Cek sputum BTA
Konsul interna
Induksi sputum PCP
Konsul jantung
Konsul VCT
Ro thorax ulang post pemberian antibiotik