Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN

Tugas terpenting dari ahli anestesiologi adalah manajemen jalan napas pasien.
Meskipun banyak disiplin kedokteran yang menangani masalah jalan napas berdasarkan
masalah kegawatdaruratan, namun hanya beberapa yang bertanggung jawab atas rutinitas,
pertimbangan, pilihan dari keadaan intrinsik pasien terhadap kontrol pernapasan.

Data

morbiditas dan mortilitas yang telah dipublikasikan menunjukkan di mana kesulitan dalam
menangani jalan napas dan kesalahan dalam tatalaksananya justru akan memberikan hasil
akhir yang buruk bagi pasien tersebut. 1
Keenan dan Boyan melaporkan bahwa kelalaian dalam memberikan ventilasi yang
adekuat menyebabkan 12 dari 27 pasien yang sedang dioperasi mengalami mati jantung
(cardiac arrest). Salah satu penyebab utama dari hasil akhir tatalaksana pasien yang buruk
yang didata oleh American Society of Anesthesiologist (ASA) berdasarkan studi tertutup
terhadap episode pernapasan yang buruk, terhitung sebanyak 34% dari 1541 pasien dalam
studi tersebut. Tiga kesalahan mekanis, yang terhitung terjadi sebanyak 75% pada saat
tatalaksanan jalan napas yaitu : ventilasi yang tidak adekuat (38%), intubasi esofagus (18%),
dan kesulitan intubasi trakhea (17%). Sebanyak 85% pasien yang didapatkan dari studi
kasus, mengalami kematian dan kerusakan otak. Sebanyak 300 pasien (dari 15411 pasien di
atas), mengalami masalah sehubungan dengan tatalaksana jalan napas yang minimal.
Menurut Cheney et al menyatakan beberapa hal yang menjadi komplikasi dari tatalaksana
jalan napas yang salah yaitu : trauma jalan napas, pneumothoraks, obstruksi jalan napas,
aspirasi dan spasme bronkus. 1,2
Berdasarkan data-data tersebut, telah jelas bahwa tatalaksana jalan napas yang baik
sangat penting bagi keberhasilan proses operasi dan beberapa langkah berikut adalah penting
agar hasil akhir menjadi baik, yaitu : (1) anamnesa dan pemeriksaan fisik, terutama yang
berhubungan dengan penyulit dalam sistem pernapasan, (2) penggunaan ventilasi supraglotik
(seperti face mask, Laryngeal Mask Airway/LMA), (3) tehnik intubasi dan ekstubasi yang
benar, (4) rencana alternatif bila keadaan gawat darurat terjadi. 1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Airway Management ialah memastikan jalan napas tetap terbuka. tindakan paling penting
untuk keberhasilan resusitasi adalah segera melapangkang saluran pernapasan, yaitu dengan
cara Tripel airway maneuver
Pada Triple Airway Manuever terdapat tiga perlakuan yaitu:

Kepala ditengadahkan dengan satu tangan berada di bawah leher, sedangkan


tangan yang lain pada dahi. Leher diangkat dengan satu tangan dan kepala

ditengadahkan ke belakang oleh tangan yang lain


Menarik rahang bawah ke depan, atau keduanya, akan mencegah obtruksi
hipofarings oleh dasar lidah. Kedua gerakan ini meregangkan jaringan antara

larings dan rahang bawah.


Menarik / mengangkat dasar lidah dari dinding pharyinx posterior.

2.2 ANATOMI

Ada dua gerbang untuk masuk ke jalan nafas pada manusia yaitu hidung yang menuju
2

nasofaring (pars nasalis), dan mulut yang menuju orofaring (pars oralis). Kedua bagian ini di
pisahkan oleh palatum pada bagian anteriornya, tapi kemudian bergabung di bagian posterior
dalam faring (gambar 5-1).
Hidung
Jalan nafas yang normal secara fungsional dimulai dari hidung. Udara lewat melalui
hidung yang berfungsi sangat penting yaitu penghangatan dan melembabkan (humidifikasi).
Hidung adalah jalan utama pada pernafasan normal jika tidak ada obstruksi oleh polip atau
infeksi saluran nafas atas. Selama bernafas tenang , tahanan aliran udara yang melewati
hidung sejumlah hampir dua per tiga dari total tahanan jalan nafas. Tahanan yang melalui
hidung adalah hampir dua kali bila dibandingkan melalui mulut. Ini menjelaskan mengapa
pernafasan mulut digunakan ketika aliran udara tinggi dibutuhkan seperti pada saat aktivitas
berat. Udara yang masuk dari hidung dibatasi dengan ukuran dari turbin pada lubang hidung,
dimana didalamnya banyak terdapat pembuluh darah, sehingga pada pemasukan endotracheal
tube atau bronchoscope melalui hidung dapat menyebabkan banyak perdarahan. Septum
nasal kadang berdeviasi pada beberapa orang sehingga menyebabkan salah satu lubang
hidung akan menyempit dibandingkan dengan sisi sebelahnya. Nasofaring kemudian terbuka
dan menyambung dengan orofaring.
Inervasi sensoris pada mukosa berasal dari dua divisi nervus trigeminal. Nervus
ethmoidalis anterior menginervasi pada septum anterior, dinding lateral, sedangkan pada area
posterior di inervasi oleh nervus nasopalatina dari ganglion sphenopalatina. Anestesi lokal
dengan topikal cukup efektif memblokade nervus ethmoidalis anterior dan nervus maksila
bilateral.
Faring
Faring meluas dari bagian belakang hidung turun ke kartilago krikoid berlanjut
sampai esofagus. Bagian atas atau nasofaring dipisahkan dengan orofaring dibawahnya oleh
jaringan palatum mole. Pinsip kesulitan udara melintas melalui nasofaring kerena
menonjolnya struktur jaringan limfoid tonsiler. Lidah adalah sumber dari obstruksi pada
orofaring, biasanya karena menurunnya tegangan muskulus genioglosus, yang bila
berkontraksi berfungsi menggerakkan lidah kedepan selama inspirasi dan berfungsi sebagai
dilatasi faring.
Laring
3

Laring terbentang pada level Servikal 3 sampai 6 vertebra servikalis, melayani organ
fonasi dan katup yang melindung jalan nafas bawah dari isi traktus digestifus. Strukturnya
terdiri dari otot, ligamen dan kartilago. Ini termasuk tiroid, krikoid, aritenoid, kornikulata dan
epiglotis. Epiglotis, sebuah kartilago fibrosa, memiliki lapisan membran mukus, merupakan
lipatan glosoepiglotis pada permukaan faring dan lidah. Pada bagian yang tertekan disebut
velecula. Velecula ini adalah tempat diletakkannya ujung blade laringokop Macinthos.
Epiglotis menggantung pada bagian dalam laring dan tidak dapat melindungi jalan nafas
selama udema.
Rongga laring meluas dari epiglotis ke kartilago krikoid dibagian bawah. Bagian
dalam dibentuk oleh epiglotis, gabungan apek kartilago arytnenoid, lipatan aryepiglotis,
Bagian dalam rongga laring adalah lipatan vestibuler cincin sempit dan jaringan fibrus pada
tiap sisinya. Ini perluasan dari permukaan anterolateral aritenoid, sudut tiroid, dimana yang
terakhir berikatan dengan epiglotis. Lipatan ini adalah sebagai korda vokalis palsu, yang
terpisah dari korda vokalis sesungguhnya oleh sinus laringeal atau ventrikel. Korda vokalis
yang sesungguhnya pucat, putih, struktur ligamen melekat pada sudut tiroid bagian belakang.
Celah triangular antara korda vocalis saat glotis terbuka merupakan segmen tersempit pada
orang dewasa. Pada anak kurang dari 10 tahun, bagian tersempit adalah dibawah plika vocalis
pada level setinggi cincin krikoid.
Panjang rata-rata pembukaan glotis sekitar 23 mm pada laki-laki 17 mm pada wanita.
Lebar glotik adalah 6-9 mm tapi dapat direntangkan sampai 12 mm. Penampang melintang
glotis sekitar 60 100 mm2

Epiglotis mencegah terjadinya aspirasi dengan menutup glotis- gerbang laring- pada
4

saat Laring disusun oleh 9 kartilago (gambar 5-2) : tiroid, krikoid, epiglotis, dan (sepasang)
aritenoid, kornikulata dan kuneiforme. 3

Trakea
Trakea adalah sebuah struktur berbentuk tubulus yang mulai setinggi Cervikal 6
columna vertebaralis pada level kartilago tiroid. Trakea mendatar pada bagian posterior,
panjang sekitar 10 15 cm, didukung oleh 16 20 tulang rawan yang berbentuk tapal kuda
sampai bercabang menjadi dua atau bifurkasio menjadi brokus kanan dan kiri pada thorakal 5
kolumna vertebaralis. Luas penampang melintang lebih besar dari glotis, antara 150 300
mm2.
Beberapa tipe reseptor pada trakea, sensitip terhadap stimulus mekanik dan kimia.
Penyesuaian lambat reseptor regang yang berlokasi pada otot-otot dinding posterior,
membantu mengatur rate dan dalamnya pernafasan, tetapi juga menimbulkan dilatasi pada
bronkus melalui penurunan aktivitas afferen nervus vagus. Respon cepat resptor iritan yang
berada pada seluruh permukaan trakea berfungsi sebagai reseptor batuk dan mengandung
reflek bronkokontriksi.
Saraf sensoris dari saluran nafas atas berasal dari saraf kranial (gambar 5-3).
Membran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh divisi ophthalmic (V 1) Nervus
trigeminal (Nervus ethmoidalis anterior) dan di bagian posterior oleh divisi maxila (V 2)
(Nervus sphenopalatina). Nervus palatinus mendapat serabut saraf sensori dari saraf
trigeminus (V) untuk mempersarafi permukaan superior dan inferior dari palatum molle dan
5

palatum durum. Nervus lingual (cabang dari Nervus mandibula [V3] Nervus trigeminal) dan
Nervus glosofaringeal (saraf kranial yang ke 9) untuk sensasi umum pada dua pertiga bagian
anterior dan sepertiga bagian posterior lidah. Cabang dari Nervus fasialis (VII) dan Nervus
glosofaringeal untuk sensasi rasa di daerah tersebut. Nervus glosofaringeal juga
mempersarafi atap dari faring, tonsil dan bagian dalam palatum molle. Nervus vagus (saraf
kranial ke 10) untuk sensasi jalan nafas dibawah epiglotis. Nervus laringeal superior yang
merupakan cabang dari saraf vagus dibagi menjadi saraf laringeus eksternal yang bersifat
motoris dan saraf laringeus internal yang bersifat sensoris untuk laring antara epiglotis dan
pita suara. Cabang vagus yang lainnya yaitu Nervus laringeal rekuren, mempersarafi laring
dibawah pita suara dan trakhea.3

Otot laring dipersarafi oleh Nervus laringeal rekuren (cabang dari Nervus laringeal
superior) dengan pengecualian otot krikotiroid, yang dipersarafi oleh Nervus laringeal
externa (motoris). Otot krikotiroid posterior mengabduksi pita suara, seraya otot
krikoaritenoid lateral adalah adduktor utama.3
Fonasi merupakan kerja yang simultan dari beberapa otot laring. Kerusakan saraf
motoris yang mempersarafi laring, menyebabkan gangguan bicara (tabel 5-1). Gangguan
persarafan unilateral dari otot krikotiroid menyebabkan gangguan klinis. Kelumpuhan
bilateral dari saraf laringeal superior bisa menyebabkan suara serak atau suara lemah, tapi
tidak membahayakan kontrol jalan nafas.3
Paralisis unilateral dari saraf laringeal rekuren menyebabkan paralisis dari pita suara
ipsilateral, menyebabkan kemunduran dari kualitas suara. Pada saraf laringeal superior yang
6

intact, kerusakan akut saraf laringeal rekuren bilateral dapat menyebabkan stridor dan distress
pernafasan karena masih adanya tekanan dari otot krikotiroid. Jarang terdapat masalah jalan
nafas pada kerusakan kronis saraf laringeal rekuren bilateral karena adanya mekanisme
kompensasi (seperti atropi dari otot laringeal).3
Kerusakan bilateral dari saraf vagus mempengaruhi kedua saraf laringeal rekuren dan
superior. Jadi, denervasi vagus bilateral menyebabkan pita suara flasid dan midposisi mirip
seperti setelah pemberian suksinilkolin. Walaupun fonasi terganggu berat pada pasien ini,
kontrol jalan nafas jarang terjadi masalah.3
Pasokan darah untuk laring berasal dari cabang arteri tiroidea. Arteri krikoaritenoid
berasal dari arteri tiroidea superior itu sendiri, cabang pertama dari arteri karotis externa dan
menyilang pada membran krikotiroid bagian atas, yang memanjang dari kartilago krikoid ke
kartilago tiroid. Arteri tiroidea superior ditemukan sepanjang tepi lateral dari membran
krikotiroid. Ketika merencanakan krikotirotomi, anatomi dari arteri krikoid dan arteri tiroid
harus dipertimbangkan tetapi jarang berefek pada praktek klinis. Teknik paling baik adalah
untuk tetap pada garis tengah, antara kartilago krikoid dan tiroid.3

Daerah yang sering mengalami sumbatan jalan napas adalah hipofaring, terjadi pada
pasien koma ketika otot lidah dan leher yang lemas tidak dapat mengangkat dasar lidah dari
dinding belakang faring. Ini terjadi jika kepala pada posisi fleksi atau posisi tengah. Oleh
karena itu ekstensi kepala merupakan langkah pertama yang terpenting dalam resusitasi,
karena gerakan ini akan meregangkan struktur leher anterior sehingga dasar lidah akan
terangkat dari dinding belakang faring. Kadang-kadang sebagai tambahan diperlukan
pendorongan mandibula kedepan untuk meregangkan leher anterior, lebih-lebih jika
sumbatan hidung memerlukan pembukaan mulut. Hal ini akan mengurangi regangan struktur
7

leher tadi. Kombinasi ekstensi kepala, pendorongan mandibula kedepan dan pembukaan
mulut merupakan gerak jalan napas tripel. Pada kira-kira 1/3 pasien yang tidak sadar
rongga hidung tersumbat selama ekspirasi karena palatum molle bertindak sebagai katup.
Selain itu rongga hidung dapat tersumbat oleh kongesti, darah atau lendir Jika dagu terjatuh,
maka usaha inspirasi dapat menghisap dasar lidah ke posisi yang menyumbat jalan napas.
Sumbatan jalan napas oleh dasar lidah bergantung kepada posisi kepala dan mandibula serta
dapat saja terjadi lateral, terlentang atau telungkup. Walaupun gravitasi dapat menolong
drainase benda asing cair, gravitasi ini tidak akan meringankan sumbatan jaringan lunak
hipofaring, sehingga gerak mengangkat dasar lidah seperti diterangkan diatas tetap
diperlukan.
Penyebab lain sumbatan jalan napas adalah benda asing, seperti muntahan atau darah
dijalan napas atas yang tidak dapat ditelan atau dibatukkan keluar oleh pasien yang tidak
sadar. Laringospame biasanya disebabkan oleh rangsangan jalan nafas atas pada pasien stupor
atau koma dangkal. Sumbatan jalan nafas bawah dapat disebabkan oleh bronkospasme,
sekresi bronkus, sembeb mukosa, inhalasi isi lambung atau benda asing.
2.3 Indikasi Bantuan Jalan Napas
1. Obstruksi jalan napas
A. Sumbatan di atas laring
a. Lidah yang jatuh ke hipofaring:
Pasien tidak sadar. Pada pasien tidak sadar, tonus otot penyangga lidah
menurun sehingga lidah jatuh ke arah posterior dan menempel pada
dinding posterior faring. Terutama pada pasien gemuk, leher pendek,
lidah besar pada bayi.7
b. Benda asing
Lendir
Bekuan darah
Gigi palsu yang terlepas
Muntahan
Makanan 7
c. Penyakit infeksi atau tumor jalan nafas bagian atas
Pembesaran tonsil
Polip pada rongga hidung
Tumor rongga mulut dan dasar lidah 7
d. Trauma di daerah muka

Trauma kepala yang mengenai daerah maksilo-fasial, yang dapat


merusak anatomi regio tersebut sehingga mengganggu pasase udara

melalui jalan napas atas 7


B. Sumbatan pada laring
a.
Benda asing menyumbat rima glottis
b.
Reaksi alergi anafilaktik
c.
Tumor laring
d.
Trauma laring
e.
Paralisis pita suara
f.
Spasme laring 7
C. Sumbatan di bawah laring
a.
Tumor mendesak trakea
b.
Benda asing bronkus
c.
Spasme bronkustumor bronkus 7
2. Henti nafas : depresi pusat nafas, kelumpuhan otot pernafasan 7
3. Pembedahan: durasi lama, posisi khusus
4. Pencegahan terhadap regurgitasi aspirasi dan regurgitasi
5. Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi: saat resusitasi 5
2.3 Persiapan Standar pada Managemen Kesulitan Jalan Napas
(1)
Tersedianya peralatan untuk pengelolaan kesulitan jalan napas
Laryngoscope dengan beberapa alternatif desain dan ukuran yang sesuai
Endotrakea tube berbagai macam ukuran.
Pemandu endotrakeal tube. Contohnya stylets semirigid dengan atau tanpa
lubang tengah untuk jet ventilasi, senter panjang, dan mangil tang dirancang
-

khusus untuk dapat memanipulasi bagian distal endotrakeal tube.


Peralatan Intubasi fiberoptik.
Peralatan Intubasi retrograd.
Perangkat ventilasi jalan nafas darurat nonsurgical. Contohnya sebuah jet
transtracheal ventilator, sebuah jet ventilasi dengan stylet ventilasi, LMA, dan

combitube.
Peralatan yang sesuai untuk akses pembedahan napas darurat (misalnya,

cricothyrotomy).
Sebuah detektor CO2 nafas (kapnograf). 10
Menginformasikan kepada pasien atau keluarga tentang adanya atau dugaan kesulitan
-

(2)

jalan nafas, prosedur yang berkaitan dengan pengelolaan kesulitan jalan nafas, dan
(3)

(4)

risiko khusus yang kemungkinan dapat terjadi


Memastikan bahwa setidaknya ada satu orang tambahan sebagai asisten dalam
manajemen kesulitan jalan nafas,
Melakukan preoksigenasi dengan sungkup wajah sebelum memulai manajemen
kesulitan jalan nafas,
9

(5)

Secara aktif memberikan oksigen tambahan di seluruh proses manajemen kesulitan


jalan nafas. Dapat menggunakan nasal cannule, facemask, LMA. 8

2.4 Tindakan penguasaan jalan nafas darurat.


Letakkan pasien pada posisi terlentang pada alas keras ubin atau selipkan papan kalau
pasien diatas kasur. Jika tonus otot menghilang, lidah akan menyumbat faring dan epiglotis
akan menyumbat laring. Lidah dan epiglotis penyebab utama tersumbatnya jalan nafas pada
pasien tidak sadar. Untuk menghindari hal ini dilakukan beberapa tindakan, yaitu:
1. Perasat kepala tengadah-dagu diangkat (head tilt-chin lift manuever)
Perasat ini dilakukan jika tidak ada trauma pada leher. Satu tangan penolong
mendorong dahi kebawah supaya kepala tengadah, tangan lain mendorong dagu
dengan hati-hati tengadah, sehingga hidung menghadap keatas dan epiglotis terbuka,
sniffing position, posisi hitup.
2. Perasat dorong rahang bawah (jaw thrust manuever)
Pada pasien dengan trauma leher, rahang bawah diangakat didorong kedepan pada
sendinya tanpa menggerakkan kepala leher. Karena lidah melekat pada rahang bawah,
maka lidah ikut tertarik dan jalan nafas terbuka.
Jika henti jantung terjadi diluar rumah sakit, letakkan pasien dalam posisi terlentang,
lakukan manuever triple airway (kepala tengadah, rahang didorong kedepan, mulut dibuka)
dan kalau rongga mulut ada cairan, lendir atau benda asing lainnya, bersihkan dahulu
sebelum memberikan nafas buatan.
Pasien tidak sadar hendaknya diletakan horisontal, tetapi kalau diperlukan
pembersihan jalan nafas maka pasien dapat diletakkan dengan posisi kepala dibawah (head
down tilt) untuk mengeluarkan benda asing cair oleh gravitasi. Jangan meletakkan pasien
pada posisi telungkup karena muka sukar dicapai, menyebabkan sumbatan mekanis dan
mengurang kekembungan dada.
Posisi lurus terlentang ditopang dianjurkan utnuk pasien koma diawasi yang memerlukan
resusitasi. Peninggian bahu dengan meletakkan bantal atau handuk yang dilipat dibawahnya
mempermudah ekstensi kepala. Akan tetapi jangan sekali-kali meletakkan bantal dibawah
kepala pasienyang tidak sadar (dapat menyebabkan leher fleksi sehingga menyebabkan
sumbatan hipofaring) kecuali pada intubasi trakea.
Pada kasus trauma pertahankanlah kepala-leher-dada pada satu garis lurus. Ekstensikan
10

kepala sedang, jangan maksimum. Jangan memutar kepala korban kesamping, jangan
memfleksikan kepalanya. Jika korban harus dimiringkan untuk membersihkan jalan nafasnya,
pertahankanlah kepala-leher-dada tetap dalam satu garis lurus, sementara penolong lain
memiringkan korban Posisi mantap dianjurkan utnuk pasien koma bernafas spontan.
2.5 Pengelolaan Jalan Napas (Airway Management) dengan Alat
Hilangnya tonus otot jalan nafas bagian atas

pada pasien yang dianestesi

menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh kebelakang kearah dinding posterior faring.
Mengubah posisi kepala atau jaw thrust merupakan teknik yang disukai untuk membebaskan
jalan nafas. Untuk mempertahankan jalan nafas bebas, jalan nafas buatan (artificial airway)
dapat dimasukkan melalui mulut atau hidung untuk menimbulkan adanya aliran udara antara
lidah dengan dinding faring bagian posterior (Gambar 5-4). Pasien yang sadar atau dalam
anestesi ringan dapat terjadi batuk atau spasme laring pada saat memasang jalan nafas
artifisial bila refleks laring masih intact. Pemasangan oral airway kadang-kadang difasilitasi
dengan penekanan refleks jalan nafas dan kadang-kadang dengan menekan lidah dengan
spatel lidah. Oral airway dewasa umumnya berukuran kecil (80 mm/Guedel No 3), medium
(90 mm/Guedel no 4), dan besar (100 mm/Guedel no 5).

Panjang nasal airway dapat diperkirakan sebagai jarak antara lubang hidung ke
lubang telinga, dan kira-kira 2-4 cm lebih panjang dari oral airway. Disebabkan adanya
resiko epistaksis, nasal airway tidak boleh digunakan pada pasien yang diberi antikoagulan
atau anak dengan adenoid. Juga, nasal airway jangan digunakan pada pasien dengan fraktur
basis cranii. Setiap pipa yang dimasukkan melalui hidung (nasal airway, pipa nasogastrik,
11

pipa nasotrakheal) harus dilubrikasi.Nasal airway lebih ditoleransi daripada oral airway pada
pasien dengan anestesi ringan.

Face Mask Design


Penggunaan face mask dapat memfasilitasi pengaliran oksigen atau gas anestesi dari

sistem breathing ke pasien dengan pemasangan face mask dengan rapat (gambar 5-5).
Lingkaran dari face mask disesuaikan dengan bentuk muka pasien. Orifisium face mask dapat
disambungkan ke sirkuit mesin anestesi melalui konektor. Face mask yang transparan dapat
mengobservasi uap gas ekspirasi dan muntahan. Facemask yang dibuat dari karet berwarna
hitam cukup lunak untuk menyesuaikan dengan bentuk muka yang tidak umum. Retaining
hook dipakai untuk mengkaitkan head scrap sehingga face mask tidak perlu terus dipegang.
Beberapa macam mask untuk pediatrik di disain untuk mengurangi dead space.
Ventilasi yang efektif memerlukan jalan nafas yang bebas dan face mask yang
rapat/tidak bocor. Teknik pemasangan face mask yang tidak tepat dapat menyebabkan
reservoir bag kempis walaupun klepnya ditutup, hal ini menunjukkan adanya kebocoran
sekeliling face mask. Sebaliknya, tekanan sirkuit breathing yang tinggi dengan pergerakan
dada dan suara pernafasan yang minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan nafas.

12

Bila face mask dipegang dengan tangan kiri, tangan kanan digunakan untuk
melakukan ventilasi dengan tekanan positif dengan memeras breathing bag. Face mask
dipasang dimuka pasien dan sedikit ditekan pada badan face mask dengan ibu jari dan
telunjuk. Jari tengah dan jari manis menarik mandibula untuk ekstensi joint atlantooccipital.
Tekanan jari-jari harus pada mandibula, jangan pada jaringan lunak yang menopang dasar
lidah karena dapat terjadi obstruksi jalan nafas. Jari kelingking ditempatkan dibawah
sudut jaw dan digunakan untuk jaw thrust manuver yang paling penting untuk dapat
melakukan ventilasi pasien.

13

Pada situasi yang sulit, diperlukan dua tangan untuk mendapatkan jaw thrust yang
adekuat dan face mask yang rapat. Karena itu diperlukan seorang asisten untuk memompa
bag (gambar 5-8). Obstruksi selama ekspirasi dapat disebabkan karena tekanan kuat dari face
mask atau efek ball-valve dari jaw thrust. Kadang-kadang sulit memasang face maks rapat
kemuka. Membiarkan gigi palsu pada tempatnya (tapi tidak dianjurkan) atau memasukkan
gulungan kasa ke rongga mulut mungkin dapat menolong mengatasi kesulitan ini. Ventilasi
tekanan normalnya jangan melebihi 20 cm H2O untuk mencegah masuknya udara ke
lambung.
Kebanyakan jalan nafas pasien dapat dipertahankan dengan face mask dan oral atau
nasal airway. Ventilasi dengan face mask dalam jangka lama dapat menimbulkan cedera
akibat tekanan pada cabang saraf trigeminal atau fasial. Bila face mask dan ikatan mask
digunakan dalam jangka lama maka posisi harus sering dirubah untuk menghindari cedera.
Hindari tekanan pada mata, dan mata harus diplester untuk menghindari resiko aberasi
kornea.

Laryngeal Mask Airway (LMA)

Penggunaan LMA meningkat untuk menggantikan pemakaian face mask dan TT selama
pemberian anestesi, untuk memfasilitasi ventilasi dan pemasangan TT pada pasien dengan
difficult airway, dan untuk membantu ventilasi

selama bronchoscopy fiberoptic, juga

pemasangan bronkhoskop. LMA memiliki kelebihan istimewa dalam menentukan


penanganan kesulitan jalan nafas dibandingkan combitube. Ada 4 tipe LMA yang biasa
digunakan: LMA yang dapat dipakai ulang, LMA yang tidak dapat dipakai ulang, ProSeal
LMA yang memiliki lubang untuk memasukkan pipa nasogastrik dan dapat digunakan
ventilasi tekanan positif, dan Fastrach LMA yang dapat memfasilitasi intubasi bagi pasien
dengan jalan nafas yang sulit.

14

LMA terdiri dari pipa dengan lubang yang besar, yang di akhir bagian proksimal
dihubungkan dengan sirkuit nafas dengan konektor berukuran 15 mm, dan dibagian distal
terdapat balon berbentuk elips yang dapat dikembangkan lewat pipa. Balon dikempiskan
dulu, kemudian diberi pelumas dan masukan secara membuta ke hipofaring, sekali telah
dikembangkan, balon dengan tekanan rendah ada di muara laring. Pemasangannya
memerlukan anestesi yang lebih dalam dibandingkan untuk memasukan oral airway.
Walaupun pemasangannya relatif mudah (gambar 5-9), perhatian yang detil akan
memperbaiki keberhasilan. (tabel 5-2). Posisi ideal dari balon adalah dasar lidah di bagian
superior, sinus pyriforme dilateral, dan spincter oesopagus bagian atas di inferior. Jika
15

esophagus terletak di rim balon, distensi lambung atau regurgitasi masih mungkin terjadi.
Variasi anatomi mencegah fungsi LMA yang adekuat pada beberapa pasien. Akan tetapi,
jika LMA tidak berfungsi semestinya dan setelah mencoba memperbaiki masih tidak baik,
kebanyakan klinisi mencoba dengan LMA lain yang ukurannya lebih besar atau lebih
kecil. Karena penutupan oleh epiglotis atau ujung balon merupakan penyebab kegagalan
terbanyak, maka memasukkan LMA dengan penglihatan secara langsung dengan
laringoskop atau bronchoskop fiberoptik (FOB) menguntungkan pada kasus yang sulit.
Demikian juga, sebagian balon digembungkan sebelum insersi dapat sangat membantu.
Pipa di plester seperti halnya TT. LMA melindungi laring dari sekresi faring (tapi tidak
terhadap regurgitasi lambung) dan LMA harus tetap dipertahankan pada tempatnya
sampai reflek jalan nafas pasien pulih kembali. Ini biasanya ditandai dengan batuk atau
membuka mulut sesuai dengan perintah. LMA yang dapat dipakai lagi, dapat di autoklaf,
dibuat dari karet silikon (bebas latek) dan tersedia dalam berbagai ukuran (tabel 5-3).

LMA memberikan alternatif untuk ventilasi selain face mask atau TT (tabel 5-4).
Kontraindikasi untuk LMA adalah pasien dengan kelainan faring (misalnya abses),
sumbatan faring, lambung yang penuh (misalnya kehamilan, hernia hiatal), atau
komplians paru rendah (misalnya penyakit restriksi jalan nafas) yang memerlukan
tekanan inspirasi puncak lebih besar dari 30 cm H 2O. Secara tradisional, LMA dihindari
16

pada pasien dengan bronkhospasme aatau resistensi jalan nafas tinggi, akan tetapi, buktibukti baru menunjukkan bahwa karena tidak ditempatkan dalam trakhea, penggunaan
LMA dihubungkan dengan kejadian bronchospasme lebih kurang dari pada dengan TT.
Walaupun hal ini nyata tidak sebagai penganti untuk trakheal intubasi, LMA
membuktikan sangat membantu terutama pada pasien dengan jalan nafas yang sulit (yang
tidak dapat diventilasi atau diintubasi) disebabkan mudah untuk memasangnya dan angka
keberhasilannya relatif besar (95-99%). LMA telah digunakan sebagai pipa untuk jalur
stylet ( gum elastik, bougie), ventilasi jet stylet, fleksibel FOB, atau TT diameter kecil
(6,0 mm).

Tersedia LMA yang telah dimodifikasi untuk memfasilitasi penempatan TT yang


lebih besar dengan atau tanpa menggunakan FOB. Pemasukannya dapat dilakukan
dibawah anestesi topikal dan blok saraf laringeal bilateral jika jalan nafas harus bebas
seraya pasiennya sadar.
17

Esophageal Tracheal Combitube (ETC)


Combitube (Sheridan Catheter, Argyle, NY) adalah alat jalan nafas supraglotis, dapat

memberikan jalan safas emergensi ketika yang konvensional tidak efektif atau tidak mungkin.
Combitube mempunyai dua lumen sehingga dapat berfungi tepat yang ditempatkan dalam
trakea dan dalam esofagus. (gb. 42.13). Combitube

juga memiliki balon esofagus

memberikan proteksi dari aspirasi, yang mana mewakili keuntungan LMA dalam anestesi
obsetri. Combitube telah berhasil digunakan dalam resusitasi kardiopulmoner dan mungkin
beresiko rendah terjadi ruptur esofagus dibandingkan dengan obturator esofagus airway yang
lebih tua. Perhatian harus diberikan untuk menghindari penempatan yang terlalu dalam ke
esofagus yang dapat menyumbat pembukaan glotis.

18

Combitube dikontraindikasikan pada pasien yang tingginya kurang dari 5 feet, gag
reflek yang intak, penyakit esofagus atau menelan kaustik. Redisain combitube dengan
orifice faring yang lebih besar telah ditemukan efektif untuk memberikan saluran untuk
penghisapan trakea, bronkoskopi fiberoptik dan berguna untuk kawat penuntun untuk tube
Para klinisi mungkin dapat mengharapkan terus modifikasi pada alat supraglotis sekarang dan
perkenalan model baru untuk memelihara dan melindungi jalan nafas tanpa intubasi trakea.
Banyak yang mewakili dari LMA seperti laryngeal tube dan perilaryngeal airway. ( CobraPLA, Engineering Medical System, Inc, Indianapolis, IN).

Flexible Fiberoptic Bronchoscope (FOB)


19

Dalam beberapa situasi, -misalnya pasien dengan tulang cervical yang tidak stabil,
pergerakan yang terbatas pada temporo mandibular join, atau dengan kelainan kongenital
atau kelainan didapat pada jalan nafas atas- laringoskopi langsung dengan penggunakan rigid
laringoskop mungkin tidak dipertimbangkan atau tidak dimungkinkan. Suatu FOB yang
feksibelmemungkin visualisasi tidak langsung dari laring dalam beberapa kasus atau untuk
beberapa situasi dimana direncanakan intubasi sadar (awake intubation). FOB dibuat dari
fiberglass ini mengalirkan cahaya dan gambar oleh refleksi internal-contohnya sorotan
cahaya akan terjebak dalam fiber dan terlihat tidak berubah pada sisi yang berlawanan.
Pemasangan pipa berisi 2 bundel dari fiber, masing-masing berisi 10.000 15.000 fiber. Satu
bundel menyalurkan cahaya dari sumber cahaya ( sumber cahaya bundel) yang terdapat diluar
alat

atau

berada

dalam

handle

yang

memberikan

gambaran

resolusi

tinggi.

Manipulasi langsung untuk memasangkan pipa dilakukan dengan kawat yang kaku.
Saluran aspirasi digunakan untuk suction dari sekresi, insuflasi oksigen atau penyemprotan
anestesi lokal. Saluran aspirasi sulit untuk dibersihkan, akan tetapi, sebagai sumber infeksi
sehingga memerlukan kehati-hatian pada pembersihan dan sterilisasi telah digunakan.
Keuntungan dari FB termasuk:
a. Endotracheal tube masuk ke trakea dengan penglihatan langsung melalui scope.
b. Tidak terbatas pada ukuran besar pasien karena scope-nya memiliki berbagai macam
ukuran.
c. Untuk kepentingan terapi seperti penempatan bronchial blockers dan double lumen
endotracheal tube. Selain itu dapat digunakan juga untuk mengangkat sekret dari
bronkus.
20

Kerugian FB termasuk:
a. Tehnik penggunaannya sulit untuk dipelajari.
b. Perlengkapannya mudah rusak dan mahal
Kesulitan penggunaan FB termasuk:
a. Darah dan sekret dapat mengaburkan penglihatan.
b. Mudah untuk menyasar didaerah jalan nafas, terutama daerah midline.
c. Anatominya berubah.
Permasalahan khusus dengan FBI:
d. Endotracheal tube dapat tergantung pada struktur laring.
e. Scope dapat terputar di laring.
f. Lensanya dapat berkabut.

Intubasi Endotrakea

Indikasi
Indikasi dasar dari intubasi endotrakea dalam ruang operasi dan intensive care unit
diringkas dalam tabel 42-4. sebelum melakukan intubasi endotrakea, klinisi seharusnya
memberikan dasar yang jelas untuk keputusan ini.

Rigid Laryngoscope
Laringoskop adalah instrumen untuk pemeriksaan laring dan untuk fasilitas intubasi
trachea. Handle biasanya berisi batre untuk cahaya bola lampu pada ujung blade, atau untuk

21

energi fiberoptic bundle yang berakhir pada ujung blade. Cahaya dari bundle fiberoptik
tertuju langsung dan tidak tersebar.
Laringoskop dengan lampu fiberoptic bundle dapat cocok digunakan diruang MRI.
Blade Macintosh dan Miller ada yang melengkung dan bentuk lurus. Pemilihan dari blade
tergantung dari kebiasaan seseorang dan anatomi pasien. Disebabkan karena tidak ada blade
yang cocok untuk semua situasi, klinisi harus familier dan ahli dengan bentuk blade yang
beragam.

Laringoskop Khusus
Dalam 15 tahun terakhir, terdapat 2 laringskop baru yang telah dibuat, untuk
membantu dokter anestesi menjamin jalan nafas pada pasien dengan jalan nafas yang sulitLaringokop Bullard dan laringoskop Wu

22

Keduanya memiliki sumber cahaya fiberoptic dan blade yang melengkung dengan
ujung yang panjang, dan didisain untuk membantu melihat muara glotis pada pasien dengan
lidah besar atau yang memiliki muara glotis sangat anterior. Banyak dokter anestesi percaya
bahwa alat ini untuk mengantisipasi pasien yang memiliki jalan nafas sulit. Bagaimanapun
juga, seperti halnya alat-alat lain yang digunakan jalan nafas pasien, pengalaman
penggunaannya harus dilakukan pada pasien normal sebelum digunakan pada saat penting
dan memergensi pada pasien dengan jalan nafas sulit.

Tube Endotrakea
Tube endotrakea paling sering digunakan dalam praktik adalah tube polivinil klorida
yang memiliki cuf tekanan rendah, volune tinggi. Tipe tube ini digambarkan dalam gb. 4214B.

23

Penggunaan klinis tube ini umumnya ditentukan dari diameter internal dan batas
aliran udara. Diameter eksternal pada tube tergantung dari diameter internal dan tebal dinding
tube, yang bervariasi diantara pabrik. Pada dewasa diameter eksternal dibatasi pada lobang
pada level glotis sedangkan pada anak, area subglotis adalah faktor pembatas diameter
ekternal. Tube diproduksi dalam kenaikan 0,5 mm diameter internal dari 2,5 sampai 9,0 mm (
Tabel 42-5). Ukuran French menunjukan keliling, hasil dari diameter eksternal dan , dan
lebih besar pada tube yang dindingnya tebal dibanding yang berdinding tipis dengan diameter
internal yyang sama. Tabel 42-5 juga memberikan recomendasi jarak pada insersi untuk
penempatan ujung tube dalam midtrakea. Jaarak ini harus dievaluasi padasetiap pasien.
Sedikit persentase pasien yang membutuhkan jarak insersi lebih pendek atau lebih panjang,
tergantung dari tingginya variabel panjang trakea.

24

Material tube ditandai Z-79 ( Committee Z-79 on Anesthesia Equipment of the


American National Standart Institute ) atau IT ( Implatation tested ) menunjukan bahwa tube
bebas dari toxin atau iritasi sepanjang test dapat diindikasikan. Sebuah garis dari x-ray
opaque material dibuat pada dinding tube untuk membantu pada penempatan. Semua tube
mempunyai lubang dalam dinding berlawanan dari bevel. Lubang ini dikenal sebagai eye
Murpy dan didisain untuk dilewati gas jika lumen bevel obstrusi. Tube di produksi seteril dan
tube sekarang disposibel. Sangat bijaksana nutuk mengecek aliran udara bebas melalui tube
sebagai bagian dari pemeriksaan. Permukaan antara palstik tube dan konektor 15 mm
seharusnya pas.
Cuf pada tube plastik disebut cuf volume tinggi, tekanan rendah. Pengembangan cuf
didisain untuk mengakomodasi volume yang relatif besar sebelum tekanan meningkat.
Tekanan tinggi dalam lumen cuf ditranmisikan ke mukosa trakea dimana dapat menyebabkan
cidera iskemik. Ini umumnya tidak penting selama episode anestesi dan lebih lanjut dibahas
dalam komplikasi waktu pendek dari intubasi. Sebelum menggunakan tube , cuf seharusnya
di kempiskan untuk mengecek simetris dan kebocoran. Syring harus di cabut dari katup satu
arah, untuk tes fungsi penutup katup. Setelah insersi, cuf dikembangkan sampai tidak ada
udara yang bocor pada inspirasi tekanan positif. Ini memungkinkan kemampuan melindungi
jalan nafas dari aspirasi tanpa memenimbulkan tekanan yang berat kelateral pada dinding
laring. Tekanan cuf yang dapat melindungi (20-25 mmHg) (Tetapi tidak perfek) adalah
dibawah tekanan perfusi mukosa trakea (25-30 mmHg). Selama ini mungkin nitrous oxide
berdifusi kedalam cuf dan meningkatkan tekanan dalam cuf. Dengan cuf tinggi volume dan
25

durasi kurang dari 24 jam mungkin tidak masalah penting ketika menggunakan cuf tekanan
tinggi pada kasus seperti ini. Walaupun tegangan pada pilot balon tidak indikasi tekanan
secara pasti, sejumlah kecil dari gas dapat terlepas dari cuf pada setelan ini, jika balon
menjadi sangat tegang dan klinisi harus memperhatikan tentang kemungkinan iskemia
mukosa.
Tube endotrakea tanpa cuf digunakan pada anak kurang dari 8 tahun untuk
meminimalkan resiko dari cedera karena tekanan dan post intubasi croup. Area sempit
subglotis dipercaya membatasi ukuran tube pada anak. Tube endotrakea tanpa tekanan
digunakan secara klinis dengan jalan memilih yang tepat atau konfimasi ukuran tube tanpa
cuf. Kebocoran dapat terjadi pada tekanan 15-20 cm H2O. Penggunaan tube dengan cuf pada
neonatus, infan dan anak memiliki pengaruh memperpanjang penelitian yang panjang dan
memiliki keuntungan mengurangi terpapar gas, memungkinkan aliran gas segar yang rendah
dan menghindari laringoskopi berulang tanpa meningkatkan insiden batuk. Karena kaliber
tube yang lebih kecil menyebabkan berkurangnya tekanan pada area subglotik dapat
digunakan. Cup penutup ditempatkan dibawah trakea. Penyelidikan menggunakan formula
baru ( diameter internal tube endotrakea dengan cuf = umur/4 + 3) untuk memprediksi
keberhasilan keperluan ukuran tube dengan cuf dalam 99% dari 488 anak kurang dari 8
tahun.
Tube yang ditunjukkan dalam gambar 42-14C adalah diperkuat dengan kawat spiral
untuk mengurangi kingking atau kolap. Tube ini dikenal dengan amoured, anode, spiral
embedded atau reinfored tube dan nama lainnya. Mereka berguna ketika tube endotrakea
ditempatkan pada stoma trakeostomi atau laringektomi. Mereka juga dapat digunakan pada
operasi kepala dan leher atau neurosurgical ketika kemungkinan besar terjadi kinking pada
tube. Dengan demikian harus diperhatikan untuk menghindari fleksi yang berlebihan dari
antusias ahli bedah karena peningkatan tekanan puncak selama memposisikan tidak bisa
dimonitor dari pleksi berlebihan atau kepala berputar.

26

Ukuran Tube Dibandingkan dengan Umur dan Sex


Pada laki-laki ukuran tube endotrakea 8.0-mm ID adalah cocok sedangkan pada
wanita ukuran 7.0-mm ID biasanya tepat. Pemberian yang bervariasi antara individu dengan
tube 1-mm ID lebih kecil atau lebih besar mungkin terbaik bagi pasien. Secara umum laring
lebih kecil pada wanita dan besarnya glotis membatasi ukuran tube pada dewasa. Tube tanpa
caf secara tradisional digunakan pada anak kecil. Ukuran tube endotrakea tanpa cuf untuk
anak-anak disajikan dalam tabel 45.5. tube dari 0.5-mm ID lebih kecil atau lebih besar
ukurannya segera tersedia. Ukuran tube pada anak dapat diperkirakan dari rumus (14 +
umur)/4 tetapi variasi antara individu membutuhkan tersedianya tube dengan berbagai
ukuran. Jika ada kecurigaan penyakit pada laring dan trakea pada grup umur ini, tube yang
lebih kecil seharusnya disediakan. Tube kecil seperti 6.0-mm ID pada dewasa berguna untuk
fasilis intubasi sulit.
Tahanan aliran udara terutama tergantung dari diameter pipa, tapi ini juga dipengaruhi
oleh panjang pipa dan lengkungannya. Ukuran TT biasanya dipola dalam milimeter untuk
diameter internal atau yang tidak umum dalam scala Prancis (diameter external dalam
milimeter dikalikan dengan 3). Pemilihan pipa selalu hasil kompromi antara memaksimalkan
flow dengan pipa ukuran besar dan meminimalkan trauma jalan nafas dengan ukuran pipa
yang kecil.

Tekanan balon tergantung dari beberapa faktor: volume pengembangan, diameter


balon yang berhubungan dengan trachea, trachea dan komplians balon, dan tekanan intratorak
(tekanan balon dapat meningkat pada saat batuk). Tekanan balon dapat menaik selama anetesi
umum sebagai hasil dari difusi dari N2O dari mukosa tracheal ke balon TT.
Keberhasilan intubasi tergantung dari posisi pasien yang benar. Kepala pasien harus
sejajar atau lebih tinggi dengan pinggang dokter anestesi untuk mencegah ketegangan bagian
27

belakang yang tidak perlu selama laringoskopi. Rigid laringoskop memindahkan jaringan
lunak faring untuk membentuk garis langsung untuk melihat dari mulut ke glotis yang
terbuka. Elevasi kepala sedang (sekitar 5-10 cm diatas meja operasi) dan ekstensi dari
atlantoocipito join menempatkan pasien pada posisi sniffing yang diinginkan. Bagian bawah
dari tulang leher adalah fleksi dengan menepatkan kepala diatas bantal.
Persiapan untuk induksi dan intubasi juga meliputi preoksigenasi rutin. Preoksigenasi
dengan beberapa ( 4 dari total kapasitas paru paru) kali nafas dalam dengan 100% oksigen
memberikan ekstra margin of safety pada pasien yang tidak mudah diventilasi setelah induksi.
Preoksigenasi dapat dihilangkan pada pasien yang mau di face mask, yang bebas dari
penyakit paru, dan yang tidak memiliki jalan nafas yang sulit.

Setelah induksi anestesi umum, dokter anestesi menjadi pelindung pasien. Karena
anestesi umum menghilangkan reflek proteksi cornea, perlindungan harus dilakukan selama
periode ini, tidak boleh ada cedera pada mata pasien dengan terjadi abrasi kornea tanpa
disengaja. Oleh karena itu mata rutin direkat dengan plester, walaupun telah diberi petrolum
atau salep mata.

28

Intubasi Orotracheal
Laringoskop dipegang oleh tangan kiri. Dengan mulut pasien terbuka lebar, blade
dimasukan pada sisi kanan dari orofaring dengan hati-hati untuk menghindari gigi. Geserkan
lidah ke kiri dan masuk menuju dasar dari faring dengan pinggir blade. Puncak dari lengkung
blade biasanya di masukan ke dalam vallecula, dan ujung blade lurus menutupi epiglotis.
Dengan blade lain, handle diangkat dan jauh dari pasien secara tegak lurus dari mandibula
pasien untuk melihat pita suara. Terperangkapnya lidah antara gigi dan blade dan
pengungkitan dari gigi harus dihindari. TT diambil dengan tangan kanan, dan ujungnya
dilewatkan melalui pita suara yang terbuka (abduksi). Balon TT harus berada dalam trachea
bagian atas tapi diluar laring. Langingoskop ditarik dengan hati- hati untuk menghindari
kerusakan gigi. Balon dikembungkan dengan sedikit udara yang dibutuhkan untuk tidak
adanya kebocoran selama ventilasi tekanan positif, untuk meminimalkan tekanan yang
ditransmisikan pada mukosa trachea. Merasakan pilot balon bukan metode yang dapat
dipercaya untuk menentukan tekanan balon yang adekuat.

Setelah intubasi, dada dan epigastrium dengan segera diauskultasi dan capnogragraf
dimonitor untuk memastikan ETT ada di intratracheal. Jika ada keragu-raguan tentang apakah
pipa dalam esophagus atau trakhea, cabut lagi ETT dan ventilasi pasien dengan face mask.
Sebaliknya, pipa diplester atau diikat untuk mengamankan posisi. Walaupun deteksi kadar
CO2 dengan capnograf yang merupakan konfirmasi terbaik dari letak TT di trachea, tapi tidak
29

dapat mengecualikan intubasi bronchial. Manifestasi dini dari intubasi bronkhial adalah
peningkatan tekanan respirasi puncak. Lokasi pipa yang tepat dapat dikonfirmasi dengan
palpasi balon pada sternal notch sambil menekan pilot balon dengan tangan lainnya. Balon
jangan ada diatas level kartilago cricoid, karena lokasi intralaringeal yang lama dapat
menyebabkan suara serak pada post operasi dan meningkatkan resiko ekstubasi yang tidak
disengaja. Posisi pipa dapat dilihat dengan radiografi dada, tapi ini jarang diperlukan kecuali
dalam ICU.
Hal yang diuraikan diatas diambil dari pasien tidak sadar. Intubasi lewat mulut ini
biasanya kurang ditoleran pada pasien yang sadar. Jika perlu, dalam kasus terakhir, sedasi
intravena, penggunaan lokal anestetik spray dalam orofaring, regional blok saraf akan
memperbaiki penerimaan pasien.

Kegagalan intubasi jangan diikuti dengan pengulangan usaha karena hasilnya akan
sama. Perubahan harus dilakukan meningkatkan keberhasilan, seperti mengatur kembali
posisi pasien, penurunan ukuran pipa, pemasangan mandren, memilih blade yang berbeda,
mencoba lewat hidung atau meminta bantuan dokter anestesi lainnya. Jika pasien juga sulit
untuk ventilasi dengan face mask, pilihan pengelolaan jalan nafas yang lain (contoh LMA,

30

combitube, cricotirotomi dengan jet ventilasi, tracheostomi). Petunjuk yang dikembangkan


oleh ASA untuk penanganan jalan nafas yang sulit, termasuk algoritma rencana terapi.
Intubasi Nasotracheal
Ketika intubasi nasal dipilih untuk kenyamanan operasi, diberikan induksi sebelum
intubasi. Vasokonstriktor seharusnya diberikan sebelum intubasi. Kokain ( larutan 4% sampai
1,5 mg/kg) dapat digunakan, tapi phenileprin ( 0,25% - 1% ) lebih sering tersedia dan kurang
toksik. Setelah induksi dan mask ventilasi, tube endotrakea dimasukkan kedalam hidung.
Pasien dibiarkan bernafas spontan sebagai fasilitas intubasi blind. Pada kasus ini tube di
masukan sampai terdengar suara nafas maksimal (biasanya sekitar 14-16 cm pada dewasa)
yang menunjukkan bahwa ujung tube diatas glotis. Kemudian tube dimasukan kedalam
glotis pada saat inspirasi. Beberapa klinisi memilih memberikan karbondioksida untuk
menimbulkan hiperpnea sebagai fasilitas intubasi selama nafas spontan, namun ini tidak
biasa. Karena masuknya kedalam glotis tidak tampak secara langsung sangat penting untuk
memiliki kapnogaf atau bronkoskopi untuk konfirmasi penempatan endotrakea, menghindari
kemungkinan salah penempatan. Anestesi dengan intubasi nasal mungkin juga dilakukan
pada pasien apnu atau paralise, tetapi dalam hal ini tidak ada suara nafas spontan untuk
menolong penempatan dimana suara nafas merupakan pemandu yang bisa diobservasi untuk
ujung tube dalam leher.
Jika tube tidak masuk kedalam glotis, kepala pasien diekstensikan, fleksi atau diputar
untuk memandu ujung tube ( jika tidak ada kontrindikasi). Jika ujung tube kearah anterior
pleksi akan menolong, jika ujung terasa disamping laring (dalam sinis piriformis) memutar
kepala kesamping mungkin bisa menolong, sewaktu tube masuk esofagus ekstensi kepala
dapt menolong. Jika intubasi secara blind tidak berhasil, pasien bisa diintubasi dengan
panduan penglihatan langsung. Dalam situasi ini laringoskop blide lengkung nampaknya
memberi ruang yang lebih luas untuk manuver. Tube dimasukan kedalam hidung dan
laringoskopi dilakukan seperti biasa, dengan melihat langsung mungkin tube bisa
dimasukkan kedalam glotis. Jika tidak bisa, forcepMagill digunakan untuk menjepit ujung
tube secara hati-hati untuk menghindari kerusakan pada cuf tube, setelah dijepit langsung
dimasukan ke dalam glotis dengan bantuan asisten yang dapat mendorong pangkal tube. Jika
glotis tidak dapat divisualisasi dengan laringoskopi langsung, forcef Magill tetap dapat
digunakan untuk mendorong ujung tube secara blind ke dalam epiglotis. Penekanan yang
berlebihan harus dihindari karena struktur laring yang lembut mudah mengalami kerusakan.
Lengkung endotrakea kearah anterior membantu dalam intubasi nasal secara blind, ini
31

dapat dibentuk dengan menempatkan stilet dalam tube dengan bentuk hurup C, dimasukan
dari konektor 15-mm. Tube endotrakea Endrotol memiliki operator-end loop, yaitu ujung
tube langsung mengarah ke anterior, mungkin digunakan. Karena suara nafas harus terdengar
pernapasan harus spontan, ketika intensitas suara nafas maksimal, cuf dikembangkan dengan
15 ml udara dan dikurangi 2 ml ketika tube melewati glotis untuk menghindari kerusakan
pada corda vokalis.
Route Nasal versus Oral
Dalam ruang operasi, intubasi nasal dilakukan ketika operasi rongga mulut atau
mandibula untuk tidak menghalangi pandangan. Jika mulut terpasang wire atau diikat setelah
operasi , harus digunakan tube nasal. Kontraindikasi dari intubasi nasal termasuk
koagulopati, kelainan intranasal yang berat, fraktur dasar tengkorak dan kebocoran cairan
sebrospinal. Jika tube oral tidak dapat dilakukan pada operasi dan kontraindikasi intubasi
nasal, ahli anestesi seharusnya mendiskusikan dengan ahli bedah resiko relatif dari
trakeostomi dan intubasi oral atau nasal pada pasien untuk mendapatkan hasil kompromi.
Intubasi nasal juga digunakan diruang operasi pada situasi kesulitan jalan nafas.
Termasuk intubasi blind atau intubasi fiberoptik dengan anestesi topikal dan pasien disedasi.
Intubasi nasal mungkin dipilih karena laringoskopi langsung tidak memungkinkan, mungkin
lebih cepat dan nyaman dibanding intubasi oral dengan anestesi topikal dan pasien tersedasi.
Flexible Fiberoptic Nasal Intubasi
Kedua lubang hidung dipersiapkan dengan pemberian tetes vasokonstriktor.
Identifikasi lubang hidung dimana pasien bernafas lebih mudah. O2 dapat diinsuflasi ke
melalui ujung suction dan saluran untuk aspirasi dari FOB untuk memperbaiki oksigenasi dan
membuang sekret dari ujung tip.
Pilihan lain, jalan nafas nasal yang lebar dapat dipasang dalam lubang hidung
kolateral. Breathing sirkuit dapat langsung dihubungkan pada ujung dari nasal airway untuk
memberikan O2 100% selama laringoskopi. Jika pasien tidak sadar dan tidak bernafas
spontan, mulut dapat diplester dan ventilasi dilakukan melalui nasal airway tunggal. Bila
teknik ini digunakan , adekuat ventilasi dan oksigenasi harus di konfirmasi dengan
capnograph dan pulse oximetry. TT yang telah diberi pelumas dan dimasukkan ke dalam
lubang hidung lainnya sepanjang nasal airway. Tangkai dari FOB yang telah diberi pelicin
dimasukan ke dalam lubang TT. Selama endoskopi, jangan dimajukan jika hanya dinding dari
TT atau membran mukosa yang terlihat. Ini juga penting untuk mempertahankan tangkai
32

bronkoskop relatif lurus, jadi jika kepala dari bronkhoskop diputar secara langsung, ujung
distal akan bergerak dengan derajat yang sama. Ketika ujung dari FOB masuk ujung distal
dari TT, epiglotis dan glotis harus tampak. Ujung dari bronchoskop dimanipulasi untuk
melewati pita suara yang telah abduksi.

Ini tidak perlu dilakukan dengan cepat karena pasien sadar dapat bernafas adekuat dan
pada pasien dianestesi, jika ventilasi dan oksigenasi tidak adekuat, FOB ditarik danlakukan
ventilasi dengan face mask. Minta asisten untuk jaw thrust atau lakukan tekanan pada krikoid
dapat membantu penglihatan pada kasus sulit. Jika pasien bernafas spontan, tarik lidah
dengan klem dapat memfasilitasi intubasi.
Sekali dalam trakhea, FOB didorong masuk ke dekat carina. Adanya cincin trakhea
dan carina adalah membuktikan posisi yang tepat. TT di dorong dari FOB. Sudut sekitar
cartilago arytenoid dan epiglotis dapat mencegah mudahnya memasukan pipa. Penggunaan
pipa yang berkawat baja biasanya menurunkan masalah ini disebabkan lebih besarnya
fleksibilitas dan sudut pada bagian distal lebih tumpul. Posisi TT yang tepat dikonfirmasi
dengan melihat ujung dari pipa diatas karina sebelum FOB ditarik.

Gagal Intubasi

Setiap praktisi tanpa mempemasalahkan kemampuannya, dapat menghadapi pasien


33

yang

sulit diintubasi yang tidak terduga sebelumnya. Induksi anestesi seharusnya

mempunyai pendekatan dengan kemungkinan sulit intubasi sehingga perencanaan tindakan


jelas dan dapat tercapai. Angka prevalensi kesulitan laringoskopi sekitar 1% - 4% dan
mungkin lebih tinggi pada pasien-pasien obsetri. Derajat pembukaan glotis seperti yang
digambarkan Cormack dan Lehane memungkinkan membandingkan dengan kesulitan
laringoskopi (gb. 42-21). Pasien dengan kesulitan grade 4 dan beberapa grade 3 nampaknya
ada kesulitan dan mungkin mustahil untuk intubasi. Ditambah kesulitan visualisasi, patologi
lain termasuk stenosis epiglotis, laring atau trakea, dan tumor di lumen, membuat tube
endotrakea sulit melewati translaring.

Ketika intubasi pertama gagal, mask ventilasi diteruskan sambil memperkirakan


intubasi berikutnya. Sepanjang mask ventilasi dapat terjamin, permasalahan tidak emergensi.
34

Penekanan krikoid diteruskan ketika perkiraan lambung penuh. Posisi kepala dan tehnik
laringoskopi perlu diperiksa lagi. Klinisi dapat menukar blide lengkung dengan blide yang
lurus. Blide Macintosh nomor 4 dapat digunakan dalam situasi ini. Blide Miller nomor 4
lebih lebar tetapi tidak cukup panjang dibanding dengan model nomor 3. Lebarnya membantu
menjaga lidah diluar lapang pandang dan menjamin pemindahan lidah.
Jika pengulangan laringoskopi dari praktisi berpengalaman tidak berhasil, merupakan
titik percabangan keputusan tercapai jika menggunakan obat aksi pendek seperti tiopental,
agen inhalasi, suksinilkolin. Pasien mungkin dilakukan intubasi sadar dengan anestesi topikal
atau ditunda jika tidak emergensi. Jika menggunakan obat aksi panjang narkotik dosis tinggi,
pelumpuh otot non depolarisasi, mask ventilasi harus diteruskan sampai efeknya hilang.
American Society of Anesthesiologist (ASA) mengembangkan sebuah algoritme untuk
kesulitan jalan nafas, yang dapat digunakan untuk menuntun pada situasi ini.( gb. 42-22).
Benurmof menyetujui menggabungkan ide dan konsep

terdahulu dalam suatu

diagram yang lebih disukai bagi sebagian pembaca. (gb. 42-23). Ia mendifinisikan percobaan
laringoskopi yang baik dilakukan oleh orang yang berpengalaman sedikitnya 3 tahun, posisi
optimal, mengunakan manipulasi eksternal dan menukar tipe blide laringoskop setiap kalinya.
Kesulitan laringoskopi mungkin kelihatan dari kemampuan praktisi pada percobaan pertama.
Jika intubasi tidak bisa dilakukan dan keputusan telah dibuat untuk anestesi pasien dengan
intubasi atau obat aksi panjang telah digunakan, bervariasi tehnik lain dapat digunakan.
Pertama meminta pertolongan jika memungkinkan. Asisten membantu memindahkan laring
seperti BURP manuver, untuk meningkatkan pembukaan glotis. Asisten juga memiliki
sepasang tangan yang segar untuk mask ventilasi dan laringoskopi dan menilai secara objektif
apakah ada perubahan situasi yang cepat memburuk. Obat antikoinergik dberikan untuk
mengurangi sekresi dan sering menumpuk pada situasi ini. Jika tulang arytenoid atau
epiglotis dapat tervisualisasi, pendekatan efektif dengan gum elastic bougi untuk intubasi.
Pendekatan yang terakhir untuk situasi ini ada pada kewenangan institusi. Gum elastc bougie
kurang efektif jika pembukaan grade 4, tetapi percobaan dimasukan kedalam glotis dapat
dikerjakan. Jika

kemampuan bronkoskopi tersedia dan mask ventilasi masih mungkin,

bronkoskopi fiberoptik adalah percobaan terbaik dan segera, sebelum lapangan pandang
ditutupi darah atau edema. Pilihan lain termasuk intubasi nasal atau oral secara blind
memakai laringoskopi dengan blide lengkung dan tube endotrakea langsung kearah anterior
dengan stilet. Menggunakan stilet yang lembut atau retrograde intubasi mungkin cocok dan
akan dijelaskan kemudian.
Penggunaan LMA, bougie, atau intubasi fiberoptik dapat dipertimbangkan. Pada
35

kasus tertentu mendapat kemajuan dengan LMA atau combitube airway. LMA juga dapat
diinsersikan untuk fasilitas ventilasi sampai efek obat pelumpuh otot atau obat yang lain
habis. Jika percobaan beberapa kali gagal dan bukan kasus emergensi, yang terbaik adalah
melakukan ventilasi pada pasien sampai efek obat-obatan hilang karena edema dan darah
mungkin akan menimbukan obstruksi yang serius dan menghalangi mas ventilasi. Pasien
untuk pembedahan elektif yang mengalami spasme laring intermiten dan disrimia serius
adalah kandidat yang buruk jika percobaan intubasi diteruskan.

36

Anestesi dan Pelumpuh Otot.


Untuk induksi intravena, pertama diberikan obat anestesi aksi cepat. Biasanya dengan

tiopental atau propofol, juga obat induksi barbiturat aksi cepat (seperti methoheksital,
thiamylal), ketamine, benzodiazepine, narkotik (dosis besar jika diberikan sendiri) dan
etomidate. Secara mendetail pharmakologi dari obat-obatan ini dijelaskan pada bab agen
anestesi narkoti dan non narkotik. Pemilihan obat sebenarnya tergantung pada status sistem
kardiovaskuler dan juga dipengaruhi oleh efek sistem saraf pusat, efek tegangan
bronkomotor, adanya alergi, perbedaan farmakologi, efek samping, dan pengalaman klinisi.
Intuasi

mungkin diberikan tanpa pelumpuh otot tetapi pendekatan ini juga mempunyai

kesulitan seperti potensial terjadi spasme laring. Dalam praktik kebanyakan klinisi memakai
pelumpuh otot untuk fasilitas intubasi.
Pelumpuh otot yang paling sering digunakan adalah suksinilkolin, tetapi obat pelumpuh otot
nondepolarisasi dalam dosis yang cocok juga dapat digunakan. Popularitas dari
suksinilkolin dpertanyakan, terutama dalam referensi bekaitan dengan spasme masseter
dan hipertermi maligna. Suksinilkolin menimbulkan efek samping yang berat seperti
hiperkalemia pada luka bakar, cidera saraf dan trauma, juga meningkatkan tekanan intra
okular dan intra kranial. Keuntungan terbesar dari suksinilkolin adalah mendapatkan
kondisi yang ideal untuk intubasi, biasanya kurang dari 1 menit atau sedikit lebih lama
jika sebelumnya diberikan sedikit ( seper sepuluh untuk dosis intubasi) obat pelumpuh
otot nondepolarisasi, untuk menghialangkan fasikulasi dan nyeri tenggorokan dan otot
setelah operasi. Dimana dipercaya dengan pengobatan ini membuat kondisi intubasi
memburuk. Pada individu yang sensitif , paralisis yang menakutkan dan kejadian aspirasi
dapat terjadi. Kecepatan onset dan paralisis yang adekuat dapat ditandingi dengan
rocuronium. Keuntungan

aksi suksinilkolin cepat hilang karena hidrolisis ester. Jika

ventilasi tidak dapat terjamin, ventilasi pasien dan kemampuan memelihara jalan nafas
akan kembali lebih cepat dibanding dengan pemberian obat pelumpuh otot non
depolarisasi. Suksinilkolin hanya melumpuhkan dengan durasi aksinya (asumsi aktivitas
pseudoklinesterse normal) bahwa menjamin kembalinya nafas spontan kurang dari waktu
dapat terpeliharanya integritas serebal pada pasien yang didahului preoksigenasi. Ketika
pelumpuh otot diberikan pada pasien kesulitan atau potensial kesulitan jalan nafas,
suksinilkolin merupakan pelumpuh otot terpilih jika tidak ada kontra indikasi seperti
resiko hiperkalemia.
37

Penggunaan pelumpuh otot nondepolarisasi untuk intubasi meningkat dengan adanya jenis
dengan aksi cepat seperti rocuronium. Atracurium, vecuronium dan cisatracurium
sebagai alternatif, kecepatan onsetnya tidak seperti rocuronium.

Teknik Ekstubasi
Keputusan untuk memindahkan TT ini adalah bagian dan seni anestesiologi yang

berkembang dengan pengalaman. Ini hal penting dalam praktek karena banyak komplikasi
timbul selama ekstubasi dan segera setelahnya dibandingkan dengan setelah intubasi. Secara
umum, ekstubasi paling baik dilakukan ketika pasien dalam keadaan teranestesi dalam atau
sadar. Pada beberapa kasus, pemulihan dari obat neuromuskuler blok harus adekuat sebelum
ekstubasi. Jika digunakan obat blok neuromuskuler dan pasien dilakukan kontrol ventilasi
dan karena itu harus weaning dari ventilator sebelum dilakukan ekstubasi.
Ektubasi saat anestesi dangkal (keadaan antara anestesi dalam dan sadar) harus
dihindari karena meningkatkan resiko laringospasme. Perbedaan antara anestesi dalam dan
anestesi dangkal ini biasanya nyata selama pengisapan faring: setiap reaksi terhadap tindakan
suction (misalnya tahan nafas, batuk) merupakan tanda dari anestesi dangkal, sedangkan bila
tidak ada reaksi disebut dalam keadaan anestesi dalam. Buka mata atau melakukan gerakan
sesuai perintah menunjukkan pasien telah sadar.
Ekstubasi pada pasien sadar, biasanya disertai batuk. Reaksi ini meningkatkan denyut
jantung, tekanan intrakranial, tekanan intraokuli, tekanan vena central, tekanan arteri. Ini
dapat juga menyebabkan luka operasi terbuka dan berdarah kembali. Adanya TT pada pasien
asmatik, dapat mencetuskan terjadinya bronchospasme. Walaupun konsekuensi ini dapat
menurun dengan pemberian lidokain 1,5 mg/kg intravena 1-2 menit sebelum suction dan
ekstubasi, ekstubasi dalam anestesi yang dalam mungkin lebih baik pada pasien tidak dapat
mengtolerir efek ini. Sebaliknya, ekstubasi mungkin kontra indikasi pada pasien dengan
resiko untuk aspirasi atau pada orang yang jalan nafasnya sulit untuk dikontrol setelah
ekstubasi.
Tanpa membedakan apakah ekstubasi dilakukan saat pasien dalam anestesi dalam atau
sudah sadar, faring pasien harus dibersihkan sebelum ekstubasi untuk mengurangi resiko
terjadinya aspirasi atau spasme laring. Pasien harus diventilasi dengan O2 100% pada kasus
dimana jalan nafas sulit dikendalikan setelah ekstubasi. Tepat sebelum ekstubasi, ETT
dilepaskan dari ikatannya atau plester dan balon dikempeskan. Apakah ETT diangkat pada
akhir ekspirasi atau inspirasi tidak terlalu penting. ETT diangkat dalam sekali tarikan dengan
38

gerakan yang halus dan kemudian diberikan O 2 100% melalui face mask sampai pasien stabil
untuk transportasi ke ruang pemulihan. Di beberapa pusat pendidikan, oksigen melalui face
mask tetap diberikan selama transportasi.
2.6 Algoritma Kesulitan Jalan Napas
1.

Menilai kemungkinan dan dampak klinis dari masalah pada penanganan dasar:
Kesulitan dengan kerjasama atau persetujuan pasien
Kesulitan ventilasi sungkup
Kesulitan penempatan Supraglottic Airway
Kesulitan laringoskopi
Kesulitan intubasi
Kesulitan akses bedah jalan napas 8

2.

Aktif memberikan oksigen tambahan selama proses manajemen kesulitan jalan


napas

3.

Mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan dari penanganan dasar :


Awake intubation vs intubasi setelah induksi anestesi umum
Teknik non-invasif vs teknik invasif untuk pendekatan awal untuk intubasi
Video laringoskopi sebagai pendekatan awal untuk intubasi
Menjaga Ventilasi spontan vs ablasi ventilasi spontan 8

4.

Mengembangkan strategi primer dan strategi alternative


Kotak A dipilih bila kesulitan jalan nafas diantisipasi, sedangkan kotak B
untuk situasi dimana kesulitan jalan nafas tidak diantisipasi. A tidak pada retardasi
mental, intoksikasi, kecemasan, penurunan derajat kesadaran, atau usia. Pasien ini
mungkin masih memasuki kotak A, tetapi intubasi awake mungkin membutuhkan
modifikasi teknik yang mempertahankan ventilasi spontan (cth, induksi inhalasi) 8

39

a)

Pilihan lain termasuk: operasi menggunakan masker wajah atau supraglottic airway (SGA) (Misalnya,
LMA, ILMA, laringeal tube), infiltrasi anestesi lokal atau blokade saraf regional.

b)

Akses jalan napas invasif meliputi bedah atau jalan napas percutaneous, jet ventilation, dan intubasi
retrograde.

c)

Pendekatan alternatif : laringoskopi dengan video, bilah laringoskop alternatif, SGA (LMA atau ILMA)
sebagai saluran intubasi (dengan atau tanpa bimbingan serat optik), intubasi dengan serat optik , intubasi
dengan stylet atau tabung changer, light wand, dan blind oral or nasal intubation.

d)

Pertimbangkan kembali persiapan pasien untuk intubasi sadar atau membatalkan operasi.

e)

Ventilasi jalan nafas non-invasif darurat terdiri dari SGA.

Pemasangan face mask, jika facemask adekuat, masuk jalur nonemergensi ASADAA. Jika face mask gagal, lanjutkan dengan ventilasi supraglotis dengan LMA. Jika
berhasil, dilanjutkan jalur nonemergensi ASA-DAA dan dilakukan intubasi trakea.
Bila ventilasi LMA gagal, dilanjutkan dengan jalur emergency. ASA-DAA
menyarankan

penggunaan

Esophageal-Tracheal

Combitube,

rigid

bronkoskopi,

oksigenasi transtrakeal, atau jalan nafas bedah.


Kegagalan penggunaan LMA, karena; sudut oral-faring sempit, sumbatan pada level
40

hipofaring, sumbatan di bawah liptan fokal. 8


2.7 Komplikasi Laringoskopi Dan Intubasi
Komplikasi laringoskopi dan intubasi termasuk hipoksia, hiperkarbia, trauma gigi dan
jalan nafas, posisi ETT yang salah, respons fisiologi, atau malfungsi ETT. Komplikasikomplikasi ini dapat terjadi slama laringoskopi atau intubasi, saat ETT dimasukkan, dan
setelah ekstubasi.
Trauma Jalan Nafas
Instrumetasi dengan blade laringoskop besi dan pemasangan dari TT yang kaku sering
menimbulkan trauma pada jaringan lunak jalan nafas. Meskipun kerusakan gigi paling sering
bahan tuntutan dari malpraktek melawan spesialis anestesi, laringoskop dan intubasi dapat
membawa kearah

rentang komplikasi dari nyeri tenggorokan ke trachea stenosis.

Kebanyakan dari ini disebabkan tekanan eksternal dari struktur jalan nafas yang sensitif
dalam jangka waktu lama. Ketika tekanan ini melampaui tekanan darah kapiler dan tekanan
darah arteriol ( kira-kira 30mmHg), jaringan ishemia dapat menyebabkan inflamasi, ulserasi,
granulasi dan stenosis. Pengembungan dari balon TT ke tekanan minimum yang
menimbulkan tidak adanya kebocoran selama tekanan ventilasi positif (biasanya kurang dari
20mmHg) mengurangi aliran darah ke trakhea 75% pada sisi balon. Pengembangan balon
lebih dari 20 mmHg atau adanya hipotensi dapat secara total menghentikan aliran darah
mukosa.

41

Adanya croup pasca intubasi disebabkan karena edema glotik, laring, trakea sangat
berbahaya terutama pada anak-anak. Keuntungan dari kortikosteroid (misalnya deksametason
0,2 mg/kg sampai maksimal 12 mg) dalam mencegah edema jalan nafas pasca ekstubasi
masih kontroversi, akan tetapi, telah ditunjukkan manfaatnya pada anak dengan croup yang
disebabkan oleh penyebab lain. Paralisis pita suara akibat kompresi balon atau trauma lain
pada saraf laringeal rekuren menyebabkan suara serak dan meningkatnya resiko aspirasi.
Beberapa komplikasi ini menurun dengan dengan menggunakan ETT yang sesuai dengan
anatomi jalan nafas (misal Lindholm Anatomical Tracheal Tube). Kejadian serak
pascaoperasi menimgkat pada pasien obesitas, intubasi sulit, dianestesi lama. Pemakaian
lubrikan yang laru dalam air atau salep anestesi pada ujung atau balon ETT tidak menurunkan
kejadian nyeri tenggorokan pasca operasi atau suara serak. ETT yang lebih kecil (no 6,5
untuk wanita atau no 7 untuk pria) menyebabkan menurunnya keluhan nyeri tenggorokan.

42

Pengulangan usaha laringoskopi selama intubasi yang sulit dapat menimbulkan edema
periglotik dan ketidakmampuan ventilasi dengan facemask.
Kesalahan Posisi Pipa
Intubasi esofageal yang tidak disengaja dapat menyebabkan keadan yang
mendebarkan. Pencegahan komplikasi ini tergantung dari visualiasi langsung ujung ETT
melalui pita suara, dengarkan secara seksama untuk mendengar dari suara nafas bilateral dan
tidak adanya gargling pada lambung saat diventilasi lewat TT, analisis dari gas exhalasi
tentang adanya CO2 (metode yang paling dipercaya), radiografi dada, atau menggunakan
FOB.
Walaupun telah dikonfirmasikan bahwa pipa ada di trakhea, tapi belum tentu
posisinya betul. Intubasi yang terlalu dalam umumnya akibat pipa masuk ke bronkhus kanan
disebabkan sudutnya lebih landai. Diagnosa intubasi bronkhial adalah suara nafas unilateral,
hipoksia yang diketahui dengan pulse oksimetri, ketidakmampuan mempalpasi balon ETT
pada sternal notch selama pengembangan balon, dan penurunan breathing bag compliance
(tekanan puncak inspirasi yang tinggi).
Sebaliknya, insersi kedalaman ETT yang tidak adekuat dimana posisi balon ada di
laring, dapat merupakan predisposisi trauma laring. Kedalaman yang tidak adekuat dapat
dideteksi dengan palpasi balon diatas kartilago tiroidea.
Disebabkan karena tidak ada satu teknikpun mencegah kemungkinan kesalahan
penempatan ETT, pemeriksaan minimal harus meliputi auskultasi dada, capnograf secara
rutin, dan palpasi balon.
Kalau posisi pasien dirubah, penempatan pipa ETT harus diperiksa lagi. Ekstensi
leher atau rotasi lateral dapat memindahkan ETT jauh dari karina, sebaliknta fleksi leher
memindahkan tube menuju karina.
Respon Fisiologi Terhadap Alat Jalan Nafas
Laringoskopi dan intubasi trachea mengganggu refleks jalan nafas pasien dan dapat
menyebabkan hipertensi dan takikardi. Pemasangan LMA berhubungan dengan berkurangnya
perubahan sistem hemodinamik. Perubahan hemodinamik ini dapat dilemahkan dengan
pemberian obat intravena: lidokain (1,5 mg/kg) 1-2 menit, remifentanil ( 1,0 g/kg) 1 menit,
alfentanil (10-20g/kg) 2-3 menit atau fentanil ( 0,5 1,0g/kg) 4-5 menit sebelum
laringoskopi. Obat hipotensi termasuk sodium nitroprusid, nitroglicerin, hydralazin, beta
bloker dan kalsium bloker, telah ditunjukkan efektif untuk menumpulkan transient hipertensi
43

akibat laringoskopi dan intubasi. Disritmia jantung -terutama ventrikuler bigeminus jarang
terjadi selama intubasi dan biasanya menunjukkan anestesi yang dangkal.
Laryngospasme adalah spasme yang sangat kuat dari otot laring karena rangsang
sensoris dari saraf laringeal superior. Rangsangan stimulus termasuk sekresi faring atau
lewatnya TT melalui laring saat ekstubasi. Laringospasme ini umumnya dicegah oleh
ekstubasi pasien saat anestesi dalam atau dalam keadaan sadar penuh, tapi dapat saja terjadi,
walaupun jarang pada pasien sadar. Terapi dari laringospasme termasuk memberikan ventilasi
tekanan positip lembut dengan bag anestesi dan face mask menggunakan O2 100% atau
memberikan lidokain intravena (1-1,5mg/kg). Jika laringospasme menetap dan terjadi
hipoksia, suksinilkolin (0,25 1mg/kg) (biasanya dengan dosis lebih rendah) harus diberikan
agar otot laring menjadi lemas dan dapat dilakukan kontrol ventilasi. Tekanan intratorakal
negatif yang besar akibat usaha pasien selama laringospasme dapat menyebabkan edema paru
tekanan negatif bahkan pada orang dewasa muda sehat sekalipun.
Walaupun laringospasme menunjukkan reflek sensitivitas abnormal, aspirasi dapat
terjadi dari depresi reflek laring setelah intubasi yang lama dan anestesi umum.
Bronchospasme adalah respons reflek lainnya terhadap intubasi dan banyak terjadi
pada pasien astma. Bronchospasme kadang kadang merupakan petunjuk adanya intubasi
bronchial. Efek patofisiologi lain dari intubasi termasuk peningkatan tekanan intrakranial dan
intraokuler.
Malfungsi Pipa Trakhea
TT tidak selalu berfungsi seperti yang diinginkan. Resiko dari pipa polyvinylchlorid
dalam lingkungan yang kaya O2/N2O telah disampaikan di BAB 2. Kerusakan katup atau
balon ini umum terjadi dan harus dieksklusi sebelum pemasangan. Obstruksi TT dapat
disebabkan karena kinking, aspirasi benda asing, atau dari sekret yang kental dalam lumen.

44

DAFTAR PUSTAKA
1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Ilmu dasar Anestesi in Petunjuk Praktis
Anestesiologi 2nd ed. Jakarta: FKUI; 2009, 3-8.
2. Roberts F, Kestin I. Respiratory Physiology in Update in Anesthesia 12th ed. 2000
3. Stock MC. Respiratory Function in Anesthesia in Barash PG, Cullen BF, Stelting RK,
editors. Clinical Anesthesia 5th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006,
p. 791-811
4. ASA. 2013. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. The
American Society of Anesthesiology. V 118. No. 2. P. 1-20
5. Galvin I, Drummond GB, Nirmalan M. Distribution of blood flow and ventilation in
the lung: gravity is not the only factor. British Journal of Anaesthesia; 2007, 98: 4208.
6. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Breathing System in Clinical Anesthesilogy 4th
ed. McGraw-Hill; 2007
7. Mangku G, Senapathi T. Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Indeks, Jakarta, 2009.

45