Anda di halaman 1dari 27

DAFTAR ISI

Tinjauan Pustaka2
Pendahuluan...2
I.
Fisiologi Cairan Tubuh...2
II.
Diare....3
III.
Dehidrasi17
KESIMPULAN............................................................................................................26
Laporan Kasus27
Daftar Pustaka31

TINJAUAN PUSTAKA
PENDAHULUAN
I. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH
Dalam fungsi metabolisme yang terjadi di dalam tubuh, air mempunyai 2 fungsi utama yaitu
sebagai pembawa zat-zat nutrisi seperti karbohidrat, vitamin, dan mineral, serta juga sebagai
pembawa oksigen ke dalam sel-sel tubuh. Selain itu, air di dalam tubuh juga berfungsi untuk
mengeluarkan produk samping hasil metabolisme seperti Karbon Dioksida (CO 2) dan juga
senyawa nitrat. Selain berperan dalam proses metabolisme, air yang terdapat di dalam tubuh
juga berfungsi antara lain sebagai pelembab jaringan-jaringan tubuh, pelumas dalam cairan

sendi, katalisator reaksi biologik sel, serta akan membantu dalam menjaga tekanan darah dan
konsentrasi zat terlarut. Selain itu, agar fungsi tubuh dapat berjalan dengan normal, air di
dalam tubuh juga akan berfungsi sebagai pengatur panas untuk menjaga suhu tubuh agar
tetap ideal. (2)
Total Body Water (TBW) merupakan persentase dari berat air dibandingkan dengan berat
badan total, besarannya bervariasi menurut jenis kelamin, umur, dan kandungan lemak tubuh.
TBW dibagi menjadi 2 kompartemen utama, yaitu cairan intraselular dan cairan ekstraselular.
Pada fetus dan bayi baru lahir, volume ECF lebih besar dari volume ICF. Pada usia 1 tahun,
rasio volume ICF dan ECF mendekati pebandingan pada dewasa.

Komposisi Cairan Tubuh

Total Body Water (%)


Intraseluler
Ekstraseluler
- Plasma
- Interstitial

Laki-Laki
60
40
20
4
16

Perempuan
50
30
20
4
16

Bayi
75
40
35
5
30

Kebutuhan cairan rumatan pada anak :


Berat badan (kg)

Jumlah cairan (ml)

10

100 per kg BB

10 20

1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)

> 20

1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

II.

DIARE
2

Diare merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita di Indonesia. Berdasarkan hasil
Riskesdas tahun 2007, penyakit diare merupakan penyebab utama kematian bayi (31,4%) dan
anak balita (25,2%). Berdasarkan hasil Survei Morbiditas Diare yang dilakukan oleh
Kementerian Kesehatan, angka kesakitan diare meningkat dari tahun 1996 hingga 2006,
kemudian menurun pada tahun 2010. Pada tahun 2010, angka kesakitan diare mencapai 411
per 100.000 penduduk. Angka ini mengalami sedikit penurunan dari tahun 2006 yang
mencapai 423 per 100.000 penduduk. (1,3)
Diare merupakan penyakit yang lazim ditemukan pada bayi maupun pada anak-anak.
Menurut WHO diare merupakan buang air besar dalam bentuk cairan lebih dari 3 kali dalam
1 hari, dan biasanya berlangsung selama 2 hari atau lebih. Penyakit diare hingga kini masih
merupakan salah satu penyakit utama pada bayi ataupun anak di Indonesia. Diperkirakan
angka kesakitan berkisar diantara 150-430/1000 penduduk setahunnya. Dengan upaya yang
sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan kurang dari 3%.
Penggunaan istilah diare sebenarnya lebih tepat daripada gastroenteritis, karena istilah yang
disebut terakhir ini memberikan kesan seolah olah penyakit ini hanya disebabkan oleh infeksi
dan walaupun disebabkan oleh infeksi, lambung jarang mengalami peradangan. (3)
A. Definisi
Diare adalah buang air besar dengan peningkatan frekuensi tiga kali atau lebih dalam 24 jam
dengan konsistensi lembek atau bahkan dapat berupa air saja, dengan atau tanpa darah dan
lendir,dan dapat disertai gejala lain seperti mual, muntah, demam, atau nyeri perut. Neonatus
dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi
berumur lebih dari 1 bulan dan anak, bila frekuensinya lebih dari 3 kali. (4)
Diare akut menurut Cohen adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk
cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Sedangkan American Academy of
Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan frekuensi dan/atau
perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual, muntah,
demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 7 hari.
B. Klasifikasi
Diare terdiri dari beberapa jenis yang dibagi secara klinis, yaitu (4,5) :
1. Diare cair akut (termasuk kolera), berlangsung selama beberapa jam atau hari.
mempunyai bahaya utama yaitu dehidrasi dan penurunan berat badan juga dapat
terjadi jika makan tidak dilanjutkan.
3

2. Diare akut berdarah, yang juga disebut disentri, mempunyai bahaya utama yaitu
kerusakan mukosa usus,sepsis dan gizi buruk, mempunyai komplikasi seperti
dehidrasi.
3. Diare persisten, yang berlangsung selama 14 hari atau lebih, bahaya utamanya adalah
malnutrisi dan infeksi non-usus serius dan dehidrasi.
4. Diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor) mempunyai bahaya
utama adalah infeksi sistemik yang parah, dehidrasi, gagal jantung dan kekurangan
vitamin dan mineral.
Diare juga dapat diklasifikasikan menurut :
1. Lamanya waktu diare
a. Diare akut, yaitu diare yang berlangsung kurang dari 14 hari. Diare akut biasanya
sembuh sendiri, lamanya sakit kurang dari 14 hari, dan akan mereda tanpa terapi
yang spesifik jika dehidrasi tidak terjadi.
b. Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
2. Berdasarkan mekanisme patofisiologinya, diare diklasifikasikan menjadi :
a. Osmolalitas intraluminal yang meninggi, disebut diare sekretorik.
b. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi.
c. Malabsorbsi asam empedu.
d. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit.
e. Motilitas dan waktu transport usus abnormal.
f. Gangguan permeabilitas usus.
g. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik.
h. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.
3. Penyakit infektif atau non-infektif.
4. Penyakit organik atau fungsional.
C. Epidemiologi (4,5)
Diare merupakan penyebab kematian bayi dan balita di Indonesia. Berdasarkan hasil survey
morbiditas dari diare yang dilakukan oleh Kementrian Kesehatan RI, angka morbiditas diare
meningkat dari tahun 1996 hingga tahun 2006 lalu kemudian menurun pada tahun 2010. Pada
tahun 2010, angka morbiditas diare adalah 411 per 1000 penduduk, angka ini sedikit
mengalami penurunan dibandingkan dengan tahun 2006 yaitu 423 per 1000 penduduk.
Penyakit diare juga menempati urutan pertama berdasarkan jumlah pasien di Unit Rawat Inap
Rumah Sakit di Indonesia.
D. Etiologi (1,4)
Selama 2 dekade, penelitian menunjukkan karakteristik dari diare akut. Pada awal 1970 agen
penyebab dapat diidentifikasi dalam 15-20% episode diare. Sekarang, dengan semakin
4

berkembangnya teknik diagnostik, dapat ditemukan agen penyebab dalam 60-80%. Sebagian
besar penyebab infeksi diare adalah Rotavirus, disamping virus lainnya seperti Norwalk Like
Virus, Enteric Adenovirus, Astovirus, dan Calicivirus. Beberapa patogen bakteri seperti
Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, dan beberapa strain khusus E.Coli. Beberapa
parasit yang sering menyebabkan diare meliputi Giardia, Crytosporidium, dan Entamoeba
Histolytica.
Etiologi diare dapat dibagi beberapa faktor, yaitu :
1. Faktor infeksi
Infeksi enternal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab
utama diare pada anak. Infeksi enternal ini meliputi :
Infeksi bakteri (10-20%): vibrio, E.coli, salmonella, shigella,

campylobacter, yersenia, aeromonas


Infeksi virus (70%) : enterovirus , adenovirus, rotavirus, astrovirus
Infeksi parasit : cacing (ascaris , trichiuris, oxyuris, strongyloides)
Protozoa (10%) : entamoeba histolytica, giardia lamblia, trichomonas

homonis
Jamur : candida albicans
2. Infeksi parenteral yaitu infitits infeksi dibagian tubuh lain diluar alat pencernaan
seperti otitis mdia akut, tonsilofaringitis, bronkopnemonia, ensefalitis. Keadaan
terutama pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.
3. Faktor malabsorbsi :
Malabsorbsi Karbohidrat (Gula). Malabsorbsi karbohidrat atau gula
adalah ketidakmampuan untuk mencerna dan menyerap (absorb) gulagula. Malabsorbsi gula-gula yang paling dikenal terjadi dengan
kekurangan lactase (juga dikenal sebagai intoleransi lactose atau susu)
dimana produk-produk susu yang mengandung gula susu, lactose,
menjurus pada diare. Lactose tidak diurai dalam usus karena
ketidakhadiran dari enzim usus yaitu lactase, yang normalnya
mengurai lactose. Tanpa diurai, lactose tidak dapat diserap kedalam
tubuh. Lactose yang tidak tercerna mencapai usus besar dan menarik
air (dengan osmosis) kedalam usus besar. Ini menjurus pada diare.
Meskipun lactose adalah bentuk yang paling umum dari malabsorbsi
gula, gula-gula lain dalam diet juga mungkin menyebabkan diare,

termasuk fructose dan sorbitol.


Malabsorbsi Lemak. Malabsorbsi lemak adalah ketidakmampuan
untuk mencerna atau menyerap lemak. Malabsorbsi lemak mungkin
5

terjadi karena sekresi-sekresi pankreas yang berkurang yang adalah


perlu untuk pencernaan lemak yang normal (contohnya, disebabkan
oleh pankreatits atau kanker pakreas) atau oleh penyakit-penyakit dari
lapisan dari usus kecil yang mencegah penyerapan dari lemak yang
telah dicerna (contohnya, penyakit celiac). Lemak yang tidak tercerna
memasuki bagian terakhir dari usus kecil dan usus besar dimana
bakter-bakteri merubahnya kedalam senyawa-senyawa (kimia-kimia)
yang menyebabkan air disekresikan oleh usus kecil dan usus besar.
Lintasan melalui usus kecil dan usus besar juga mungkin lebih cepat

ketika ada malabsorbsi dari lemak.


Malabsorbsi protein

4. Faktor makanan : Faktor makanan misalnya makanan basi, beracun, atau alergi
terhadap makanan. Penularan melalui kontak dengan tinja yang terinfeksi secara
langsung,seperti :

Makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi, baik yang


sudah dicemari oleh serangga atau kontaminasi oleh tangan yang
kotor.

Penggunaan sumber air yang sudah tercemar dan tidak memasak


air dengan benar.

Tidak mencuci tangan dengan bersih setelah buang air besar.

5. Faktor psikologis : rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan
diare terutama pada anak yang lebih besar.
E. Patofisiologi (1,3,4)
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah :

Gangguan osmotik : akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap
akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan

ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.


Gangguan sekresi : akibat rangsangan tertentu (toksin) pada dinding usus akan
terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya

diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus


Gangguan motilitas usus : hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya
kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila
6

peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang


selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Patogenesis diare akut :

Masuknya jasad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil

melewati rintangan asam lambung


Jasad renik tersebut berkembang biak didalam usus halus.
Oleh jasad renik dikeluarkan toksin (toksin diargenik)
Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan
diare.

Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai dengan penyebab diare. Virus
dapat secara langsung merusak villi usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus
halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya
perkembangan normal villi enterocytes dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan
fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorbsi dan motilitas abnormal dari usus
selama infeksi rotavirus.
Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non
invasive (vibrio cholera, E.coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang
dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian
bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan
cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa
menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus teregang,
kemudian terjadilah diare.
Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan
ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri
dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di luar usus. Enterotoksin
Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang
tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase.
F. Manifestasi Klinis (4)
Manifestasi klinis yang timbul pada anak yang diare adalah cengeng, gelisah, suhu badan
mungkin meningkat dan nafsu makan berkurang. Tinja mungkin mengandung darah dan/atau
lendir. Meningkatnya asam laktat akibat fermentasi laktosa dalam usus besar menyebabkan
tinja menjadi asam yang dapat mengiritasi anus dan sekitarnya sehingga lecet. Muntah dapat
terjadi sebelum diare.
7

Kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi berat, berat badan turun, ubunubun besar cekung pada bayi, tonus dan turgot kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir
tampak kering. Kehilangan elektrolit dan cairan yang berlebihan dapat menimbulkan gejala
klinis sesak, kejang, dan kesadaran menurun.

Gejala klinis berdasarkan penyebab (3)

Gejala

Rotavirus

Shigella

Salmonella

klinik

.coli E

coli cholera

entero

entero

Mual

Sering

Jarang

Sering

sigenik
+

invasif
-

muntah
Panas
Nyeri perut

+
Tenesmus

++
Tenesmus

++
Tenesmus

Kadang

++
Tenesmus

kolik
Sering

kolik
Pusing

Hipotensi

kolik
Pusing

distensi

,dapat

abdomen

kejang

toksemia
Banyak
Terus-

Gejala lain

ada

Sering
Kolik

bakterimia

Volume

Sedang

Sedikit

Sedikit

Banyak

sistemik
Sedikit

Frekuensi

5-10 kali

>10kali

Sering

Sering

Sering

menerus
Konsistensi

Cair

Darah
Bau

Warna

Kuning

Lembek

Lembek

Cair

Sering
-

Kadang
Busuk

Tdk spesifik

Merah hijau

Hijau

Tdk

Merah

berwarna

hijau

hijau
Leukosit
Sifat lain

Anoreksia

Kejang

Sepsis

Lembek

+
-

Cair
Amis
Seperti
cucian beras

Meteorismus Infeksi

sistemik

G. Diagnosis (1,3,4)
a.

Anamnesis

Anamnesis yang baik akan membantu menegakkan diagnosis secara tepat. Anamnesis dapat
dilakukan kepada orang tua atau pengasuh pasien.
-

Lama diare berlangsung, frekuensi diare sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir

atau darah dalam tinja


Muntah, rasa haus, rewel, anak lemah, kesadaran menurun, buang air kecil terakhir,
demam, sesak, kejang, kembung
9

b.

Jumlah cairan yang masuk selama diare


Jenis makanan dan minuman yang diminum sebelum dan selama diare,

mengkonsumsi makanan yang tidak biasa


Penderita diare di sekitarnya dan sumber air minum

Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum, kesadaran, dan tanda vital
- Tanda utama : keadaan umum gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, rasa haus,
turgor kulit abdomen menurun
- Tanda tambahan : ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa bibir, mulut dan
lidah
- Berat badan dan status gizi (antropometri)
- Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit seperti napas cepat dan dalam
(asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang (hipo atau hipernatremia)
- Penilaian derajat dehidrasi

c.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang tepat
sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat. Pemeriksaan yang perlu dilakukan :
1. Pemeriksaan tinja
a) Makroskopis dan mikroskopis.
b) Biakan kuman untuk mencari kumam penyebab.
c) Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika.
d) pH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus , bila diduga terdapat intoleransi
glukosa.
2. Pemeriksaan darah
a) Darah lengkap.
b) pH, cadangan alkali dan elektrolit untuk menentukan gangguan keseimbangan asam
basa.
c) Kadar ureum untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal.
3. Pemeriksaan Elektrolit, terutama kadar natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum
(terutama pada penderita yang disertai kejang).
H. Penatalaksanaan (5,7)
Terdapat lima pilar dalam tatalaksana diare akut yaitu:
1.

Rehidrasi (cairan dan elektrolit)


Aspek paling penting dari terapi diare adalah untuk menjaga hidrasi yang adekuat
dan keseimbangan elektrolit selama episode akut. Ini dilakukan dengan rehidrasi
oral, dimana harus dilakukan pada semua pasien kecuali yang tidak dapat minum
atau yang terkena diare hebat yang memerlukan hidrasi intavena yang
10

membahayakan jiwa. Idealnya, cairan rehidrasi oral harus terdiri dari 3,5 g
Natrium klorida, dan 2,5 g Natrium bikarbonat, 1,5 g kalium klorida, dan 20 g
glukosa per liter air. Cairan seperti itu tersedia secara komersial dalam paketpaket yang mudah disiapkan dengan mencampurkan dengan air. Jika sediaan
secara komersial tidak ada, cairan rehidrasi oral pengganti dapat dibuat dengan
menambahkan sendok teh garam, sendok teh baking soda, dan 2 4 sendok
makan gula per liter air. Dua pisang atau 1 cangkir jus jeruk diberikan untuk
mengganti kalium. Pasien harus minum cairan tersebut sebanyak mungkin sejak
mereka merasa haus pertama kalinya. Jika terapi intra vena diperlukan, cairan
normotonik seperti cairan saline normal atau laktat Ringer harus diberikan dengan
suplementasi kalium sebagaimana panduan kimia darah. Status hidrasi harus
dimonitor dengan baik dengan memperhatikan tanda-tanda vital, pernapasan, dan
urin, dan penyesuaian infus jika diperlukan. Pemberian harus diubah ke cairan
rehidrasi oral sesegera mungkin.
2.

Antibiotik sesuai penyebab


Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh
karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting). Antibiotik hanya
diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera / shigella, karena
penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada
bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri
mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang
menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan
gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis.

3.

Suplementasi Zinc
Zinc termasuk dalam trace element, yaitu elemen-elemen yang terdapat dalam
tubuh dengan jumlah yang sangat kecil dan mutlak diperlukan. Sumber zinc
terbaik pada makanan adalah protein hewani terutama daging, hati, kerang dan
telur. Manfaat pemberian zinc pada diare telah dibuktikan pada banyak studi di
berbagai

negara

terutama

di

negara

berkembang.

WHO

juga

telah

merekomendasikan pemberian zinc untuk terapi diare akut, 10 mg untuk anak


usia < 6 bulan dan 20 mg untuk anak 6 bulan selama 10 sampai 14 hari.
Pemakaian zinc sebagai obat pada diare didasarkan pada alasa ilmiah bahwa zinc
mempunyai efek pada fungsi kekebalan saluran cerna dan berpengaruh pada
11

fungsi dan struktur saluran cerna serta mempercepat proses penyembuhan epiel
selama diare. Kekurangan zinc ternyata sudah pandemik pada anak anak di
negara sedang berkembang. Zinc telah diketahui berperan dalam metalloenzymes, polyribosomes, membran sel, fungsi sel, dimana hal ini akan memacu
pertumbuhan sel dan meningkatkan fungsi sel dalam sistem kekebalan. Perlu
diketahui juga bahwa selama diare berlangsung zinc hilang bersama diare
sehingga hal ini bisa memacu kekurangan zinc ditubuh.
Bukti bukti yang telah disebarluaskan dari hasil penelitian bahwa zinc bisa
mengurangi lama diare sampai 20% dan juga bisa mengurangai angka
kekambuhan sampai 20%. Bukti lain mengatakan dengan pemakaian zinc bisa
mengurangi jumlah tinja sampai 18-59%. Dari bukti-bukti juga dikatakan tidak
ada efek samping pada penggunaan zinc, jika ada ditemukan hanya gejala
muntah.
Pada penelitian selanjutkan didapatkan bahwa zinc bisa digunakan sebagai obat
pada diare akut, diare persisten, sebagai pencegahan diare akut dan persisten serta
diare berdarah. Dalam penelitian biaya untuk diare dengan menggunakan zinc
dikatakan zinc bisa menekan biaya untuk diare. Pemberian zinc untuk pengobatan
diare bisa menekan penggunaan antibiotik yang tidak rasional.
Efek zinc antara lain sebagai berikut :
o Zinc merupakan kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD). SOD akan
merubah anion superoksida (merupakan radikal bebas hasil sampingan dari
proses sintesis ATP yang sangat kuat dan dapat merusak semua struktur dalam
sel) menjadi H2O2, yang selanjutnya diubah menjadi H2O dan O2 oleh enzim
katalase. Jadi SOD sangat berperan dalam menjaga integritas epitel usus.
o Zinc berperan sebagai anti-oksidan, berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan
besi (Fe) yang dapat menimbulkan radikal bebas.
o Zinc menghambat sintesis Nitric Oxide (NO).

Dengan pemberian zinc,

diharapkan NO tidak disintesis secara berlebihan sehingga tidak terjadi


kerusakan jaringan dan tidak terjadi hipersekresi.
o Zinc berperan dalam penguatan sistem imun.
o Zinc berperan dalam menjaga keutuhan epitel usus, berperan sebagai kofaktor
berbagai faktor transkripsi sehingga transkripsi dalam sel usus dapat terjaga.
4.

Nutrisi
12

Makanan tetap diteruskan sesuai usia anak dengan menu yang sama pada aktu
anak sehat sebagai pengganti nutrisi yang hilang, serta mencegah tidak terjadi gizi
buruk.

ASI tetap diberikan pada diare cair akut (maupun pada diare akut

berdarah) dan diberikan dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.


5.

Edukasi
Nasihat pada ibu atau pengasuh untuk kembali segera jika ada demam, tinja
berdarah, muntah berulang, makan / minum sedikit, sangat haus, diare semakin
sering, atau belum membaik dalam tiga hari.

Atau dapat juga ditambahkan dengan pemberian prebiotik.


Probiotik merupakan mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalam jumlah adekuat
dapat memberikan dampak positif bagi kesehatan pejamu. Terdapat tiga genus bakteri asam
laktat yang sering dipergunakan sebagai probiotik: Lactobacillus, Bifidobacterium dan
Streptococcus. Lactobacillus merupakan probiotik yang paling banyak diteliti manfaatnya
bagi manusia khususnya Lactobacillus rhamnosus strain GG (Lactobacillus GG).
Mekanisme Lactobacillus GG dalam mengurangi lama diare akut diperkirakan karena bakteri
tersebut menstabilkan mikroflora usus, mengurangi lamanya shedding rotavirus dan
mengurangi peningkatan permeabilitas usus yang disebabkan oleh infeksi rotavirus dan
secara bersamaan meningkatkan fungsi Imunoglobulin A sekretori. Pemberian Lactobacillus
pada anak penderita diare akut menyimpulkan pemberian Lactobacillus aman dan efektif
sebagai terapi diare akut.
Zinc dan probiotik telah terbukti keefektivannya dalam mengurangi keparahan diare akut.
Satu studi memberikan kombinasi keduanya dalam terapi diare zinc dan probiotik bekerja
pada tempat yang berbeda dalam mengurangi keparahan diare akut,maka merupakan hal yang
rasional bila menggabungkan keduanya sebagai terapi diare akut pada anak.
I.

Komplikasi

Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi :


1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan (input).
2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
Terjadi karena :
a) Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja
b) Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton
tertimbun dalam tubuh.
c) Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoreksia jaringan.
13

d) Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan
oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria).
e) Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler.
Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan, pernafasan
bersifat cepat, teratur dan dalam (pernafasan Kusmaull)
3. Hipoglikemia
Hal ini terjadi karena :
a) Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu.
b) Adanya gangguan absopsi glukosa (walaupun jarang).
Gejala hipoglikemi akan muncul jika kada glukosa darah menurun sampai 40 mg % pada
bayi dan 50 mg % pada anak-anak. Gejala hipoglikemi tersebut dapat berupa : lemas,
apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.
4. Gangguan Gizi
Hal ini disebabkan :
a) Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan / muntahnya akan
bertambah hebat.
b) Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer
ini diberikan terlalu lama.
c) Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsopsi dengan baik karena
adanya hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi
darah berupa renjatan (shock) hipovolemik.Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi
hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan pendarahan dalam otak, kesadaran
menurun (soporokomatosa) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal
J.

Pencegahan

1) Penggunaan ASI
Feachem dan koblinsky (1983) telah mengumoulkan data penelitian dari 14 negara mengenai
dampak pemberian ASI terhadap morbiditas dan mortalitas dan menyimpulkan bahwa
peningkatan penggunaan ASI akan menurunkan morbiditas sebesar 6-20 % dan mortalitas 24
27 % selama 6 bulan pertama kehidupan. Untuk bayi dan anak balita penurunan morbiditas
sebesar 1-4 % dan mortalitas 8 9 %.
2) Perbaikan pola penyapihan
Hal ini disebabkan karena (1) tercemarnya makanan dan minuman oleh bakteri, (2)
rendahnya kadar kalori dan protein, (3) tidak tepatnya pemberian makanan, (4) kurang
sabarnya ibu memberikan makanan secara sedikit-sedikit tetapi sering.
3) Imunisasi campak

14

Program imunisasi campak mencakup 60 % bayi berumur 9 11 bulan, dengan efektivitas


sebesar 85 %, dapat menurun morbiditas diare sebesar 1,8 % dan mortalitas diare sebesar 13
% pada bayi dan anaki balita.
4) Perbaikan higiene perorangan
Amerika serikat menunjukan bahwa kebiasaan mencuci sebelum makan, dan sebelum masak
dan setelah buang air kecil atau buang air besar dapat menurunkan morbiditas diare sebesar
14 48%.

III. DEHIDRASI
Definisi (2,3)
Dehidrasi dideskripsikan sebagai suatu keadaan keseimbangan cairan yang negatif atau
terganggu yang bisa disebabkan oleh berbagai jenis penyakit. Dehidrasi terjadi karena
kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input). Cairan yang keluar
biasanya disertai dengan elektrolit.
Ada tiga macam dehidrasi :
1. Dehidrasi isotonik
Ini adalah dehidrasi yang sering terjadi karena diare. Hal ini terjadi bila kehilangan air
dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal dan ditemui dalam cairan
ekstraseluler.
2. Dehidrasi Hipertonik
Beberapa anak yang diare, terutama bayi sering menderita dehidrasi hipernatremik. Pada
keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan
dengan proporsi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya
akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare yang tidak di absopsi secara
efisien dan pemasukan air yang tidak cukup.
3. Dehidrasi Hipotonik
Anak dengan diare yang minum air dalam jumlah besar atau yang mendapat infus 5 %
glukosa dalam air, mungkin bisa menderita hiponatremik. Hal ini terjadi karena air
diabsopsi dari usus sementara kehilangan garam (NaCl ) tetap berlangsung dan
menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air.
Gejala Klinis
Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu
makan berkurang atau tidak ada kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin
mengandung darah dan/ atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena
tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin

15

lama makin menjadi asam akibat banyaknya asam laktat, yang terjadi dari pemecahan laktosa
yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.
Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak
kehilangan air dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubunubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat
kering.
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
a.

Skor Maurice King


Tabel I. Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king
Bagian

tubuh Nilai Untuk gejala yang ditemukan

yang diperiksa

Keadaan umum

Sehat

Gelisah, cengeng, Mengigau,

Kekenyalan kulit

Normal

apatis, ngantuk
Sedikit kurang

atau syok
Sangat kurang

Mata

Normal

Sedikit cekung

Sangat cekung

Ubun-ubun besar
Mulut

Normal
Normal

Sedikit cekung
Kering

Sangat cekung
Kering
dan

Denyut

nadi

/ Kuat < 120

2
koma

sianosis

Sedang (120-140)

menit

Lemah > 140

Ket : Nilai 0-2 = dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-12 = dehidrasi berat

Klasifikasi menurut WHO (2005) (7)


Klasifikasi
Dehidrasi berat (>9%)

Tanda atau gejala


Terdapat dua atau lebih dari
tanda dibawah ini :

Beri cairan untuk diare


dengan dehidrasi berat

Letargis/tidak sadar
Mata cekung
Tidak bisa minum

atau malas minum


Cubitan kulit perut
kembali

Pengobatan

( Rencana terapi C )

sangat

lambat (>2 detik)


16

Dehidrasi ringan-sedang (6- Terdapat dua atau lebih tanda


8%)

dibawah in :

Beri cairan dan makanan


untuk

Rewel, gelisah
Mata cekung
Minum dengan lahap,

haus
Cubitan kulit kembali
lambat

dehidrasi ringan

( Rencana terapi B )
Setelah rehidrasi, nasihati
ibu untuk penanganan di
rumah dan kapan kembali

segera
Kunjungan ulang dalam
waktu 5 hari jika tidak

Tanpa dehidrasi (3-5%)

Tidak terdapat cukup tanda


untuk

membaik
Beri cairan dan makanan

diklasifikasikan

untuk menangani diare di

sebagai dehidrasi ringan atau

rumah ( Rencana terapi

berat

A)
Nasihati kapan kembalik

segera
Kunjungan ulang dalam
waktu 5 hari jika tidak
membaik

TERAPI DEHIDRASI (7)


1.

Rencana Terapi A : Diare Tanpa Dehidrasi

17

Terapi dilakukan di rumah. Menerangkan 4 cara terapi diare di rumah :


a. Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk mencegah dehidrasi
b. Berikan tablet Zinc. Dosis yang digunakan untuk anak-anak :
Anak dibawah usia 6 bulan : 10 mg ( tablet) per hari
Anak diatas usia 6 bulan
: 20 mg (1 tablet) per hari
Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, walaupun anak sudah sembuh. Cara
pemberian tablet zinc pada bayi, dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit.
Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air
matang atau oralit.
b. Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.
Teruskan ASI / berikan susu PASI
Bila anak 6 bulan / lebih, atau telah mendapatkan makanan padat :
18

Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur,

daging / ikan. Tambahkan 1-2 sendok teh minyak sayur sop tiap porsi
Berikan sari buah / pisang halus untuk menambah kalium
Berikan makanan segar, masak dan haluskan / tumbuk dengan baik
Bujuklah anak untuk makan
Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan makanan

tambahan setiap hari selama 2 minggu


c. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari atau
menderita sebagai berikut :
Buang air besar cair lebih sering
Muntah terus menerus
Rasa haus yang nyata
Makan atau minum sedikit
Demam
Tinja berdarah
Anak harus diberi oralit dirumah apabila :
Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C
Tidak dapat kembali ke petugas kesehatan bila diare memburuk
Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas
kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.
Berikan oralit formula baru sesuai ketentuan yang benar.

Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sbb :
Natrium
: 75 mmol/L
Klorida
: 65 mmol/L
Glukosa, anhidrous
: 75 mmol/L
Kalium
: 20 mmol/L
Sitrat
: 10 mmol/L
Total Osmolaritas
: 245 mmol/L
Ketentuan pemberian oralit formula baru :
Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.
Larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1 L air matang, untuk persediaan 24

jam.
Berikan larutan oralit pada anak setiap kali BAB, dengan ketentuan sebagai berikut :
- Untuk anak usia < 2 tahun : berikan 50-100 mL tiap kali buang air.
- Untuk anak usia > 2 tahun : berikan 100-200 mL tiap kali buang air.
Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu

harus dibuang.
2. Rencana Terapi B : Diare Dengan Dehidrasi Ringan-Sedang

19

Pada

dehidrasi ringan-sedang, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan
di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam.

Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan

diberikan selama 4 jam pertama.


Usia

BB (Kg)

Jmlh (mL)

< 4 bln

<5

200 400

4 11 bln

5 7,9

400 600

12 23 bln

8 10,9

600 800

2 - 4 thn

11 15,9

800 1200

5 14 thn

16 29,9

1200 2200

15 thn

30

2200 4000

Jika anak minta minum lagi, berikan.


a) Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral
o Berikan minum sedikit demi sedikit.
o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral
perlahan.
20

o Lanjutkan ASI kapanpun anak minta.


b) Setelah 4 jam :
o Nilai ulang derajat dehidrasi anak.
o Tentukan tatalaksana yang tepat unuk melanjutkan terapi.
o Mulai beri makan anak di klinik.
c) Bila ibu harus pulang sebelum rencana terapi B :
o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam 3 jam dirumah.
o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam
Rencana Terapi A.
o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah
- Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya.
- Beri tablet zinc.
- Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi.
- Kapan anak harus dibawa kembali ke petugas kesehatan.
3.

Rencana Terapi C : Diare Dengan Dehidrasi Berat


Ikuti arah anak panah berikut sesuai keadaan pasien :

Lihat

dan

periksa untuk
semua tandatanda
dehidrasi:
1. Jika tandatanda dehidrasi berat masih ada, ulangi infus cairan IV seperti yang diuraikan dalam
Rencana terapi C.
21

2. Jika anak membaik (dapat minum), tetapi masih menunjukkan tanda-tanda dari dehidrasi
sedang, hentikan infus IV dan berikan larutan oralit selama empat jam, sebagaimana
ditetapkan dalam Rencana terapi B.
3. Jika tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ikuti Rencana terapi A. Ingatlah bahwa anak
membutuhkan terapi dengan larutan oralit sampai diare berhenti.
Jika fasilitas terapi IV tidak tersedia, tetapi dapat diberikan dalam jangka waktu dekat (yaitu
dalam waktu 30 menit), kirimlah anak untuk pengobatan IV segera. Jika anak dapat minum,
berikan ibu beberapa larutan oralit dan tunjukkan kepadanya cara untuk memberikannya
kepada anaknya selama perjalanan.
Jika terapi IV tidak tersedia di dekatnya, petugas kesehatan yang telah dilatih dapat
memberikan larutan oralit menggunakan selang Naso Gastrik, dengan kecepatan 20 ml/kg BB
/jam selama 6 (enam) jam (total 120 ml/kg BB). Jika perut menjadi bengkak, larutan oralit
harus diberikan perlahan-lahan sampai menjadi kurang buncit.
Jika tidak bisa menggunakan selang NGT namun anak dapat minum, larutan oralit harus
diberikan melalui mulut dengan kecepatan 20 ml/kg BB/jam selama 6 (enam) jam (total 120
ml / kg berat badan). Jika terlalu cepat, anak dapat muntah berulang. Jika terjadi hal ini, maka
memberikan larutan oralit secara lebih lambat sampai muntah mereda.Anak-anak yang
menerima terapi NGT atau per oral harus dinilai ulang paling sedikit setiap jam. Jika tandatanda dehidrasi tidak membaik setelah tiga jam, anak harus segera dibawa ke fasilitas terdekat
di mana terapi IV tersedia.
Jika rehidrasi tidak berhasil, anak harus dinilai ulang setelah enam jam dan keputusan pada
perawatan lebih lanjut dibuat seperti yang dijelaskan di atas untuk terapi IV yang
diberikan.Jika tidak ada fasilitas NGT dan tidak dapat dilakukan secara peroral, anak harus
segera dibawa ke fasilitas terdekat di mana terapi IV atau NGT tersedia.

22

KESIMPULAN
Diare akut adalah keadaan dimana terjadi peningkatan frekuensi BAB dalam kurun waktu 24
jam sebanyak 3 kali dengan perubahan konsistensi menjadi lembek sampai dengan cair dan
berlangsung kurang dari 7 hari. Diare paling banyak disebabkan oleh karena infeksi, baik
infeksi secara enteral maupun infeksi secara parenteral. Namun, diare tidak hanya disebabkan
oleh infeksi melainkan juga dapat disebabkan oleh pengaruh dari makanan, malabsorpsi
ataupun keadaan psikologis.
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara
yang sedang berkembang. Di Indonesia, diare masuk dalam daftar sepuluh penyakit yang
sering dilaporkan oleh masyarakat. Angka kematian ini umumnya tinggi disebabkan karena
penanganan yang tidak adekuat sehingga menimbulkan gejala dehidrasi ringan sampe
dehidrasi berat. Komplikasi ini banyak tidak disadari oleh orang tua. Untuk itu harus
dilakukan penatalaksanaan yang adekuat bagi anak-anak yang menderita diare, terutama jika
sudah mengalami dehidrasi.
Dehidrasi merupakan suatu keadaan keseimbangan cairan terganggu yang bisa disebabkan
oleh berbagai jenis penyakit. Penatalaksanaan pada diare dengan dehidrasi didasarkan pada
derajat dehidrasinya. Menurut WHO, untuk diare tanpa dehidrasi dapat ditatalaksana dengan
rencana terapi A, untuk dehidrasi ringan-sedang dapat ditatalaksana dengan rencana terapi B
dan untuk dehidrasi berat dapat ditatalaksana berdasarkan rencana terapi C.

LAPORAN KASUS
I.

IDENTIFIKASI
1. Identitas Pasien
Nama
Usia

: An. RS
: 1 tahun 10 bulan
23

Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Tanggal Dirawat

I.

: Perempuan
: Kristen Protestan
: Tonsewer Selatan
: 19-03-2014 s/d 21-03-2014

. RIWAYAT PENYAKIT
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
2. Keluhan Utama
BAB cair
3. Keluhan Tambahan
Muntah, lemas, tidak nafsu makan
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke Puskesmas Tompaso dengan keluhan BAB cair sejak 2 hari
yang lalu. BAB cair sebanyak 4 kali, banyaknya gelas belimbing tiap kali
BAB, warna kuning, ampas +, lendir -, darah -, bau busuk/amis -. Kemudian
pasien dibawa ke bidan dan diberikan obat. Keluhan tidak muncul lagi.
3 jam sebelum dibawa ke puskesmas, pasien kembali mengalami BAB cair
sebanyak 2 kali, banyaknya 1 gelas tiap kali BAB, warna kuning, ampas +,
lendir -, darah , bau busuk/ amis -. Selain itu, pasien juga muntah sebanyak 1
kali, isi makanan. Setelah itu pasien terlihat lemas dan tidak nafsu makan.
Demam disangkal. Nyeri perut disangkal
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal seupa.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pernah ada yang mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
7. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Gigi pertama
Tengkurap
Duduk
Jalan sendiri
Bicara

: sudah
: sudah
: sudah
: sudah
: sudah

24

8. Riwayat Imunisasi
BCG
DPT I
Polio I
Campak
Hepatitis B
Kesan
II.

: usia 1 bulan
: usia 2 bulan
: usia 2 bulan
: usia 9 bulan
: usia 1 bulan
: riwayat imunisasi dasar lengkap

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: tampak sakit ringan, aktif
Kesadaran
: compos mentis
Berat Badan
: 9 kg
Kesan Gizi
: kurang
Tanda vital
Frekuensi nadi
: 92 x/menit
Frekuensi nafas
: 28x/menit
Suhu
: 36,20 C
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorok
Mulut
Leher
Toraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: normosefali, rambut hitam distribusi merata tidak


mudah dicabut, ubun ubun besar tidak cekung
: cekung -/-, pupil bulat isokor
konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/refleks cahaya +/+
: normotia, deformitas -/: deformitas (-), septum deviasi (-), sekret ()
: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
: mukosa bibir agak kering, sianosis (-), lidah
kotor ()
: trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar
: pergerakan dada simetris
: simetris kanan=kiri
: sonor kanan=kiri
: suara nafas bronkial, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I dan II

reguler, murmur -, gallop Abdomen


Inspeksi
: datar
Palpasi
: supel, turgor kulit normal
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, CRT < 2 detik,
edema 1. DIAGNOSIS KERJA
Diare akut tanpa dehidrasi
III.

PEMERIKSAAN ANJURAN
25

- Darah Lengkap
- Faeses Lengkap
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 19 Maret 2014
Hematologi
Hb
: 10,4 g/dL
Ht
: 37,7 vol%
Leukosit : 10.600 uL
Trombosit : 214.000 uL
MCV
: 78,5
MCH
: 21,7
MCHC
: 27,6
DDR
: negatif
Widal
: negatif

1. PENATALAKSANAAN
Zinc 1x20mg
Oralit ad libitum
Nucef 2 x 1,8 ml
Sanbeplex 1 x 0,4 ml
2. PROGNOSIS
-

Quo ad Vitam

: ad Bonam

Quo ad Functionam

: ad Bonam

Quo ad Sanationam

: ad Bonam

26

Daftar Pustaka
1. Antonius H, Badriul Hegar, Setyo Handryastuti dkk. 2010. Diare Akut Dalam : Pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta.
2. Behraman RE, Kliegman RM, Arvin HB. 2004. Gastroenteritis. Nelson. 17th edition.
EGC. Halaman 1272-1276
3. Hery Garna, Emelia Suroto, Hamzah, Heda Melinda D Nataprawira, Dwi Prasetyo.
2012. Diare Akut Dalam: Pedoman Diagnosis Dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak Edisi
Ke-4. Bandung: Bagian /SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Universitas Padjajaran/ RSUP
HASAN SADIKIN BANDUNG.
4. Juffire M, Sri Supar dkk. Buku ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK GastroHepatologi IDAI. 2011
5. Rusepno Hassan, Husein Alatas. 2007. Diare Pada Bayi dan Anak Dalam Buku Kuliah
Ilmu Kesehatan Anak FKUI Edisi ke-4. Jakarta : Info Medika
6. Thawani, Vijay and Bajait Caitali. 2011. Role of zinc in pediatric Diarrhea. Diakses dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3113371/ pada tanggal 18 Agustus 2013
7. World Health Organization. 2009. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit.

27