Anda di halaman 1dari 34

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN
Undescendcus testis (UDT) atau biasa disebut Kriptorkismus merupakan kelainan
bawaan genitalia yang paling sering ditemukan pada anak laki-laki. Sepertiga
kasus anak-anak dengan UDT adalah bilateral sedangkan dua-pertiganya adalah
unilateral. Insiden UDT terkait erat dengan umur kehamilan, dan maturasi bayi.
Insiden meningkat pada bayi yang lahir prematur dan menurun pada bayi-bayi
yang dilahirkan cukup bulan. Peningkatan umur bayi akan diikuti dengan
penurunan insiden UDT. Prevalensinya menjadi sekitar 0,8 % pada umur 1 tahun
dan bertahan pada kisaran angka tersebut pada usia dewasa.
Meskipun telah diteliti lebih dari 100 tahun, namun masih banyak aspek UDT
yang belum dapat dijelaskan dengan baik dan

masih

menjadi kontroversi.

Termasuk diantaranya mengenai fisiologi penurunan testis, etiologi dan petanda


molekuler tentang fertilitas dan potensi keganasannya, hingga terapi UDT. UDT
yang tidak diterapi jelas menimbulkan kerusakan bagi testis tersebut. Pemahaman
tentang morfogenesis kelainan akibat UDT, faktor hormonal dan molekuler yang
mempengaruhi, merupakan hal yang harus diketahui dalam melakukan diagnosis
maupun terapi kasus-kasus dengan UDT.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Diagnosis dan terapi dini diperlukan pada kasus-kasus UDT mengingat terjadinya
peningkatan risiko infertilitas, keganasan, torsi testis, jejas testis pada trauma
pubis, dan stigma psikologis akibat skrotum yang kosong.
Esensi terapi rasional yang dianut hingga saat ini adalah memperkecil terjadinya
risiko komplikasi tersebut dengan melakukan reposisi testis kedalam skrotum baik
dengan menggunakan terapi hormonal ataupun dengan cara pembedahan
(orchiopexy).
DEFINISI
Undescendcus testis (UDT) atau Kriptorkismus adalah gangguan perkembangan
yang ditandai dengan gagalnya penurunan salah satu atau kedua testis secara
komplit ke dalam skrotum.
EPIDEMIOLOGI
Dari laporan Scorer yang telah banyak dikutip penulis lain, telah diketahui bahwa
insiden UDT pada bayi sangat dipengaruhi oleh umur kehamilan bayi dan tingkat
kematangan atau umur bayi. Pada bayi prematur sekitar 30,3% dan sekitar 3,4%
pada bayi cukup bulan. Bayi dengan berat lahir < 900 gram seluruhnya
mengalami UDT, sedangkan dengan berat lahir < 1800 gram sekitar 68,5 %
UDT. Dengan bertambahnya umur menjadi 1 tahun, insidennya menurun menjadi
0,8 %, angka ini hampir sama dengan populasi dewasa (tabel 1).

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Tabel 1: Data prevalensi UDT berdasarkan umur oleh Scorer dan Farrington
(1971)
Age
Premature

Weight (g)

Incidence (%)

451-910

100.0

911-1810

62.0

1811-2040

25.0

2041-2490

17.0
Total 30.3

Full term

2491-2720

12.0

2721-3630

3.3

3631-5210

0.7
Total 3.4

1 year

0.7-0.8

School age

0.76-0.95

Adulthood

0.7-1.0

(Dikutip dari : Gill B, Kogan S. Cryptorchidism Current Concept. Pediatr Clin


North Am 1997; 44 (5): 1211-27)

UDT dapat kembali turun spontan ke testis sekitar 70 77% pada usia 3 bulan.
Penatalaksanaan yang terlambat pada UDT akan menimbulkan efek pada testis di
kemudian hari. UDT meningkatkan risiko infertilitas dan berhubungan dengan
risiko tumor sel germinal yang meningkat 3 10 kali. Atrofi testis terjadi pada
usia 5 7 tahun, akan tetapi perubahan morfologi dimulai pada usia 1 2 tahun.
Risiko kerusakan histologi testis juga berhubungan dengan letak abnormal testis.
Pada awal pubertas, lebih dari 90% testis kehilangan sel germinalnya pada kasus

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

intraabdomen, sedangkan pada kasus testis inguinal dan preskrotal, penurunan sel
geminal mencapai 41% dan 20%.
B. EMBRIOLOGI DAN PENURUNAN TESTIS
Pada minggu ke-6 umur kehamilan primordial germ cells mengalami
migrasi dari yolk sac ke-genital ridge. Dengan adanya gen SRY (sex
determining region Y), maka akan berkembang menjadi testis pada
minggu ke-7. Testis yg berisi prekursor sel-sel Sertoli besar (yang kelak
menjadi tubulus seminiferous dan sel-sel Leydig kecil) dengan stimulasi
FSH yang dihasilkan pituitary mulai aktif berfungsi sejak minggu ke-8
kehamilan dengan mengeluarkan MIF (Mllerian Inhibiting Factor), yang
menyebabkan involusi ipsilateral dari duktus mullerian. MIF juga
meningkatkan reseptor androgen pada membran sel Leydig. Sel- Pada
minggu ke-10-11

kehamilan, akibat stimulasi chorionic gonadotropin

yang dihasilkan plasenta dan LH dari pituitary sel-sel Leydig

akan

mensekresi testosteron yang sangat esensial bagi diferensiasi duktus


Wolfian menjadi epididis.
Penurunan testis dimulai pada sekitar minggu ke-10. Walaupun
mekanismenya belum diketahui secara pasti, namun para ahli sepakat
bahwa terdapat beberapa faktor yang berperan penting, yakni: faktor
endokrin, mekanik (anatomik), dan neural. Terjadi dalam 2 fase yang
dimulai sekitar minggu

ke-10 kehamilan segera setelah

terjadi

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

diferensiasi seksual. Fase

transabdominal dan fase

inguinoscrotal.

Keduanya terjadi dibawah kontrol hormonal yang berbeda.


Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di
mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal.
Hal ini terjadi karena adanya regresi ligamentum mys, vas deferens, dan
vesika seminalis.
Fase transabdominal terjadi antara minggu ke-10 dan 15 kehamilan, di
mana testis mengalami penurunan dari urogenital ridge ke regio inguinal.
Hal ini terjadi karena adanya regresi ligamentumsuspensorium cranialis
dibawah pengaruh androgen (testosteron),

disertai

pemendekan

gubernaculum (ligamen yang melekatkan bagian inferior testis ke-segmen


bawah skrotum) di bawah pengaruh MIF. Dengan perkembangan yang
cepat dari regio abdominopelvic maka testis akan terbawa turun ke daerah
inguinal anterior.
Pada bulan ke-3 kehamilan terbentuk processus vaginalis yang secara
bertahap berkembang ke-arah skrotum. Selanjutnya fase ini akan menjadi
tidak aktif sampai bulan ke-7 kehamilan.
Fase inguinoscrotal terjadi mulai bulan ke-7 atau minggu ke-28 sampai
dengan minggu ke-35 kehamilan. Testis mengalami penurunan dari regio
inguinal ke dalam skrotum dibawah pengaruh hormon androgen.
Mekanismenya belum diketahui secara

pasti, namun diduga melalui

mediasi pengeluaran calcitonin gene-related peptide (CGRP). Androgen

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

akan merangsang nervus genitofemoral untuk mengeluarkan CGRP yang


menyebabkan kontraksi ritmis dari gubernaculum.
Faktor mekanik yang turut berperan pada fase ini adalah tekanan
abdominal yang meningkat

yang menyebabkan keluarnya testis dari

cavum abdomen, di samping itu tekanan abdomen akan menyebabkan


terbentuknya ujung dari processus vaginalis melalui canalis inguinalis
menuju skrotum. Proses penurunan testis ini masih bisa berlangsung
sampai bayi usia 9-12 bulan.

Gambar 1. A: Skema penurunan testis menurut Hutson. Antara minggu ke- 815
gubernaculum (G) berkembang pada laki-laki, mendekatkan testis (T) keinguinal. Ligamentum suspensorium cranialis (CSL) mengalami regresi. Migrasi
gubernaculum ke-skrotum terjadi pada minggu ke- 28-35.
B: Peranan
gubernaculum dan CSL pada diferensiasi seksual rodent. Pada jantan CSL
mengalami regresi dan gubernaculum mengalami perkembangan; sebaliknya
pada betina CSL menetap, dan gubernaculum menipis dan memanjang. (Dikutip
dari : Hutson JM, Hasthorpe S, Heys CF. Anatomical and Functional of Testicular
Descent and Cryptorchidism. Endocrine Reviews 1997; 18 (2): 259-75)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

C. ETIOLOGI
Pada masa janin, testis berada di rongga abdomen dan beberapa saat
sebelum bayi dilahirkan, testis mengalami desensus testikulorum atau
turun ke dalam kantung skrotum. Diduga ada beberapa faktor yang
mempengaruhi penurunan testis ke dalam skrotum, antara lain:
1. Adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari otot kremaster
2. Perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan pertumbuhan badan, dan
3. Dorongan dari tekanan intraabdominal.
Oleh karena sesuatu hal, proses desensus testikulorum tidak berjalan
dengan baik sehingga testis tidak berada di dalam kantong skrotum
(maldesensus). Dalam hal ini mungkin testis tidak mampu mencapai
skrotum tetapi masih berada pada jalurnya yang normal, keadaan ini
disebut kriptorkismus, atau pada proses desensus, testis tersesat (keluar)
dari jalurnya yang normal, keadaan ini disebut sebagai testis ektopik.
Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan masih berada dijalurnya
mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di rongga abdomen yaitu
terletak di antara fossa renalis dan anulus inguinalis internus. Testis
ektopik mungkin berada di perineal, di luar kanalis inguinalis yaitu
diantara aponeurosis obligus eksternus dan jaringan subkutan, suprapubik,
atau di regio femoral.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Gambar 2. Letak testis maldesensus. Gambar di sebelah kanan adalah beberapa


letak testis kriptorkismus yaitu 1. Testis retraktil, 2. Inguinal, dan 3. Abdominal,
sedangkan gambar di sebelah kiri menunjukkan testis ektopik, antara lain: 4.
Inguinal superfisial, 5. Penil, 6. Femoral

Testis maldesensus dapat terjadi karena adanya kelainan pada:


(1) gubernakulum testis,
(2) kelainan intrinsik testis, atau
(3) defisiensi hormon gonadotropin yang memacu proses desensus testis.
Suhu di dalam rongga abdomen 10C lebih tinggi daripada suhu di dalam
skrotum, sehingga testis abdominal selalu mendapatkan suhu yang lebih tinggi
daripada testis normal; hal ini mengakibatkan kerusakan sel-sel epitel germinal
testis. Pada usia 2 tahun, sebanyak 1/5 bagian dari sel-sel germinal testis telah
mengalami kerusakan, sedangkan pada usia 3 tahun hanya 1/3 sel-sel germinal

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

yang masih normal. Kerusakan ini makin lama makin progresif dan akhirnya testis
menjadi mengecil.
Karena sel-sel Leydig sebagai penghasil hormon androgen tidak ikut rusak, maka
potensi seksual tidak mengalami gangguan.
Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum adalah
mudah terpluntir (torsio), mudah terkena trauma, dan lebih mudah mengalami
degenerasi maligna.

Tabel 2: Berbagai kemungkinan penyebab UDT


A
Androgen deficiency/blockade
Pituitary/placental gonadotropin deficiency
Gonadal dysgenesis
Androgen sythesis defect (rare)
Androgen receptor defect (rare)
B
Mechanical anomalies
Prune belly syndrome (bladder blocks inguinal canal)
Posterior urethral valves(bladder blocks inguinal canal)
Abdominal wall defects (low abdominal pressure/gubernacular rupture)
Chromosomal/malformation syndrome (? Connective tissue defect
block migration)
C
Neurological anomalies
Myelomeningocele (GNF dysplasia)
GFN/CGRP anomalies
D
Aquired (?) anomalies
Cerebral palsy (cremaster spasticity)
Ascending/retractile testes (? Fibrous remnant of processus vaginalis)
(Dikutip dari : Hutson JM, Hasthorpe S, Heys CF. Anatomical and Functional of
Testicular Descent and Cryptorchidism. Endocrine Reviews 1997; 18 (2): 259-75)

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

UDT dapat

merupakan kelainan

tunggal yang

berdiri sendiri

(isolated

anomaly), ataupun bersamaan dengan kelainan kromosom, endokrin, intersex, dan


kelainan bawaan lainnya. Bila disertai dengan kelainan

bawaan lain seperti

hipospadia kemungkinan lebih tinggi disertai dengan kelainan kromosom (sekitar


12 25 %).
Terdapat faktor keturunan terjadinya UDT pada kasus-kasus yang isolated, di
samping itu testis sebelah kanan lebih sering mengalami UDT. Sekitar 4,0 %
anak-anak UDT mempunyai ayah yang UDT, dan 6,29,8% mempunyai saudara
laki-laki UDT; atau secara umum terdapat risiko 3,6 kali terjadi UDT pada lakilaki yang mempunyai anggota keluarga UDT dibanding dengan populasi umum.
D. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS
Pasien biasanya dibawa berobat ke dokter karena orang tuanya tidak
menjumpai testis di kantong skrotum, sedangkan pasien dewasa mengeluh
karena infertilitas yaitu belum mempunyai anak setelah kawin beberapa
tahun. Kadang-kadang merasa ada benjolan di perut bagian bawah yang
disebabkan testis maldesensus mengalami trauma, mengalami torsio, atau
berubah menjadi tumor testis.
Inspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum karena tidak
pernah ditempati oleh testis. Pada palpasi, testis tidak teraba di kantung
skrotum melainkan berada di inguinal atau di tempat lain. Pada saat

10

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

melakukan palpasi untuk mencari keberadaan testis, jari tangan pemeriksa


harus dalam keadaan hangat.

Gambar 3. Menunjukkan pemeriksaan dan penatalaksaan UDT. (Dikutip


dari Faculty of Paediatrics, Royal College Physician of Ireland,2012)

11

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Jika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, harus dibedakan dengan
anorkismus bilateral (tidak mempunyai testis). Untuk itu perlu dilakukan
pemeriksaan hormonal antara lain hormon testosteron, kemudian
dilakukan uji dengan pemberian hormon hCG (human chorionic
gonadotropin).
Uji hCG untuk mengetahui keberadaan testis :

Periksa kadar testosteron awal Injeksi hCG 2000U/hari selama 4 hari

Apabila pada hari ke V: Kadar meningkat 10 kali lebih tinggi daripada


kadar semula Testis memang ada.

Keberadaan testis sering kali sulit untuk ditentukan, apalagi testis yang
letaknya intraabdominal dan pada pasien yang gemuk. Untuk itu
diperlukan bantuan beberapa sarana penunjang, di antaranya adalah
flebografi selektif atau diagnostik laparoskopi.
Pemakaian ultrasonografi untuk mencari letak testis sering kali tidak
banyak manfaatnya sehingga jarang dikerjakan. Pemeriksaan flebografi
selektif adalah usaha untuk mencari keberadaan testis secara tidak
langsung, yaitu dengan mencari keberadaan pleksus Pampiniformis. Jika
tidak didapatkan pleksus pampiniformis kemungkinan testis memang tidak
pernah ada.

12

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Melalui laparoskopi dicari keberadaan testis mulai dari dari fossa renalis
hingga anulus inguinalis internus, dan tentunya laparoskopi ini lebih
dianjurkan daripada melakukan eksplorasi melalui pembedahan terbuka.
E. KLASIFIKASI
Terdapat 3 tipe UDT :
1. UDT sesungguhnya (true undescended): testis mengalami penurunan
parsial melalui jalur yang normal, tetapi terhenti. Dibedakan menjadi
teraba (palpable) dan tidak teraba (impalpable).
2. Testis ektopik: testis mengalami penurunan di luar jalur penurunan
yang normal.
3. Testis retractile: testis dapat diraba/dibawa ke-dasar skrotum tetapi
akibat refleks kremaster yang berlebihan dapat kembali segera kekanalis inguinalis, bukan termasuk UDT yang sebenarnya.
Pembagian lain membedakan true UDT menurut lokasi terhentinya testis,
menjadi: abdominal, inguinal, dan suprascrotal (gambar 2).
Gliding testis atau sliding testis adalah istilah yang dipakai pada keadaan
UDT dimana testis dapat dimanipulasi hingga bagian atas skrotum, tetapi
segera kembali begitu tarikan dilepaskan.

13

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Gambar 4: Kemungkinan lokasi testis pada true UDT dan ektopik testis.
(Dikutip dari : Gill B, Kogan S. Cryptorchidism Current Concept.
Pediatr Clin North Am 1997; 44 (5): 1211-27)
Gliding testis harus dibedakan dengan testis yang retraktil, gliding testis
terajadi akibat tidak adanya gubernaculum attachment, dan mempunyai
processus vaginalis yang lebar sehingga testis sangat mobile dan
meningkatkan risiko terjadinya torsi.

Dengan melakukan overstrecht selama + 1 menit pada saat pemeriksaan


fisik (untuk melumpuhkan refleks cremaster), testis yang retraktil akan
menetap di dalam skrotum, sedangkan gliding testis akan tetap kembali kekanalis inguinalis.

14

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

F. PENATALAKSANAAN

Pada prinsipnya testis yang tidak berada di skrotum harus diturunkan ke


tempatnya, baik dengan cara medikamentosa maupun pembedahan.
Dengan asumsi bahwa jika dibiarkan, testis tidak dapat turun sendiri
setelah usia 1 tahun sedangkan setelah usia 2 tahun terjadi kerusakan testis
yang cukup bermakna, maka saat yang tepat untuk melakukan terapi
adalah pada usia 1 tahun.

Alasan utama dilakukan terapi adalah :

1. Meningkatnya risiko infertilitas.


2. Meningkatnya risiko keganasan testis
3. Meningkatnya risiko torsio testis
4. Risiko trauma testis terhadap tulang pubis.
5. Faktor psikologis terhadap kantong skrotum yang kosong

Faktor yang perlu diperhatikan dalam penatalaksanaan UDT adalah :

1. Identifikasi yang tepat anatomi, posisi dan viabilitas testis


2. Identifikasi kemungkinan kelainan sindrom yang menyertai
3. Penempatan testis di dalam skrotum dengan baik untuk mencegah
kerusakan testis terhadap fungsi infertitilitas atau endokrin.
4. Fiksasi permanen testis pada posisi normal dalam skrotum yang
memudahkan pemeriksaan palpasi

15

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

5. Perlindungan kerusakan testis lebih lanjut akibat terapi

a). Terapi Hormonal

Terapi hormonal pada UDT telah dimulai semenjak tahun 1940-an,


terutama banyak digunakan di Eropa. Hal ini didasarkan fakta bahwa
defisiensi aksis hipotalamus-pituitary-gonad

merupakan

penyebab

terbanyak UDT.

Hormon yang biasa digunakan adalah hCG, gonadotropin-releasing


hormone (GnRH) atau LH-releasing hormone (LHRH). Hormon hCG
mempunyai kerja mirip LH yang dihasilkan pituitary, yang akan
merangsang

sel

Leydig

menghasilkan

androgen.

Cara

kerja

peningkatan androgen pada penurunan testis belum diketahui pasti,


tapi diduga mempunyai efek pada cord testis atau otot cremaster.

Berbagai

regimen

pemberian

hCG

telah

direkomendasikan.

Rekomendasi yang sering digunakan adalah dari International Health


Foundation dan WHO yang merekomendasikan pemberian 250 IU
untuk bayi < 12 bulan, 500 IU untuk umur 1-6 tahun, dan 1.000 IU
untuk umur > 6 tahun, masing masing kelompok umur diberikan 2x
seminggu selama 5 minggu.

Angka keberhasilan terapi hCG berkisar 25-55 % pada penelitian tanpa


kontrol, dan sekitar 6-21% pada penelitian buta acak. Faktor yang

16

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

mempengaruhi keberhasilan terapi adalah: makin distal lokasi testis


makin tinggi keberhasilannya, makin tua usia anak makin respon
terhadap terapi hormonal, UDT bilateral lebih responsif terhadap terapi
hormonal daripada unilateral.

GnRH hanya digunakan di Eropa, diberikan secara intranasal dengan


dosis 1-1,2 mg per-hari selama 4 minggu. Lebih simple dan tidak
menimbulkan nyeri, di samping itu tidak ada efek samping, akan
tetapi tidak lebih efektif dari hCG.

b). Terapi Pembedahan

Apabila hormonal telah gagal, terapi standar pembedahan untuk kasus


UDT adalah orchiopexy. Keputusan untuk melakukan

orchiopexy

harus mempertimbangkan berbagai faktor, antara lain teknis, risiko


anastesi, psikologis anak, dan risiko bila operasi tersebut ditunda.

Mengingat 75 % kasus UDT akan mengalami penurunan testis spontan


sampai umur 1 tahun, maka pembedahan biasanya dilakukan setelah
umur 1 tahun.

Pertimbangan lain adalah setelah 1 tahun akan terjadi perubahan


morfologis degeneratif testis yang dapat meningkatkan risiko
infertilitas. Keberhasilan orchyopexy berkisar 67-100 % bergantung

17

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

pada

umur penderita, ukuran testis, contralateral testis, dan

keterampilan ahli bedah.

Indikasi absolut dilakukan operasi pembedahan primer adalah :

1. kegagalan terapi hormonal


2. testis ektopik
3. terdapat kelainan lain seperti hernia dengan atau tanpa prosesus
vaginalis yang terbuka.

Berbagai teknik operasi pada testis yang tidak teraba dapat dilakukan,
seperti berikut (Tabel 2.)

Tabel 3. Jenis Tindakan Pembedahan pada Kelaianan UDT


Tingkat Keberhasilannya.
Teknik operasi
Angka keberhasilan
Orchiopexy abdominal standard
(extended

inguinal

dan

dan

82%

insisi

abdomen)
Orchiopexy 2 tahap

73%

Fowler Stephens : 1 tahap

67%

Fowler Stephens : 2 tahap

77%

Orchiopexy per laparoskopi

100%

Mikrovaskular orchiopexy

84%

18

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang ibu datang bersama anak laki-lakinya An. ND usia 12 tahun
mengeluh ada benjolan di lipat paha sebelah kiri sejak kurang lebih 2 tahun yang
lalu. Benjolan itu kadang muncul kadang tidak. Selain itu, si ibu juga mengatakan
scrotum kanan anaknya memiliki ukuran yang tidak simetri. Saat dilakukan
pemeriksaan pada area inguinal teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan.
Diagnosis sementara : Hernia Inguinal Lateral Sinistra
IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. NDK

Usia

: 12 tahun

No RM

: 00817xxx

No Registrasi : 0001145xxx
Alamat

: Pakisrejo, RT 02 RW 02 Purworejo

Masuk RS

: 04 Juli 2013

Operasi

: 05 Juli 2013

19

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

ANAMNESIS
Tanggal 05 Juli 2013, Alloanamnesis dengan ibu pasien.
a.

Keluhan Utama
- Benjolan di lipat paha kiri

b. Keluhan Tambahan
- Skrotum tidak simetris
1.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :


- HSMRS : Pasien mengeluh terdapat benjolan di lipat paha kiri dan merasa
skrotum kanan dan kiri tidak simetris.
- SMRS : pasien merasa nyeri luka post op karena telah dilakukan operasi
untuk menghilangkan benjolan tersebut, juga telah dimotivasi oleh dokter
jika harus dilakukan orchidektomi.

2.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :


- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat sakit pernafasan kronis (-)
- Riwayat asma (-)

3.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :


- Riwayat keluarga dengan hipertensi (-)
- Riwayat keluarga dengan penyakit jantung (-)
- Riwayat keluarga dengan asma (-)

20

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

4.

Anamnesis Sistem :
- Sistem saraf pusat
Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran (-)
- Sistem kardiovaskular
Nyeri dada (-)
- Sistem respirasi
Sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-)
- Sistem gastrointestinal
BAB (+), nyeri telan (-), mencret (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut (-)
- Sistem urogenital
BAK (+) lancar, frekuensi BAK sering (-)
- Sistem muskuloskeletal
Kaku (-), nyeri otot (-), gerakan lemah (-)
- Sistem integumentum
Gatal (-), nyeri (-), edema (-), kulit kering (-), eritem (-), makula/papula (-)

PEMERIKSAAN UMUM
- Kesan umum
Baik
- Kesadaran
Compos Mentis
- Nadi
92 x/menit, isi dan tegangan: kuat dan teratur

21

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

- Suhu badan
36o C
- Pernafasan
20 x/menit, tipe thorakoabdominal, reguler, simetris
- Kulit
Kering (-), keriput (-), longgar (-), turgor kulit kembali cepat, petekie (-),
edema (-), capillary refill time <3 detik, hipo/hiper-pigmentasi (-), deskuamasi
(-), ulserasi (-), sianosis (-)
- Kelenjar limfa
Pembesaran (-)
- Otot
Eutrofi, tonus dan kekuatan otot baik.
- Tulang
Deformitas (-), krepitasi (-)
- Sendi
Dislokasi (-), tanda radang (-), keterbatasan gerak (-), kaku (-)
PEMERIKSAAN KHUSUS
1.

KEPALA
- Mata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya langsung (+/+),
pupil bulat isokor (+/+), mata cekung (-/-), konjungtivitis (-/-)
- Hidung

22

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Nafas cuping hidung (-), sekret (-)


- Telinga
Sekret (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), canalis auricula hiperemis (-/-)
- Mulut
Mukosa mulut kering (-),ulkus (-), hiperemis (-), sianosis (-), trismus (-)
- Faring
Hiperemis (-), edema (-)
2.

LEHER
Kelenjar getah bening teraba (-), membesar (-), JVP meninggi (-), kaku kuduk
(-)

3.

THORAK
a.

Jantung
- Inspeksi
Ictus cordis tak terlihat.
- Palpasi
Ictus cordis teraba.
- Perkusi
Batas-batas jantung
- Kanan atas
SIC II, LPS dextra
- Kanan bawah
SIC IV, LPS dextra

23

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

- Kiri atas
SIC II, LPS sinistra
- Kiri bawah
SIC V, LMC sinistra
- Auskultasi
S1/S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-), murmur (-), bising
pansistolik (-)

24

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

b. Paru-paru

Paru-paru
Depan

Kanan

Kiri

Inspeksi

Tampak simetris, retraksi subcostalis (-), Tampak simetris, retraksi subcostalis (-),
retraksi supraclavicularis (-), retraksi retraksi supraclavicularis (-), retraksi
intercostalis (-), retraksi suprasternalis (- intercostalis (-), retraksi suprasternalis (), tidak ada ketinggalan gerak, hematome ), tidak ada ketinggalan gerak, hematome
(-)

Palpasi

(-),

Takipneu (-), ketinggalan gerak (-), Takipneu (-), ketinggalan gerak (-),
massa (-), deformitas (-)

massa (-), deformitas (-),

Perkusi

Sonor pada seluruh lapangan paru

Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

Suara dasar vesicular, ronkhi kering (-), Suara dasar vesicular, ronkhi kering (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus
(-), wheezing ekpiratoir (-), wheezing (-), wheezing ekspiratoir (-), wheezing
inspiratoir (-), ekspirasi diperpanjang (-).

inspiratoir (-), ekspirasi diperpanjang (-)

Belakang

Kanan

Kiri

Inspeksi

Simetris

Simetris

Palpasi

Ketinggalan gerak (-)

Ketinggalan gerak (-)

vocal fremitus kanan = kiri

vocal fremitus kanan = k iri

Perkusi

Sonor pada seluruh lapangan paru

Sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi

Suara dasar vesikuler, ronkhi kering (-), Suara dasar vesikuler, ronkhi kering (-),
ronkhi

basah

halus

(-),

wheezing ronkhi

basah

halus

(-),

wheezing

ekspiratoir (-), wheezing inspiratoir (-), ekspiratoir (-), wheezing inspiratoir (-),
ekspirasi diperpanjang (-).

ekspirasi diperpanjang (-).

25

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

4.

ABDOMEN
- Inspeksi
Distensi (-), sikatrik (-), DD = DP, tanda asites (-)
- Auskultasi
Peristaltik (+) normal.
- Perkusi
Tympani (+) di empat kuadran.
- Palpasi

5.

a.

Supel, massa (-), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat.

b.

Hepar : tak teraba

c.

Lien : tak teraba

EKSTREMITAS
Akral hangat, perfusi jaringan baik, capillary refill time<3 detik, sianosis

(-), deformitas (-), edema (+)pada genu dextra, jari tabuh (-).
tungkai

lengan

kanan

kiri

kanan

kiri
bebas

Gerakan

bebas

bebas

bebas

Tonus

normal

normal

normalnormal

Trofi

eutrofi

eurofi

eutrofieutrofi

26

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Klonus

(-)

Refleks Fisiologis
Reflek biceps (+/+), reflek triceps (+/+), reflek patella (+/+), reflek achilles
(+/+)

Refleks Patologis
Reflek babinski (-/-), openheim (-/-), hoffman (-/-), chadock
(-/-)

Meningeal Sign
Kaku kuduk (-), brudzinski I/II (-/-), kernig sign (-/-)

Sensibilitas
Normal

STATUS LOKALIS INGUINAL


-

Inspeksi
Flat, tidak nampak penonjolan, tidak nampak kemerahan.

Palpasi
Teraba massa, Nyeri tekan (-)

RESUME ANAMNESIS
Pasien mengeluh ada benjolan di lipat paha kiri, kira-kira terasa sejak 2 tahun
yang lalu, tidak nyeri, tidak membesar, tidak terdapat tanda peradangan.
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
- KU
Tampak baik, compos mentis.

27

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

- VS
Berat badan cukup. Nadi, suhu, dan respirasi dalam batas normal.
- Kepala, leher
Dalam batas normal.
- Thorak
Dalam batas normal.
- Abdomen
Dalam batas normal
- Ekstremitas
Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap Sebelum Operasi (04 Juli 2013)
Nilai Normal
AL

: 5.32

(10^3/uL)

M : 5-10

F : 5-10

AE

: 4.79

(10^6/uL)

M : 4.5-5.5

F : 4-5

HB

: 12.0

(g/dl)

M : 13-16

F : 12-15

HCT

: 36.6

(%)

M : 40-48

F : 37-43

MCV

: 76.5

(fL)

79.0 99.0

MCH

: 25.1

(pg)

27.0 31.0

MCHC

: 32.8

(gl/dL)

33.0 37.0

AT

: 336

(10^3/uL)

150 - 400

Neutrofil

: 62.2

(%)

50 - 70
28

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Limfosit

: 20.9*

(%)

25 40

Monosit

6.5*

(%)

2-8

Eosinofil

0.2

(%)

2-4

Basofil

0.2

(%)

01

KED

: 19.0

Massa Perdrh : 225


Massa Pembk : 310

LAPORAN OPERASI
1.

Pasien posisi supine, dalam stadium General Anesthesi dilakukan


tindakan aseptik-antiseptic dengan alkohol 70% dan betadin.
Pasang duk steril.

2.

Dilakukan incisi dash line di permukaan kulit,diperdalam lapis


demi lapis sampai kantong hernia.

3.

Identifikasi kantong hernia, kantong dibuka dan ditemukan testis


dengan ukuran 3cm x 2cm x 2cm.

4.

Dilakukan orchidektomi.

5.

Dilakukan herniotomi.

6.

Kontrol perdarahan.

7.

Jahit lapis demi lapis.

8.

Operasi selesai.

29

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

BAB III
PEMBAHASAN
Undescented Testis (UDT) merupakan salah satu kelainan kongenital pada anak
yang sering erjadi. Pada kasus kali ini pasien datang pada usia 12 tahun dan
mengeluhkan benjolan lipat paha serta tidak simetrinya ukuran skrotum kanan dan
kiri. Dirasakan oleh orang tua pasien bahwa kantong skrotum kiri lebih kecil atau
kosong. Tulisan ini akan membahas empat poin yang mendasari tindakan operatif
yang dilakukan sebagai tatalaksana UDT pada pasien tersebut.
Pertama, tentang identifikasi UDT sejak dini. UDT merupakan kelainan
konginetal dimana testis yang harusnya mengalami descendensi pada saat lahir
tidak terjadi. Pada kasus kebanyakan, penderita ini dapat mengalami kepulihan
tanpa tindakan dalam jangka waktu kurang dari satu tahun. Kekurang perhatian
dan kurangnya pengetahuan orang tua dalam mengidentifikasi kelainan pada
anaknya sehingga mengalami keterlambatan penegakan diagnosis menjadi faktor
mendasar dalam keputusan tindakan operatif ini.
Kemudian, poin kedua adalah dilakukannya tindakan operatif dalam tatalaksana
UDT. Terapi pada pasien UDT adalah melalui dua jalur yaitu medikamentosa
yaitu menggunakan terapi hormon hcG untuk merangsang penurunan testis karena
salah satu penyebab UDT adalah pada ketidakseimbangan hormon tersebut.
Kedua adalah tindakan operatif yang bertujuan untuk mengembalikan atau

30

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

menempatkan testis pada kantong skrotum. Tindakan ini disebut orchipexy, yaitu
menarik testis melalui jalur penurunannya dari rongga abdomen ke skrotum.
Penurunan testis dimulai pada minggu ke 10 usia kehamilan yang mekanismenya
meliputi 2 fase yaitu transabdominal dan fase inguinosakral. Fase transabdominal
adalah testis mengalami penurunan dari inguinal ridge ke regio inguinal karena
adanya regresi ligamentum suspensorium cranialis dibawah pengaruh testoteron.
Fase kedua adalah inguinosakral yaitu mengalami penurunan dari regio inguinal
ke dalam skrotum dibawah pengaruh androgen
Ketiga, adalah mengapa pada terapi pasien tidak dilakukan orchiopexy adalah
karena setelah dilakukan pembedahan, ditemukan kantong hernia yang berisi
testis yang telah mengalami atropi. Ukuran testis kiri sekitar 3cm x 2cm x 2cm
yang berbeda jauh dengan ukuran testis kanan. Testis ini tidak dapat mengalami
perkembangan selain karena tidak pada tempatnya, juga karena pengaruh suhu.
Diketahui bahwa epididimis dalam memproduksi sperma membutuhkan suhu
yang sesuai yaitu sekitar 35 derajat celcius atau kira-kira 1 derajat lebih rendah
dari suhu inti tubuh. Begitu pula kantong skrotum yang letaknya terpisah dari
rongga tubuh dan memiliki lapisan luar yang tipis, maka dapat menjadikan suhu
testis lebih rendah. Usia anak yang tlah 12 tahun pun menjadikan prognosis testis
kiri atropi dan mengalami kerusakan epididimis permanen yang tidak dapat lagi
menghasilkan sprema dengan baik. Oleh karena itu tindakan yang dilakukan
adalah orchidectomy atau pengangkatan testis.

31

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

Pembahasan selanjutnya adalah mengenai komplikasi dan prognosis. Pasien UDT


yang menjalani operasi orchiopexy dapat menglami beberapa resiko paska operasi
antara lain :
1. Posisi testis yang tidak baik karena diseksi retroperito-neal yang tidak
komplit (10% kasus)
2. Atrofi testis karena devaskularisasi saat membuka funikulus (5% kasus)
3. Trauma pada vas deferens ( 12% kasus)
4. Pasca-operasi torsio
5. Epididimoorkhitis
6. Pembengkakan skrotum
Sedangkan pada pasien ini tidak dilakukan orchiopexy namun orchidectomy,
sehingga komplikasinya adalah tidak memiliki testis bagian kiri. Adapun
prognosis fertilitas pasien adalah masih mungkin memiliki keturunan,
dikarenakan testis kanan yang masih berkembang dan dapat meproduksi sprema.
Namun, efek yang lain juga dapat terjadi pada perkembangan penis, diamana
testis adalah penghasil hormon testoteron yang memacu pertumbuhan dan
perkembangan penis.

32

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

BAB IV
KESIMPULAN
1. Undescended testis (UDT) adalah sebuah kelainan kongenital yang terjadi
pada bayi laki-laki yaitu testis yang tidak mengalami descenden atau
penurunan secara sempurna ke skrotum.
2. UDT terjadi pada 30% lebih banyak di bayi prematur.
3. Penanganan pada UDT baiknya dilakukan pada pasien usia kurang dari
satu tahun.
4. Terapi yang dapat dilakukan adalah terapi hormonal dan operatif yaitu
orchiopexy.
5. Pasien UDT yang telah menjalani terapi memiliki resiko komplikasi yang
berhubungan dengan fertilitas.

33

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2013

ILMU BEDAH

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, Petunjuk Penatalaksanaan Bedah Pediatri Hipospadia dan
Maldescenden Testis. IDI. 2012.
De Jong, et al. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. EGC. Jakarta. 2009.
Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF. Anatomical and functional aspects of
testicular descent and cryptorchidism. Endocrine Re-views 1997,18(2);
259-80.
Kogan SJ. Pediatric Andrology. In: Gillenwater JY, Grayhack JT, Howards SS,
Mitchell ME, editors. Adult and pediatrics urology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott William & Wilkins; 2002.
Kolon TF. Cryptorchidism. In: http://www.emedicine.com/med/topic2707.htm (
diakses 05 Juli 2013 ).
Riedmiller H, Androulakakis P, Beurton D, Kocvara R, Kohl U. Guidelines on
paediatric urology. European Association of Uro-logy, 2005.

34