Anda di halaman 1dari 18

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Z

Usia

: 26 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen

Pendidikan

: S1

Status

: Belum Menikah

Pekerjaan

: Administrasi

Alamat

: Jakarta Timur

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 September 2014
pukul 11.00 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk
kontrol karena cemas yang dirasakannya dan karena obatnya sudah habis.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang dengan tujuan kontrol. Keluhan awal pasien yaitu pasien
merasa cemas. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien awalnya
rutin berobat namun karena masalah biaya pasien sempat terhenti minum obat dan
kemudian rasa cemas kembali muncul. Perasaan cemas muncul kembali dan
dirasakan sangat mengganggu sejak 7 hari yang lalu yang terjadi secara berturutturut.
Rasa cemas diikuti dengan berdebar-debar, keringat dingin, keluhan pada
lambung, kaki kram, gelisah dan pundak terasa tegang. Keluhan dirasakan hilang
timbul dan bila keluhan muncul hanya berdurasi kurang lebih selama 30 menit
hingga 1 jam. Menurut pasien pencetus adanya keluhan tersebut karena adanya
masalah pekerjaan atau masalah yang kecil. Diluar serangan-serangan itu pasien
dapat beraktivitas dengan biasa dan keluhan-keluhan seperti keluhan berdebar-

debar, keringat dingin dan lambung pada pasien tidak ada hingga pasien dapat
makan makanan yang pedas.
Selain itu pasien mengeluhkan takut dan merasa tidak nyaman bila pasien
berpergian sendiri ke tempat yang baru, dan pasien merasa harus ditemani oleh
orang lain. Pasien juga mengeluhkan susah tidur, hal ini dikarenakan pasien
memiliki ketakutan apakah pasien masih akan bangun keesokan paginya. Pasien
juga takut bila berpergian ke tempat gelap, pasien suka merasa akan ada yang
menabraknya atau menyikutnya dan takut bila akan melihat hantu.
Pasien terkadang merasa diomongin oleh orang lain. Pasien merasa bahwa
orang lain dapat membaca pikirannya tanpa harus pasien beritahu terlebih dahulu.
Saat pasien menonton TV, pasien tidak merasa bahwa penyiar di stasiun TV
menyindirnya. Bila pasien keluar rumah, pasien tidak merasa dilihat atau
diperhatikan oleh orang lain.

Pasien sering merasakan bahwa ada yang

mengawasi pasien, namun pasien tidak mengetahui siapa yang mengawasinya.


Pasien tidak merasa bahwa pikirannya di sedot oleh kekuatan lain. Pasien tidak
merasa bahwa ada pihak atau oknum yang akan berbuat jahat kepada pasien.
Pasien juga tidak merasa dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan.
Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar bisikan atau suara-suara,
pasien menjawab iya. Pasien sering mendengar bahwa ada suara yang memanggil
namanya dan menangis.

Suara yang didengar pasien adalah suara wanita.

Kemudian pasien juga mengaku bahwa pasien pernah melihat bayangan


perempuan, yaitu perempuan muda yang sering tersenyum dengan pasien dan
perempuan yang tua dan berekspresi datar. Pasien kemudian bercerita bahwa saat
pasien bermain dengan temannya, pasien melihat adanya 3 bayangan yang
mengikuti temannya.

Pasien juga sering mencium adanya bau-bauan bunga

melati padahal tidak ada bunga melati disekitarnya. Pasien tidak pernah merasa
adanya sesuatu yang meraba atau menggerayangi tubuhnya.

Keluhan adanya

mendengar suara dan adanya melihat bayangan dirasakan pasien sejak usia 3
tahun hingga usia 25 tahun saat pasien sudah mulai berobat. Terakhir keluhan
tersebut mulai dirasakan menghilang pada bulan april tahun 2013, setelah pasien
sudah 3 kali kunjungan untuk berobat, namun sekarang pasien sesekali masih
merasa mendengar suara-suara tersebut. Saat ingin tidur pasien seperti melihat
2

adanya orang, namun setelah dilihat secara lebih jelas ternyata yang dilihat pasien
adalah sebuah plastik. Pasien merasa bahwa dirinya yang sekarang bukanlah
dirinya yang seperti dahulu. Pasien tidak pernah merasa lingkungannya menjadi
asing.
Pasien

tidak

memiliki

kebiasaan

merokok.

Pasien

tidak

pernah

mengkonsumsi NAPZA dan meminum alcohol. .


Saat ditanyakan bagaimana perasaan pasien akhir-akhir ini pasien
menjawab bahwa ia merasa cemas dan capek dengan cemasnya tersebut. Ekspresi
wajah pasien selama proses wawancara psikiatri seperti orang sedih, tangannya
seringkali ditautkan dan sesekali matanya terlihat berkaca-kaca ketika
menceritakan tentang keluarganya.
Pada anamnesis terlihat bahwa pengetahuan umum pasien baik. Pasien
dapat menjawab pertanyaan dengan tepat ketika ditanya siapakah presiden
terpilih, pasien menjawab Joko Widodo.
Penilaian daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat menjawab tentang
perhitungan dan pengurangan 100 -7 dengan tepat.
Orientasi waktu pasien baik, pasien dapat mengetahui waktu ketika
wawancara dilaksanakan, yaitu siang hari. Orientasi tempat pasien baik, pasien
mengetahui bahwa ia sedang berada di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orientasi orang baik, pasien mengetahui dan mengenali bahwa pemeriksa adalah
dokter. Orientasi situasi baik, pasien mengetahui bahwa ia sedang melakukan
kontrol.
Uji daya ingat pasien baik. Daya ingat jangka panjang pasien baik, hal ini
terbukti dengan pasien dapat mengingat didaerah mana pasien menempuh
pendidikan SD, SMP, SMA hingga S1. Daya ingat jangka pendek pasien baik, hal
ini terbukti dengan pasien ingat saat datang tadi ke Poliklinik Psikiatri RSUP
Persahabatan dengan naik angkutan umum. Daya ingat segera pasien baik, hal ini
terbukti ketika pemeriksa meminta pasien untuk menyebutkan kembali lima nama
anggota tubuh yang telah disebutkan, yaitu Jakarta, Semarang, Cirebon, Jogja,
Surabaya secara berurutan.

Daya abstrak pasien baik, pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai apa
arti dari peribahasa tong kosong nyaring bunyinya yaitu banyak omong namun
isinya tidak ada
Daya nilai pasien baik, hal ini terbukti dengan pasien diberikan suatu
permasalahan apabila pasien berada di sebuah mall kemudian pasien bertemu
dengan anak kecil yang terpisah dengan orang tuanya, maka yang akan dilakukan
pasien adalah menolong anak kecil tersebut dan membawa anak tersebut ke pusat
informasi.
Dari anamnesis didapatkan informasi bahwa pasien dilahirkan secara
spontan dan tidak ada penyulit saat kelahiran.

Pasien tidak memiliki cacat

bawaan. Pasien mengaku dari kecil hingga dewasa tidak ada gangguan pada
perkembangan dan pertumbuhan pasien. Pasien tumbuh normal sesuai usianya.
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga jenjang S1 di jurusan teknik
elektro. Pasien selama menjalani pendidikan biasa saja dan tidak ada prestasi
yang menonjol. Pasien tidak pernah tidak naik kelas. Saat bersekolah pasien
adalah orang yang senang bergaul dan memiliki banyak teman.
Pasien bekerja dibagian administrasi di TMII dan pasien merasa nyaman
untuk bekerja disana karena tempat kerjanya mendukung pasien untuk berobat,
hal ini diketahui karena tempat kerja pasien mempersilahkan pasien untuk tidak
masuk kerja untuk kontrol ke rumah sakit. Pasien tinggal bersama temannya di
gedung tempat kerjanya. Gaji pasien terasa cukup untuk kebutuhan pasien seharihari, dan bila pasien memerlukan uang yang lebih untuk keperluan yang lainnya
maka pasien harus lebih berhemat. Pasien pernah ditawari bekerja ditempat yang
lebih besar gajinya tapi pasien menolak karena di tempat kerja tersebut sulit untuk
meminta izin untuk berobat, berbeda dengan tempat kerjanya yang sekarang
Pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Hubungan pasien dan keluarganya
kurang harmonis. Kedua orang tua pasien suka cekcok dan pasien yang sering
disalahkan. Pasien merasa bahwa sering diperlakukan secara berbeda dari kakak
dan adiknya. Bila pasien berbuat salah, pasien sering dimarahi dan disuruh tidur
diluar rumah padahal kesalahannya hanya kecil, sedangkan bila kakak dan
adiknya berbuat salah, maka hanya akan dinasehati. Pasien juga merasa bahwa
4

dirinya kurang diperhatikan oleh orang tuanya. Adanya perbedaan ini membuat
pasien iri dengan kakak dan adiknya dan sempat membuat pasien berpikir bahwa
dirinya bukanlah anak kandung dari orang tuanya. Pasien merasa banyak tidak
sependapat dengan orang tuanya. Bapak pasien merupakan sosok yang ringan
tangan baik terhadap ibunya dan dirinya. Sekarang bapak pasien telah meninggal,
dan ibunya tinggal di Medan. Hubungan pasien dengan kakak dan adiknya biasa
saja namun pasien jarang berkomunikasi dengan keluarganya karena bila
berkomunikasi maka akan berujung dengan bekelahi. Ibu pasien sering menyuruh
pasien untuk pulang kampung ke Medan namun pasien tidak mau karena pasien
ingin mencoba mandiri.
Pasien memiliki hobi bermain computer dan mengedit gambar. Pasien juga
dapat sedikit bermain alat musik yaitu gitar dan piano. Pasien beragama Kristen,
pasien merupakan orang yang taat, hal ini terbukti pasien seringkali pergi ke
gereja untuk ibadat.
Saat ditanyakan tiga keinginan pasien, pasien menjawab bahwa ia ingin
membahagiakan orang tua sebagai tanda baktinya terhadap orang tua dan
walaupun bapaknya sudah meninggal, pasien juga ingin kembali sehat dan pasien
ingin hubungan dengan keluarga menjadi harmonis.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak ada riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif / Alkohol
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak terdapat riwayat penggunan
zat psikoaktif (ganja) dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan secara normal, cukup bulan dan
tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan. Tidak ada
cacat kongenital.
2. Riwayat Masa Kanak- Kanak dan Remaja
Pasien mengatakan bahwa pasien senang bergaul dan memiliki banyak teman.
Dari kecil hingga remaja tidak ada gangguan dalam pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia sebagaimana anak
seusianya dan tidak pernah ada masalah
3. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikannya hingga jenjang S1. Selama pendidikan
tidak ada prestasi yang menonjol. Pasien tidak pernah tinggal kelas selama
menempuh pendidikan.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di bagian administrasi di TMII.
5. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah. Namun pasien memiliki seorang pacar dan berniat
untuk menikah.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama kristen. Pasien merupakaan seseorang yang taat, hal ini
terbukti dengan seringnya pasien ke gereja untuk beribadat.
7. Aktivitas Sosial
Pasien senang bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.

Pasien memiliki

banyak teman dan bahkan tinggal bersama temannya di gedung tempat


kerjanya. Pasien juga mengikuti kegiatan yang ada di gereja.
E. Hubungan dengan Keluarga
Hubungan pasien dengan keluarganya tidak terjalin secara harmonis. orang
tua pasien seringkali bertengkar dan pasien seringkali disalahkan dalam
pertengkaran tersebut. Pasien anak ke dua dari tiga bersaudara. Pasien merasa
orang tuanya sering memperlakukan dirinya berbeda dengan kakak dan adiknya,
bila pasien berbuat kesalahan kecil maka pasien akan disuruh untuk tidur diluar
sedangkan kakak dan adiknya hanya diberi nasehat. Bapak pasien merupakan
6

orang yang ringan tangan pada ibunya dan dirinya. Bapak pasien sekarang sudah
meninggal. Hubungan pasien dengan kakak dan adiknya biasa saja, namun jarang
berkomunikasi karena bila berkomunikasi maka akan berkelahi pada akhirnya.
Komunikasi pasien denan ibunya juga jarang, ibu pasien seringkali memarahi
pasien karena menurut ibunya pekerjaan pasien sekarang tidak berhubungan sama
sekali dengan pendidikan pasien.
F. Riwayat Keluarga
Pasien mengaku bahwa tidak terdapat anggota keluarga pasien yang
memiliki keluhan atau gangguan yang serupa dengan yang dialami oleh pasien.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien merupakan laki-laki berusia 26 tahun. Pasien belum menikah. Saat
ini pasien tinggal bersama temannya di gedung tempatnya bekerja. Hubungan
pasien dengan keluarganya terjalin kurang harmonis. Hubungan pasien dengan
teman-teman di tempat kerja maupun teman-teman sekolahnya baik.

Pasien

merasa lebih dekat dengan teman-temannya dibandingkan dengan keluarganya.


Pasien bekerja di bagian administrasi di TMII, dan gaji pasien cukup untuk
kehidupannya sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung oleh dirinya sendiri
(tidak ditanggung oleh asuransi).
H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Ketika diminta untuk menyebutkan tiga keinginan pasien yang ingin dicapai
oleh pasien, pasien menjawab bahwa saat ini pasien memiliki keinginan untuk
membahagiakan orang tuanya, pasien ingin sehat, dan pasien ingin memiliki
hubungan yang harmonis dengan keluargnya.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang laku-laki berusia 26 tahun, penampilan pasien
tampak sesuai dengan usianya, berpakaian rapi dan perawatan diri baik.

Kesadaran

: compos mentis

Kontak psikis

: dapat dilakukan pasien dan cukup wajar, sangat

komunikatif.

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Cara berjalan

: baik

Aktifitas psikomotor

: pasien kooperatif, tenang, kontak mata

adekuat, tidak ada gerakan involunter, pasien terlihat sedih dan gelisah,
dan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan baik dan cepat.
3. Pembicaraan

Kuantitas

: baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter

dengan baik

Kualitas

: bicara spontan, volume cukup, artikulasi jelas,

pembicaraan dapat dimengerti.


4. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien kooperatif
B. Keadaan Afektif
1. Mood

: Cemas dan capek

2. Ekspresi (Afektif)

: Menyempit

3. Keserasian

: Mood dan afektif sesuai

4. Empati

: Pemeriksa dapat meraba-rasakan perasaan cemas dan

sedih pasien
C. Fungsi Intelektual / Kognitif
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan

Taraf Pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah hingga jenjang S1 di jurusan teknik elektro.
Selama menempuh pendidikan tidak ada prestasi yang menonjol. Pasien
tidak pernah tinggal kelas.

Pengetahuan Umum
Baik, karena pasien dapat mejawab dengan tepat ketika ditanya tentang
siapa presiden terpilih RI 2014.

2. Daya Konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik dari awal hingga selesai.
Pasien dapat menjawab dengan benar pertanyaan 100 - 7 = 93.
3. Orientasi

Waktu

: Baik, pasien mengetahui waktu saat berobat siang hari

Tempat

: Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di Poliklinik

Psikiatri RSUP Persahabat

Orang

: Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter

Situasi

: Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang diwawancara

4. Daya Ingat

Daya ingat jangka panjang


Baik, pasien masih dapat mengingat didaerah mana pasien menempuh
pendidikan SD, SMP, SMA dan kuliah S1.

Daya ingat jangka pendek


Baik, pasien dapat ingat tadi pasien datang berobat ke RSUP Persahabatan
dengan menggunakan angkutan umum.

Daya ingat segera


Baik, pasien dapat menyebutkan kembali lima nama kota yang telah
disebutkan oleh pemeriksa.

Akibat hendaya daya ingat pasien


Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini.

5. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa yang diberikan oleh pemeriksa
yaitu tong kosong nyaring bunyinya.
6. Hobi
Pasien memiliki hobi bermain computer dan mengedit gambar di komputer.
Selain itu pasien juga memiliki hobi memainkan alat music.
7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan dan mandi
sendiri.

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan Ilusi

Halusinasi

: pada pasien terdapat halusinasi auditorik

Ilusi

: pada pasien terdapat ilusi

2. Depersonalisasi dan Derealisasi

Depersonalisasi : terdapat depersonalisasi pada pasien

Derealisasi

: tidak terdapat derealisasi pada pasien

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir

Produktivitas

: cukup, pasien cukup komunikatif

Kontinuitas

: baik

Hendaya

: tidak terdapat hendaya berbahasa pada pasien

2. Isi Pikiran

Preokupasi

: tidak terdapat preokupasi

Gangguan pikiran

: pada pasien ini terdapat waham kejar, delusion

of reference dan thought broadcasting

F. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya sendiri serta melakukan
wawancaranya dengan baik.
G. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi terhadap lingkungan dengan baik. Pasien
mampu menjalin komunikasi yang baik dengan teman-temannya.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika pasien diberikan suatu permasalah bila pasien berada di
mall kemudian pasien bertemu dengan seorang anak yang terpisah dengan
orang tuanya, maka pasien akan membantu anak tesebut dengan cara
membawa anak tersebut ke pusat informasi.
3. Penilaian Realita
Tidak baik, karena pada pasien masih terdapat adanya halusinasi auditorik,
keluhan waham kejar, delusion of reference dan thought broadcasting.
10

H. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya


Berdasarkan penilaian pemeriksa terhadap pasien yaitu pasien laki-laki
berusia 26 tahun, sudah sekitar 1 tahun yang lalu berobat di poliklinik jiwa.
Pasien sering merasa bahwa orang sekeliling pasien membicarakan pasien, pasien
merasa ada yang mengawasi pasien dan pasien merasa pikirannya dapat diketahui
oleh orang lain. Pasien sering merasakan adanya serangan cemas diikuti dengan
keluhan jantung berdebar-debar, keringat dingin, leher tegang dan keluhan pada
lambung dimana keluhan tersebut berdurasi kurang lebih 30 menit hingga 1 jam.
Selain itu terkadang pasien juga merasakan mendengar suara-suara yang
memanggil-manggil namanya dan menangis. Pasien mengetahui dirinya sakit,
pasien ingin sembuh dan akan meminum obat secara teratur.
I. Tilikan/Insight
Tilikan derajat 4, dimana pasien sadar bahwa ia sedang sakit dan pasien
memiliki keinginan untuk sembuh namun pasien tidak mengetahui penyebab dari
sakitnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan secara menyeluruh bahwa jawaban pasien
dapat dipercaya karena pasien konsisten dalam menjawab pertanyaan yang
diberikan oleh pemeriksa.
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan Umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tanda Vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 72 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: tidak dilakukan pemeriksaan

4. Bentuk badan

: kesan dalam batas normal

5. Sistem kardiovaskuler

: kesan dalam batas normal

6. Sistem musculoskeletal

: kesan dalam batas normal

7. Sistem gastrointestinal

: kesan dalam batas normal


11

8. Sistem urogenital

: kesan dalam batas normal

9. Gangguan khusus

: tidak ada

B. Status Neurologis

V.

1. Saraf cranial

: kesan dalam batas normal

2. Saraf motorik

: kesan dalam batas normal

3. Sensibilitas

: kesan dalam batas normal

4. Susunan saraf vegetative

: kesan dalam batas normal

5. Fungsi luhur

: kesan dalam batas normal

6. Gangguan khusus

: tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berumur 26 tahun datang rutin berobat

Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif dan
orientasi pasien baik

Pasien memiliki tidak kebiasaan merokok, pasien tidak memiliki riwayat


penggunaan zat psikoaktif (NAPZA), dan tidak terdapat riwayat mengkonsumsi
alkohol.

Pasien pernah mendengar bisikan yang tidak diketahui sumbernya. Pasien


pernah melihat bayangan yang tidak dilihat oleh orang lain. Pasien pernah
mencium bau-bauan yaitu bau melati yang tidak ada asalnya. Pasien tidak
pernah merasa sesuatu menggerayangi tubuhnya. Pasien mengalami susah tidur
karena takut apakah besok dirinya masih terbangun. Saat mau tidur pasien
seringkali melihat bayangan namun setelah dilihat lebih jelas ternyata hanyalah
plastik. Pasien suka merasa takut bila berpergian sendiri ke tempat yang belum
diketahui atau didatangi sebelumnya.

Pasien takut pada kegelapan karena

pasien merasa akan ditabrak atau disikut dan pasien takut akan melihat hantu.
Ketika pasien bercermin, pasien pernah merasakan ada hal yang aneh atau
merasa dirinya aneh. Pasien merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya
yang dahulu. Pasien merasa orang-orang membicarakannya. Pasien merasa
orang lain dapat membaca pikirannya. Pasien merasa ada sesuatu yang sedang
mengawasinya. Pasien tidak merasa ada suatu pihak atau oknum yang memiliki

12

berniat jahat kepada dirinya. Pasien tidak merasa ada suatu kekuatan yang
menyedot pikirannya.

Saat wawancara berlangsung, kontak mata pasien dengan pemeriksa cukup baik,
pasien cukup kooperatif.

Pasien berhasil menyelesaikan pendidikan sampai jenjang S1 di jurusan teknik


elektro. Selama menempuh bangku pendidikan, pasien tidak memiliki prestasi
yang menonjol dan tidak pernah tidak naik kelas.

Pasien tidak mengalami kesulitan dalam bersosialisasi. Pasien merupakan orang


yang mudah dan senang bergaul. Pasien banyak memiliki teman saat pasien
bersekolah maupun saat pasien sudah bekerja.

Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis

Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 140/90 mmHg, nadi 72 x/menit dan


pernapasan 20x/menit.

Pasien merupakan laki-laki berusia 26 tahun. Pasien belum menikah namun


pasien sudah memiliki pacar dan berniat untuk menikah suatu saat nanti. Pasien
merupakan anak ke dua dari tiga bersaudara.

Hubungan pasien dengan

keluarganya tidak terjalin harmonis. Pasien sering merasa diperlakukan secara


berbeda dari kakak dan adiknya oleh orang tuanya. Bapak pasien merupakan
orang yang ringan tangan. Komunikasi pasien dengan kakak, adik serta ibunya
tidak lancer, pasien kerap kali berselisih paham dan kemudian bertengkar.

Pasien bekerja di bagian administrasi di TMII. Uang gaji pasien dirasa cukup
untuk membiayai keperluan sehari-hari. Biaya berobat pasien ditanggung oleh
diri sendiri (tidak mengikuti asuransi).

Pasien beragama kristen dan cukup taat dalam beribadat. Pasien sering pergi ke
gereja untuk beribadat serta mengikuti acara yang diadakan oleh gereja.

Kegiatan pasien sehari-hari adalah bekerja di bagian administrasi di TMII, juga


bermain bersama teman-temannya.

VI.

Pasien mampu bersosialisasi dengan baik dengan lingkungan sekitar.

Pada pasien ini didapatkan gejala ringan, disabilitas ringan.

FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien, terdapat sekelompok gejala atau perilaku yang secara klinis ditemukan
13

bermakna sehingga meninmbulkan penderitaan (distress) dan terganggunya fungsi


(disfungsi). Berdasarkan hal tersebut maka pasien dikatakan menderita gangguan
jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kepala atau penyakit yang dapat
mengakibatkan disfungsi otak.

Penilaian tersebut berdasarkan tingkat

kesadaran, daya ingat, fungsi kognitif, dan orientasi pasien yang masih baik
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F.0).

Pada pasien ditemukan riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) secara


berturut-turut dalam jumlah besar dan riwayat konsumsi alcohol, namun
riwayat penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) dan mengkonsumsi alcohol ini
sudah lama diberhentikan oleh pasien sehingga pasien ini bukan penderita
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif dan Alkohol (F.1).

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan adanya waham kejar, delusion of reference dan thought
broadcasting sehingga pasien ini dikatakan menderita gangguan psikotik
(F.2).

Gangguan waham kejar, delusion of reference dan thought broadcasting ini


sudah berlangsung berlangsung lama, sehingga pasien adalah penderita
skizofrenia (F.20).

Berdasarkan autoanamnesa, pada pasien ini didapatkan gejala panik yang


sangat menonjol dibandingkan dengan gejala psikotik, dimana bila adanya
stressor maka akan menyebabkan pasien cemas kemudian diikuti dengan
ketegangan motorik seperti gelisah, rasa tegang pada leher dan pundaknya
disertai hiperaktivitas otonom seperti jantung yang berdebar-debar, keringat
dingin, dan keluhan pada lambung, dimana keluhannya hanya berdurasi 30
menit hingga 1 jam setiap serangannya dan diluar serangan tersebut tidak
terdapat gejala pada pasien, maka dari itu pasien penderita skizofrenia yang
tidak tergolongkan (F.20.9).

B. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pasien normal dan sesuai dengan usia dejak masa kanakkanak hingga dewasa. Pasien dapat berinteraksi dengan orang lain sebagaimana
14

orang normal lain sehingga pada pasien ini tidak ada gangguan kepribadian.
Pasien menyelesaikan pendidikannya sampai tingkat S1. Selama sekolah, pasien
dapat mengikuti kegiatan dengan baik, prestasi pasien biasa saja, dan fungsi
kognitif baik sehingga pasien tidak memiliki gangguan retardasi mental. Oleh
karena tidak ditemukan gangguan kepribadian dan gangguan retardasi mental
pada pasien ini, maka pada aksis II tidak ada diagnosis.
C. Diagnosis Aksis III
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, nadi
72 x/menit dan pernapasan 20 x/menit. Maka aksis III pada pasien ini tidak ada
diagnosis.
D. Diagnosis aksis IV
Pasien seorang laki-laki berumur 26 tahun. Pasien belum menikah namun
pasien sudah memiliki pasangan dan berniat untuk menikah. Hubungan pasien
dengan keluarga terjalin tidak harmonis. Pasien merupakan anak ke dua dari tiga
bersaudara. Pasien sering merasa diperlakukan secara berbeda dari kakak dan
adiknya oleh orang tuanya. Akibat adanya perilaku yang berbeda tersebut pasien
sempat berpikir bahwa dirinya bukanlah anak kandung. Orang tua pasien sering
bertengkar dan pasien kerap kali disalahkan menjadi penyebab pertengkaran
tersebut. Bapak pasien merupakan orang yang ringan tangan. Hubungan pasien
dengan kakak dan adiknya biasa saja. Komunikasi pasien dengan kakak, adik serta
ibunya tidak begitu lancar, pasien kerap kali berselisih paham dan kemudian
bertengkar dengan ibunya. Pasien bekerja di bagian administrasi di TMII dan gaji
pasien dirasa cukup untuk kebutuhan sehari-hari pasien. Pasien tidak memiliki
masalah dengan bersosialisasi. Pasien banyak memiliki teman. Pasien mudah dan
senang bergaul. Maka pada aksis IV terdapat masalah sosial yaitu masalah
pada keluarganya.
E. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik. Maka pada aksis V didapatkan GAF
Scale 70-61.

15

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizofrenia YTT (F.20.9)

Aksis II

: tidak ada diagnosis

Aksis III

: tidak ada diagnosis

Aksis IV

: terdapat masalah sosial (masalah dengan keluarga)

Aksis V

: GAF Scale 70-61

VIII. DAFTAR PROBLEM

IX.

1. Organobiologik

: tidak ada masalah organobiologik

2. Psikologis

: waham kejar, delusion of reference, dan thought brodcasting

3. Sosioekonomi

: erdapat masalah sosial yaitu masalah pada keluarga

PROGNOSIS
A. Prognosis ke arah baik :

Pasien bersedia berobat ke rumah sakit dan meminum obat secara rutin

Pasien memiliki keinginan ingin sembuh dan kembali produktif

Pasien banyak bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya

Pasien memiliki lingkungan yang mendukungnya, baik dari tempat


kerjanya maupun teman-temannya.

Pasien mau mendekatkan diri kepada Tuhan YME

B. Prognosis ke arah buruk :

Pasien kurang mendapatkan perhatian dari keluarga

Pasien masih kerap kali berselisih paham dengan keluarga

C. Kesimpulan :
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :

X.

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

TERAPI
A. Psikofarmaka

Seroquel 2 x 100 mg

Lorazepam 2 x 1 mg

16

B. Psikoterapi

Pada pasien
o Edukasi agar pasien rutin kontrol dan minum obat secara teratur
o Menyarankan pasien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan
YME agar pasien lebih banyak mendapatkan ketenangan
o Menyarankan pasien untuk mengabaikan bisikan-bisikan
o Menyarankan pasien untuk mulai membina hubungan yang baik
dengan keluarga pasien
o Menyarankan pasien untuk minta ditemani bila sedang takut
o Bila ada masalah, ceritakan ke orang dekat
o Menyarankan pasien untuk terus semangat berkerja

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Ajar Psikiatri. FK UI. Jakarta. 2003
2. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama.
PT. Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
3. Maslim, Rusdi. Dr. Sp.KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT.
Nuh Jaya. Jakarta. 2007.

18