Anda di halaman 1dari 35

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 STRUKTUR DAN FUNGSI HEPAR


2.1.1 Anatomi Konsep Organisasi Hepar dan Organ Terkait
Hati merupakan kelenjar terbesar dalam tubuh , rata-rata sekitar 15.000 gr atau
2.5% berat badan pada orang dewasa normal.

Hati merupakan organ plastis lunak yang tercetak oleh struktur sekitarnya.
Permukaan superior adalah cembung dan terletak di bawah kubuh kanan
diafragma dan sebagian kubuh kiri , bagian bawah hati adalah cekung dan
merupakan atap ginjal kanan , lambung, pankreas dan usus. Hati dilindungi
oleh Kapsula Gllisson yang meliputi seluruh permukaan organ.

Hati memiliki dua lobus utama yaitu kanan dan kiri. Lobus kanan dibagi
menjadi segmen anterior dan posterior oleh fisura segmentalis kanan yang tidak
terlihat dari luar. Lobus kiri dibagi segman medial dan lateral oleh ligamentum
falsiforme yang dapat dilihat dari luar.

Lobus terbagi atas 3 zona yaitu:


1. Terdapat vena interlobularis yang berjalan di antara lobulus-lobulus
2. Vena sentralis beberapa lobulus bersatu membentuk vena sublobularis
menuju vena hepatika
3. Permukaan apikal

membentuk kanalikuli

empedu dan permukaan

basolateral yang kontak dengan aliran darah. Keduanya diikat oleh tight
junctio
Setiap lobus terbagi menjadi struktur-struktur yang dinamakan lobulus yang
merupakan unit mikroskopis dan fungsional organ. Setiap lobilus merupakan
badan heksagonal yang terdiri atas lempeng-lempeng sel hati berbentuk kubus
berinti disebut sel hepatosit.

Sel Hepatosit
Sel hepatosit tergabung dalam lempengan, yang

melingkar menuju vena

sentralis, tempat sintesis protein oleh RER dan karbohidrat oleh SER. Aliran darah
membentuk cabang cabang kecil pada sela sel hepatosit sebagai jalur distribusi
dari dan menuju hepatosit. Antara Hepatosit dan endotel terdapat sel liposit sebagai
tempat penyimpanan lemak dan terlibat

dalam metabolisme Vitamin A. Diantara

lempeng sel hati terdapat kapilr-kapiler yang dinamakan sinusoid. Yang merupakan
cabang vena porta dan arteri hepatika.

Sinusoid
Merupakan Sel Endotel dengan pori besar (< 1m) yang ditempeli sel
Kupffer. muara aliran darah dari arteri hepatika dan vena porta. menuju vena
sentralis, dan merupakan area bercampurnya darah teroksigenasi dan darah
deoksigenasi. Space of Disse, menghubungkan pembuluh limfa dalam septum
interlobularis sehingga bila ada cairan berlebihan dalam ruangan ini dapat
dikeluarkan. Sinusoid dibatasi oleh sel fagositik atau sel kupffer.

Sel Kupffer pada endotel sinusoid


Merupakan mekanisme pertahanan tubuh dengan sel monosit-makrofag
kedua terbesar setelah sum-sum tulang. Bekerja memfagositosis bakteri, toksin,
eritrosit yang sudah tua atau hancur. Selain juga terdapat saluran empedu yang
membentuk kapiler empedu yang sangat kecil yang dinamakan kanalikula.
Empedu disintesis di hepatosit oleh SER, kemudian disalurkan melalui bile
canaliculi. Empedu mengandung asam empedu

terkonjugasi, kolesterol,

fosfolipid, protein merupakan proses aktif dalam tubuh dan tidak bergantung
terhadap Aliran darah ke liver. Kecepatan aliran empedu adalah 0,41- 0,43
ml /menit. Alirannya berlawanan dengan arah darah, melalui membran apikal
menuju bile kanalikuli dan saluran empedu di portal triad.
5

2.1.2 Aliran Darah dan Sistem Sirkulasi dalam Hepar


2.1.2.1 Aliran Darah Hepar
Aliran darah melalui hati sekitar 1000 ml darah mengalir dari vena porta
melalui sinus hati setiap menit dan sekitar 400 ml lain masuk sinusoid dari
arteria hepatica , rata rata seluruhnya sekitar 1400 ml per menit. Tekanan
pada vena hepatika yang berasal dari hati masuk ke vena cava rata rata
hampir 0 mmHg, sedangkan tekanan dalam vena porta yang masuk hati rata
rata 8 mmHg. Hal ini menunjukkan bahwa resistensi aliran darah dari sistem
vena porta ke vena sistemik dalam keadaan normal adalah rendah. Akan tetapi
berbagai keadaan patologis dapat menyebabkan peningkatan resistensi ini
hingga kadang - kadang melebihi tekanan vena porta sampai 20 40 mmHg.
Penyebab paling sering dari peningkatan resistensi vaskular hati ini adalah
penyakit sirosis hepatika, dimana jalan keluar dari sinusoid menuju venula
sentralis lobularis terhambat.
Hati dapat menyimpan 200 400 ml darah, sehingga hati seringkali
dikatakan sebagai reservoir darah. Bila seseorang mengalami perdarahan
sehingga sebagian besar darahnya hilang dari sistem sirkulasi, maka darah
normal yang terdapat dalam sinusoid hati mengalir masuk ke sirkulasi untuk
membantu penggantian darah yang hilang tersebut. Bila tekanan pada vena
hepatika meningkat sampai 35 mmHg di atas normal, cairan dalam jumlah
yang cukup besar mulai mengalami transudasi masuk ke limfe kemudian
bocor melalui permukaan luar kapsula hati dan masuk ke rongga abdomen.
Cairan ini mengandung 80 90 % protein plasma. Pada tekanan vena
hepatika yang lebih tinggi (1015 mmHg), aliran limfe hati meningkat sampai
sebanyak 20 kali normal, dan cairan dari permukaan hati dapat sedemikian
banyaknya sehingga bocor ke rongga abdomen menyebabkan ascites.
Penghambatan aliran masuk vena porta oleh terbentuknya jaringan ikat pada
sel hati juga akan menyebabkan tekanan kapiler porta sangat tinggi, sehingga
dapat mengakibatkan udem pada dinding usus dan transudasi cairan melalui
serosa usus masuk ke rongga abdomen, yang pada akhirnya hal ini juga dapat
6

menyebabkan ascites. Namun hal ini lebih jarang terjadi dibandingkan dengan
pengeluaran cairan dari permukaan hati, karena saluran kolateral segera
terbentuk dari vena porta menuju vena sistemik sehingga dapat mengurangi
tekanan kapiler usus.
2.1.2.2 Sistem Sirkulasi dalam Hepar
Salah satu fungsi dasar hati adalah fungsi vaskular, yaitu sebagai
penyimpan dan penyaring darah. Hati memiliki dua sumber suplai darah yaitu
dari saluran cerna dan limpa melalui vena porta dan dari aorta melalui arteria
hepatika. Volume total darah yang melewati hati setiap menit adalah 1500 ml,
dimana 1000 ml dari volume total ini berasal dari vena porta. Sedangkan
sisanya berasal dari arteria hepatika. Volume total ini sekitar 30% dari curah
jantung atau hampir 1/3 bagian dari aliran darah tubuh total. Vena porta
bersifat unik karena terletak di antara dua daerah kapiler, satu dalam hati, dan
lainnya dalam saluran cerna. Saat mencapai hati, vena porta bercabang
cabang dan menempel melingkari lobulus hati. Cabang cabang ini
kemudian membentuk vena vena interlobularis yang berjalan diantara
lobulus lobulus. Vena vena ini selanjutnya membentuk sinusoid yang
berjalan di antara lempengan hepatosit dan bermuara dalam vena sentralis.
Vena sentralis dari beberapa lobulus bersatu membentuk vena sublobularis
yang selanjutnya kembali menyatu dan membentuk vena hepatika, yang
selanjutnya bermuara pada vena cava inferior. Cabangcabang terhalus dari
arteria hepatika juga mengalirkan darahnya ke dalam sinusoid, sehingga
terjadi campuran darah arteria dari arteria hepatika dan darah vena dari vena
porta. Peningkatan tekanan dalam sistem ini sering menjadi manifestasi
gangguan hati.
2.1.3 Fungsi Fisiologi Hepar
2.1.3.1 Pembentukan Energi dan Interkonversi Substrat
A. Metabolisme glukosa
Pada saat makan, kadar glukosa yang tinggi dalam vena porta
merangsang enzim-enzim tertentu untuk memulai proses glikolisis, siklus
asam sitrat, dan sintesis glikogen. Pada keadaan puasa atau stres (dimana
7

mambutuhkan suplai glukosa dengan kadar lebih tinggi), maka hepar akan
dirangsang untuk memproduksi glukosa dengan proses glikogenolisis dan
glukoneogenesis.
B. Metabolisme protein
Terjadi deaminasi oksidatif asam amino dan konversi amonia menjadi
urea yang relatif kurang toksik melalui siklus urea.
C. Metabolisme lemak (lipid)
Hepar mensintesis 80% kolesterol tubuh dari asetil Ko-A, mensintesis
trigliserida dari asam lemak, menyimpan, mendistribusikannya serta
memproduksi badan keton dari oksidasi asam lemak. Untuk mengatur kadar
trigliserida dan kolesterol, hepar mensekresi lipoprotein. Salah satu
lipoprotein tersebut adalah VLDL (Very Low Density Lipoprotein) yang
berfungsi mendistribusikan lipid ke dalam jaringan dan mengangkut
kelebihan lipid yang tidak diperlukan oleh jaringan. Selain itu juga terjadi
ambilan kolesterol dan trigliserida secara endositosis oleh HDL (High
Density Lipoprotein) dan LDL (Low Density Lipoprotein) serta klirens sisa
HDL, LDL, dan kilomikron.
2.1.3.2 Sintesis dan sekresi protein plasma
Beberapa protein dalam plasma yang disintesis oleh hepar adalah
albumin (regulator tekanan osmotik), antitrombin III (inhibitor sistem
koagulasi intrinsik), fibrinogen (prekursor fibrin dalam hemostasis), transferin
(berperan dalam transpor zat besi), angiotensinogen, apolipoprotein B, faktor
pembekuan darah (faktor II, VII, IX, X), insulin like growth factor I, dan
steroid hormone-binding globulin (suatu protein karier untuk steroid dalam
peredaran darah).
2.1.3.3 Fungsi transpor, solubilisasi dan penyimpanan dari hepar
Hati memilki peranan penting dalam solubilisasi, transpor dan penyimpanan
berbagai macam bahan kimia. Fungsi ini dilakukan oleh sel hati dengan mensintesis
protein tertentu.
a.

Sirkulasi Enterohepatik dari Empedu


Empedu adalah suatu zat seperti detergen yang disintesis oleh hati dengan
fungsi membantu meningkatkan kelarutan senyawa yang semula tidak larut
8

menjadi larut dan dapat dengan mudah dibawa masuk atau keluar dari tubuh.
Empedu mengalami siklus ulang yang disebut sirkulasi enterohepatik antara
hati dan usus. Setelah disintesis, empedu ditranspor ke kanalikuli empedu
(terdapat pada membran plasma apikal hepatosit), lalu empedu dikumpulkan
dalam saluran empedu (kadang dalam kandung empedu) dan diekskresi melului
saluran empedu ke duodenum. Saat berada di sitoplasma hepatosit, banyak
asam empedu dikonjugasi dengan gula untuk meningkatkan kelarutannya. Di
duodenum, asam empedu berfungsi untuk meningkatkan kelarutan lemak,
memfasilitasi proses pencernaan dan proses absorbsi lemak. Pada ujung ileum,
garam empedu deconjugated ditranspor dari sel usus (enterosit) ke aliran darah
portal sehingga membawanya kembali ke hati (sitosol hepatosit) oleh
transporter asam empedu untuk direkonjugasi dan mengalami siklus
enterohepatik selanjutnya.
b.

Metabolisme dan Ekskresi Obat


Pada umumnya enzim yang mengatur proses metabolisme yang diperlukan
untuk detoksifikasi dan ekskresi obat serta bahan lain terdapat pada retikulum
endoplasma dari hepatosit. Jalur ini tidak hanya digunakan untuk metabolisme
dari obat-obat eksogen tetapi juga untuk bahan-bahan endogen yang sulit
diekskresi oleh sel (misalnya bilirubin dan kolesterol). Pada sebagian besar
kasus, metabolisme ini meliputi konversi dari bahan lipofilik yang sulit
diekskresi karena ada halangan partisi dengan membran sel, mejadi bahan yang
hidrofilik. Proses ini meliputi katalisis dari ikatan kovalen sehingga bahan
menjadi lebih mudah berpartisi ke medium aqueus, atau terlarut dalam cairan
empedu. Sebagai hasil dari proses ini, bahan yang telah mengalami
biotransformasi dapat dengan mudah diekskresi langsung melalui urin atau
diekskresi melalui feses.

c.

Fase dalam Biotransformasi


Biotansformasi umumnya terjadi dalam dua fase. Fase pertama meliputi
peristiwa oksidasi-reduksi dimana terjadi penambahan beberapa gugus fungsi
yang mengandung oksigen pada bahan yang akan diekskresikan. Proses
oksidasi ini tidak memberikan efek yang berarti dalam meningkatkan kelarutan
bahan dalam air. Proses ini membuat obat menjadi lebih reaktif untuk
9

mengalami reaksi selanjutnya sehingga dapat meningkatkan kelarutannya


dalam air. Sedangkan reaksi pada fase dua, biasanya meliputi proses pengikatan
obat dengan pembawa yang larut air seperti asam glukoronat atau peptida
glutation. Namun, reaksi fase satu oksidasi sering merubah obat toksik menjadi
lebih reaktif.
d.

Peran dalam Solubilisasi Apolipoprotein dan Transpor Lipid


Proses detoksifikasi dan transpor

yang dilakukan oleh hepatosit berfungsi

untuk merubah bahan hidrofobik dengan berat molekul rendah (seperti obat dan
bilirubuin) menjadi lebih hidrofilik dan lebih larut air sehingga bisa dieskresi
(melalui ginjal atau empedu). Bagaimanapun juga, tubuh memerlukan sebuah
mekanisme pendistribusian lipid ke seluruh jaringan tubuh, dan mekanisme
untuk menganbil kembali lipid yang berlebihan. Untuk dapat menjalankan
fungsi ini, lipid harus terlarut dalam bentuk terdispersi sehingga dapat diangkut
dalam aliran darah. Untuk itulah, hepatosit mensintesis apolipoprotein.
Apolipoprotein ini merupakan suatu lipoprotein yang mendistribisi dari dan ke
jaringan melalui reseptor yang termediasi endositosis.
e.

Sintesis dari Protein Pengikat


Berbagai macam sel dalam hati mensintesis protein yang mengikat
bahan-bahan tertentu, seperti beberapa vitamin, mineral, dan hormon. Dalam
beberapa kasus, protein ini membentu pengangkutan bahan-bahan tertentu
dalam aliran darah dimana dia tidak larut. Misalnya globulin yang mengikat
steroid. Pada kasus lain, protein pengikat disintesis oleh hati (seperti hormon
tiroid yang terikat globulin) mendistribusikan bahan-bahan tertentu seperti
tiroksin tidak dapat menghantarkan tiroksin seluruhnya pada jaringan. Pada
cara ini, konsentrasi efektif dari bahan terbetas pada konsentrasi bebasnya pada
saat kesetimbangan.
Pada beberapa kasus, protein pengikat yang dibuat oleh hati
menyebabkan akumulasi bahan-bahan tertentu dalam konsentrasi tinggi.
Misalkan Transferin. Transferin merupakan protein pengikat Fe yang disintesis
dan disekresi oleh sel hati ke aliran darah. Selama pengikatan Fe bebas pada pH
darah normal, transferin mengembangkan afinitasnya terhadap reseptor spesifik
pada membran di hepatosit (reseptor transferin). Selama terikat dengan
10

reseptor, kompleks dari reseptor-transferin memasuki sel melalui mekanisme


endositosis, dan kondisi lingkungan menjadi asam secara progresif. Pada
lingkungan dengan pH rendah (asam) Fe terlepas dari ikatannya dengan
transferin. Namun, perubahan konformasi yang terjadi membuat transferin
semakin terikat kuat dengan reseptornya meskipun tidak mengikat Fe lagi.
Kemudian, reseptor kembali ke permukaan sel dengan membawa transperin
kosong (tanpa Fe). Kondisi pH yang netral pada permukaan sel, membuat
transferin yang kekurangan Fe tadi terlepas dari reseptornya, dan siklus pun
berjalan kembali. Di lain pihak, Fe bebas yang terlepas dari transferin pada
lingkungan yang asam tadi dihantarkan menuju sitoplasma hepatosit oleh
feritin. Feritin merupakan protein sitoplasma yang menyimpan Fe. Sehingga,
Fe dapat dimasukkan ke dalam sel untuk memenuhi kebutuhan sel. Dinamika
yang serupa juga terjadi pada protein dan bahan-bahan lain.
Pada umumnya, fungsi solubilisasi dibentuk oleh hepatosit, sedangkan
beberapa mekanisme pengikatan dan penyimpanan merupakan fungsi dari selsel.
2.1.3.4 Fungsi Klirens dan Protektif
Salah satu fungsi hati yang lain adalah fungsi klirens dan protektif di
mana fungsi ini sangat penting dan bila terjadi kerusakan pada hati maka fungsi
dapat dilakukan dengan baik. Ada empat macam fungsi klirens dan protektif
yang dijalankan oleh hati, yaitu :
A. Fungsi Fagositosis dan Endositosis dari Sel Kupffer
Hati membantu mengeluarkan bakteri dan antigen yang menembus
lambung dan masuk ke pembuluh darah portal serta membantu
membersihkan sirkulasi darah. Reseptor khusus yang ada di sel - sel Kupffer
akan mengikat glikoprotein (melalui reseptor karbohidrat), menyelimuti
material dengan imunoglobulin (melalui reseptor Fc) atau berkomplemen
(melalui reseptor C3), kemudian merusak protein plasma, mengaktifkan
faktor-faktor pembekuan darah dan kompleks imun.
B. Fungsi Endositik dari Hepatosit
Hepatosit memiliki beberapa reseptor spesifik untuk protein protein
plasma yang rusak berbeda dengan receptor yang ada di sel kuppfer. Contoh :
11

Reseptor asialoglikoprotein yang secara spesifik mengikat glikoprotein yang


residu gula asam sialik terminal telah di pindahkan. Namun secara signifikan
mekanisme aksi metabolik secara spesifik belum jelas.
C. Metabolisme Amonia
Amonia, yang merupakan hasil deaminasi dari asam amino, di
metabolisme pada hepatosit menjadi urea yang lebih tidak toksik.Gangguan
pada fungsi ini akan menyebabkan gangguan status mental yang merupakan
manifestasi umum dari penyakit liver tahap akhir.
D. Sintesis Glutation oleh Hepatosit

Glutation merupakan reagen intarseluler pereduksi utama yang penting


untuk mencegah kerusakan oksidatif pada protein seluler. Molekul ini
merupakan tripeptida yang tidak memiliki ribosom yang juga merupakan
substrat untuk banyak reaksi konjugasi (metabolisme fase II) untuk detoksifikasi
obat. Hati juga mengeluarkan glutation untuk digunakan oleh jaringan lain.
2.1.4 Manifestasi Gangguan Hepar
Manifestasi gangguan hepar Berdasarkan abnormalitas fungsi hepar, dapat
dibagi menjadi :
2.1.4.1 Gangguan Pembentukan Energi dan Interkonversi Substrat
A. Gangguan metabolisme karbohidrat
12

Gangguan metabolisme karbohidrat dapat berupa hipoglikemia atau


hiperglikemia. Hipoglikemia seringkali terjadi akibat penurunan fungsi
hepatosit, sedangkan hiperglikemia terjadi sebagai akibat pintasan portal ke
sistemik (portal-to-systemic shunting) sehingga mengurangi jumlah glukosa
post prandial yang diekstraksi oleh hepatosit.
B. Gangguan metabolisme protein
Gangguan metabolisme protein dapat menyebabkan kemunduran
mental yang dikenal dengan hepatic enchelopathy. Hal ini dapat disebabkan
oleh disfungsi hepatosit atau pintasan portal ke sistemik sehingga dalam darah
terjadi peningkatan kadar toksin yang akhirnya dapat masuk ke dalam otak.
C. Gangguan metabolisme lipid
Gangguan metabolisme lipid akut dapat menyebabkan akumulasi lemak
dalam hepar yang cenderung diakibatkan oleh sifat lipoprotein yang mudah
rusak daripada jalur sintesis lipid itu sendiri. Sedangkan pada gangguan
kronik seperti sirosis biliaris primer terjadi kerusakan duktus biliaris sehingga
aliran empedu menurun, yang berarti penurunan bersihan lipid dan berakibat
pada hiperlipidemia. Pada pasien ini dapat terjadi penurunan kolesterol
subkutan yang disebut xanthomas dengan manifestasi gatal atau pruritus.
Kekurangan reseptor HDL mengakibatkan kolesterol LDL sulit dibersihkan
dari darah sehingga terjadi hiperkolesterolemia yang mengarah pada
atherosclerosis dan coronary artery disease.
2.1.4.2 Gangguan Fungsi Solubilisasi dan Penyimpanan
A. Gangguan Sekresi Empedu
Gangguan klinis sintesis empedu bisa dilihat manifestasinya dalam
cholestasis (kecacatan dalam sintesis empedu) pada berbagai macam
penyakit

hati.

Cholestasis

dapat

muncul

sebagai

akibat

obstruksi

ekstrahepatik atau disfungsi selektif dari sintesis empedu dan alat transport
dari hepatosit sendiri. Konseuensi dari cholestasis yang parah adalah
kegagalan sekresi empedu sehingga gagal melarutkan lemak dar makanan
dan vitamin yang larut lemak sehingga mengakibatkan malabsorbsi dan
kondisi defisiensi.

13

Fungsi solubilisasi dari empedu bekerja baik untuk mengekskresi dan


mengabsorbsi

substansi.Dalam

kolestasis,

substansi

endogen

yang

normalnya diekskresi melalui saluran empedu dapat terakumulasi hingga


kadar tinggi. Salah satu substansinya adalah bilirubin salah satu produk
degradasi sel darah merah.Penumpukan billirubin menyebabkan ikterus atau
jaundice.
Seperti bilirubin kolesterol di ekskresi normal sebagai asam empedu
atau membentuk kompleks.Pada cholestasis,penumpukan garam empedu
dapat menimbulkan deposisi pada kulit,yang manifestasinya rasa gatal,atau
bersisik. Kelainan pada dari produksi empedu adalah dasar dari pembentukan
batu empedu atau kolesterol.
B. Kegagalan Detoksifikasi Obat
Dua bentuk mekanisme detoksifikasi obat adalah sesuatu yang penting
secara klinis. Salah satu fenomenannya adalah induksi enzim. Dengan
banyaknya jenis obat yang di inaktifasi melalui enzym fase 1 yang ada di
aliran darah menyebabkan peningkatan jumlah dan aktifitas enzym di
hati.Induksi enzym ini menyebabkan sensitifitas fisiologis (sebagai respon
yang dibutuhkan oleh tubuh untuk meningkatkan biotransformasi) tapi dapat
menyebabkan efek yang tidak diinginkan.Pasien yang mengkonsumsi dalam
jumlah besar substansi yang di metabolisme oleh enzim fase 1 (ex : etanol )
akan menginduksi enzim sehingga kadarnya meningkat dan kemudian
mempercepat dari substansi lain yang termetabolisme dari enzym
detoksifikasi yang sama (anti seizure atau antikoagulan menyebabkan kadar
subterapeutik dalam darah).
Reaksi fase 1 pada umumnya mengkonfersi senyawa menjadi lebih
reaktif dan lebih toksik.Normalnya peningkatan reaktifitas dari produk reaksi
fase 1 untuk memfasilitasi reaksi fase 2.Membuat deoksifikasi lebih esifien
bagaimanapun,saat reaksi fase 2 terganggu (misalnya defisiensi glutation
akibat dari nutrisi yang inadekuat), peningkatan aktifitas enzym fase 1 dapat
meningkatkan kerusakan hati. Hal ini karena produk dari reaksi fase 1 dengan
tidak

adanya

glutation

dapat

bereaksi

dan

melukai

komponen

seluler.Beberapa dapat menyebabkan kerusakan sel hepatosit. Kemudian efek


14

dari kombinasi dari beberapa kondisi dapat menyebabkan abnormalitas


sensitifitas individual terhadap efek toksik terhadap obat.Sebagai contoh
kombinasi dari induksi aktifitas fase 1 (misal karena alkoholisme) dengan
aktivitas fase 2 yang rendah (mis defisiensi glutation akibat dari nutrisi yang
inadekuat).Dapat meningkatkan pembentukan senyawa intermediet yang
reaktif

dengan kapasitas

yang

inadekuat

untuk menkonjugasi dan

mendektofikasi senyawa tersebut.Contoh klasik adalah fenomena toksisitas


acetaminofen.
C. Dinamika Lipoprotein dan Dislipidemia
Peranan hati dalam metbolisme lipid digambarkan dengan kegagalan
genetik yang menyebabkan hiperkolesterolemia. Penurunan fungsi reseptor
LDL menyebabkan hati tidak dapat membersihkan LDL kolesterol dari aliran
darah, yang menyebabkan peningkatan serum kolesterol dan mempercepat
pembentukan arterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Heterozygot
dengan satu alil normal reseptor LDL dapat diterapi dengan obat (misal HMG
CoA reduktase inhibitor) yang menghambat sintesis kolesterol endogen dan
kemudian meregulasi level reseptor LDL. Transplantasi hati adalah terapi
yang

efektif

untuk

homozygot

familial

hiperkolesterolemia

karena

menyediakan genetik hati dengan normal reseptor LDL.


Dalam penyakit hati, serum kolesterol meningkat dalam obstruksi
saluran empedu, dimana menghambat ekskresi kolesterol dalam empedu; dan
dalam sirosis alkoholik yang parah, dimana malabsorbsi lemak mencegah
intake kolesterol.
D. Perubahan Pengikatan oleh Hati dan Fungsi Penyimpanan.
Penyakit hati melibatkan kemampuan hati untuk menyimpan berbaai
substansi. Sebagai hasil, pasien dengan penyakit hati memiliki resiko tinggi
terjadi beberapa kondisi defisiensi seperti defisiensi as. Folat dan vitamin B 12.
Karena vitamin ini diperlukan untuk sintesis DNA, defisiensi vitamin ini
menyebabkan anemia macrocytic yang umumnya ditemukan dalam pasien
dengan penyakit hati.
2.1.4.3 Menurunya Fungsi Sintesis dan Sekresi Protein Plasma

15

Tanda klinik yang sigifikan dari gangguan ini bervariasi tergantung dari
fungsi protein yang terkait. Misal, albumin memiliki kontribusi terbesar dalam
mempertahankan tekanan onkotik plasma, jika terjadi hipoalbuminemia sebagai
konsekuensi dari penyakit hati ataudefisiensi nutrisi menyebabkan pembentukan
edema. Protein lain yang disintesis dan disekresi oleh hati termasuk faktor
pembekuan darah dan protein pengikat hormon.
2.1.4.4 Fungsi Protektif dan klirens
Funsi protektif dari liver merupakan salah satu mekanisme untuk
menyaring darah dari saluran cerna sebelum memasuki sirkulasi sistemik.
a) Klirens terhadap bakteri dan endotoksin
Klirens bakteri oleh sel Kuppfer pada liver merupakan tahap akhir dari
mekanisme pertahanan untuk menjaga agar bakteri yang berasal dari
dinding saluran cerna tidak memasuki sirkulasi sistemik. Penurunan
fungsi ini pada penyakit liver dapat membantu menjelaskan mengapa
pasien dengan penyakit liver yang disertai dengan infeksi dapat
berkembang menjadi sepsis.
b) Perubahan metabolisme ammonia
Gangguan kemampuan liver dalam mendetoksifikasi ammonia menjadi
urea

dapat

menyebabkan

hepatic

ensefalopati

yang

salah

satu

manifestasinya berupa gangguan mental. Hepatic ensefalopati terjadi


sebagai tanda pertama dari perdarahan GIT. Hepatic ensefalopati terjadi
karena peningkatan ammonia dan produk lain yang dihasilkan dari
pemecahan protein darah dan urea oleh bakteri usus atau juga karena
intake protein yang terlalu tinggi pada pasien sirosis. Pada akhirnya
terjadinya sepsis dapat meningkatkan pemecahan protein endogenus yang
nantinya juga menghasilkan peningkatan produksi ammonia.
c) Perubahan klirens hormon
Secara normal, liver mengambil fraksi hormon steroid bebas dari aliran
darah. Hormon tersebut diuptake oleh hepatosit, dioksidasi, dikonjugasi,
dan diekskresi melalui empedu dan mengalami sirkulasi enterohepatik.
Pada penyakit liver yang disertai portal to systemic shunting, klirens
hormon steroid mengalami penurunan, ambilan fraksi dari sirkulasi
16

enterohepatik mengalami gangguan dan terjadi peningkatan aromatisasi


perifer dari androgen menjadi estrogen. Sehingga kadar estrogen darah
pada pria meningkat yang dapat menyebabkan terjadinya ginekomastia.
2.2

Tinjauan Tentang Sirosis


Sirosis adalah perubahan irreversible dari arsitektur normal hati yang

dikarakterisasi dengan adanya kerusakan hepar, fibrosis, dan regenerasi nodular


menjadi abnormal, sehingga terjadi penurunan fungsi hati. Pada sirosis hati menjadi
berwarna jingga.
2.2.1 Etiologi Sirosis
I.

Genetik
1. Wilsons disease
Tembaga ditranspor dari sitosol hepar kedalam bile kanalikuli, melibatkan
Wilson-Cu-ATPase. Pada Wilsons disease terjadi kerusakan Wilson-CuATPase, sehingga menyebabkan akumulasi tembaga pada sitosol hepar
sehingga menyebabkan kerusakan hepar. Pada biopsi hati, terdapat
peningkatan kadar tembaga dalam hati dan penurunan kadar ceruloplasmin.
2. Hemochromatosis
Absorbsi besi melebihi kebutuhan tubuh, terjadi akumulasi besi di hepar.
Akumulasi besi menyebabkan kelainan organ. Ditunjukan dengan kadar
transferrin jenuh > 60% dan ferritin > 300 ng/mL.
3. 1 antitrypsin deficiency

II. Infeksi
1. Hepatitis B Kronik
Virus hepatitis B merupakan virus DNA. Penularannya melalui sexual, atau
tranfusi darah. Virus tidah membunuh sel terinfeksi, tetapi hepatosit mati akibat
serangan sistem imun setelah pengenalan antigen virus pada permukaan
hepatosit. HBV menyebabkan inflamasi dan kerusakan hati yang dapat
menyebabkan sirosis. Hepatitis D tergantung ada atau tidaknya hepatitis B
tetapi infeksi hepatitis D dapat mempercepat terjadinya sirosis. Hepatitis B
dapat didiagnosis dengan pendeteksian HbsAg lebih dari 6 bulan setelah infeksi
awal.
17

2. Hepatitis C Kronik
Infeksi virus ini menyebabkan inflamasi dan kerusakan hati yang ringan
yang dapat menyebabkan sirosis. Ini dapat didiagnosis dari tes serologic
ditemukan adanya hepatitis C antibody atau viral RNA.
III. Hepatitis autoimun
Hal ini disebabkan karena kerusakan immunologic pada liver yang
menyebabkan sirosis. Ditandai dengan terjadi peningkatan serum globulin, terutama
gamma globulin
IV. Ketergantungan alkohol
Alcoholic sirosis terjadi pada 15% individu yang mengkonsumsi alkohol
dalam jumlah banyak selama lebih dari satu dekade (3-4 gelas per hari untuk pria dan
2-3 gelas perhari untuk wanita). Alkohol mempunyai efek langsung maupun tidak
langsung pada liver. Efek langsung terkait dengan peningkatan fluiditas membran
sehingga menggangu fungsi selular. Efek tidak langsung pada liver merupakan
konsekuensi dari metabolisme. Etanol dioksidasi menjadi asetaldehid, kemudian
menjadi asetat dengan adanya NADH dan ATP. Sebagai hasil meningkatnya rasio
NAD tereduksi menjadi NAD teroksidasi terjadi hambatan jalur oksidasi asam lemak
dan glukoneogenesis, sementara terjadi peningkatan sintesis asam lemak. Mekanisme
ini menjelaskan bagaimana akumulasi lemak pada liver karena alcohol dan
kecenderungan terjadinya hipoglikemia pada orang alkoholik.
Metabolisme etanol mepengaruhi liver karena adanya pembentukan
asetaldehid yang bereaksi dengan amino primer untuk menginaktivasi enzim
menghasilkan toksisitas langsung pada hepatosit. Kerusakan bervariasi pada tiap
individual. Biopsi liver menunjukan kerusakan hepatosit, Mallory bodies,
neutrophilic infiltration dengan perivenular inflammation.
V. Obat atau toksin
Misal : asetaminofen. Dalam tubuh asetaminofen mengalami metabolisme
menjadi N-acetyl-p-benzoquinone yang bersifat hepatotoksik.
VI. Lain-lain
1. Primary Biliary Sirosis
Penyakit autoimun pada liver yang ditandai dengan kerusakan pada bileduct, sehingga terjadi penumpukan cairan empedu di liver dan menyebabkan
18

kerusakan pada jaringan. Ditandai dengan alkaline phosphatase yang tinggi


dan peningkatan kadar kolesterol dan bilirubin. Diagnosis utamanya jika
terdapat antibody anti mitokondria dengan biopsi hati terdapat luka
kemerahan pada bile-duct.
2. Primary Sclerosing Cholangitis
Penyakit keradangan pada saluran empedu yang ditandai dengan
kolestasis (blockade transport cairan empedu dari hati ke usus). Blockade
saluran

empedu

menyebabkan

akumulasi

cairan

empedu

sehingga

menyebabkan kerusakan liver.


2.2.2 Patogenesis Sirosis
Pada sirosis dikarakterisasi dengan hepatic fibrosis. Hepatic fibrosis dapat
muncul dikarenakan 3 faktor yaitu:
1. Respon imun
contoh: HBV
2. Bagian dari proses penyembuhan
contoh: karbon tetraklorida
3. Respon dari agen yang menginduksi fibrogenesis primer
contoh: Fibrosis dipercepat secara tidak langsung karena efek pelepasan
sitokinin dari sel yang radang. Etanol dan besi menyebabkan
fibrogenesis primer melalui peningkatan transkripsi dari gen kolagen
dan juga meningkatkan jumlah jaringan konektif yang disekresi oleh
sel. Mekanisme fibrogenesis ini karena sel tempat penyimpanan lemak
pada sistem retikuloendotelial hepar. Sebagai respon dari sitokinin, sel
tersebut berdiferensiasi dari quiescent sel, dimana merupakan tempat
penyimpanan vitamin A menjadi neofibroblas, dimana kehilangan
kemampuan penyimpanan kapasitas vitamin A dan terlibat aktif dalam
sekresi matriks ekstraseluler.
Hepatik fibrosis terjadi dalam 2 tahap:
1. Dikarakterisasi dengan perubahan komposisi matriks ekstrasel (bersifat
reversibel). Perubahan komposisi matriks ekstraseluler dapat menyebabkan
perubahan pada fungsi seluler hepatosit dan sel lain seperti liposit
19

2. Melibatkan pembentukan kolagen cross link subendotelial, proliferasi dari


sel mioepitel dan distorsi dari arsiktektur hepar dengan penampakan
terjadinya nodul (bersifat irreversibel). Perubahan kolagen menyebabkan
perubahan bentuk reversibel menjadi irreversibel dari kerusakan hati yang
kronik yang dapat mempengaruhi fungsi hepatosit.
2.2.3 Patologi
Biopsi liver merupakan satu-satunya metode secara pasti yang digunakan
untuk diagnosis sirosis.
Secara histologi, sirosis ditandai dengan:
1. penyimpangan arsitektur liver.
2. peningkatan deposisi jaringan fibrous dan kolagen.
3. regenerasi nodules menjadi abnormal dan dikelilingi oleh jaringan parut.
Pada micronodular sirosis, nodules kecil (< 3mm) dan seragam, sedang pada
macronodular sirosis, nodules berukuran lebih dari 3 mm dan ukurannya bervariasi.
Sirosis

pada

ketergantungan

alkohol

biasanya

micronodular, tetapi

dapat

macronodular atau keduanya.


Temuan histopatologi yang lebih spesifik mungkin dapat menetapkan penyebab
sirosis. Sebagai contoh, invasi dan destruksi dari saluran empedu oleh granulomas
menandakan sirosis bilier primer (autoimune); kelebihan deposisi besi pada hepatosit
dan saluran empedu menandakan hemochromatosis; dan hyalin beralkohol dan
infiltasi dari polimorphonuclear cell menandakan sirosis alkoholik.
2.2.4 Patofisiologi
1. Ascites
Asites adalah kondisi patologis dimana terjadi akumulasi cairan limfe dalam
rongga peritoneal, merupakan salah satu komplikasi yang paling cepat dan umum
terjadi dari sirosis. Lebih dari pasien sirosis mengalami asites selama 10 tahun.
Patogenesis ascites belum dimengerti secara menyeluruh. Beberapa hipotesis yang
mengemukakan pembentukan asites telah diterima, termasuk diantaranya konsep
underfill dan overflow. Terori terbaru melibatkan konsep vasodillatasi arterial
sistemik dimana pasien dengan sirosis dan hipertensi portal mengalami penurunan
20

resistensi vascular sistemik, penurunan tekanban arteri rata-rata dan peningkatan CO,
dimana kesemuanya ini menghasilkan suatu sirkulasi hiperdinamik. Beberapa
vasodilator yang terlibat adalah glukagon, vasoaktive intestinal peptide, susbstansi P
dan prostaglandin. Kondisi saat ini mendukung adanya peran penting dari NO
sebagai vasodilator primer dalam sirosis. Peningkatan sintesis NO kemungkinan
akibat dari peningkatan absorbsi endotoksin bakteri dari lumen usus sebgai
konsekuensi dari penurunan aktivitas retikuloendotelial dalam sirosis hati.
Vasodilatasi yang progresif menyebabkan aktivasi dari baroreceptor ginjal dan
aktivasi RAAS menyebabkan retansi air dan Na. GFR menurun akibat peniurunan
vasoknstriksi sebagai hasil dari aktivitas simnpatis dan peningkatan aktivitas
angitotensin II. Dan peningkatan sintesis aldosteron meningkatkan retensi air dan Na.
2. Portal Hipertensi dan Varices
Vena-vena yang membentuk sistim portal adalah vena porta, vena
mesenterika superior dan inferior, vena splanikus dan cabang-cabangnya. Vena porta
sendiri dibentuk dari gabungan vena splanikus dan vena mesenterika superior Vena
porta membawa darah ke hati dari lambung, usus, limpa, pankreas dan kandung
empedu. Vena mesenterika superior dibentuk dari vena-vena yang berasal dari usus
halus, kaput pankreas, kolon bagian kiri, rektum dan lambung. Vena porta tidak
mempunyai katup dan membawa sekitar tujuh puluh lima persen sirkulasi hati dan
sisanya oleh arteri hepatika. Keduanya mempunyai saluran keluar ke vena hepatika
yang selanjutnya ke vena kava inferior
Hipertensi portal terjadi jika tekanan dalam sistim vena porta meningkat
diatas 10-12 mmHg yang dapat terjadi ekstrahepatik, intrahepatik dan suprahepatik.
Penampakan dari ketiga jenis hipertensi portal ini dapat mirip satu dengan yang
lainnya, namun penyebab, komplikasi dan penanganan dapat sangat berbeda.
Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena porta.
Untuk dapat mengelola dengan baik, diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak
Hipertensi portal merupakan gabungan antara penurunan aliran darah porta dan
peningkatan resistensi vena portal
.

Hipertensi portal dapat terjadi jika tekanan dalam sistem vena porta

meningkat di atas 10-12 mmHg. Nilai normal tergantung dari cara pengukuran, terapi
21

umumnya sekitar 7 mmHg,Peningkatan tekanan vena porta biasanya disebabkan oleh


adanya hambatan aliran vena porta atau peningkatan aliran darah ke dalam vena
splanikus. Obstruksi aliran darah dalam sistim portal dapat terjadi oleh karena
obstruksi vena porta atau cabang-cabang selanjutnya (ekstra hepatik), peningkatan
tahanan vaskuler dalam hati yang terjadi dengan atau tanpa pengkerutan (intra
hepatik) yang dapat terjadi presinusoid,parasinusoid atau postsinusoid dan obstruksi
aliran keluar vena hepatik (supra hepatik)
Diagnosis hipertensi portal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisis, laboratorium, endoskopi, pencitraan, biopsi hati dan pengukuran tekanan vena
porta. Usaha penyelamat hidup seperti tindakan pembedahan endoskopik atau
pemberian obat-obatan terus berkembang. Untuk dapat mengelola dengan baik,
diagnosis yang tepat merupakan syarat mutlak. Tekanan vena porta normal yaitu 5-10
mmHg.
3. Hepatik Enchepalopathy
Pada sirosis ditemukan beberapa komplikasi, di mana komplikasi-komplikasi
tersebut disebabkan karena beberapa faktor di antaranya adalah komplikasi karena
disfungsi hati, yaitu hepatic encelohalopathy. Hepatic encephalopathy, disebut juga
portosystemic encephalopathy (PSE), merupakan sindrom neuropsikiatrik kompleks
dengan gejala-gejala kerusakan neurologik, yaitu disfungsi mental/neuromotor pada
pasien penyakit liver akut maupun kronis
Penyebab dari penyakit ini secara pasti masih belum jelas diketahui. Namun
diduga karena adanya akumulasi senyawa derivat Nitrogen dari lambung ,melalui
saluran

portosistemik

melintasi

hati

di

mana

seharusnya

senyawa

ini

dimetabolisme,menuju sirkulasi sistemik. Dengan berjalannya sirkulasi, senyawa


ammonia kemudian masuk ke CNS atau system saraf pusat setelah menembus BBB.
Masuknya ammonia akan menyebabkan alterasi neurotransmiter sehingga berdampak
pada kesadaran dan perilaku pasien. Pasien sirosis mengalami penurunan rasio kadar
rantai asam amino bercabang dan asam amino aromatik. Terbukti dengan adanya
peningkatan asam amino aromatik pada otak pasien yang akan menghambat
neurotransmiter normal seperti dopamine dan norepinephrine. Kerusakan hati akan

22

meningkatkan kadar amonia di arteri terkait dengan fungsi hati sebagai


pemetabolisme ammonia.
Adapun gejala klinik dari penyakit ini bertingkat dari kelainan status mental,
hanya bisa dideteksi dengan tes psikologi sampai terjadi koma.
Ada beberapa macam HE, yaitu :
1. HE Akut perubahan terjadi < 4 minggu, diikuti dengan rekoveri total
sampai status mental dasar
2. HE Kronis kelainan kognitif/neuropsikiatri yang bertahan sampai
sekitar 4 minggu, dan terjadi fluktuasi kelainan2 lain namun tidak
berkepanjangan
3. HE subklinis gangguan fungsi neuropsikiatrik yang tidak terlihat tanpa
adanya tes secara klinik
Sedangkan ditemukan pula klasifikasi lain yaitu :
1. HE dengan kegagalan lever akut
onset sering.cepat, diawali dengan mengantuk, delirium, konvulsi dan
akhirnya koma dalam waktu 24 jam. Faktor pencetus tidak diketahui.
2. HE dengan kegagalan lever kronik
onset bertahap, diketahui faktor pencetusnya, prognosis lemah dengan
kebutuhan untuk terapi jangka panjang
Setiap pasien dengan penyakit hati punya kemungkinan menderita HE. Karena
belum ada tes yang pasti untuk HE, prevalensi pada pasien lain masih sulit
dijelaskan, namun dari hasil penelitian secara klinik HE terdapat pada 1/3 pasien
penderita sirosis, mungkin jika dites hampir 2/3 pasien sirosis memiliki derajat HE
yang ringan atau subklinik
Ada beberapa faktor pencetus yang dapat menimbulkan HE, antara lain :
Anemia
Azotemia/uremia
Konstipasi
Dehidrasi
Diet protein berlebih
Perdarahan pada saluran cerna

23

Hepatoma
Hipokalemia, alkalosis metabolik
Hipoglikemia
Hipotiroidisme
Hypoxia
Infesi (urinary tract, ascites, etc.)
Miedications (narcotics, sedatives, etc.)
Vascular occlusion

4. Coagulation Defect
Hati membentuk sebagian besar zat darah yang digunakan untuk proses
pembekuan. Zat tersebut adalah fibrinogen, protrombin, accelerator globulin, factor
VII. Vitamon K dibutuhkan oleh proses metabolisme dalam hati untuk pembentukan
protrombin dan factor V11,IX dan X.Tanpa adanya vitamin K konsentrasi zat-zat
tersebut turun sangat rendah dan hamper selalu mengahambat pembekuan
darah.Protrombin dibentuk terus-menerus oleh hati,dan secara terus-menerus
digunakan oleh tubuh untuk pembekuan darah.Bila hati gagal membentuk
protrombin,konsentrasinya dalam darahdalam 24 jam turun terlalu rendah untuk
dapat menghasilkan pembekuan darah normal. Vitamin K diperlukan oleh hati untuk
pembentukan normal protrombin,oleh karena itu kekurangan vitamin K atau adanya
penyakit hati nmenghalangi pembentukan protrombin normal dan sering menurunkan
kadar protrombin demikian rendahnya sehingga mengakibatkan kecenderungan
mengalami pendarahan. Sebagian besar fibrinogen, tetapi tidak semuanya dalam
sirkulasi darah dibentuk oleh hati dan penyakit hati kadang-kadang menurunkan
konsentrasi fibrinogen yang beredar sehingga akan menganggu proses koagulasi.
Pada penyakit sirosis hepatic dapat menekan pembentukan protrombin dan faktor
VII, IX dan X demikian hebatnya sehingga penderita mempunyai kecenderungan
mengalami pendarahan berat.penyebab lainnya yaitu adanya defisiensi dari vitamin
K.salah satu penyebab yang paling menyolok dari defisiensi vitamin K adalah
kegagalan hati mengsekresi empedu kedalam saluran pencernaan.

24

5. Spontaneus Bacterial Peritonitis


Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) adalah infeksi bakteri akut pada
cairan asites tanpa sumber infeksi intra abdomen yang nyata. Ditandai dengan jumlah
PMN pada cairan asites lebih dari atau sama dengan 250 sel/mm3 dan pada kultur
cairan asites terdapat biakan kuman monomikrobial. SBP biasanya disebabkan oleh
kuman gram negatif yang patogen seperti Klebsiella pneumoniae, Streptococcus
pneumoniae, enterococcal species, dan Escherichia coli paling sering menjadi
penyebab SBP. Gejala klinik SBP dapat bervariasi antar pasien, tapi umumnya
ditandai dengan gejala peritonitis/ infeksi seperti demam, leukositosis, sakit perut,
hypoactive atau absent bowel sounds, dan rebound tenderness. Atau bisa juga pasien
yang mengalami SBP tanpa muncul gejala klinik seperti di atas.
SBP terjadi pada pasien dengan kadar protein pada cairan asites < 1g/dLdan
kadar bilirubin dalam serum lebih dari 2,5 mg/dL. Makin rendah kadar protein dalam
cairan asites makin meningkatkan resiko terjadinya SBP. Pasien yang mengalami
gagal ginjal yang melakukan abdominal peritoneal dialysis, dan anak-anak dengan
nefrotik sindrom atau systemic lupus erythematosus juga dapat meningkatkan resiko
terjdinya SBP.

Patogenesis Tejadinya SBP :


Infeksi SBP terjadi melalui jalur hematogen, dan 90% terdiri atas
monomikrobial, kalaupun terjadi infeksi lebih dari dua kuman (polimikrobial) hal ini
mungkin akibat dilakukannya tindakan parasintesis, dilatasi/perforasi usus, atau
infeksi dari intra abdominal lainnya
Pada penderita sirosis hati, permeabilitas usus akan terganggu sehingga usus
mudah ditembus oleh kuman-kuman (terjadi translokasi kuman). Hal ini juga dapat
disebabkan perdarahan saluran cerna bagian atas, sehingga kuman akan masuk dan
bersarang di kelenjar getah bening usus yang selanjutnya masuk peredaran darah
sistemik melalui sistem limfatik. Disamping itu pada penderita sirosis, pertahanan
tubuhnya akan terganggu akibat fungsi retikuloendotelial (sel Kuppfer) menurun,
sehingga terjadilah bakteriemia.
25

Jika penderita sirosis juga mengalami asites, maka hal tersebut dapat
meningkatkan resiko terjadinya SBP, sebab cairan asites merupakan media yang baik
untuk pertumbuhan kuman. Dan bila kadar protein dalam cairan asites kurang dari
1g/dL, maka aktivitas opsonisasi terhadap kuman menjadi tidak efektif/akan
terganggu, akibatnya kuman tidak dapat difagositosis oleh sel-sel PMN, sehingga
terjadi SBP. SBP yang terjadi secara berulang, hal ini dikarenakan adanya gangguan
fungsi hati dan rendahnya kadar protein dalam cairan asites.
Manajemen Terapi Untuk SBP :
Terapi profilaksis adalah terapi yang diberikan pada penderita sirosis hati yg
mempunyai resiko tinggi untuk mengalami SBP, diantaranya adalah pasien yang
pernah mengalami SBP, perdarahan variceal, asites low protein (<1 g/dL). Semua
pasien yang sembuh dari SBP seharusnya menerima terapi profilaksis antibiotik
jangka panjang. Tujuan diberikan terapi profilaksis adalah menurunkan insiden SBP,
menurunkan angka kematian, dan menghemat biaya perwatan di rumah sakit bila
terjadi komplikasi SBP.
Resiko terjadinya SBP dapat dikurangi dengan memberikan norfloksasin 400
mg/hari secra intravena atau 400 mg setiap 12 jam peroral atau dengan nasogastric
tube. Bisa juga diberikan ofloksasin 400 mg/hari secara intravena atau kombinasi
siprofloksasin dan amoksisilin-asam klavulanat. Pada pasien sirosis dengan
perdarahan saluran cerna norfloksasin dapat diberikan dua kali sehari. Juga dapat
dilakukan dengan strategi profilaksis intermiten dengan memberikan siprofloksasin
750 mg peroral satu kali seminggu, trimetoprim-sulfametoksasol tablet lima kali
seminggu atau dengan norfloksasin yang diberikan secara terputus-putus untuk
mencegah resistensi bakteri. Norfloksasin 400 mg satu kali sehari efektif sebagai
terapi profilaksis pada pasien beresiko tinggi karena norfloksasin menyebabkan
dekontaminasi intestinal selektif yang mengeliminasi bakteri gram negatif tapi tetap
mempertahankan normal flora usus.
Untuk terapi SBP, sefotaksim merupakan antibiotik pilihan yang digunakan.
Pasien yang pernah mengalami SBP, kultur cairan asites akan positif atau PMN count
pada cairan asites 250 sel/mm3, walaupun tidak timbul gejala seharusnya menerima
terapi antibiotik spektrum luas yaitu sefotaksim 2 g setiap 8 jam atau dengan
sefalosporin generasi tiga lainnya. Pasien dengan PMN count , 250 sel/mm3
26

2.2.5 Manifestasi Klinik


Manifestasi klinik dari sirosis ditandai dengan:
1. Kelelahan, kehilangan tenaga, dan kehilangan berat badan
2. Gastointestinal symptom :

nausea-vomiting

jaundice: warna kuning pada kulit, mata, dan membran mukosa karena
peningkatan bilirubin (2-3 mg/dL), urine berwarna gelap.

hepatomegali

3. Extrahepatic symptom:

palmar erythema: bintik-bintik berwarna pada telapak tangan, terkait dengan


perubahan metabolisme hormon sex.

spider angiomas: lesi vaskular yang terdiri dari arteriol pusat yang dikelilingi
dengan banyak vessel kecil, terkait dengan estradiol.

muscle wasting

pelebaran kelenjar paratiroid dan lakrimal

ginekomasti

pada pria terjadi athropy testicular

ketidakteraturan menstruasi

coagulopathy

2.2.6 Data Laboratorium Penunjang yang Menunjukkan Adanya Gangguan


pada Hepar dan Penyakit yang Menyertai
1. SGOT (Serum Glutamic-Oxaloacetic Transaminase) / AST ( Aspartate
Aminotransferase)
Normal (dewasa) : 0-35 U/L atau 0-0,58 kat/L (SI Units)
Fungsi tes

: untuk mengevaluasi pasien dengan penyakit arteri coronaria


atau hepatoselular

Keterangan :
* Rasio AST/ALT > 1 untuk pasien dg sirosis alkoholik, liver kongestif, dan
keganasan tumor liver.
27

* Rasio AST/ALT < 1 untuk pasien dg hepatitis akut, hepatitis virus, atau
infeksi mononukleosis.
* Penyakit sirosis hepatica menyebabkan sel liver mengalami disfungsi

sel liver mati dan terjadi lisis sel isi sel (termasuk AST) akan keluar ke
darah terjadi peningkatan SGOT dalam darah.
2. SGPT (Serum Glutamic-Pyruvic Transaminase) / ALT (Alanine
Aminotransferase)
Normal (dewasa) : 4-36 U/L
Fungsi tes : untuk mengidentifikasi secara spesifik adanya penyakit hepatoselular.
Merupakan data akurat yang dapat menunjukkan apakah penyakit ini
bertambah parah atau tidak.
Keterangan :
*

Rasio ALT/AST > 1 untuk pasien dg hepatitis virus.

Rasio ALT/AST < 1 untuk pasien dg penyakit hepatoselular selain


hepatitis virus.
*

Penyakit sirosis hepatica menyebabkan enzim ini dilepaskan ke aliran

darah sel liver mati dan terjadi lisis sel isi sel (termasuk AST) akan
keluar ke darah terjadi peningkatan SGOT dalam darah.

3. WBC ( White Blood Cell)


Nama lain : Leucosyte count, Neutrophil count, Lymphocyte, Monoccyte, Eosinophil
count, Basophil count
Dalam keadaan normal :

Anak-anak > 2 thn atau dewasa : 5000-10000/mm3 atau 5-10 x 109/l (SI
unit)

Anak-anak < 2 thn : 6200-17000/mm3

Bayi baru lahir : 9000-30000/mm3

Nilai kritis WBC adalah <2500 atau >30000 mm3


Data ini sangat berguna untuk evaluasi bagi pasien dengan infeksi, neoplasma,
alergi. Fungsi utama dari WBC sendiri adalah untuk melawan terjadinya infeksi
28

dan memberi.reaksi terhadap adanya partikel asing dalam tubuh. Ada 5 type dari
WBC yaitu nutrofil, limfosit, monosit, eosinofil, dan basofil.
4. RBC (Red Blood Cell)
Dalam keadaan normal pada (RBC/mm3)
Dewasa pria : 4700-6100, wanita : 4200-5400
Anak-anak : 4000-5500
Nilai RBC berhubungan dengan hemoglobin dan hematocrit. Data ini
merupakan evaluasi bagi pasien yang menderita anemia. Di dalam RBC
terdapat molekul hemoglobin yang berperan dalam transpor oksigen dan
karbondioksida melalui jaringa. RBC diproduksi dalam sumsum tulang
belakang. Peningkatan nilai RBC dapat diakibatkan oleh congenital heart
disease, pulmonary disease, dehidrasi, hemoglobinopathy. Sedangkan
penurunan nilai RBC dapat disebabkan karena terjadi anemia, sirosis dan
pendarahan.
5. Platelet (PLT)
Pada keadaan normal :
Dewasa / anak-anak : 150000-400000/mm3
Platelet terbuat dari megakariosit dan disusun pada sumsum tulang belakang.
Terjadinya pendarahan yang hebat dapat menurunkan nilai PLT hingga
sampai 20000/mm3. Obat yang dapat meningkatkan level PLT adalah
estrogen dan oral kontrasepsi. Sedangkan obat yang dapat menurunksn nilai
PLT adalah acetaminophen, aspirin, kloramfenikol, cimetidin, diuretik
thiazid.
Pada pasien ini terdapat data lab nilai Hct sebesar 66000/ mm3 yang
menunjukkan adanya penurunan dari nilai normalnya. Hal ini disebabkan
juga akibat terjadinya pendarahan varises pada sirosis hepatik. Jika jumlah
PLT yang hilang tidak cukup digantikan oleh tranfusi, dalam beberapa waktu
sumsum tulang belakang dapat memproduksi kembali jumlah PLT yang
cukup.

29

6. Natrium
Test ini digunakan untuk evaluasi dan monitor keseimbangan cairan dan
elektrolit. Na banyak terdapat di cairan ekstraseluler sekitar 140 mEq/L.
Sedangkan dalam intraseluler hanya 5 mEq/L. Jika air dalam tubuh meningkat,
maka konsentrasi Na ikut keluar bersama dengan cairan tubuh yang hilang.
Pengunaan diuretik akan menghambat reabsorbsi Na oleh ginjal, sehingga terjadi
penurunan.
Pada keadaan normal dewasa : 136-145 mEq/L
7. Kalium
Pada pasien sirosis, harga kalium menurun. Adanya pengumpulan cairan
intravascular menurunkan renal blood flow. Penurunan ini menstimulasi
aldosteron sehingga meningkatkan ekskresi kalium sehingga terjadi penurunan
kalium darah.
Pada keadaan normal : dewasa : 3,5-5 mEq/L
8. Chloride
Cl dapat memberi gambaran indikasi dari keseimbangan asam basa. Cl
merupakan anion yang banyak terdapat dalam ekstraseluler. Infus cairan saline
yang berlebihan dapat menyebabkan peningkatan Cl.
Pada keadaan normal : dewasa : 98-106mEq/L
9. Hbs ag
Hepatitis B surface Antigen sering dan mudah digunakan untuk tes pada hepatitis
B menginindikasikan terjadinya infeksi akut HBV.
10. Hemoglobin ( Hb )

Pada Keadaan Normal : Dewasa wanita = 12 16mmol/L

Pada sirosis, harga Hb menurun. Hal ini disebabkan karena overload cairan
yang

kronis. Sel darah merah terencerkan dan menurunkan presentase

volume darah total, sehingga Hb menurun.

30

Hemoglobin

memiliki

kapasitas

untuk

mengangkut

oksigen

dan

carbondioksida. Obat yang dapat menurunkan nilai hemoglobin adalah


gentamicin dan menthyldopa.

Obat yang dapat meningkatkan nilai dari hemoglobin adalah antibiotik,


aspirin, rifampin, dan sulfonamide. Penurunan nilai dari RBC dapat terjadi
pada anemia, sirosis, pendarahan, kerusakan pada tulang, penyakit ginjal,
rhematoid.

Pada pasien ini didapatkan nilai Hb 3,8 mmol/L (pada kasus MRS II) yang
menunjukkan adanya penurunan nilai dari normal akibat dari sirosis yang
diderita dan adanya pendarahan (hematemesis dan melena ).

11. Hematocrit ( Hct )


Pada keadaan normal : Dewasa wanita = 37 47 %
Hct merupakan persentase dari jumlah sel darah merah (RBCs) dengan jumlah
total darah.
Penyakit Sirosis menyebabkan peningkatan cairan tubuh RBCs terencerkan
konsentrasi RBCs turun Hct turun.
Penurunan

nilai

dari

Hct

dapat

menunjukkan

terjadinya

anemia,

hemoglobinophaty, sirosis, dan pendarahan. Pada pasien MKS terjadi penurunan


nilai Hct, dimana data lab nya menunjukkan 11,9 % (pada kasus MRS II) yang
jauh dibawah nilai normal. Hal ini juga berhubungan dengan terjadinya
penurunan nilai RBC yang diakibatkan terjadinya pendarahan ( hematemesis dan
melena ) pada pasien ini.
12. APTT (Activated Partial Tromboplastin Time) dan PTT (Partial Tromboplastin
Time)
Pada keadaan normal : APTT = 30-40 detik
PTT = 60-70 detik
Protrombin trombin (bekerja pada permukaan) menyebabkan agregasi
platelet terjadi pembekuan darah. Faktor-faktor pembekuan darah sebagian
besar disintesis di hepar. Kerusakan hepar seperti sirosis mengurangi faktor

31

pembekuan darah terjadi pendarahan memperpanjang nilai PTT.


Defisiensi vitamin K juga akan memperpanjang PTT karena vitamin K
dibutuhkan dalam sintesis faktor koagulan.
13. Albumin
Merupakan protein yang berupa marker aktivitas sintesis hepar dan digunakan
untuk mengetahui tingkat fungsi hepatosit pada sirosis.
Normal pada dewasa = 3,5-5 g/dl
Pada sirosis hati terjadi penurunan kemampuan hati untuk mensintesis albumin
sehingga terjadi penurunan kadar albumin dalam darah.
14. Bilirubin
Merupakan pigmen empedu yang dihasilkan dari pemecahan hemoglobin dari sel
darah merah yang sudah tua. Secara normal di dalam plasma sebagai suatu
komplek dengan albumin, yang nantinya dikonjugasikan oleh sel hati menjadi
bilirubin.
Nilai normal : Total = 0,3-1 mg/dl
Indirect = 0,2-0,8 mg/dl
Direct = 0,1-0,3 mg/dl
Pada sirosis hati terjadi penurunan kemampuan hati dalam mengkonjugasi
bilirubin sehingga kadar direct bilirubin menurun.
15. BUN (Blood Urea Nitrogen)
Merupakan konsentrasi urea pada serum atau plasma. Merupakan produk akhir
nitrogen utama dari metabolisme protein yang dibentuk di dalam hati dari asam
amino.
Normal pada dewasa = 10-20 mg/dl
BUN dibuat oleh hati dari urea. Pada sirosis hati terjadi penurunan BUN,
sedangkan peningkatan nilai BUN dapat terjadi karena perdarahan GI track.
16. Serum Kreatinin

32

Merupakan produk metabolik dari kreatinin fosfat yang terdapat pada otot.
Peningkatan dalam serum dapat diakibatkan penyakit yang berhubungan dengan
fungsi ginjal. Serum kreatinin dipengaruhi secara minimal oleh fungsi hepar.
Normal pada dewasa = 0,6-1,2 mg/dl.
17. ACT (Activated Clotting Time)
Nama lain : Activated Coagulation Time
Dalam keadaan normal : 70 120 detik, batas terapi untuk antikoagulasi : 150
210 detik
Tes ini untuk mengukur waktu whole blood untuk membeku setelah penambahan
partikular aktivator. Seperti APTT, untuk mengukur kemampuan intrinsic
pathway untuk mulai membeku dengan mengaktifkan faktor XII. Dengan
memeriksa pembekuan darah (ACT), respon terapi heparin mudah dan cepat
dimonitor. Penting juga digunakan untuk menentukan dosis protamin sulfat. ACT
dapat digunakan untuk memonitor terapi heparin. ACT lebih akurat daripada
APTT saat digunakan heparin dosis tinggi untuk antikoagulasi. Nilai ini
meningkat jika terjadi gangguan hepar.
18. ALP (Alkaline Phosphatase)
Pada normal : 30 120 U/L. Data ini digunakan untuk mendeteksi dan
memonitor penyakit hati atau tulang. Konsentrasi tertinggi ALP terdapat pada hepar
yaitu pada sel Kupffer. Enzim ini disekresi ke dalam empedu. Enzim ALP meningkat
pada cirrosis.
19. Ammonia
Dalam keadaan normal : Dewasa : 80-110g/dl atau 47-65mol/L
Ammonia adalah produk katabolisme protein. Sebagian besar digunakan untuk
mengaktifkan bakteri pada protein. Melalui vena portal menuju liver secara
normal dikonversikan menjadi urea dan disekresi oleh ginjal. Ammonia tidak
dapat dikatabolisme apabila terjadi kerusakan hepar.
20. Gamma Glutamyl Transferase
Harga normal pada laki-laki

: 8-38 U/L
33

Harga normal pada perempuan

: 5-27 U/L

Pada penderita sirosis, harga GGT akan meningkat karena dilepas oleh sel hati
dan kelenjar empedu menuju ke saluran darah.

AB III
DATA PASIEN
3.1 Masuk Rumah Sakit I
Skenario:
Ny. SF MRS dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, akhirakhir ini semakin membesar, nafas terasa berat. Keluhan lain pasien sering
merasa mual.
Diagnosa dokter : Sirosis hepatic - Asites permagna
34

Data Pasien :
Usia 50 tahun
Berat badan 60 kg
Tinggi badan 160 cm
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Riwayat Penyakit :
5 thn yang lalu sakit kuning
6 bln yang lalu MRS dgn diagnosa: Sirosis Hepatik
Data Klinik
Data

TD
Nadi/menit
RR/menit
T ax
Asites

MRS 1
Hari ke
1
2
3
4
<120/<80 mHg 130/70 120/70 125/70
60-100x /menit
116
96
96
24
20
20
36-37
37,5
37,5
37
+
+
Kurang

Data Lab
Parameter

Nilai normal

Nilai
Normal
12-16 g/dl

Nilai
Kritis
<5 / >20 g/dl

5000-10000
/mm3
37%-47%

<2500/>30000
/mm3
<15% >60%

12000

9000

33,3

<50000 atau
>1000000/mm3
>100 detik

141000

PTT

150000
400000 /mm3
60-70 detik

APTT

30 40 detik

>70 detik

29,2

Bilirubin Total/
direk/indirek
Na

0,3-1,3/ 0,2-0,8 /
0,1-0,3 mg/dl
136-145 mmol/L

>12 mg/dl

2,9/2,0/0,9

<120 atau >60

137

Hb
Leukosit
PCV
Trombosit

Hari 1
11,5

MRS 1
Hari 3
-

6
120/70
95
20
37
-

Hari 4
12

140000

12

136
35

3.5-5.0 mmol/L

Cl
GDS/GDA
BUN
SCr
SGOT
SGPT

98 -108 mmol/L

Albumin
HbsAg

10-20 mg/dl
0.5-1.1 mg/dl
0-35 U/L
4-36 IU pada
37C
3.5 - 5.0 g/dl
3.5 - 5.0 g/dl

mmol/L
<2.5 atau >6.5
mmol/L
10-20 mg/dl
>4 mg/dl
-

2,62

3,1

101
130
22,8
0,6
39
26

102

1,6

2,9
+

3.2 MRS II
Skenario: 4 bulan kemudian, Ny. SF MRS kembali dengan keluhan muntah darah
3 jam sebelum MRS, BAB seperti petis sejak 3 hari yang lalu. Kondisi pasien
lemah, pucat. Diagnosa dokter: Sirosis hepatik-hematemesis melena e.c. ruptured
varises esophagus

Data Klinik
Data

TD
Nadi/menit
RR/menit
T ax
Asites
Gastric cooling
Data Lab
Parameter
Hb
Leukosit

Nilai normal

MRS 2
Hari ke
1
2
3
4
<120/<80 mHg 100/60 110/70 120/70
60-100x /menit
90
85
80
29
24
20
36-37
36,9
37
37
+
+
+
+
+
+
+
-

Nilai
Normal
12-16 g/dl

Nilai
Kritis
<5 / >20 g/dl

5000-10000
/mm3

<2500/>30000
/mm3

Hari 1
3,8

Krg
-

Krg

MRS 2
Hari 3
8,9

Hari 4

5600

36

PCV

37%-47%

<15% >60%

11,9

Trombosit

<50000 atau
>1000000/mm3
>100 detik

77000

PTT

150000
400000 /mm3
60-70 detik

APTT

30 40 detik

>70 detik

30,0

Bilirubin Total/
direk/indirek
Na

0,3-1,3/ 0,2-0,8 /
0,1-0,3 mg/dl
136-145 mmol/L

>12 mg/dl

2,6/2,0/0,6
127

Parameter

Nilai
Normal
3.5-5.0 mmol/L

<120 atau >60


mmol/L
Nilai
Kritis
<2.5 atau >6.5
mmol/L
-

K
Cl
GDS/GDA
BUN
SCr
SGOT
SGPT
Albumin
HbsAg

98 -108 mmol/L
10-20 mg/dl
0.5-1.1 mg/dl
0-35 U/L
4-36 IU pada
37C
3.5 - 5.0 g/dl
3.5 - 5.0 g/dl

10-20 mg/dl
>4 mg/dl
-

12,6

Hari 1
3,36

136
MRS 1
Hari 2

Hari 3
3,1

108
92
22
0,8
49
36

102

1,34

2,8

37