Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS
Bayi Baru Lahir dengan Gawat Napas
Disusun Oleh:
Kelompok 2
1.

Viniarni Realita A

22020112120007

2.

Fauziyah Latief

22020112120008

3.

Luh juita Amare

22020112120009

4.

Meiriza Ida

22020112130015

5.

Dini Permatasari

22020112130024

6.

Riska Yunita

22020112130027

7.

Dini Kandarina

22020112130029

8.

Diksi Puspita Dewi

22020112130031

9.

Fanny Sofiatul Izzah

22020112130034

10. Karlinda Nuriya A

22020112130032

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI DENGAN GANGGUAN GAGAL


NAFAS

A. Definisi dan Insiden Penyakit


Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membrane
Disease (HMD), merupakan sindrom gawat napas yang disebabkan defisiensi
surfaktan terutama pada bayi yang lahir dengan masa gestasi yang kurang
(Mansjoer, 2002).
Sindrom gawat nafas ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah
kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi
pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah
epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi (Ngatisyah, 2005).
Sindrom distres pernafasan adalah perkembangan yang imatur pada sistem
pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru. RDS dikatakan
sebagai Hyaline Membrane Disesae (Suryadi dan Yuliani, 2001).
Penyebab terbanyak dari angka kesakitan dan kematian pada bayi
premature adalah Respiratory Distress Syndrome ( RDS ). Sekitar 5 -10%
didapatkan pada bayi kurang bulan, 50% pada bayi dengan berat 501-1500 gram
(lemons et al,2001).
Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan dan menurun
sejak digunakan surfaktan eksogen ( Malloy & Freeman 2000). Saat ini RDS
didapatkan kurang dari 6% dari seluruh neonatus.

B. Manifestasi Klinik
1. Manifestasi klinis respirasi
Takipnea (lebih dari 60 x/menit)
Dispnea
Retraksi interkostal dan/atau substernal yang jelas

Krepitasi inspirasi halus


Grunt ekspirasi yang keras
Cuping hidung eksternal
Sianosis dan/atau palor
2. Manifestasi ketika penyakit berkembang
Apnea
Flaksiditas
Tidak bergerak
Tidak berespons
Suara nafas berkurang
Bercak-bercak
3. Manifestasi berhubungan dengan penyakit berat
Keadaan seperti syok
Penurunan retum jantung dan bradikardia
Tekanan darah sistemik rendah

C. Klasifikasi

1. Sindrom aspirasi mekonium (Meconium Aspiration Syndrom, MAS)


Biasanya muncul sebagai gawat pernapasan dan sianosis segera setelah
lahir. Pada radiografi dada menunjukkan infiltrate kasar, konsolidasi yang
tersebar luas, dan daerah hiperaerasi. Beratnya kelainan ini dapat tidak
berkolerasi dengan beratnya penyakit klinis. Diagnosis prenatal dan
pengobatan asfiksia fetal penting dilakukan untuk mencegah sindrom
aspirasi mekonium, seperti dengan mengisap mekonium dari faring dan
trakea segera setelah lahir.
2. Hipertensi Pulmonar Persisten
Pada bayi baru lahir berkaitan dengan kegagalan penurunan resistensi
pembuluh darah pulmonary (yang secara normal terjadi setelah lahir). Hal
ini dapat terjadi sebagai respons terhadap hipoksia akut (missal, hipoksia
perinatal, sindrom gawat pernapasan), hipoksia kronis (missal, influenza
plasenta), atau penurunan daerah persilangan pada bantalan pembuluh

darah pulmonary (missal, herniadiafragmatika dan hipoplasia paru


kongenital). Hipertensi pulmonar persisten pada bayi baru lahir muncul
sebagai hipoksemia labil yang tidak seimbang sampai penyakit hipertensi
parenkim paru yang luas. Sebagian besar neonates ini tidak premature
tetapi mengalami asfiksia perinatal. Bayi-bayi ini biasanya mudah diberi
ventilasi tetapi sulit dioksigenasi. Secara khas, biasanya nila PO2 tidak
meningkat selama tes hiperoksia. Akan tetapi nilai peningkatan PO2
terlihat pada hiperventilasi (frekuensi napas 100-150x/menit), yang
menyebabkan turunnya nilai PO2 hingga kira-kira 25mmHg. Selain terapi
suportif, dapat digunakan induksi alkalosis respiratorik atau alkalosis
metabolic (atau keduanya) dan vasodilator

pulmonar (tolazoline

hidroklorida). Pada kasus yang paling berat digunakan oksigenasi


membrane ekstrakorporeal.
3. Dysplasia Bronkopulmonar (Bronchopulmonary Dysplasia, BPD)
Adalah penyakit paru kronis pada bayi baru lahir yang diobati dengan
oksigen dan ventilasi mekanis tekanan positif untuk gangguan paru primer.
Dysplasia bronkopulmonar biasanya memiliki perjalanan penyakit
berlarut-larut yang diperberat dengan berbagai komplikasi (infeksi paru,
gagal jantung kongestif, dan atelektasis) yang menyebabkan ekaserbasi
gejala respirasi, termasuk sianosis. Kebanyakan bayi-bayi ini mengalami
penyembuhan fungsi paru secara perlahan dalam 2 tahun pertama
kehidupan.

Klasifikasi gangguan nafas


Frekuensi nafas
>60 kali/menit

Gejala tambahan gangguan nafas


Dengan

Klasifikasi

Sianosis sentral dan tarikan dinding


dada atau merintih saat ekspirasi

Atau

>90 Dengan

kali/menit
Atau

Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan


dada atau merintih saat ekspirasi

<30 Dengan

kali/menit

atau tanpa

60-90 kali/menit

Dengan

Gejala lain dari gangguan napas

Sianosis sentral dan tarikan dinding

berat

nafas

terapi tanpa
Atau

>90 Tanpa

kali/menit
60-90 kali/menit

dada atau merintih saat ekspirasi


Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan
dada atau merintih saat ekspirasi

Tanpa

60-90 kali/menit

sedang

Sianosis sentral dan tarikan dinding Gangguan


dada atau merintih saat ekspirasi

nafas

ringan

Dengan

Sianosis sentral dan tarikan dinding Kelainan jantung

terapi tanpa

dada atau merintih saat ekspirasi

kongenital

D. Etiologi
RDS terjadi pada bayi prematur atau kurang bulan, karena kurangnya
produksi surfaktan. Produksi surfaktan ini dimulai sejak kehamilan minggu ke-22,
makin muda usia kehamilan, makin besar pula kemungkinan terjadi RDS. Ada 4
faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia
perinatal, maternal diabetes, seksual sesaria.. Surfaktan biasanya didapatkan pada
paru yang matur. Fungsi surfaktan untuk menjaga agar kantong alveoli tetap
berkembang dan berisi udara, sehingga pada bayi prematur dimana surfaktan
masih belum berkembang menyebabkan daya berkembang paru kurang dan bayi
akan mengalami sesak nafas. Gejala tersebut biasanya muncul segera setelah bayi
lahir dan akan bertambah berat.
RDS merupakan penyebab utama kematian bayi prematur. Sindrom ini
dapat terjadi karena ada kelainan di dalam atau diluar paru, sehingga tindakan
disesuaikan dengan penyebab sindrom ini. Kelainan dalam paru yang menunjukan
sindrom ini adalah pneumothoraks/ pneumomediastinum, penyakit membran
hialin (PMH), pneumonia, aspirasi. Faktor-faktornya antara lain :
1. Faktor ibu
Faktor ibu meliputi hipoksia pada ibu, gravida emmpat atau lebih,
sosial ekonomi rendah maupun penyakit pembuluh darah ibu yang
mengganggu pertukaran gas janin seperti hipertensi, penyakit diabetes
mellitus, dan lain-lain.
2. Faktor plasenta

nafas

Faktor plasenta meliputi sulosio plasenta, pendarahan plasenta,


plasenta kecil, plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya.
3. Faktor janin
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali pusat
melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir, kelainan
kongenital pada neonaatus dan lain-lain.
4. Faktor persalinan
Faktor persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan
lain-lain.
E. Komplikasi
Komplikasi jangka pendek
1. Ruptur alveoli
Bila

dicurigai

terjadi

kebocoran

udara

(pneumothorak,

pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel) pada


bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis
hipotensi, apnea, atau bradikardia.

2. Infeksi
Infeksi disebabkan perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni yang
dapat timbul karena tindakan invasif.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalicia periventrikular
Perdarahan intraventrikuler terjadi oada 20-40% bayi prematur dengan
frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4. Patent Ductus Arteriosus (PDA)
Disebabkan karena penghentian terapi surfaktan.

Komplikasi Jangka Panjang


1. Bronchuspolmonary Dysplasia (BPD)
Disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu.
BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan

pada wakyi menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi,


dan defisiensi vitamin A.
2. Retinopathy premature
Kegagalan fungsi neurologi terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan
dengan masa gestasi, adanya hipoksiam komplikasi intrakranial, dan
infeksi.

F. Patofisiologi
Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur
disebabkan

oleh

alveoli

masih

kecil

sehingga

kesulitan

berkembang,

pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi


surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada
alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan
fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari
normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi
hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah
diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein,
lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar
alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi
udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan
tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang.
Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian
distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga
menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli,
tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan
adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan
keracunan oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel
jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang
berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputialveoli dibentuk dalam satu
setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktanmulai
dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek;

pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan
dari ibu denganchorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal
Displasia (BPD).
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes hiperoksia
Tes hiperoksia dapat membantu membedakan sianosis akibat
kelainan jantung atau paru. Pulse Oxymeter (oksimeter nadi) dapat
membantu apakah tes hiperoksia ini berguna. Bayi yang mengalami
sianosis tanpa distress respirasi yang jelas dan memiliki SaO2 <85% pada
udara kamar dan oksigen 100% mempunyai pirau intrakardial. Bila SaO2
>85% oksigen 100% maka harus dilakukan tes hiperoksia. Tes hiperoksia
terdiri pengambilan data dasar tentang analisis gas darah dari arteri radialis
dekstra (preduktal) pada bayi yang bernapas dengan udara kamar yang
diulang dengan bernapas pada oksigen 100%. Tes hiperoksia berlangsung
selama 10 menit. Bila PaO2 mmHg pada oksigen 100% berarti normal.
Bila PaO2 >150 mmHg curiga penyakit paru. Bila PaO2 50-150 mmHg
curiga penyakit jantung atau hipertensi pulmonal berat. Untuk memastikan
hal-hal tersebut dapat dilakukan ekokardiografi.

H. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan secara umum (Sudarti dan Endang Khoirunnisa,
2010)
a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang
paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan
infus dektrosa 5%
b. Pantau selalu tanda vital
c. Jaga kepatenan jalan nafas
d. Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
e. Jika bayi mengalami apneu
f. Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan
g. Lakukan penilaian lanjut
h. Segera periksa kadar gula darah

i. Pemberian nutrisi edekuat


j. Setelah manajemen umum segera lakukan manajemen lanjut sesuai
dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan
nafas. Manajemen spesifik dan manajemen lanjut antara lain
1) Pentalaksanaan pada gangguan nafas ringan (Sudarti dan
Endang Khoirunnisa, 2010)
Gangguan nafas ringan pada bayi yang mengalami gangguan
nafas ringan disebut Transient Tacypnea of the Newborn
(TTN) yang biasanya terjadi karena bedah sesar. Kondisi ini
dapat normal kembali tanpa adanya pengobatan. Gangguan
nafas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.
a. Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam
berikutnya.
b. Bila pernafasan memburuk atau timbul gejala sepsis, terapi
untuk mengurangi sepsis.
c. Berikan ASI bila bayi mampu menyusui, jika tidak mampu
peras ASI.
d. Kurangi pemberian 02 secara bertahap bila ada perbaikan
gangguan nafas, hentikan pemberian 02 jika frekuensi nafas
antara 30-6- kali/menit.
e. Amati bayi selama 24 jam selanjutnya, jika frekuensi nafas
menetap antaran 30-60 kali/menit, tidak ada sepsis, dan
tidak ada masalah lain yang memerlukan perawatan bayi
dapat dipulangkan.
2) Gangguan nafas sedang (Sudarti dan Endang Khoirunnisa,
2010)
a. Lanjutkan pemberian 02 dengan kecepatan aliran sedang
b. Bayi tidak diberikan minum
c. Ambil sampel darah untuk kultur dan berikan antibiotic
(ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungknan besar
sepsis jika tidak ada tanda-tanda sebagai berikut :
-

Suhu aksiler <35oC atau >39oC

Air ketuban bercampur mekonium

Riwayat infeksi intrauterine, demam curiga infeksi


berat atau ketuban pecah dini (>18 jam)

d. Bila suhu aksiler 34-36,5oC atau 37,5-39oC tangani untuk


masalah suhu abnormal dan ulang setelah 2 jam.
-

Bila suhu masih belum stabil atau gangguan pernafasan


masih belum ada perbaikan, ambil sampel darah dan
berikan antibiotik untuk terapi kemungkinan sepsis.

Jika suhu abnormal, teruskan amati bayi. Jika suhu


kembali abnormal ulangi tahapan diatas.

e. Bila tidak ada tanda-tanda ke arah sepsis, nilai kembali bayi


setelah 2 jam. Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan
atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk
kemungkinan besar sepsis.
f. Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan
(frekuensi nafas menurun, tarikan dinding dada berkurang
atau suara merintih berkurang)
-

Kurangi terapi 02 secara bertahap

Pasang pipa lambung dan berikan ASI peras setiap 2


jam

Bila pemberian 02 tidak diperlukan lagi, bayi mulai


dilatih menyusui

g. Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik


dihentikan. Jika bayi kembali tampak kemerahan tanpa
pemberian 02 selama 3 hari, bayi dapat dipulangkan dan
bayi sudah bisa diberikan ASIc
3) Gangguan Napas Berat
Semakin kecil bayi kemungkinan terjadi gangguan nafas
semakin sering dan semakin berat. Pada bayi kecil ( berat lahir
<2500 gram atau umur kehamilan <37 minggu) gangguan nafas
kering memburuk dala waktu 36-48 jam pertama dan tidak

banyak terjadi perubahan dalam satu dua hari berikutnya dan


kemudian akan membaik pada hari ke 4-7.
a) Tentukan pemberian O2 dengan kecepatan aliran sedang
(antara rendah dan tinggi)
b) Tangani sebagai kemungkinan besar sepsis.
c) Bila bayi menunjukkan tanda pemburukan atau terhadap
terhadap sianosis sentral,naikan pemberian O2 pada
kecepatan aliran tinggi. Jika gangguan nafas bayi semakin
berat dan sianosis sentral menetap walaupun diberikan O2
100% bila kemungkinan segera rujuk bayi kerumah sakit
rujukan atau ada fasilitas dan mampu memakai ventilator
mekanik.
d) Jika gangguan nafas masih menetap selama 2 jam, pasanng
pipa lambung untuk mengosongkan cairan lambung dan
udara.
e) Nilai kondisi bayi 4 kali sehari apa bila ada tanda
perbaikan.
f) Jika bayi mulai menunjukkan tanda perbaikan (frekkuensi
nafas menurun,tarikan dinding dada berkurang, warna kulit
membaik), maka :
(1) Kurangi pemberian O2

Jangan meneruskan pemberian O2 bila tidak perlu


hentikan pemberian O2 bila bayi diletakkan pada udara
ruangan tanpa pemberian O2 tidak mengalami
gangguan nafas dan tampak kemerahan.
(2) Mulailah pemberian ASI peras melalui pipa lambunng.
(3) Bila pemberian O2 tak diperlukan lagi,bayi mulai

dilatih dengn menggunakan salah satu alternafif cara


pemberian minum.

Pantau dan catat setiap 3 jam mengenai:


1.

Frekuensi nafas

2.

Adanya terikan dinding dada atau suara merintih saat ekspirasi.

3.

Episode apnea.
a.

Periksa kadar glukosa darah sekali sehari setengah kebutuhan minum dapat
dipenuhi secara oral.

b.

Awasi bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotic dihentikan. Jika bayi
tampak kemerahan tanpa terapi O2 sselama 3 hari, minum baik dan tidak ada
masalah lain yang memerlukan perawatan dirumah sakit, bayi dapat
dipulangkan.

I. BAGAN PENANGANAN GANGGUAN PERNAFASAN BAYI BARU


LAHIR (Abdul Barisaifudin dkk, 2009)
TANDA-TANDA

Pernafasan cuping hidung, sianosis atau pucat,


tarikan

kedalam

dinding

iga

bagian

bawah,

merintih, pernafasan cepat > 60/menit, aktivitas


menuru disertai atoni atau hipotoni
KATEGORI

Gangguan

pernafasan Gangguan

sedang

pernafasan

berat

>60 /menit dan biru 0 (apnea) - <40/menit


disekitar mulut

dan biru sentral lidah


biru

PUSKESMAS

1. Bersihkan

jalan

nafas

1. Bersihkan

jalan

nafas

2. Pertahankan

2. Pertahankan

tetap hangat

tetap hangat

3. Beri

O2

perlu

kalau
dengan

masker

3. Ventilasi tekanan
positif

dengan

pernafasan

4. Lanjutkan

dari

mult ke mulut

pemberian

ASI

atau

dengan

cara

menggunakan

diteteskan

atau

balon

dengan

sonde

dan

sungkup dengan

bila tidak mau


menelan
5. Beri

4. Bila perlu pijat

antibiotik

ampilisin

dan

gentamisin
6. Oerawatan

jantung luar
5. Beri

antibiotik

ampilisin
tali

pusat bersih
7. Amati

oksigen

terhadap

tanda-tanda

dan

gentamisin
6. Perawatan

tali

pusat bersih
7. Amati

terhadap

kegawatan/ sakit

tanda-tanda

berat (rujuk ke

gawatan/

rumah sakit)

berat (rujuk ke

sakit

rumah sakit)
PUSKESMAS

Bila terpaksa tidak dirujuk


1. Beri antibiotik
2. Bila perlu beri oksigen
3. ASI diteruskan
4. Infus bila ada masalah minum

RUMAH SAKIT

1. X-ray toraks

1. X-ray toraks

2. Infuse

2. VTP

3. Cegah hipotermi

3. Infuse

4. Oksigen

4. Cegah hipotermi

5. Antibiotik

5. Antibiotik

Bagan Penanganan Bayi Baru Lahir Dengan Gawat Nafas

J. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama

: By. I

Tanggal lahir

: 25 Oktober 2014

Jenis Kelamin

: Laki laki

Berat Badan

: 2400 gram

APGAR

: 4-6

B. Keluhan utama
Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas
pada saat lahir

C. Riwayat penyakit sekarang


Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi
mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit,
disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius
D. Riwayat Persalinan
Ibu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya
prematur.
E. Pemeriksaan fisik
1. Refleks
a. Refleks moro
Refleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan
dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika
dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi
dengan

mengulurkan

tangan

dan

tungkainya

serta

memanjangkan lehernya.
b. Refleks menggenggam
Reflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak
tangan.
c. Refleks menghisap
Reflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada
mulut bayi, bayi menghisap jari.
d. Refleks rooting
Reflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan
ditempelkan di pipi bayi.
e. Refleks babynsky
Reflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung
hammer pada bilateral telapak kaki.

2. Tonus otot
Pergerakan

bayi

aktif

ditandai

dengan

bayi

sering

menggerakkan tangan dan kakinya.


3. Keadaan umum dan TTV
Keadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada,
panjang badan, berat badan
4. Kepala
Bentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan
rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih
lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah
simetris.
5. Mata
Mata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,
mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu
mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan,
reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).
6. Telinga
Letak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih,
tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik,
lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.
7. Hidung
Hidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat
peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping
hidung (PCH) (+).
8. Mulut

Bentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran


mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-)
9. Dada dan paru-paru
Dada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX
terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum)
pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi
dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae
bentuk datar , suara nafas rales (+)
10. Jantung
Nadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi
brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan
nadi karotis (+).
11. Abdomen
Bentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus
dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan
kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran
nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada
pembengkakan hepar.
12. Genitalia
Lubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba
pada scrotum.
13. Anus
Anus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium
sudah keluar berwarna hitam dan lembek
14. Punggung

Punggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris,


tidak terdapat ruam kemerahan atau rush.
15. Ekstremitas
Ekstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau
tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit,
kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris,
pergerakan aktif
16. Kulit
Warna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat
tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit
longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat
larugo
17. Suhu
Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o
F. Pemeriksaan lanjutan
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit),
pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan
cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh
berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas
mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara,
nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.
Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan
dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi
kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:
1. Frekuensi nafas
Takipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada
bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan
merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis
metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis,

diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik.


Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi
pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan
tanda memburuknya keadaan klinik.
2. Mekanika usaha pernafasan
Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping
hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada
obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala
ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan
terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3. Warna kulit/membran mukosa
Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh
terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu,
pucat dan teraba dingin.
Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:
1. Frekuensi jantung dan tekanan darah
Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya
stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan
fungsi jantung.
2. Kualitas nadi
Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui
volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat
dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya
aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah
tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat
dengan adanya bercak, pucat dan sianosis.
Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:
1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)
2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit
ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak
tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak

kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan


menghilang 2-3 detik.
3. Perfusi pada otak dan respirasi
Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah
diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak
selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot,
kejang dan dilatasi pupil.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis
(defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
kapiler alveolar
RENCANA KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa keperawatan
Kerusakan pertukaran
gas berhubungan
dengan perubahan
membran kapiler
alveolar

Tujuan
Setelah

Intervensi
dilakukan Monitor

asuhan keperawatan (3350) :


selama 5x 24 jam,
1. Monitor

rata-rata

pertukaran gas pasien irama,


Batasan karakterisktik :
- Takikardia
- Hiperkapnea
- Iritabilitas
- Dispnea
- Sianosis
- Hipoksemia
- Hiperkarbia
- Abnormal
frekuensi, irama
dan kedalaman
nafas
- Nafas cuping
hidung

Respirasi

menjadi

efektif, dan

dengan kriteria :

kedalaman
usaha

untuk

bernafas.
2. Catat gerakan dada,

Status Respirasi : lihat


Ventilasi (0403) :

penggunaan

Pasien menunjukkan bantu


peningkatan
ventilasai
oksigenasi
berdasarkan
AGD
parameter

kesimetrisan,
otot

dan

retraksi

dinding dada.
dan
3. Monitor suara nafas,
adequat saturasi

oksigen,

nilai sianosis
sesuai
4. Monitor

kelemahan

normel otot diafragma

pasien.

5. Catat

onset,

Menunjukkan fungsi karakteristik


paru

yang

normal durasi batuk

dan bebas dari tanda6. Catat


tanda

dan

hasil

foto

distres rontgen

pernafasan
Terapi

Oksigen

(3320) :
Kelola

humidifikasi

oksigen

sesuai

peralatan
Siapkan

peralatan

oksigenasi
Kelola

O2

sesuai

indikasi
Monitor terapi O2
dan observasi tanda
keracunan O2
Manajemen

Jalan

Nafas (3140) :
Bersihkan

saluran

nafas dan pastikan


airway paten
Monitor perilaku dan
status mental pasien,
kelemahan , agitasi
dan konfusi
Posisikan klien dgn
elevasi tempat tidur
Bila klien mengalami
unilateral

penyakit

paru, berikan posisi

semi fowlers dengan


posisi lateral 10-15
derajat / sesuai toleransi
Monitor efek sedasi
dan analgetik pada
pola nafas klien

Manajemen

Asam

Basa (1910) :
Kelola

pemeriksaan

laboratorium
Monitor nilai AGD
dan

saturasi

oksigen dalam batas


normal
2

Pola nafas tidak efektif


Setelah
dilakukan
b.d
imaturitas
(defisiensi
surfaktan tindakan
dan
ketidak-stabilan
keperawatan selama
alveolar).
3x 24 jam diharapkan
Batasan karakteristik pola nafas efektif
:
denga kriteria hasil :
Bernafas
menggunakan otot pernafasan
tambahan
Status Respirasi :
Dispnea
Ventilasi (0403) :
Nafas pendek
Pernafasan rata-rata < Pernapasan pasien
25 atau > 60 kali
30-60X/menit.
permenit

Manajemen Jalan
Nafas (3140) :
Bebaskan jalan nafas
dengan posisi leher
ektensi
jika
memungkinkan.
Posisikan klien untuk
memaksimalkan
ventilasi
dan
mengurangi dispnea
Auskultasi
suara
nafas
Monitor respirasi dan
status oksigen

Monitor Respirasi
(3350) :
Pengembangan dada Monitoring
kecepatan,
irama,
simetris.
kedalaman dan upaya
nafas.
Irama
pernapasan
Monitor pergerakan,
kesimetrisan
dada,
teratur

retraksi dada dan alat


retraksi bantu pernafasan
Monitor
adanya
dada saat bernapas
cuping hidung
Inspirasi dalam tidak Monitor pola nafas :
bradipnea, takipnea,
ditemukan
hiperventilasi,
Saat bernapas tidak respirasi
kusmaul,
apnea
memakai otot napas
Monitor
adanya
lelemahan
otot
tambahan
diafragma
Bernapas mudah
Auskultasi
suara
nafas,
catat
area
Tidak ada suara
penurunan
dan
napas tambahan
ketidak
adanya
ventilasi dan bunyi
nafas
Tidak

ada

Setelah
dilakukan
Pengobatan
tindakan
yang keperawatan selama Hipotermi (3800) :
2x 24 jam hipotermia
Pindahkan bayi dari
tidak terjadi dengan
lingkungan
yang
kriteria :

Hipotermia b.d berada


di

lingkungan

dingin

Batasan karakteristik

Termoregulasi
:
Neonatus (0801) :
Penurunan suhu tu-buh Suhu axila 36-37C
RR : 30-60 X/menit
di bawah ren-tang Warna kulit merah
muda
normal
Tidak ada distress
Pucat
respirasi
Tidak menggigil
Menggigil
Bayi tidak gelisah
Kulit dingin
Bayi tidak letargi
Dasar kuku sianosis

dingin

ke

dalam

lingkungan / tempat
yang hangat (didalam
inkubator atau lampu
soro)
Segera ganti pakaian
bayi yang dingin dan
basah

dengan

pakaian yang hangat


dan kering, berikan
selimut.
Monitor gejala dari
hopotermia : fatigue,
lemah,

apatis,

perubahan

warna

kulit
Monitor

status

pernafasan
Monitor intake dan
output

DAFTAR PUSTAKA

Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/
Donna L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC.
Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk
Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru
Lahir Edisi 5. Jakarta: EGC
Corwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGC
Arief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
Ngastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC.
Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV.
Sagung Seto
Sudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010. Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan
Anak Balita. Nuha Medika: Yogyakarta.
Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009. Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan
Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo:
Jakarta.