Nama lengkap
Jenis kelamin
Alamat lengkap
Telepon
Nama Universitas
FOTO
...,..2014
Pemohon,
...................................................
Semua kolom diatas, wajib diisi.
Dokumen yang harus dilampirkan :
- Foto terlampir (scan)
- Kartu mahasiswa (scan)
- Curriculum Vitae
- Indeks Prestasi Kumulatif dari semester 1 (scan)
- Surat motivasi 1 lembar
- Surat pernyataan kurang mampu dari Pemerintah Setempat (scan)
- Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (scan)
- Kartu Keluarga (scan)