Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR

BELAJAR BERSAMA BANG AFIM


2013-2014

Nama lengkap

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis kelamin

Alamat lengkap

Email

Telepon

Nama Universitas

Indeks Prestasi Kumulatif

FOTO

...,..2014
Pemohon,

...................................................
Semua kolom diatas, wajib diisi.
Dokumen yang harus dilampirkan :
- Foto terlampir (scan)
- Kartu mahasiswa (scan)
- Curriculum Vitae
- Indeks Prestasi Kumulatif dari semester 1 (scan)
- Surat motivasi 1 lembar
- Surat pernyataan kurang mampu dari Pemerintah Setempat (scan)
- Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku (scan)
- Kartu Keluarga (scan)

Program Bantuan Pendidikan ini berlaku selama 1 tahun yang meliputi


(a) biaya SPP, biaya hidup, dan biaya buku,
(b) akses materi kuliah tambahan, bimbingan dan konseling
Semua informasi yang tidak tertulis akan dikomunikasikan via email.