STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FK UKRIDA RSU BAYUKARTA KARAWANG
Pembimbing : dr. Tri Budiyono, Sp.S
STATUS MAHASISWA
Nama

Pelpina Bormasa

11-2010-152

Linda Sokko

11-2010-153

Vincent Suriawinata 11-2010-156

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn.I

Umur

: 42 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: KP Jaban 04/01 Kertasari Pangkalan Karawang

Dikirim oleh

: IGD

No. CM

: 2011 00 81 - 64

Dirawat di ruang

: HIZKIA 6-3

Tanggal masuk

: 22 April 2011

Tanggal keluar

: 23 April 2011

Status Neurologi

: SD

DAFTAR MASALAH
No
1.
2.

Masalah aktif
Nyeri leher
Penglihatan

Tanggal
22-04-2011
22-04-2011

3.

berbayang
Nyeri kepala

22-04-2011

4.

berdenyut
Mual

22-04-2011

No

Masalah tidak aktif

tanggal

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 23 April 2011 jam 13.11 WIB
1. Keluhan utama
Nyeri pada leher 1 hari SMRS
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Status Neurologi

1 hari SMRS, Os mengalami kecelakaan. Sejak saat itu Os mengalami nyeri leher
dan nyeri kepala berdenyut. Nyeri dimulai dari leher yang menjalar ke kepala. Os
mengeluh penglihatan berbayang. Os juga mengeluh mual. Tidak ada muntah, dan
Os tidak pingsan.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengatakan bahwa keluarganya tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM,
asma, penyakit jantung dan penyakit keturunan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Os tidak mempunyai riwayat penyakit DM, hipertensi, penyakit jantung maupun
penyakit keturunan. Os juga tidak pernah dioperasi
5. Riwayat sosial, ekonomi, pribadi
Baik
III. OBJEKTIF
1. Status Presens

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4/V5/M6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,0 C

Kepala

: Normochepali

Mata

: Pupil Isokor, Refleks Cahaya +/+, CA -/-, SI -/-

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Dada

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis

Jantung

: BJ I dan BJ II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Perut

: Simetris, tidak ada benjolan, supel

Alat kelamin

: Tidak ada indikasi

2. Status Psikikus
Cara berpikir
Status Neurologi

: Baik
3

Perasaan hati

: Baik

Tingkah laku

: Baik

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Baik

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Simetris
Pulsasi

Normochepali
Ada
Simetris
Teraba pulsasi A. Temporalis

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

Tegak
Bebas
Ada

C. Urat syaraf kepala

N.I
Subyektif
Dengan bahan

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

N.II
Tajam penglihatan
Lapangan penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

Kanan
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Tidak dilakukan

N.III
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nystagmus
Exopthalmus
Pupil : Besar

Kanan
1,5 cm
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3 mm

Kiri
1,5 cm
Normal
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
3 mm

Bentuk
Reflek terhadap sinar
Reflek konversi
Reflek konsensuil
Melihat kembar

Bulat
Positif
Positif
Positif
Ada

Bulat
Positif
Positif
Positif
Ada

Status Neurologi

N.IV
Pergerakan mata

Kanan
Normal

Kiri
Normal

(kebawah kedalam)
Sikap bulbus
Melihat kembar

Normal
Ada

Normal
Ada

N.V
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Refleks kornea
Sensibilitas

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N.VI
Pergerakan mata ke lateral
Sikap bulbus
Melihat kembar

Kanan
Normal
Normal
Tidak ada

Kiri
Normal
Normal
Tidak ada

N.VII
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Perasaan lidah bag. Muka

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

N.VIII
Detik arloji
Suara berisik
Weber
Rinne

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan
bag. Normal

Kiri
Normal

Belakang
Sensibilitas
Pharynx

Normal
Normal

Normal
Normal

N.X
Arcus pharnyx
Bicara
Menelan

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

N.IX
Perasaan

Status Neurologi

lidah

Nadi

Reguler

Reguler

N.XI
Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kanan
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Status Neurologi

N.XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

Kanan
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

D. Badan dan Anggota gerak

Badan
Motorik
Respirasi
Duduk
Bentuk columna vertebralis
Pergerakan columna vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi

Thorakoabdominal
Normal
Normal
Bebas

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Tidak ada

Tidak ada

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan
Tes Romberg
Disdiadokokinesia
Ataksia
Rebound phenomenon
Dismetria

Astenikus
Tidak bisa dilakukan
Tidak bisa dilakukan
Tidak bisa dilakukan
Tidak bisa dilakukan
Tidak bisa dilakukan

Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor
Athetosis
Miokloni
Khorea

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Alat vegetative
Miksi
Status Neurologi

Normal
7

Defakasi

Normal

Tes tambahan
Tes Patrick
Tes Kontra Patrick
Tes Valsava

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Refleks
Refleks kulit perut atas
Refleks kulit perut bawah
Refleks kulit perut tengah

Normal
Normal
Normal

Tes Nafzinger

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kanan
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
Kanan
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Kiri
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal
Kiri
Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Sensibilitas
Taktil

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi
Refleks
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Trommer Hoffman
Anggota Gerak Bawah

Status Neurologi

Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi
Refleks
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaeffer
Oppenheim
Klonus paha
Tes Lasegue
Tes Kernig

Tidak ada

Tidak ada

Normal

Normal

Normal
Normal

Normal
Normal

Kanan
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

Kiri
Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 22 April 2011
Darah rutin
Hb

: 12,4 g/dl

Leukosit

: 8,4 sel/l

Ht

: 39 %

LED

: 20 mm/jam

Trombosit

: 211 sel/l

Hitung jenis Leukosit

Basofil

: 0%

Eosinofil

: 0%

Batang

: 0%

Limfosit

: 18 %

Monosit

: 15 %

Segmen

: 67 %

Nilai rata-rata eritrosit

VER

: 89,6 fL

HER

: 28,6 %

KHER

: 32,0 g/dl

IV. RINGKASAN
Status Neurologi

Subjektif
Seorang laki-laki berumur 42 tahun datang dengan keluhan sakit leher, sakit
kepala berdenyut, mual dan penglihatan berbayang.
Objektif

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS : E4/V5/M6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Pernapasan

: 20x/ menit

Suhu

: 36,0 C

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Dikriminasi
Lokalisasi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif
Kanan
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Negatif
Kiri
Normal
Tidak ada
Normal
Normal
Normal

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Sefalgia, Penglihatan berbayang, Nyeri leher, Nausea

Diagnosis Topik

:-

Diagnosis Etiologi

: Trauma Kapitis

Diagnosis Tambahan : Tidak ada

VI. RENCANA AWAL

Masalah

: Nyeri kepala berdenyut, penglihatan berbayang

Assesment

: Ada perbaikan klinis (Nyeri kepala berkurang, penglihatan

tidak berbayang)

Status Neurologi

10

Diagnosa

: sefalgia

Subjektif

: Nyeri kepala berdenyut, nyeri leher, penglihatan berbayang,

mual

Objektif

: Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan
TD : 110/70mmHg
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit
Suhu : 36,0C
Kepala : Normocephali
Mata : SI -/-, CA -/Thorax : Cor : S1 S2 reguler
Pulmo : Suara napas vesikular, Ronki -/-, Wh -/Abdomen : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :

+5 +5
+5 +5

Rx

:
Non-medikamentosa
Makan dan istirahat yang cukup
Medikamentosa

Mx

Ex

Infus RL 20 tetes/menit

Estazolam tab 2x1 mg p.o

Ketorolac tromethamine inj 3x 1 amp

Citicoline inj 2x250 mg/2 ml

Ondansetron HCL dihydrate inj 3x1

Monitoring tanda-tanda vital

Monitoring keadaan umum

Monitoring perbaikan gejala

Konsul ke dokter spesialis saraf

Status Neurologi

11

Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami

pasien, komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang
akan dijalankan.

VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam

Status Neurologi

12