STATUS PEMERIKSAAN PASIEN

DEPARTEMEN NEUROLOGI
FK UKRIDA RSU BAYUKARTA KARAWANG
Pembimbing : dr. Tri Budiyono, Sp.S
STATUS MAHASISWA

Nama mahasiswa

: Tanty Yusnyta

11-2010-159

Welly Elian

11-2010-161

Yushinta Sari

11-2010-163

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. D

Umur

: 45 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Dusun Prako 12/04 sukamulya cilamaya-kulon

Dikirim oleh

: Keluarga

No. CM

: 2011008437

Dirawat di ruang

: ICU

Tanggal masuk

: 25 April 2011

Tanggal keluar

:-

Status Neurologi

: SD

DAFTAR MASALAH
No
Masalah aktif
1. Tidak sadarkan diri

Tanggal
25 April

No

Masalah tidak aktif

tanggal

2011

II. SUBJEKTIF
Anamnesis
Diambil secara alloanamnesa pada tanggal 26/04/2011 jam 12.00WIB
1. Keluhan utama
Tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS

Status Neurologi

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 jam SMRS Os tiba-tiba terjatuh dan langsung tidak sadarkan diri. Saat tidak sadarkan
diri, tubuh Os mengalami kejang dengan frekuensi 10 kali, setiap kejang lamanya
sekitar 3 menit. Menurut keterangan anak Os, Os sebelumnya tidak mempunyai
riwayat darah tinggi ataupun kencing manis. Os juga tidak pernah dirawat di RS karena
penyakit-penyakit kronik lainnya. Selama ini, Os terlihat sehat-sehat saja, tidak pernah
mengeluh sakit apa-apa.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga os tidak memiliki riwayat hipertensi, DM, asma, penyakit jantung dan
penyakit keturunan
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Os belum pernah dirawat di RS sebelumnya, Os tidak memiliki penyakit hipertensi dan
kencing manis ataupun penyakit jantung.
5. Riwayat sosial, Ekonomi, Pribadi
Os merupakan seorang ayah dari 2 orang anak, Os adalah seorang wiraswata.
Kehidupan Os selama ini sangat sederhana. Hubungan Os dengan keluarganya sangat
baik, bahkan dengan tetangganya juga sangat baik. Os termasuk orang yang ramah dan
terbuka.
III. OBJEKTIF
II.

1 OBJEKTIF
1. STATUS PRESENS

Kesadaran

: Somnolen (GCS : E3/M4/V4)

Tekanan darah

: 164/96 mmHg

Nadi

: 116 x/menit

Pernapasan

: 37 x/menit

Kepala

: Normocephali, konjungtiva merah, sklera tidak ikterik.

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB dan tiroid

Dada

: Bentuk
Pembuluh darah

Jantung

Status Neurologi

: simetris
: tidak tampak vena collateral.
:
3

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Iktus cordis tidak kuat angkat
Batas kanan : sela iga IV linea sternalis kanan
Batas kiri
: sela iga V linea midclavicularis kiri
Batas atas
: sela iga III linea parasternalis kiri
Bunyi jantung I - II murni reguler, murmur ( - ), gallop (- )

Auskultasi

Paru

Inspeksi

Depan
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Sela iga normal
Tidak ada benjolan

Belakang
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Simetris dalam keadaan
statis dan dinamis
Sela iga normal
Tidak ada benjolan

Kanan

Sela iga normal

Tidak ada benjolan

Sela iga normal

Tidak ada benjolan

Kiri
Kanan
Kiri

Sonor
Sonor
Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Sonor
Sonor
Suara nafas vesikuler
Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Kanan

Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Suara nafas vesikuler

Tidak ada ronchi
Tidak ada wheezing

Kiri
Kanan

Palpasi

Kiri

Perkusi
Auskultasi

Perut

:
Inspeksi
Palpasi

Simetris, perut datar, tidak ada benjolan

Dinding perut
Hati
Limpa
Ginjal

Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

Alat kelamin
2.

Status Neurologi

Supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Tidak teraba pembesaran
Tidak teraba pembesaran
Ballotement ( - ), nyeri ketok CVA ( - )
Shifting dullness ( - )
Bising usus (+) normal
Positif

: Tidak dilakukan
STATUS PSIKIKUS
4

Cara berpikir

: Baik

Perasaan hati

: Baik

Tingkah laku

: Baik

Ingatan

: Baik

Kecerdasan

: Baik

3.

STATUS NEUROLOGIKUS
Kepala :

Bentuk

Normocephal

Nyeri tekan

Tidak ada

Simetris

Simetris

Pulsasi

Teraba a. Temporalis

Leher :
Sikap

Tegak

Pergerakan

Aktif

Kaku kuduk

Tidak ada

Urat Syaraf Kepala :

N. I

Kanan

Kiri

Subjektif

Normal

Normal

Dengan bahan

Normal

Normal

N. II

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

Normal

Normal

Lapangan penglihatan

Normal

Normal

Melihat warna

Normal

Normal

Fundus okuli

Normal

Normal

N. III

Kanan

Kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Pergerakan bulbus

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Strabismus
Status Neurologi

Nystagmus

Tidak ada

Tidak ada

Exopthalmus

Tidak ada

Tidak ada

3 mm

3 mm

Bulat normal

Bulat normal

Refleks terhadap sinar

Baik

Baik

Refleks konversi

Positif

Positif

Refleks konsensuil

Positif

Positif

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Baik

Baik

Mengunyah

Baik

Baik

Menggigit

Baik

Baik

Refleks kornea

Ada

Ada

Sensibilitas

Ada

Ada

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Normal

Normal

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Mengerutkan dahi

Baik

Baik

Menutup mata

Baik

Baik

Memperlihatkan gigi

Baik

Baik

Bersiul

Baik

Baik

Perasaan lidah bgn muka

Baik

Baik

Diameter Pupil
Bentuk pupil

Melihat kembar

N. IV
Pergerakan mata
(kebawah - keluar)
Sikap bulbus
Melihat kembar

N. V

N. VI
Pergerakan mata kelateral
Sikap bulbus
Melihat kembar
N. VII

Status Neurologi

N. VIII

Kanan

Kiri

Detik arloji

Baik

Baik

Suara berisik

Baik

Baik

Weber

Normal

Normal

Rinne

Normal

Normal

N. IX

Kanan

Kiri

Normal

Normal

Normal

Normal

Pharynx

Normal

Normal

N. X

Kanan

Kiri

Arcus pharnyx

Normal

Normal

Bicara

Pelo

Pelo

Menelan

Baik

Baik

Nadi

Reguler

Reguler

N. XI

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Baik

Baik

Memalingkan kepala

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

Negatif

Negatif

Baik

Baik

Perasaan
lidah
belakang
Sensibilitas

bagian

N. XII
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi
Badan dan Anggota Gerak
Badan
Motorik
Respirasi
Status Neurologi

Normal
7

Duduk

Dapat melakukan

Bentuk columna vertebralis

Normal

Pergerakan columna vertebralis

Normal

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Dikriminasi

Normal

Normal

Lokalisasi

Normal

Normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan

Cara berjalan

Normal

Tes Romberg

Negatif

Disdiadokokinesia

Negatif

Ataksia

Negatif

Rebound phenomenon

Negatif

Dismetria

Negatif

Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor

Tidak ada

Athetosis

Tidak ada

Miokloni

Tidak ada

Khorea

Tidak ada

Alat Vegetative
Miksi

Normal

Defekasi

Normal

Status Neurologi

Ereksi

Ada

Tes tambahan
Tes Tinels sign

Negatif

Tes Phalens maneuver

Negatif

Refleks
Refleks kulit perut atas

Positif

Refleks kulit perut bawah

Positif

Refleks kulit perut tengah

Positif

Refleks kremaster

Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas :

Motorik

Kanan

Kiri

Baik

Baik

+5

+5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Pergerakan
Kekuatan

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Lokalis

Normal

Normal

Refleks

Kanan

Kiri

Biseps

Positif

Positif

Triseps

Positif

Positif

Radius

Positif

Positif

Ulna

Positif

Positif

Trommer Hoffman

Negatif

Negatif

Status Neurologi

Anggota Gerak Bawah :

Motorik

Kanan

Kiri

Pergerakan

Lemas

Baik

+5

+5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Atrofi

Tidak ada

Tidak ada

Kekuatan

Sensibilitas

Kanan

Kiri

Taktil

Normal

Normal

Nyeri

Normal

Normal

Thermi

Normal

Normal

Diskriminasi

Normal

Normal

Lokalis

Normal

Normal

Refleks

Kanan

Kiri

Patella

Positif

Positif

Achilles

Positif

Positif

Babinsky

Negatif

Positif

Chaddock

Negatif

Negatif

Rossolimo

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Mendel-Bechterev

Negatif

Negatif

Schaeffer

Negatif

Negatif

Oppenheim

Negatif

Negatif

Klonus paha

Negatif

Negatif

Tes Lasegue

Negatif

Negatif

Tes Kernig

Negatif

Negatif

4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium tanggal 25/4-2011
Hb 12,9 gr/dl
Status Neurologi

Jam 21.06
Leukosit 27,3 /ul
10

Ht 41 %

Batang 0 %

LED 15 mm/jam

Segmen %

Trombosit 472.000 /ul

Limfosit 10 %

Eritrosit 4,92 jjuta/ul

Monosit 5 %

MCV 83,9 fl

Ureum 52 mg%

MCH 26,2 pg

Kreatinin 2,8 mg%

MCHC 31,2 g/dL

Uric acid 25,5mg %

Basofil 0 %

GDS 200 mg/dL

Eosinofil 0 %
CT SCAN : tidak ditemukan kelainan,semua dalam batas normal

IV. RINGKASAN
Subjektif
Seorang laki-laki berumur 45 tahun datang dengan tidak sadarkan diri sejak 1 jam SMRS.
Saat tidak sadarkan diri, tubuh Os mengalami kejang dengan frekuensi 10 kali, setiap
kejang lamanya sekitar 3 menit.
Objektif

Kesadaran

: Somnolen (GCS : E4/M6/V4)

Tekanan darah

: 135/78 mmHg

Nadi

: 64 x/menit

Pernapasan

: 19 x/menit

Suhu

: 35,1 C

Abdomen

: supel, bising usus(+) normal

Thorax

: Pulmo: suara napas vesikular, ronki (-), whezzing (-)

Cor

: BJ 1-2 reguler, murmur(-), gallop(-)

Pupil

: isokor

Refleks cahaya

: +/+

Babinsky

: -/-

Pemeriksaan Penunjang
CT scan : tidak ditemukan kelainan,semua dalam batas normal

Status Neurologi

11

Anggota Gerak Atas

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi

Kanan
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Normal
+5
Normotonus
Negatif

Kanan
Lemas
+5
Normotonus
Negatif

Kiri
Bebas
+5
Normotonus
Negatif

Anggota Gerak Bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Atrofi
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis

: Kejang dengan penurunan kesadaran

Diagnosis Topik

: Hemisfer cerebri

Diagnosis Etiologi

: Stroke Non Hemoragik

Diagnosis Tambahan : Metabolik ensefalopati

VI. RENCANA AWAL
Masalah

: Penurunan kesadaran

Assessment

: Stroke non hemoragik dan metabolik ensefalopati

Diagnosis

: Stroke Non Hemoragik

o Subjektif : sakit kepala

o Objektif : Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 135/78 mmHg
Pernapasan : 19x/menit
Nadi : 64x/menit
Suhu : 36,7oC
Pupil : isokor, bulat
Reflex cahaya : +/+
Thorax : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)
Jantung : BJ I&II reguler, murmur (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+)
Babinski : -/- (normal)
Status Neurologi

12

Terapi

:
Non-medikamentosa.

Menghindari stress

Diet rendah kolesterol

Medikamentosa

IVFD RA 20 tetes/menit

Pirasetam 4x3gr

Citicolin 2x500mg

Ranitidin 2x1 ampul

Metilprednisolon 2x1 ampul

Monitoring

Tekanan darah, nadi, napas, suhu

Kesadaran

Edukasi

:
Memberitahu kepada keluarga pasien mengenai penyakit yang dialami pasien,
komplikasi yang akan terjadi serta prosedur penatalaksanaan yang akan
dijalankan.

VI. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

Status Neurologi

13