KASUS KECIL

SEORANG PRIA 46 TAHUN DENGAN PENURUNAN KESADARAN E/C

HIPOGLIKEMIA OAD DENGAN PERBAIKAN, ULKUS DIABETIKUS DIGITI I
PEDIS DEKSTRA WAGNER III, DIABETES MELITUS TIPE 2 KOMPLIKASI
NEUROPATI DM, HIPERTENSI STAGE II DENGAN RETINOPATI HIPERTENSI

KW 1, AZOTEMIA DD NEFROPATI DM, AKI, ACUTE ON CKD, DAN ANEMIA

NORMOSITIK NORMOKROMIK E/C ON CHRONIC DISEASE

Oleh:
Sinta Prastiana Dewi

G0007157

Monika Sitio

G0007106

Nurulita Tunjung Sari

G0007218

Luthfiana Syarifah

G0007098

Pradana Nur Oviyanti

Residen

dr. Fahrudin

G0007128

Pembimbing:

Dr. dr. Sugiyarto, Sp. PD-FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2012

1|Page

DAFTAR MASALAH
No.

Masalah aktif

Masalah

Tanggal

Keterangan

28 Juni 2012

perbaikan

Inaktif
1.

Penurunan kesadaran e/c

hipoglikemi OAD
dengan perbaikan

2.

Ulkus Diabetikus Digiti I

28 Juni 2012

3.

Pedis Dekstra Wagner III

DM tipe 2 dengan

28 Juni 2012

komplikasi Neuropati
4.

DM
Hipertensi Stage II

28 Juni 2012

dengan Retinopati
5.

Hipertensi KW 1
Azotemia dd nefropati

28 Juni 2012

6.

DM, AKI, acute on CKD

Anemia Normositik

28 Juni 2012

Normokromik dd on
Chronic Disease

2|Page

LAPORAN KASUS
I. ANAMNESA
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. P

Umur

: 46 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Gedangan RT 4/1 Grogol, Sukoharjo

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Pekerja pabrik

Tanggal masuk

: 16 Juni 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 28 Juni 2012

No. RM

: 01134450

B. DATA DASAR
Anamnesis, dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis
1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan penurunan kesadaran ke IGD RSDM. Lima jam
SMRS pasien ditemukan oleh keluarganya dalam keadaan tidak sadar.
Ketika dibangunkan pasien tidak memberikan reaksi dan tampak sangat
lemas, badan teraba dingin dan seluruh tubuh timbul keringat dingin. Mual
(-), muntah (-), demam (-), sesak (-). Sebelumnya tidak ada riwayat jatuh,
tetapi pasien sudah mengeluhkan lemas beberapa hari sebelum SMRS.
Menurut keluarga, sejak pagi pasien tidak mau makan dan hanya mau
minum kopi saja, namun pasien tetap mengonsumsi obat kencing manis
dari dokter praktek. Pasien pun mendapatkan penanganan emergensi di
3|Page

IGD RSDM dengan pemberian injeksi D40 % sebanyak 50 cc secara

bolus dan terlihat perbaikan dalam penurunan kesadarannya perlahan demi
perlahan.
Tiga hari SMRS pasien mulai mengeluhkan kepalanya pusing dan
badan terasa lemas. Pusing dirasakan terus menerus dan semakin
memberat. Pusing dirasakan membaik dengan minum minuman manis dan
memberat jika pasien tidak makan dan minum. Lemas dirasakan seluruh
tubuh. Lemas dirasakan terus menerus dan semakin memberat serta
dirasakan tidak berkurang dengan istirahat dan semakin memberat dengan
aktifitas dan jika pasien tidak makan dan minum. Selain itu pasien juga
mengeluhkan kepala cekot-cekot dan leher terasa kaku. Keluhan dirasakan
terus menerus dan semakin memberat, tidak berkurang dengan istirahat
namun membaik dengan mengosumsi obat dari dokter praktek. Kemudian
pasien memeriksakan diri ke dokter praktek dan diberi 6 macam obat yang
pasien tidak tahu namanya dan tidak dibawa ke RS.
Satu bulan SMRS pasien mengeluhkan timbul luka di jempol kaki
kanan, nyeri (+), luka sedikit berdarah, bernanah berwarna kuning dan
menganga. Kulit disekitar luka berwarna kehitaman dan kemerahan, terasa
panas dan rasa tebal pada luka dan sekitarnya serta pada tubuh sebelah
kanan. Pada awalnya luka terkena paku, namun luka tidak kunjung
sembuh hingga lama kelamaan tungkai bawah kanan pasien membengkak
dan sulit digerakkan. Luka dirawat sendiri oleh pasien. Sebelumnya,
pasien juga mengeluhkan sering terbangun malam hari untuk BAK, BAK
warna kuning jernih, 10-12 kali sehari, @1-1,5 gelas belimbing, BAK
nyeri (-), BAK berpasir (-), darah (-), nanah (-), BAB 1 kali sehari,
konsistensi lunak, darah (-), lendir (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan
selalu merasa haus. Dalam sehari, pasien bisa menghabiskan minum
sebanyak kira-kira 20 gelas belimbing. Selain rasa haus yang timbul terusmenerus, pasien mengaku bahwa sebelumnya pasien memiliki porsi
4|Page

makan yang besar dengan intensitas yang sering. Pasien mengaku bahwa
dahulu mempunyai berat badan yang lebih, akan tetapi mengalami
penurunan berat badan kurang lebih 20 kg dalam 5 tahun terakhir.
Kemudian pasien memeriksakan dirinya ke dokter praktek karena keluhan
tersebut dan oleh dokter didiagnosis dengan penyakit kencing manis.
Selama 12 hari dirawat di RSDM, pasien sudah diberi penatalaksanaan
pemberian infus saat awal datang dengan keluhan penurunan kesadaran.
Selain itu, pasien juga mendapat infus, obat-obatan suntik maupun minum.
Selama 12 hari ini, pasien juga telah dilakukan beberapa pemeriksaan,
yaitu pemeriksaan laboratorium darah, pemeriksaan urin dan feses,
pemeriksaan foto rontgen thorax AP dan foto pedis dextra AP/Lat.
3.

Riwayat Penyakit Dahulu :

a. Riwayat tekanan darah tinggi

: (+) sejak 1 tahun

b. Riwayat sakit gula

: (+) sejak 1 bulan yang

lalu
c. Riwayat pengobatan DM dengan
Glibenklamid

: (+) sejak 1 bulan yang

lalu

d. Riwayat sakit ginjal

: (-)

e. Riwayat mondok

: (-)

f. Riwayat sakit Jantung

: (-)

g. Riwayat sakit paru

: (-)

h. Riwayat Alergi

: (-)

4. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat minum jamu

: disangkal

b. Riwayat minum obat pegel linu dan obat pusing

: disangkal

c. Riwayat minum minuman keras

: disangkal

d. Riwayat olah raga teratur

: disangkal
5|Page

a. Riwayat merokok

: (+) sejak muda

dan hingga saat ini,1 bungkus sehari

5. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

b. Riwayat sakit kuning

: disangkal

c. Riwayat sakit gula

: disangkal

d. Riwayat tekanan darah tinggi

: disangkal

e. Riwayat sakit jantung

: disangkal

6. Riwayat Gizi
Pasien makan 2-3 kali/hari dengan nasi, sayur, tahu dan tempe. Pasien
minum air putih sekitar 6-8 gelas belimbing/hari. Pasien menyukai
makanan dan minuman manis serta makanan asin/mengandung banyak
garam
7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh pabrik. Pasien memiliki seorang istri dan
3 orang anak. Saat ini, pasien berobat dengan Jamkesmas.

8. Anamnesa sistem
a.

Keluhan utama : penurunan kesadaran

b.

Kulit : pucat (-), kuning (-), gatal (-), kebiruan(-), luka di

jempol kaki kanan, nyeri (+), darah (+), nanah (+) warna kuning,
luka menganga (+). Kulit disekitar luka berwarna kehitaman dan
tungkai bawah kanan bengkak.

c.

Kepala : pusing nggliyer (+), kepala cekot-cekot (+),

terasa berat (-), perasaan berputar putar (-)
6|Page

d.

Mata : mata berkunang kunang (+) pandangan kabur (-),

kelopak bengkak (-), gatal (-), kuning (-)

e.

Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau

air berlebihan (-), gatal (-).

f.

Telinga : pendengaran berkurang (-). Keluar cairan atau

darah (-), mendengar bunyi mengiang (-),

g.

Mulut : bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-), sariawan

(-), gigi mudah goyah (-).

h.

Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri untuk

menelan (-)

i.

Leher

: terasa kaku (+)

j.

Sistem respirasi : sesak nafas (-), nafas terasa berat (-),

batuk (-), mengi (-).

k.

Sistem kardiovaskuler : dada terasa panas (-), terasa ada

yang menekan (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin
(-)

l.

Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), kembung (-),

nafsu makan berkurang (+), nyeri perut (-), perut terasa panas (-),
diare (-), perut cepat kenyang(-), bengkak pada perut (-).

m.

Sistem musculoskeletal : luka di jempol kaki kanan,

nyeri (+), darah (+), nanah (+) warna kuning, luka menganga (+).
Kulit disekitar luka berwarna kehitaman dan kemerahan terasa
panas dan rasa tebal pada luka dan sekitarnya serta pada tubuh
sebelah kanan. tungkai bawah kanan bengkak., kaku sendi (-),
nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot (-)

7|Page

n.

Sistem genitouterina : nyeri saat buang air kecil (-), panas

saat buang air kecil (-), sering buang air kecil (+), warna seperti teh,
buang air kecil darah (-).

o.

Ekstremitas : luka di jempol kaki kanan, nyeri (+),

darah (+), nanah (+) warna kuning, luka menganga (+). Kulit
disekitar luka berwarna kehitaman dan kemerahan terasa panas
dan rasa tebal pada luka dan sekitarnya serta pada tubuh sebelah
kanan. tungkai bawah kanan bengkak. kaku (-), bengkak (-),
gemetar (-), terasa dingin (-), kemerahan (-)

p.

Sistem neuropsikiatri : kejang (-), gelisah (-), menggigil (-).

C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 28 Juni 2012
A.
B.

Keadaan Umum
Status gizi

Compos Mentis, sakit sedang, gizi kesan cukup

BB
60 kg
TB

165 cm

BMI 21,9 kg/m2

Tanda Vital

Kesan : normoweight
Tensi : 180/90 mmHg
Nadi : 92 x/ menit, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Respirasi : 20 x/menit

C.

Kulit

Suhu : 36,8 0C
Warna sawo matang, petechie (-), ikterik (-),

D.

Kepala

turgor cukup, hiperpigmentasi (-)

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban

E.

Mata

(+), mudah rontok (-), luka (-)

Konjunctiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor
dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/

8|Page

F.
G.
H.

Telinga

+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri

Hidung
Mulut

tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)

Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-) pucat (-),
lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-) stomatitis (-),

I.

Leher

luka pada sudut bibir (-)

JVP R + 2 cm, trakea di tengah, simetris,
pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

J.

Thorax

cervical (-), leher kaku (-)

Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal
(-), spider nevi (-) regio infra clavicula,
pernafasan torakoabdominal, sela iga melebar (-),
pembesaran KGB axilla (-/-)

Jantung :
Inspeksi
Palpasi

Iktus kordis tidak tampak

Iktus kordis tidak kuat angkat dan teraba di SIC V

Perkusi

2 cm medial linea midclavicularis sinistra

Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis
dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea
parasternalis dekstra
Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis
sinistra
Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale
VI, 2 cm medial linea medio clavicularis sinistra

Auskultasi

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

HR : 92 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II
murni, intensitas normal, reguler, bising (-),
gallop (-)

Pulmo :
Inspeksi

: Sela iga melebar (-), iga mendatar (-). Pengembangan

dada kanan = kiri, sela iga melebar, retraksi intercostal (-)
9|Page

Palpasi

: Simetris. Pergerakan dada ka = ki, penanjakan dada ka =

Perkusi
Auskultasi

ki, fremitus raba kanan = kiri

: Sonor / Sonor
: Suara dasar vesikuler intensitas normal, suara tambahan
(-/-), ronchi basah halus (-/-),wheezing (-/-), ronchi basah

Punggung

L.

Abdomen
Inspeksi

kasar (-/-)
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-)
Dinding perut sejajar dari dinding thorak,
distended (-), venektasi (-), sikatrik (-), stria (-),

Auscultasi
Perkusi
Palpasi

caput medusae (-)

Peristaltik (+) normal
Timpani, pekak alih (-)
Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan Lien tidak

M. Genitourinaria

teraba.
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-), nyeri
(-).

N.

Ekstremitas
Akral dingin
_
_
_
_
_
_
+
_

Odem

Status lokalis regio digiti I pedis dekstra

I : Tampak luka pada kaki sebelah kanan, warna kemerahan di tepi luka dan
kehitaman disekitar luka, luka ukuran 4x3x1 cm3, dasar luka berwarna
putih.
P : Teraba hangat, pulsasi a. dorsalis pedis (+/+), pulsasi a. tibialis posterior
(+/+), pulsasi a. poplitea (+/+)
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

10 | P a g e

A. Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Darah
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Gol.darah
INDEX
ERITROSIT
MCV

26/6/2012

SATUAN

RUJUKAN

12,0
33
18,0
198
3,88

g/dl

103/l
103/l
106/l

13,5-17,5
33-45
4,5-11,0
150-450
4,10-5,10

86,6

/um

80-96.0

MCH
MCHC
RDW
HDW
MPV
PDW
HITUNG JENIS
Eosinofil

27,0
31,1
17,5
3,1
6,5
47

Pg
g/dl
%
g/dl
Fl
%

28.0-33.0
33.0-36.0
11.6-14.6
2.2-3.2
7.2-11.1
25-65

0,20

0-4

Basofil

0,20

0-2

Netrofil

81,90

55-80

Limfosit

11,10

22-44

Monosit

5,70

0-7

0.5 1.5

16/6/2012

17/6/2012

7,8
23
11,3
176
2,76
A

LUC
Retikulosit
KIMIA KLINIK
GDS

2,02
125

mg/dL

60-140

Glukosa Puasa

202

mg/dL

70-110

GD2PP

191

mg/dL

80-140

U/L
U/L

0-35
0-45

SGOT
SGPT

Low

20
16

11 | P a g e

Prot Total
Albumin
Globulin
Kreatinin

g/dl
g/dl
g/dl
mg/dL

6.20-8.10
3.2-5,2
0,8-1,3

20

Ureum

52

mg/dL

<50

Kolest. Total

170

mg/dl

50-200

HDL-Kolesterol

38

mg/dl

34-82

LDL-Kolesterol

87

mg/dl

75-172

Trigliserida

48

mg/dl

<150

80
289
28
136
4,6
107
1,01
580,5

ug/dl
ug/dl
%
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
ng/ml

33-102
228-428
15-45
136-145
3.7-5.4
98-106
1.17-1.29
20-200

Besi (SI)
TIBC
Saturasi Trasferin
Na
K
Cl
Ca2+
Ferritin
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg

2,5
124

131
4,3
104

Non
reaktif

Non reaktif

B. Urinalisa
Urinalisa
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Kimia Urin
Berat Jenis
pH
Leukosit
Nitrit

Satuan

Rujukan

Yellow
Cloudy
1.010
6,0
Negatif
Negatif

/ul

1.015-1.025
4,5-8
Negatif
Negatif
12 | P a g e

Protein
Glukosa
Keton
Urobilinogen
Bilirubin
Eritrosit
Mikroskopis
Eritrosit
Eritrosit
Leukosit
Leukosit
Epitel
Epitel Squamous
Epitel transisional
Epitel bulat
Silinder
Hyalin
Granulated
Leukosit
Kristal
Yeast Like Cell
Small Round Cell
Mukus
Sperma
Konduktivitas
Lain-lain

75
300
Negatif
Normal
Negatif
150

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
/ul

Negatif
Normal
Negatif
Normal
Negatif
Negatif

5,8
1

/ul
/LPB
/ul
/LPB

0-8.7
0-5
0-7.4
0-12

0-1
-

/LPB
/LPB
/LPB

Negatif
Negatif
Negatif

0
/LPK
03
Negatif
/LPK
Negatif
Negatif
/LPK
Negatif
0,2
/ul
0.0-0.0
0,0
/ul
0.0-0.0
1,2
/ul
0.0-0.0
0,0
/ul
0.00-0.00
0,0
/ul
0.0-0.0
13,7
mS/cm
3.0-32.0
Eritrosit 1-2/LPB, kristal amorf (+), bakteri (+++)

C. Pemeriksaan feces
Tinja lunak warna coklat, tidak ditemukan parasit maupun jamur patogen
D. Pemeriksaan EKG
Sinus Rythm HR 92x/menit
Kesan

: EKG dalam batas normal

E. Pemeriksaan Foto Thoraks AP tanggal 17 Juni 2012

Cor

: Tampak membesar dengan CTR>50%, apex grounded, conus

pulmonalis mengecil
Pulmo : Tampak peri hiller haze di kedua lapang paru
Sudut costophrenicus kanan dan kiri tajam
13 | P a g e

Kesimpulan : Cardiomegali
Oedem pulmo
F. Pemeriksaan Foto Pedis Dekstra AP/Lat
Alignment tampak baik
Tampak destruksi caput phalanx distal digiti I dan basis phalanx distal digiti I
Tak tampak pneumatisasi soft tissue
Tampak soft tissue swelling digiti I
Kesan : Menunjang osteomyelitis digiti I pedis dekstra dengan soft tissue
swelling
Penatalaksanaan BTKV:
Necrotomy dengan LA dan medikasi luka setiap hari
Konsul Mata:
Didapatkan retinopati hipertensi
Tidak didapatkan retinopati diabetik
III. RESUME
Pasien datang dengan penurunan kesadaran dan dialami sejak
kurang lebih lima jam SMRS. Menurut keluarga, sejak pagi pasien tidak
mau makan dan hanya mau minum kopi saja, namun pasien tetap
mengonsumsi obat kencing manis dari dokter praktek. Pasien juga
mengeluhkan pusing, badan terasa lemas sejak tiga hari SMRS. Selain
itu pasien juga mengeluhkan kepala cekot-cekot dan leher terasa kaku
memberat sejak 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan timbul luka di
jempol kaki kanan sejak satu bulan SMRS. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan akan kebiasaan BAK yang mengganggunnya, sering
terbangun malam hari untuk BAK, BAK warna kuning jernih, 10-12
kali sehari, @1-1,5 gelas belimbing. Selain itu pasien juga mengeluhkan
selalu merasa haus dan dalam sehari bisa minum kira-kira 20 gelas.
14 | P a g e

Pasien mengaku dahulu mempunyai kebiasaan makan sengan porsi

makan yang besar dengan intensitas yang sering, namun sejak satu
bulan SMRS nafsu makannya menurun. Pasien mengaku dahulu memiliki
berat badan berlebih, namun sekarang pasien mengalami penurunan
berat badan dalam sejak 5 tahun terakhir ini sebanyak 20 kg.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tensi : 180/90 mmHg, konjungtiva
pucat (+/+), dan didapatkan batas jantung melebar ke caudolateral pada
pemeriksaan jantung. Tampak luka pada kaki sebelah kanan, warna
kemerahan di tepi luka dan kehitaman disekitar luka, luka ukuran 4x3x1
cm3, dasar luka berwarna putih.
Pemeriksaan penunjang tanggal 16/06/2012 Laboratorium darah yaitu
Hb 7,8 g/dl, Hct 23%, AE 2,76 x 106 / ul, MCH 27 pg, Netrofil 81,90 %,
Limfosit 11,10 %, GDS saat penurunan kesadaran: low, GDS post
pemberian D40%: 125 md/dL, GDP 202 mg/dl, G2PP 191 mg/dl, , Ureum
52 mg/dl, kreatinin 20 mg/dl, Cl 107 mmol/L, Ca2+ 1,01 mmol/L, Ferritin
580,5 ng/ml. Pemeriksaan urinalisa tanggal 16/7/12 yaitu protein 75
mg/dl, glukosa 300 mg/dL. Pemeriksaan foto thorax AP tanggal 17 Juni
20012 kesan cardiomegali dan oedem pulmo.

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Penurunan kesadaran

8. Luka menganga di jempol kaki

2. Tidak mau makan

kanan, nyeri (+), darah (+),

3. Pusing nggliyer

nanah (+). Kulit disekitar luka

4. Kepala cekot-cekot

berwarna

5. Mata berkunang-kunang

kemerahan

kehitaman

dan

6. Leher terasa kaku

7. Konjungtiva pucat

15 | P a g e

9. Terasa panas dan rasa tebal

pada

luka

dan

sekitarnya,

bengkak pada tungkai bawah

kanan (+)
10. Rasa haus meningkat
11. Kebiassan minum yang
banyak/hari
12. Riwayat kebiasaan makan
dengan porsi besar dan sering
13. Riwayat berat badan berlebih
14. Penurunan berat badan
15. BAK sering
16. Nafsu makan menurun
17. Tekanan darah 180/90
18. Pemeriksaan fisik jantung
kanan batas jantung melebar
caudolateral
19. Foto Rontgen
20. Foto Pedis
21. Hb 7,8 g/dl

22. Hct 23 %
23. AE 2,76 x 106 / ul
24. AL 11,3
25. MCV 86,6 /um
26. MCH 27 pg
27. MCHC 31,1 g/dl
28. RDW 17,5 %
29. MPV 6,5 %
30. Netrofil 81,90 %
31. Limfosit 11,10 %
32. Retikulosit 2,02 %
33. GDS saat penurunan kesadaran
low
34. GDS post pemberian D40%
saat penurunan kesadaran 125
35. G2PP 191 mg/dl
36. Ureum 52 mg/dl
37. Kreatinin 20 mg/dl
38. Cl 107 mmol/L
39. Ca2+ 1,01 mmol/L
40. Ferritin 580,5 ng/ml
41. Protein urin 75 mg/dL
42. Glukosa urin 300 mg/dl
43. Hasil konsul mata didapatkan
retinopati hipertensi

V. ANALISIS DAN SINTESIS

Abnormalitas 1, 2, 16, 31, 32 Penurunan kesadaran e/c hipoglikemi OAD
dengan perbaikan

Abnormalitas 8, 9, 22, 28, 29 Ulkus diabetikus digiti I pedis dekstra

Abnormalitas 3, 4, 6, 17 Hipertensi stage II dengan Retinopati Hipertensi
KW 1
Abnormalitas 10, 11, 12, 13, 14, 15, 33, 40, 39 DM tipe 2 dengan komplikasi
Neuropati DM
Abnormalitas 34, 35 Azotemia dd Nefropati DM, AKI, acute on CKD

16 | P a g e

Abnormalitas 5, 7, 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 30, 38 Anemia normositik
normokromik e/c on Chronic Disease

VI. PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Penurunan kesadaran e/c hipoglikemi OAD dengan perbaikan
Ass

: Riwayat penurunan kesadaran, riwayat mengonsumsi OAD, tidak

mau makan, GDS: low, GDS post pemberian D40% : 125

IpDx

:-

Tx

:
o Bed rest total
o Diet DM 1700 kkal

Mx

: KUVS, GDS

Ex

: Penjelasan keluarga pasien tentang penyakitnya dan cara minum

OHO (obat DM)

Prognosis : Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

Problem 2. Ulkus diabetikus digiti I pedis dekstra Wagner III

Ass

: Luka di jempol kaki kanan, AL 11,3, Netrofil 81,90 %, Limfosit

11,10 %, Morfologi Luka: tampak luka pada kaki sebelah kanan,
warna kemerahan di tepi luka dan kehitaman disekitar luka, luka
ukuran 4x3x1 cm3, dasar luka berwarna putih., Ankle Brachial Index
0,9, Foto Pedis AP/Lat kesan Menunjang osteomyelitis digiti I pedis
dekstra dengan soft tissue swelling

IpDx

: kultur pus

IpTx

17 | P a g e

o Bed rest tidak total

o Inj. Ceftriaxon 2g/24 jam
o Clindamicin 2x300 mg
Mx

: KUVS, Medikasi luka/hari dan menilai morfologi luka

Ex

: penjelasan pasien tentang penyakit dan komplikasinya, edukasi

pasien untuk senam kaki dan perawatan luka, konsul BTKV

Prognosis: Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Problem 3. Diabetes Melitus Tipe 2 dengan komplikasi Neuropati DM

Ass

: Rasa haus meningkat, kebiassan minum yang banyak/hari, riwayat

kebiasaan makan dengan porsi besar dan sering, riwayat berat badan
berlebih, penurunan berat badan, BAK sering, G2PP 191 mg/dl,
Protein urin 75 mg/dL, Glukosa urin 300 mg/dL, GDP 202, hasil
konsul mata: tidak didapatkan retinopati diabetikum

Ip Dx

: HbA1c

Ip Tx

:
o Bed Rest Tidak Total
o Diet DM 1700 kkal
o Injeksi Novorapid 6-6-4 sc

Prognosis: Ad vitam

: dubia

Ad sanam

: dubia

Ad fungsionam

: dubia

Problem 4. Hipertensi stage II dengan Retinopati Hipertensi KW 1

Ass

: Pusing nggliyer, kepala cekot-cekot, leher kaku, TD 180/90,

komplikasi Retinopati Hipertensi

18 | P a g e

Ip Dx

: Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida

IpTx

:
o Diet 1700 kkal rendah garam <5 gr/hari
o Furosemid 40 mg 3 x 1
o Captopril 23 mg 3 x 1

IpMx

: KUVS

IpEx

: Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakit dan komplikasi

Prognosis: Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Problem 5. Azotemia dd nefropati DM, AKI, acute on CKD

Ass
: Ureum: 52, kreatinin: 2,0, Cl 107 mmol/L, Ca2+ 1,01 mmol/L
Ip Dx

: USG Ginjal, Protein Esbach

IpTx

:
o Infus RL 20 tpm
o Infus Kidmin 1 fl/hari
o CaCO3 3 x 1

IpMx

: Balance cairan

IpEx

: Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Prognosis: Ad vitam

: dubia ad malam

Ad sanam

: dubia ad malam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Problem 6. Anemia Normositer Normokrom

Ass

: Mata berkunang-kunang, konjungtiva pucat, Hb 7,8 g/dl, Hct 23 %,

AE 2,76 x 106 / ul, MCV 86,6 /um, MCH 27 pg, MCHC 31,1 g/dl,
Retikulosit 2,02 %, Ferritin 580,5 ng/ml

Ip Dx

:19 | P a g e

IpTx

: - Transfusi PRC 2 kolf

IpMx

: KU/VS

IpEx

: Edukasi pasien dan keluarga mengenai penyakitnya

Prognosis: Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

20 | P a g e