: Ny.A
: 63 thn
: Jawa/Indonesia
: Islam
: SD
: Ibu rumah tangga
: Surabaya
Keluhan utama
: sesak napas
Riwayat penyakit sekarang : px dibawa ke rumah sakit dengan keluhan sesak napas dan
terdapat penurunan kesadara pada pasien. Saat ini Pasien terpasang O2 dan masih
mendapatkan kesulitan untuk bernapas.
Riwayat penyakit dahulu
: px pernah dirawat di RS sebelumnya dgn dx CVA DMND dan
HT
Riwayat penyakit kronik
: CVA (2 thn yg lalu) DMND dan HT
Alergi (-), operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : Ibu stroke
Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
: alkohol (-), merokok (-), konsumsi obat untuk
penyakit kronik sebelumnya, olahraga (-)
Observasi dan pemfis
TTV
S : 38 N : 100 TD : 150/60 RR : 24
B1 : RR: 24, px sesak, ada sekret, batuk produktif, irama nafas tidak teratur, pola napas
dispneu, suara napas Ronchii, alat bantu napas (nasal -canul 3 lpm), Tracheostomi (-)
B2 : TD : 150/60 mmHg N : 100 keluhan nyeri dada (-), irama gantung reguler, CRT >2 s,
akral panas kering pucat
B3 : GCS : 4 2 5 Keluhan pusing (-), pupil isokor, sclera anikterus, konjunctiva anemis,
B4 : genitalia bersih, sekret (-), ulkus (-), meatus uretra bersi, keluhan kencing (-), alat bantu
kateter (+), intake cairan 200ccx6, pz : 21 tpm x 3 kali :
B5 : mulut kotor, mukosa kering, tenggorokan normal, abdomennormal, nyeri tekan (-). Luka
operasi -)diett cair,terppasang sonde 6 x 200, mual muntah (-)
B6 : pergerakan sendi bebas, kekuatan otot 3|2 3|2, faktor resiko dekubitus : High risk
Etiologi
ACKD
Kerusakan ginjal
EPO
Hb
Keb metabolik
Kebutuhan O2 dengan Hb
Kompensasi tubuh : RR
Masalah
Gangguan pertukaran gas
Sesak
CKD
Aktivitas
Intoleransi Aktivitas
Kebutuhan energi
Suplai O2
Kebuthan tercukupi
Kompensasi tubuh
RR
Ds : Dx :
Px imobilisasi
Penurunan kesadaran
GCS : 4 2 5
Turgor jelek
Kulit kering bersisik
Px obes gesekan dan
tekanan
CKD
Sesak + Kesadaran
Imobilisasi
Px bedrest
Pressure/ gesekan
Resiko kerusakan
jaringankulit
RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSA
Dx : Gangguan pertukaran
gas b.d keseimbangan
ventilasi perfusi terganggu.
Tujuan
:
Gangguan pertukaran gas
INTERVENSI
Monitor respirasi, pola nafas,
kedalaman nafas,
pengguanaan pernapasan
cuping hidung dan otot bantu
nafas, serta kaji suara nafas
secara rutin
RASIONAL
RR meningkat karena ada
penurunan terhadap
pemenuhan oksigen dalam
tubuh
Monitor ABG
Lanjutkan pemberian O2
(TTV,dispnea, tanda
pengerahan tenaga)
Tujuan
:
Intoleransi aktivitas teratasi
setelah dilakukan perawatan
3 x 24 jam
Istirahat menurunkan
Beri bantuan pada pasien saat
konsumsi oksigen
melakukan aktivitas dan
berikan istirahat yang cukup myocardial, memberikan
interval pada penggunaan
energi yang rendah.
Kriteria hasil :
Tingkat kesadaran klien
meningkat
Klien mampu
berpartisipasi dalam
aktivitas fisik ringan
tanpa disertai
peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR