Anda di halaman 1dari 7

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1

Identitas Pasien

Nama

: K.D.K

Umur

: 3 tahun 7 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Petak Jeruk Sukawati

Agama

: Hindu

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Pendidikan

: Belum sekolah

Tanggal MRS

: 22 Maret 2014

Tanggal Pemeriksaan : 23 Maret 2014

2.2

Heteroanamnesis (Ibu)

2.2.1 Keluhan Utama


Mencret.

2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang diantar oleh orang tuanya ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar
dengan keluhan mencret sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Mencret
lebih dari lima kali, konsistensi cair disertai lendir dan darah, dengan volume
setiap kali mencret kurang lebih 120 ml ( gelas air mineral).
Keluhan lain yaitu muntah, frekuensi tiga kali, berisi makanan dengan
volume total kira-kira 120 ml ( gelas air mineral). Selain itu pasien juga demam
dan sakit perut sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Demam muncul tibatiba dan tinggi, namun orang tua pasien tidak sempat mengukurnya. Sakit perut
timbul terus-menerus dan dirasakan kaku. Keluhan kejang disangkal oleh orang
tua pasien.
Semenjak sakit, makan dan minum pasien dikatakan menurun. Keluhan
batuk, pilek, dan sesak disangkal. Buang air kecil dikatakan normal, tanpa disertai
darah atau buih, tidak nyeri, dengan volume seperti biasanya sebelum sakit.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien dikatakan pernah mengalami mencret sebelumnya, namun baru
pertama kali mencret dengan lendir dan darah, maka dari itu orang tua pasien
mengantar pasien ke IRD RSUD Sanjiwani Gianyar. Riwayat asma dan alergi
terhadap obat dan makanan dikatakan tidak ada. Sebelum keluhan muncul, pasien
sempat mengkonsumsi lawar dan setelah itu mengeluh sakit perut dan mencret.

2.2.4 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga


Keluhan mencret dengan lendir dan darah yang terjadi pada pasien
dikatakan tidak terjadi pada anggota keluarga lainnya. Di dalam keluarga pasien,
riwayat asma, rinitis alergi, dan dermatitis alergi disangkal.

2.2.5 Riwayat Pribadi, Sosial, dan Lingkungan Pasien


Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja
sebagai pegawai swasta, sementara ibu pasien hanya sebagai ibu rumah tangga.
Penghasilan mereka dikatakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Saat
ini, pasien tinggal bersama kedua orang tua di rumah dengan kebersihan yang
cukup. Ventilasi rumah dikatakan baik. Pada siang hari, bagian dalam rumah
dikatakan mendapatkan sinar matahari yang cukup. Lingkungan tempat tinggal
pasien dikatakan cukup padat hunian dan sedikit berdebu. Pabrik dengan polusi
asap dikatakan tidak ada disekitar rumah pasien. Tidak ada keluarga pasien yang
merokok.

2.2.6 Riwayat Pengobatan


Pasien

tidak

mengkonsumsi

obat-obatan

apapun

untuk

mengatasi

keluhannya.

2.2.7 Riwayat Imunisasi


Riwayat imunisasi dikatakan lengkap sesuai umurnya, yaitu:
BCG

: 1 kali

Polio

: 4 kali

Hepatitis B : 3 kali

DPT

: 3 kali

Campak

: 2 kali

2.2.8 Riwayat Persalinan


Pasien dikatakan lahir spontan ditolong oleh bidan. Pasien lahir cukup bulan
dengan berat badan lahir 3.100 gram, panjang badan lupa, dan lingkar kepala lupa.
Pasien dikatakan segera menangis saat lahir dan tidak ditemukan adanya kelainan
kongenital.

2.2.9 Riwayat Nutrisi


ASI

: 0 bulan 2 tahun, dengan frekuensi on demand.

Bubur susu

: 4 bulan 8 bulan, dengan frekuensi 2 kali sehari.

Nasi tim

: 8 bulan 1,5 tahun, dengan frekuensi 2 kali sehari.

Makanan dewasa : 1,5 tahun hingga sekarang dengan frekuensi 3 kali sehari

2.2.10 Riwayat Tumbuh Kembang


Riwayat tumbuh kembang penderita dikatakan normal untuk anak
seusianya.
Personal sosial:
Berusaha meraih makanan

: 5 bulan

Tepuk tangan

: 11 bulan

Melambaikan tangan

: 11 bulan

Menyatakan keinginan

: 1 tahun

Motorik halus:
Berusaha meraih

: 5 bulan

Memindahkan kubus ke tangan lain

: 7 bulan

Mengambil 2 kubus

: 8 bulan

Mencorat-coret

: 1 tahun

Bahasa:
Menoleh ke bunyi kericikan

: 5 bulan

Kombinasi 2 suku kata yang sama

: 7 bulan

Papa/Mama berpengertian

: 10 bulan

Berbicara 1 kata

: 1 tahun

Motorik kasar:

2.3

Duduk tanpa ditopang

: 7 bulan

Berdiri dengan pegangan

: 8 bulan

Berdiri sendiri

: 11 bulan

Berjalan dengan baik

: 1 tahun

Pemeriksaan Fisik

2.3.1 Status Present


Kesan umum

: tampak sakit ringan.

Kesadaran

: compos mentis, GCS E4V5M4 (13/13).

Tekanan darah : 90/60 mmHg


Denyut nadi

: 96 x/menit, reguler, isi cukup.

Frekuensi napas : 20 x/menit, reguler, tipe thorakoabdominal.


Suhu aksila

: 38,30C

Skala nyeri

:1

2.3.2 Status Antropometri


Berat Badan

: 15 kg

Berat Badan Ideal

: 15,5 kg

Tinggi Badan

: 101 cm

Lingkar Kepala

: 49 cm

Lingkar Lengan Atas

: 15,5 cm

BB/U

: Z score -2 - 0 (sesuai)

TB/U

: Z score -2 - 0 (sesuai)

BB/TB

: Z score -1 - 0 (sesuai)

IMT/U

: Z score -1 - 0 (sesuai)

LK/U

: Z score -1 - 0 (sesuai)

Kesimpulan

: Gizi baik

2.3.3 Status Generalis


Kepala

: normocefali

Mata

: RP +/+ isokor, kelopak mata cowong +/+

THT

Telinga

: sekret (-)

Hidung

: sekret -/-, napas cuping hidung (-)

Tenggorok

: faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-)

Bibir

: sianosis (-), mukosa bibir kering

Leher

: pembesaran kelenjar (-)

Thoraks

Jantung
Inspeksi

: precordial bulging (-) ictus kordis (-)

Palpasi

: iktus kordis teraba pada ICS IV MCL sinistra, kuat


angkat (-)

Auskultasi : S1S2 normal, regular, murmur (-)


Paru-paru
Inspeksi

: bentuk simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-)

Palpasi

: gerakan dada simetris

Auskultasi : bronkovesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) meningkat


Palpasi

: hepar-lien tidak teraba, nyeri tekan (-), turgor kembali


normal

Ekstremitas : akral hangat

2.4

+ + , edema
+ +

- - , CRT < 2 detik.


- -

Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Darah Lengkap


Pemeriksaan darah lengkap dilakukan di RSUD Sanjiwani pada tanggal 22
maret 2014 mendapatkan hasil leukositosis (16,3 103/L) dengan nilai hitung jenis
granulosit tinggi (14,6 103/L / 89,4%). Kadar hemoglobin rendah dengan nilai

11,1 g/dL. MCV dan MCH normal dengan nilai masing-masing 84,8 fL dan 28,4
pg. Kadar platelet normal dengan nilai 418 16,3 103/L. Indikator pemeriksaan
lainnya berada di dalam batas normal.

2.4.2 Elektrolit
Pemeriksaan elektrolit dilakukan di RSUD Sanjiwani pada tanggal 22 maret
2014 mendapatkan hasil hiponatremia (130 mmol/L) dan hipoglikemia (57
mg/dL). Kalium dan klorida dalam batas normal.

2.5

Diagnosis Klinis
Diare akut dehidrasi ringan-sedang

2.6

Penatalaksanaan
IVFD D5 18 tetes makro/menit. Ganti Tridex 27B jika gula darah
acak sudah normal.
Taxegram 3 x 300 mg.
L-Bio 2 x 1 sachet.
Sanmol 3 x cth I jika suhu > 380C.

2.7

Follow Up
Hari

Hari ke II
(23/03/2014)

Perkembangan

Diagnosis

Terapi

S : mencret (+), lendir (+),

Diare akut dehidrasi

IVFD Tridex 18

darah (+), muntah (-),

ringan-sedang

tetes makro/menit

sakit perut (+)

Taxegram

O : TD : 90/60 mmHg

300 mg

Sanmol 3 x cth I

HR : 80 kali/menit

jika suhu > 380C

RR : 30 kali/menit

L-Bio

Tax : 37,30C
Kelopak mata cowong (-)

sachet

Mukosa bibir kering

Hari ke III
(24/03/2014)

S : BAB (+) 3 kali, Diare akut dehidrasi


lembek,

ampas

(+). ringan-sedang

Lendir (-), darah (-), terehidrasi)

(sudah

IVFD Tridex 12
tetes makro/menit
Taxegram

10

muntah (-), sakit perut

300 mg
Sanmol 3 x cth I

(-)
O : TD : 90/60 mmHg

jika suhu > 380C

HR : 92 kali/menit

L-Bio

RR : 24 kali/menit

sachet

Tax : 36,60C
Kelopak mata cowong (-)
Mukosa bibir basah

2.8

Prognosis
Ad vitam

: bonam

Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Dubius ad bonam.

11