JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN

BPJS KESEHATAN
Sri Endang Tidarwati W.
Direktur Kepesertaan dan Hubungan Antar Lembaga

PT. Askes (Persero)

PT. Askes Indonesia (Persero)

Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
1

 TVC
KOF

PT. Askes (Persero)

Agenda
Jaminan Kesehatan Nasional
Kepesertaan
Iuran
Manfaat Jaminan Kesehatan
Sistem Pelayanan Kesehatan
Komparasi Askes dan BPJS Kesehatan
Kesiapan PT Askes menjadi BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Jaminan Kesehatan Nasional

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102

tahun 1952

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3
UUD 45

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan

Manfaat
Keadilan sosial
bagi seluruh
rakyat
Indonesia

5 Program 9 Prinsip
Jaminan
Kesehatan

Kegotong-royongan
Nirlaba
Keterbukaan

Jaminan
Kecelakaan Kerja

Kehati-hatian

Jaminan Hari Tua

Portabilitas

Jaminan Pensiun

Kepesertaan wajib

Jaminan
Kematian

PT. Askes (Persero)

Akuntabilitas

Dana amanat

Hasil pengelolaan dana

digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesarbesarnya untuk
kepentingan peserta

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?
Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI
Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013

2014 - 2019

CAKUPAN
SEMESTA 2019

ASKES

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS
dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
8
PT. Askes (Persero)

II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN
(Dasar Regulasi: UU No 24 Tahun 2011 tentang BPJS Pasal 14,
menyatakan .... Setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi
peserta program Jaminan Sosial)

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan
PBI
(Jamkesmas)
TNI/POLRI
dan
Pensiunan,
Tahap
veteran,
pertama
Perintis
mulai
Kemerdekaan
tanggal 1 PNS &
Januari
Pensiunan
2014
JPK
JAMSOSTEK
BUMN
Usaha Besar,
Sedang, Kecil

Tahap
Selanjutnya

PT. Askes (Persero)

Seluruh
penduduk
yang belum
masuk
sebagai
Peserta BPJS
Kesehatan
paling lambat
tanggal 1
Januari 2019

10

Peta Jalan Kepesertaan Menuju

Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)

96,4 juta PBI

121,6 juta peserta

dikelola BPJS
Kesehatan
Penduduk yang dijamin di
berbagai skema 148,2 jt jiwa

90,4juta belum jadi peserta

2012

Tingkat Kepuasan
Peserta 85%

73,8 juta belum jadi

peserta

2013

Perpres Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi TNI
Polri

Pengumpulan

257,5 juta peserta

(semua penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan

50,07 jJuta pst

dikelola oleh Badan
Lain

2014

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,

Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan,
BUMN

Penyusunan
Sisdur
Kepesertaan
dan

KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan

Pemetaan
Perusahaan
dan sosialisasi

2015

2016

2017

2018

2019

Integrasi
Kepesertaan
Jamkesda/PJKMU

Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS
Kesehatan
Usaha :

Besar, sedang, Kecil

Usaha : Mikro

Usaha : Mikro

Iuran

Sinkronisasi Data Kepesertaan:

JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

PT. Askes (Persero)

11

Peserta Jaminan
Kesehatan

Bukan Penerima
Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima
Upah

Pekerja Bukan
Penerima Upah

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Bukan Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat

yang sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah atau tidak

mempunyai penghasilan sendiri

PT. Askes (Persero)

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau

belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang
masih melanjutkan pendidikan formal

12

PHK dan Cacat Total Tetap

Peserta
Bukan PBI
PHK/Cacat
Total Tetap
Tidak bekerja kembali
dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan)

Bekerja kembali
(6 bulan)

Perpanjang status
kepesertaan dan
bayar iuran

PBI

PT. Askes (Persero)

13

Rencana Tahapan Cakupan Kepesertaan BPJS Kesehatan

2014

2015

2016

2017

2018

PPU : BUMN
PPU : Jamsostek
PPU : Usaha Besar, Sedang,
Kecil
PPU : Usaha Mikro

PPU : Usaha Mikro

PBPU : Pekerja Informal

PBPU : Pekerja Informal

PBPU : Pekerja Informal

PBPU : Pekerja Informal

PBPU : Pekerja Informal

BP :
Investor/Pemberi Kerja,
Pensiunan

BP : Investor/Pemberi Kerja,
Pensiunan

BP : Investor/Pemberi
Kerja, Pensiunan

BP : Investor/Pemberi
Kerja, Pensiunan

BP : Investor/Pemberi
Kerja, Pensiunan

Penduduk yang didaftakan

oleh
Pemda

Penduduk yang didaftakan

oleh Pemda

PT. Askes (Persero)

14

III
IURAN

PT. Askes (Persero)

15

Iuran
PBI

Dibayar oleh pemerintah --> Nominal

Nominal (Rp.)

Dibayar oleh Pemberi Kerja

Pekerja
Penerima Upah dan Pekerja --> Percent

Percent (%)

Pekerja Bukan Dibayar oleh peserta yang

Penerima Upah bersangkutan --> Nominal

Nominal (Rp.)

Bukan Pekerja

Dibayar oleh peserta yang

bersangkutan --> Nominal

PT. Askes (Persero)

Nominal (Rp.)

16

IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

17

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran

iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

18

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan Rujukan
Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yang
ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

19

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan
kesehatan tingkat
pertama, meliputi
pelayanan
kesehatan non
spesialistik yang
mencakup:

1. Administrasi pelayanan;
2. Pelayanan promotif dan preventif;
3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
medis;
4. Tindakan medis non spesialistik, baik
operatif maupun non operatif;
5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
medis;
7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi

PT. Askes (Persero)

20

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang
mencakup:
2. Rawat Inap yang Meliputi:
a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Perawatan inap di ruang intensif.

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi
spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan

indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai
dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

PT. Askes (Persero)

21

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Penerima Bantuan
Iuran (PBI)

Pekerja
Penerima
Upah

Pekerja
Bukan
Penerima
Upah

Bukan
Pekerja

Fakir Miskin

Orang Tidak
Mampu

Kelas I dan
II

Kelas I, II
dan III

Kelas I, II
dan III

Kelas III

Kelas III

PT. Askes (Persero)

22

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan
kerja atau hubungan kerja;
d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol;
PT. Askes (Persero)

23

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,
kejadian luar biasa/wabah;
o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)

24

SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

25

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS
England

NHI
Taiwan

76 %

67 %

24 %

33 %

28 %

INA CBGs

56 %

Kapitasi

Gate Keeper
15 %

26
PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta

Faskes Primer

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Emergency

Klaim

BPJS Kesehatan
Branch Office

PT. Askes (Persero)

27

Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
KOMERSIAL

Manfaat
Tambahan

Coordination
of Benefit
(COB)

Pelkes Lain
yang
ditetapkan
oleh Menteri
Pelkes Rujukan
Tingkat
Lanjutan

BPJS
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama

PT. Askes (Persero)

28

VI
KOMPARASI ASKES DAN
BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

29

Askes

BPJS Kesehatan

Peserta :
PNS, Pensiunan PNS, Pensiunan
TNI/POLRI, Pejabat Negara, PK,
Veteran
4 org / keluarga

Peserta :
Seluruh Penduduk Indonesia
5 org / keluarga
Dapat menambah anggota keluarga
lain tambahan iuran

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif
Obat DPHO (Askes)

Manfaat Pelayanan :
Komprehensif
Obat E-Catalog (Kemkes)
Ambulans
Pelayanan Jenazah
Kompensasi untuk daerah yang tidak
ada faskes
PHK s/d 6 bln mendapat manfaat
jaminan tanpa bayar iuran

PT. Askes (Persero)

30

Askes
Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik
Dokkel
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta
RS TNI/POLRI
Pola Tarif ; Kapitasi, Paket, Fee For Services
Iuran ; 2% (Pemberi Kerja), 2% (Pekerja)

BPJS Kesehatan
Faskes :
Tingkat Pertama :
PKM
Klinik + Klinik JPK Jamsostek, Klinik
TNI/POLRI dan Lainnya (baru)
Dokkel + Dokkel JPK Jamsostek dan
Lainnya (Baru)
Tingkat Lanjutan :
RS Pemerintah
RS Swasta + RS JPK Jamsostek, RS
Jamkesmas dan Lainnya (Baru)
RS TNI/POLRI + Seluruh RS TNI/POLRI
dan Lainnya (Baru)
Pola Tarif : Kapitasi, INA-CBGs
Iuran (draft RPerpres) ; 3% (Pemberi Kerja), 2%
(Pekerja)

PT. Askes (Persero)

31

VII
KESIAPAN PT ASKES MENJADI
BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

32

VISI PT ASKES ~
BPJS KES
CAKUPAN
SEMESTA
2019
MENUNTASKAN

Transformasi
Struktural

MENYE
LESAIKAN
SISTEM
DAN PRO
SEDUR
BPJS

Program

TRANSFORMASI
ASKES MENJADI
BPJS TAHUN 2013

MEMANTAPKAN
PENYELENGGARAAN
JAMINAN SOSIAL
BIDANG KESEHATAN

Transformasi
Kultural

TUNTASNYA
TERCAPAINYA TERCAPAINYA
PENGALIHAN
TUNTASNYA
KEPESERTAAN
JAMINAN
KORPORASI
PENGALIHAN
PEMELIHARAAN SEMESTA SESUAI
MENJADI
OPERASIONAL
PETA JALAN MENUJU
KESEHATAN
BADANTransformasiKultural
PUBLIK
JAMINAN
SECARA
OPTIMAL DAN KESEHATAN
NASIONAL 2019
BERKESINAM
BUNGAN
MENYE MENSOSIA
MENYE
MENGEN MENING MENING MENGEMLESAIKAN LISASIKAN
LESAIKAN
KATKAN KATKAN BANGKAN
DALIKAN
PENGA
BPJS
PENGA
KEPUAPENDA
KEUNGBIAYA
LIHAN
SECARA
LIHAN
SAN
PATAN
GULAN
PESERTA
TEPAT
ASSET,
PESERTA (PREMI
BERSAING
SASARAN,
LIABILITY,
DAN
INSTITUSI
EFEKTIF,
PEGAWAI,
INVESDAN
HAK, DAN
TASI)
EFISIEN KEWAJIBAN
KORPORASI

Kebijakan
Program

Program

Program

PT. Askes (Persero)

Kebijakan
Program

KOORD
DAN
KEMITRAAN
OPTIMAL
DENGAN
YANKES

Program

33

Transformasi Tuntas Tahun 2013

Transformasi Struktural
MISI

SASARAN

STRATEGI
1

Menyelesaikan Sistem dan Prosedur BPJS Kesehatan

a. Legal framework
1) Eksternal : PerPres, PP, Permen
2) Internal : - berasal dari eksternal
- internal

Menuntaskan
Transformasi Askes
menjadi
BPJS Kesehatan
Tahun 2013

b. Proses bisnis dan IT

Tuntasnya
Pengalihan
Operasional

Tuntasnya
Pengalihan
Korporasi Menjdi
Badan Hukum
Publik

Penyelesaikan Pengalihan Peserta :

- Askes Sosial
- Jamkesmas
- TNI
- POLRI
- Jamsostek

Peserta
Iuran
Manfaat
Provider
Aset/Liabilitias

Mensosialisasikan BPJS Kesehatan secara tepat sasaran, efektif dan

efisien kepada seluruh pemangku kepentingan
Menyelesaikan pengalihan Asset, liability, pegawai, hak dan kewajiban
:
Penutupan PT Askes (Persero)
Audit Lap. Keuangan Penutup, Keuangan Pembukaan , Pajak, Aset,
Liability, Hak & kewajiban

Pendirian BPJS Kesehatan

Peraturan internal, struktur organisasi, Kepegawaian

PT. Askes (Persero)

34

 Daily Activity Monitoring System

Kepesertaan dan iuran

Prosedur

Contoh Perhitungan PTKP

PT. Askes (Persero)

35

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

1,5 x PTKP (K/1)

2 x PTPKP (K/1)

UMP

Rp. 42.525.000/th

Rp. 28.350.000/th

KELAS II

Rp. 3.543.750/bln

Rp.4.725.000/bl

KELAS II

KELAS I

1. GAJI/ UPAH MAKSIMAL SEBAGAI DASAR PERHITUNGAN IURAN ADALAH 2 X

PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.2. GAJI/ UPAH MINIMAL SEBAGAI DASAR PERHITUNGAN IURAN ADALAH UMP
3. IURAN = 4,5% X GAJI/ UPAH ( 4% DARI PEMBERI KERJA DAN 0,5% DARI
PEKERJA PADA 1 JULI 2015 MENJADI 5% ( 4% DARI PEMBERI KERJA 1%
PT. Askes (Persero)
DARI PEKERJA)

Terima Kasih

PT. Askes (Persero)

37