Laporan Emergensi

Jumat, 6 Juni 2014

Rujukan dari Klinik Drg Swasta

Nama
JK
Umur
Alamat
Agama
Status
Pekerjaan
No. Medrec
Waktu masuk

:
:
:
:

Adriansyah
Laki-laki
18 tahun
Jln. Dr. Setiabudhi Km. 10 , Ledeng
Kodya Bandung
: Islam
: Tidak Kawin
: Pelajar
: 1400018804
: 19.10 WIB

PS: Pembengkakan pada rahang bawah kiri

S : Seorang laki-laki usia 18 tahun datang dengan keluhan
pembengkakan pada rahang bawah kiri. + 7 hari SMRS
pasien mengeluh sakit gigi geraham belakang kiri bawah, lalu
pasien berobat ke klinik drg swasta, disana diberi 2 macam
obat (pasien lupa nama obat). + 2 hari SMRS pasien
mengeluhkan timbul pembengkakan pada rahang bawah kiri
disertai sakit menelan, demam (-), sesak nafas (-). Karena
pembengkakan semakin membesar, + 3 jam SMRS pasien
kembali kontrol ke klinik drg. Swasta tersebut, kemudian
pasien dirujuk ke RSHS. Riwayat asma diakui sejak kecil,
kontrol rutin ke dokter (-), serangan asma terakhir + 6 bln
yang lalu.

Pemeriksaan Fisik
K= CM
T
: 130/80 mmHg
N
: 86 x/mnt
S
: 36,90C
R
: 22 x/mnt

Status Generalisata
Kulit
: turgor (+)
Kepala
: wajah asimetris, pembengkakan a/r submandibula sn
et submental
Mata
: pupil bulat isokor ods 3mm, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, RC +/+, parese -/ Leher
: JVP tidak meninggi, KGB submandibula kiri tdn,
KGB submandibula kanan teraba, tidak sakit
Thorax
: B/G simetris
Paru
: VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/ Cor
: BJ murni reguler
Perut
: datar lembut, BU (+) normal
hepar/lien tdk teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2

Status Lokalisata
Ekstra Oral :
wajah asimetris, pembengkakan a/r submandibula sn et submental
uk. 5x3x2 cm, suhu febris, warna lebih merah dari jar. sekitar,
konsistensi keras, batas tidak jelas, fluktuasi (-), nyeri tekan (+)

Intra Oral :
Dasar Mulut
: Pembengkakan a/r lingual gigi 34-45
uk3x1x1
cm, warna sama dengan jaringan sekitar, batas tegas, nyeri tekan (+)
: TAK
Bibir
: TAK
Vestibulum
: TAK
Palatum
: TAK
Mukosa bukal
: TAK
Gingiva
: TAK
Lidah
: TDN
Tonsil

Status Gigi Geligi :

UE

PE

8 7 6 5 4 3 2 1
8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
GP

UE GP

Pembukaan Mulut 3 cm
Kalkulus (+)

UE

Foto Thorax

Kesan: Tidak tampak TB paru aktif

Tidak tampak kardiomegali

Hasil Laboratorium :
-

BT
: 300
CT
: 930
Hb
: 15,6
Ht
: 46
Lekosit : 9.100
Trombosit: 197.000
Eritrosit : 5,56

(1 - 3) menit
(5 - 11) menit
(13,5-17,5) g/dL
(40-52) %
(4.500-11.000) /mm3
(150.000-450.000) /mm3
(4,5-6,5) Juta/uL

Konsul IPD
Kepada yth
Ts IPD
di tempat
DH,
Mohon konsul dan penatalaksanaan dibidang ts atas pasien kami,
Adriansyah /laki-laki/18 thn, dk.selulitis submandibula sn yang meluas ke
submental et sublingual e.c GP 37 dd/ pseudo phlegmon.
Rencananya akan kami lakukan insisi drainase dan ekstraksi gigi 37 dalam
lokal anestesi.
Dalam pemeriksaan kami temukan riwayat asma (+)
Apakah terdapat kontraindikasi dibidang ts untuk tindakan tsb?
Atas bantuan dan kerjasamanya, btk
Bustomi, drg/Lucky, drg., Sp.BM

Jawaban Konsul IPD

Dk/ selulitis submandibula sn
asma tidak dalam serangan
Saran:
Saat ini tidak ada tindakan khusus di bidang kami
Tindakan sesuai TS Bedah Mulut
atas bantuan dan kerjasamanya, btk

dr. Mira Hasmirani/dr.Lazuardhi D,Sp. PD

A:
Selulitis submandibula sn meluas ke submental et sublingual
e.c GP 37 dd/ pseudo phlegmon

P:
-

Periksa Sysmex, BT - CT
O2 Nasal canul 3 ltr/mnt
Tapping pus IO & EO, pus (-) 0,5 cc darah
IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/mnt
R/ Ceftriaxon inj 1 gr
Metronidazol inf 500mg
Ranitidin inj 1 amp
Ketorolac inj 1 amp
Konsul IPD
Rontgen Thoraks + EKG
Ekstraksi gigi 37
Incisi drainase EO a/r submandibula sn et submental
Pemasangan pen rose drain

Saran
- Pro panoramik Foto
- Diet biasa
- R/ Cefadroxil caps 2 x 500 mg PO
Metronidazole tab 3 x500 mg PO
Ibuprofen tab 2 x 400 mg PO
Ranitidine tab 2 x150 mg PO
- Kumur-kumur betadine gargle tiap habis makan
- Pro ekstraksi gigi 47 di poli BM pada hari dan jam kerja
- Pro skeling gigi RA dan RB di poli gigi dan mulut bagian periodonsia
pada hari dan jam kerja
- Kontrol poli BM besok Sabtu tgl 7/6/2014

Acc BLPL
Bustomi, drg/ Lucky, drg., Sp.BM

Durante OP

Post treatment