POMR SYARAF

Nama
Nim
Kelompok

: Moh Rezki Widiansyah

: 201320401011088
: J-21 (RSU Haji Surabaya)

CLUE AND
DATA BASE
CUE
Identitas Pasien :
- Laki2, 67thn
Nama : Tn.A
tidak bisa berjalan
Umur : 67 tahun
sejak krg lebih
Alamat: Manyar airdas No.3
6bln
Surabaya
- kedua kaki
Agama : Islam
terasa tebal dan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
tidak terasa
Pendidikan/Pekerjaan : pensiunan
apabila digunakan
Tanggal pemeriksaan : 24
utk menapak
September 2014
- 12 hri ini pasien
No.rekam medik
: 538571
belum BAB
- BAK (-) 2 hri
Keluhan utama : tdk bs berjalan
Motorik : 5 5
2 2
Anamnesa :
Sensorik :
Pasien datang dg keluhan tidak bisa hipoestesi
berjalan sejak krg lebih 6bln yg lalu setinggi T10
yg smakin hari smakin berat. Pasien Reflek patologis :
jg mengeluh kedua kaki terasa tebal bab +/+, chad -/-,
dan tidak terasa apabila digunakan
op -/utk menapak. Keluhan ini tidak
Autonom retensi
didahului dg sakit pinggang. Sudah alvi,retensi urine
12 hri ini pasien belum BAB,ttpi

PROBLEM
LIST
-Paraparese
UMN
-Hipoestesi
setinggi T10
-Retensi
urine,retensi
alvi

INITIAL DX
Diagnosa klinis
: Laki2 67 th,
parese n. VII
sinistra tipe
perifer
Diagnosa
topis :
Diagnosa
etiologis : Susp.
Tumor Myelum

PLANNING
DIAGNOSIS
THERAPY MONITORING
MRS
- DL
- Vital sign
- GCS
- MRI
inf
RL
25
- Keluhan
thorakolumbal
tpm

- pasang
kateter
- B1,B6,B12
1 dd tab I
- pro operasi

EDUCATION
-Penjelasan kepada
pasien dan keluarga
mengenai diagnosa
dan kemungkinan
penyebab terjadinya
penyakit.
-penyakit ini hanya
bisa disembukan dg
operasi,dan sebelum
di operasi harus
dipastika dahulu dg
pmx MRI

pasien tidak mengeluh ada rasa

ingin BAB. 2 hri ini pasien jg tidak
bisa BAK. Mual (-), muntah (-),
nafsu makan menurun (-), nyeri
kepala (-)
RPD :
HT (-), DM (-)
RPK : Riwayat sakit seperti pasien
saat ini disangkal
RPS: merokok (-), alkohol (-)
Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78 x/mnt, regular
Suhu axilla : 36,3 oC
Pernafasan : 18 x/menit, regular
Status gizi : kesan normoweight
Thorax : Cor/Pulmonal : dbn
Abdomen:
I : flat simetris, tumor (-)
P : supel, nyeri tekan (-),
Hepar/Lien/Ren ttb
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal

Status neurologis:
GCS 456
MS
NC PBI 3mm/3mm, rc +/+
NCL dbn
Motoric 5 5
2 2
Sensorik hipoestesi setinggi T10
RF bpr +2/+2 apr +2/+2
Tpr +2/+2 kpr +2/+2
RP bab +/+, chad -/-, op -/Autonom retensi alvi,retensi urine