Anda di halaman 1dari 38

PRESENTASI KASUS

KARSINOMA REKTUM

Disusun oleh
GALIH ARYA WIJAYA
20090310130

Pembimbing: dr. Ita Rima Sp.Rad


RSUD Salatiga

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI


PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD SALATIGA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, presentasi kasus dengan judul


KARSINOMA REKTUM

Disusun oleh :
Nama : Galih Arya Wijaya
No. Mahasiswa : 20090310130

Telah dipresentasikan
Hari/Tanggal: Kamis, 11 September 2014

Disahkan oleh:
Dosen Pembimbing,

dr. Ita Rima Sp. Rad

ii

DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................. ii
DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii
BAB I ...................................................................................................................... 1
Status Pasien ........................................................................................................... 1
A. Kasus ............................................................................................................ 1
1.

Identitas .................................................................................................... 1

2.

Perjalanan Penyakit .................................................................................. 1

BAB II ..................................................................................................................... 5
Tinjauan Pustaka ..................................................................................................... 5
A. Definisi ......................................................................................................... 5
B. Anatomi ........................................................................................................ 5
C. Patofisiologi ................................................................................................. 8
D. Manifestasi Klinis ...................................................................................... 12
E. Gambaran Radiologis ................................................................................. 15
1.

Ultrasonografi (USG) ............................................................................. 15

2.

CT-Scan Colon ....................................................................................... 18

3.

Foto Polos Abdomen .............................................................................. 22

4.

Barium Enema ........................................................................................ 25

BAB III ................................................................................................................. 30


Pembahasan ........................................................................................................... 30
BAB IV ................................................................................................................. 34
Kesimpulan ........................................................................................................... 34
Daftar Pustaka ....................................................................................................... 35

iii

BAB I
Status Pasien
A. Kasus
1. Identitas
-

Nama

: ST, Tn

Umur

: 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat

: Samrono, Getasan

2. Perjalanan Penyakit
a.
Pasien

Keluhan
datang ke IGD dengan keluhan mual dan muntah yang sangat

mengganggu. Mual dan muntah sudah dirasakan sejak pagi sekitar 10 kali dengan
jumlah muntahan sedang. Pasien juga merasa nyeri di dada tapi nyeri tidak
bertambah berat. Pasien tidak mengeluh sesak. Pasien memiliki riwayat kolostomi
yang dilakukan di RS DKT 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku punya sakit maag.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Thorax

Vesikuler normal

Vesikuler normal

Pemeriksaan Abdomen
Nyeri tekan

Terpasang stoma
BU (+)

c.

Vital Sign

Tekanan darah

: 115/72

HR

: 100x/menit

RR

: 20x/menit

Suhu

: 36,7oC

SpO2

: 99%

d. Laboratorium
SGPT : 13

SGOT

: 21

AL

: 7,45

Creatinin

: 0,9

AE

: 3,86

Ureum

: 10

HB

: 11,4

Albumin

: 4,2

LED

: 19/45

PA

: Signet ring cell (+), Adeno

GDS

:129

CA Recti

e.

Temuan Radiologis

CT-Scan Abdomen Dengan Kontras


Hepar dan Vesica Felea:
Bentuk dan besar DBN, densitas isodens, sistema vena dan biliaris reguler.
Tak tampak ada massa kistik, nodul, batu, dan massa padat. VF dengan
dinding reguler, tak tampak adanya sludge, batu dan massa intra VF.
Tampak gambaran cairan bebas intra intestinal
Lien:
Bentuk dan besar dalam batas normal, densitas isodens. Tak tampak adanya
kista, batu, nodul maupun massa
Pancreas:
Bentuk dan besar dalam batas normal, densitas isodens. Tak tampak adanya
kista, batu, nodul maupun massa. Vena lienalis tak melebar
Gaster dan Usus:
Gaster terisi udara dan cairan. Tak tampak adanya cairan dan udara bebas
intraperitonial. Tak tampak penyempitan dan pelebaran lumen usus, tak
tampak massa padat pada usus.
Tampak gambaran massa padat dengan batas tak tegas di daerah retro VU
(Rectum) yang pada post pemberian kontras tampak penyengatan dari HU 34
menjadi 88 (pada layar monitor CT-Scan)

Aorta
Tak tampak adanya penyempitan dan pelebaran, post pemberian kontras
tampak adanya penyengatan. Tampak kalsifikasi dinding aorta abdominalis
minimal
Ren dan Ureter
Ren dextra et Sinistra dalam batas normal. Tak tampak nodul, batu maupun
massa. PCS dan ureter Ren dextra dan sinistra tak melebar
Vesica Urinaria:
Dinding reguler tak tampak divertikel, batu dan massa

KESAN:

Gambaran massa padat dengan batas tak tegas di daerah retro VU


(Rectum), cenderung gambaran adeno Ca Recti

Meteorismus dan ascites


e.

Diagnosis

- Adeno Ca Recti Post Colostomy

BAB II
Tinjauan Pustaka
A. Definisi
Kanker usus besar atau kanker kolorektal, termasuk pertumbuhan sel kanker
pada usus, anal dan usus buntu. Kanker ini adalah salah satu dari bentuk kanker
yang paling umum dan penyebab kedua kematian yang disebabkan oleh kanker di
dunia Barat. Kanker usus besar menyebabkan 655.000 kematian di seluruh dunia
setiap

tahun. Banyak

kanker

usus

besar

yang

diketahui

berasal

dari polip adenoma pada usus dan penumpukan tinja akibat konstipasi yang terlalu
lama. Perkembangan polip tersebut kadang-kadang berkembang menjadi kanker.
Terapi untuk kanker ini biasanya melalui operasi, yang biasanya diikuti
dengan kemoterapi. Sekitar 75-95% kasus kanker usus menyerang orang dengan
resiko genetika tingkat rendah atau tidak sama sekali.
B. Anatomi
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5
kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus
besar lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inchi (sekitar 6,5 cm),
tetapi makin dekat anus diameternya makin kecil. Usus besar dibagi menjadi
sekum, kolon, dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks
yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci
pertama dari usus besar. Katup ileosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke
sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon ascendens, transversum, descendens, dan
sigmoid. Tempat dimana kolon membentuk kelokan tajam yaitu pada abdomen

kanan dan kiri atas berturut-turut dinamakan fleksura hepatika dan fleksura
lienalis. Kolon sigmoid mulai setinggi krista iliaka dan berbentuk suatu lekukan
berbentuk S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri waktu kolon sigmoid
bersatu dengan rektum. Rektum terbentang dari kolon sigmoid sampai dengan
anus. Satu inci terakhir dari rektum terdapat kanalis ani yang dilindungi oleh
sfingter ani eksternus dan internus. Panjang rektum sampai kanalis ani adalah 5,9
inci. Dinding kolon terdiri
dari empat lapisan yaitu
tunika serosa, muskularis,
tela

submukosa,

dan

tunika mukosa akan tetapi


usus besar mempunyai
gambaran-gambaran yang
khas berupa: lapisan otot
longitudinal usus besar tidak sempurna tetapi terkumpul dalam tiga pita yang
disebut taenia koli yang bersatu pada sigmoid distal. Panjang taenia lebih pendek
daripada usus sehingga usus tertarik dan berkerut membentuk kantong-kantong
kecil yang disebut haustra. Pada taenia melekat kantong-kantong kecil peritoneum
yang berisi lemak yang disebut apendices epiploika. Lapisan mukosa usus besar
lebih tebal dengan kriptus lieberkuhn terletak lebih dalam serta mempunyai sel
goblet lebih banyak daripada usus halus.
Vaskularisasi usus besar diatur oleh arteri mesenterika superior dan inferior.
Arteri mesenterika superior memvaskularisasi kolon bagian kanan (mulai dari

sekum sampai dua pertiga proksimal kolon transversum). Arteri mesenterika


superior mempunyai tiga cabang utama yaitu arteri ileokolika, arteri kolika
dekstra, dan arteri kolika media. Sedangkan arteri mesenterika inferior
memvaskularisasi kolon bagian kiri (mulai dari sepertiga distal kolon transversum
sampai rektum bagian proksimal). Arteri mesenterika inferior mempunyai tiga
cabang yaitu arteri kolika sinistra, arteri hemorroidalis superior, dan arteri
sigmoidea. Vaskularisasi tambahan daerah rektum diatur oleh arteria sakralis
media dan arteria hemorroidalis inferior dan media. Aliran balik vena dari kolon
dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior serta vena
hemorroidalis superior, yaitu bagian dari sistem portal yang mengalirkan darah ke
hati. Vena hemorroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan
merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Ada anastomosis antara vena
hemorroidalis superior, media, dan inferior sehingga peningkatan tekanan portal
dapat mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan
hemorroid. Aliran pembuluh limfe kolon mengikuti arteria regional ke limfenodi
preaorta pada pangkal arteri mesenterika superior dan inferior. Aliran balik
pembuluh limfe melalui sistrna kili yang bermuara ke dalam sistem vena pada
sambungan vena subklavia dan jugularis sinistra. Hal ini menyebabkan metastase
karsinoma gastrointestinal bisa ada dalam kelenjar limfe leher (kelenjar limfe
virchow). Aliran balik pembuluh limfe rektum mengikuti aliran pembuluh darah
hemorroidalis superior dan pembuluh limfe kanalis ani menyebar ke nodi limfatisi
iliaka interna, sedangkan aliran balik pembuluh limfe anus dan kulit perineum
mengikuti aliran limfe inguinalis superficialis.

Inervasi usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom kecuali sfingter
eksternus yang diatur secara voluntar. Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf
vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan saraf pelvikus yang berasal dari
daerah sakral mensuplai bagian distal. Serabut simpatis yang berjalan dari pars
torasika dan lumbalis medula spinalis melalui rantai simpatis ke ganglia simpatis
preortika. Disana bersinaps dengan post ganglion yang mengikuti aliran arteri
utama dan berakhir pada pleksus mienterikus (Aurbach) dan submukosa
(meissner). Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi dan
kontraksi, serta perangsangan sfingter rektum, sedangkan saraf parasimpatis
mempunyai efek yang berlawanan. Kendali usus yang paling penting adalah
aktivitas refleks lokal yang diperantarai oleh pleksus nervosus intramural
(Meissner dan Aurbach) dan interkoneksinya. Jadi pasien dengan kerusakan
medula spinalis maka fungsi ususnya tetap normal, sedangkan pasien dengan
penyakit hirschsprung akan mempunyai fungsi usus yang abnormal karena pada
penyakit ini terjadi keabsenan pleksus aurbach dan meissner.
C. Patofisiologi
Penyebab dari kanker kolorektal masih terus diselidiki. Mutasi dapat
menyebabkan aktivasi dari onkogen (k-ras) dan atau inaktivasi dari gen supresi
tumor ( APC, DCC deleted in colorectal carcinoma, p53). Karsinoma kolorektal
merupakan perkembangan dari polip adenomatosa dengan akumulasi dari mutasi
ini.

Gambar 2.6 Perkembangan menuju karsinoma


Defek pada gen APC yang merupakan pertama kali dideskripsikan pada
pasien dengan FAP. Dengan meneliti dari populasi ini, maka karakteristik mutasi
dari gen APC dapat diidentifikasi. Mereka sekarang diketahui ada dalam 80%
kasus sporadik kanker kolorektal. Gen APC merupakan gen supresi tumor. Mutasi
pada setiap alel diperlukan untuk pembentukan polip. Mayoritas dari mutasi ialah
prematur stop kodon yang menghasilkan truncated APC protein. Inaktivasi APC
sendiri tidak menghasilkan karsinoma. Akan tetapi, mutasi ini menyebabkan
akumulasi kerusakan genetik yang menghasilkan keganasan. Tambahan mutasi
pada jalur ini ialah aktivasi onkogen K-ras dan hilangnya gen supresi tumor DCC
dan p53.
K-ras diklasifikasikan sebagai proto onkogen karena mutasi 1 alel siklus sel.
Gen K-ras menghasilkan produk G protein yang akan menyebabkan transduksi
signal intraceluler. Ketika aktif, K-ras berikatan dengan guanosine triphosphate

10

(GTP) yang dihidrolisis menjadi guanosis diphosphate (GDP) kemudian


menginaktivasi G protein. Mutasi K-ras menyebabkan ketidakmampuan dalam
hidrolisis GTP yang menyebabkan G protein aktiv secara permanen. Hal ini yang
menyebabkan pemecahan sel yang tidak terkontrol.
DCC ialah gen supresi tumor dan kehilangan semua alelnya diperlukan untuk
degenerasi keganasan, mutasi DCC terjadi pada lebih dari 70% kasus karsinoma
kolorektal

dan

memiliki

prognosis

negatif.

Gen

supresi tumor p-53 sudah


banyak

dikarakteristikan

dalam banyak keganasan.


Protein p53 penting untuk
menginisiasi

apoptosis

dalam sel pada kerusakan


genetik yang tidak dapat
diperbaiki.

Mutasi

p53

diperlihatkan dalam 75%


kasus.

Gambar 2.7 Perubahan genetik dan gambaran klinis

11

Terdapat 2 jalur utama dalam inisasi dan progesi dari tumor yaitu jalur LOH
dan jalur replication error (RER). Jalur LOH dikarakteristikan dengan delesi pada
kromosom dan tumor aneuploidi. 80% dari karsinoma kolorektal merupakan
mutasi dari jalur LOH, sisanya merupakan mutasi jalur RER

yang

dikarakteristikan dengan kesalahan pasangan sewaktu replikasi DNA. Beberapa


gen sudah diidentifikasi sebagai sesuatu yang penting dalam mengenali dan
memperbaiki kesalahan replikasi. Kesalahan pencocokan gen yaitu include
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, dan hMSH6/GTBP. Mutasi satu dari beberapa
gen ini merupakan predisposisi dalam mutasi sel yang dapat terjadi pada proto
onkogen ataupun gen supresi tumor.
Jalur RER berhubungan dengan instabilitasi mikrosatelit. Tumor dengan
instabilitas mikrosateliti memiliki karakteristik yang berbeda dari jalur LOH.
Tumor ini lebih banyak terdapaat pada bagian kanan dan memiliki prognosis yang
lebih baik. Tumor yang berasal dari LOH terjadi pada kolon distal dan
berprognosis lebih buruk.
Kanker kolon dan rectum terutama (95%) adenokarsinoma (muncul dari
lapisan epitel usus) dimulai sebagai polip jinak tetapi dapat menjadi ganas dan
menyusup serta merusak jaringan normal serta meluas ke dalam struktur
sekitarnya. Sel kanker dapat terlepas dari tumor primer dan menyebar ke dalam
tubuh yang lain (paling sering ke hati).

Secara makroskopik terdapat tiga tipe karsinoma kolon dan rektum, yaitu :

12

Tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol kedalam lumen usus,
berbentuk kembang kol dan ditemukan terutama di daerah sekum dan kolon
asendens.
Tipe skirus mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala
obstruksi, terutama ditemukan di daerah kolon desendens, sigmoid dan rektum.
Bentuk ulseratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral terdapat di rektum.
Pada tahap lanjut sebagian besar karsinoma kolon mengalami ulserasi
menjadi tukak maligna.
D. Manifestasi Klinis
Gejala dan tanda dini carcinoma colorectal tidak ada. Umumnya gejala
pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi, perdarahan
atau akibat metastasis.
Carcinoma colon kanan
Jarang terjadi stenosis dan faeces masih cair sehingga tidak ada faktor
obstruksi.Gambaran klinis tumor caecum dan colon ascendens tidah khas, gejala
umumnya nerupa dyspepsia, kelemahan umum, penurunan berat badan, dan
anemia. Oleh karena itu pasien sering datang dalam keadaan terlambat. Nyeri
pada carcinoma colon kanan bermula di epigastrium.
Gejala yang timbul pada kolon kanan :

Kelemahan yang tidak dapat dijelaskan / anemia

13

Tes darah samar pada feses

Gejala dispepsia

Ketidaknyamanan abdomen kanan persisten

Teraba massa abdominal

Carcinoma colon kiri dan rectum


Sering bersifat skirotik sehingga banyak menimbulkan stenosis dan obstruksi,
terlebih karena faeces sudah padat. Menyebabkan perubahan pola defekasi, seperti
konstipasi atau defekasi dengan tenesmus. Makin ke distal letak tumor, faeces
makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair disertai darah atau
lendir. Tenesmus merupakan gejala yang biasa didapat pada carcinoma rectum.
Nyeri pada colon kiri bermula di bawah umbilicus
Pada pemerikasaan fisik, bila tumor kecil maka tidak teraba pada palpasi
abdomen, bila sudah terba berarti sudah menunjukkan keadaan lanjut. Massa di
colon sigmoideum lebih jelas teraba daripada massa di bagian lain colon.
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan.
Gejala yang timbul pada kolon kiri :

Gangguan pola buang air besar

Darah makro pada feses

Gejala obstruksi

Rektum :

Pendarahan per rektal

Gangguan pola buang air

Adanya sensasi tidak lampias

14

Teraba tumor intrarectal

Tabel 2. Faktor yang menentukan tanda dan gejala

Tipe tumor

Colon kanan

Colon kiri

Rectum

Vegetative

Stenotik

Infiltratif

ulseratif

Ulseratif
Vegetatif

Kaliber viskus

Besar

Kecil/pipih

Besar

Isi viskus

Setengah cair

Setengah padat

Padat

Fungsi utama

Absorbsi

Penyimpanan

Defekasi

Colon kanan

Colon kiri

Rectum

Aspek klinis

Colitis

Obstruksi

Proktitis

Nyeri

Karena

Karena obstruksi

Tenesmus

Tabel 3. Gejala klinis

penyusupan
Defekasi

Diare atau diare konstipasi

Tenesmus

berkala

progresif

menerus

Obstruksi

Jarang

Hampir selalu

Tidak jarang

Darah pada faeces

Samar

Samar atau

Makroskopis

terus

makroskopis
Faeces

Normal (atau

Normal

Perubahan bentuk

diare)
Dispepsi

Sering

Jarang

Jarang

Memburuknya

Hampir selalu

Lambat

Lambat

Hampir selalu

Lambat

Lambat

keadaan umum
Anemia

15

E. Gambaran Radiologis

1.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) merupakan salah satu imaging diagnostik (pencitraan


diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat dalam tubuh manusia,dimana kita dapat
mempelajari bentuk, ukuran anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan
sekitarnya. Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit
pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang diperoleh
mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra indikasinya, karena
pemeriksaan ini sama sekali tidak akan memperburuk penyakit penderita. Dalam
20 tahun terakhir ini, diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya,
sehingga saat ini USG mempunyai peranan penting untuk menentukan kelainan
berbagai organ tubuh.

Prinsip USG

Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekwensi lebih tinggi daripada


kemampuan pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya
sama sekali. Suara yang dapat didengar manusia mempunyai frekwensi antara 20
20.000 Cpd (Cicles per detik- Hertz).. Sedangkan dalam pemeriksaan USG ini
mengunakan frekwensi 1- 10 MHz ( 1- 10 juta Hz). Gelombang suara frekwensi
tingi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat dalam suatu alat yang
disebut transducer. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal, akan
menimbulkan teganganlistrik. Fenomena ini disebut efek Piezo-electric, yang
merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan

16

berubah bila dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik
yang melaluinya, kristal akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan
gelombang suara frekwensi tingi.

Display Modes

Echo dalam jaringan dapat diperlihatkan dalam bentuk :


1. A- mode L : Dalam sistem ini, gambar yang berupa defleksi vertikal pada
osiloskop. Besar amplitudo setiap defleksi sesuai dengan energy eko yang
diterima transducer.
2. B- mode : Pada layar monitor (screen) eko nampak sebagai suatu titik dan
garis terang dan gelapnya bergantung pada intensitas eko yang dipantulkan
dengan sistem ini maka diperoleh gambaran dalam dua dimensi berupa
penampang irisan tubuh, cara ini disebut B Scan.
3. M- mode : Alat ini biasanya digunakan untuk memeriksa jantung.
Tranducer tidak digerakkan. Disini jarak antara transducer dengan organ yang
memantulkan eko selalu berubah, misalnya jantung dan katubnya.

Pemakaian Klinis

USG digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis dalam berbagai


kelainan organ tubuh. USG digunakan antara
lain menemukan dan menentukan letak
massa dalam rongga perut dan pelvis.
membedakan kista dengan massa yang solid.

17

mempelajari pergerakan organ (jantung, aorta, vena kafa), maupun pergerakan


janin dan jantungnya. Pengukuran dan penetuan volum. Pengukuran aneurisma
arterial, fetalsefalometri, menentukan kedalaman dan letak suatu massa untuk
bioksi. Menentukan volum massa ataupun organ tubuh tertentu (misalnya bulibuli, ginjal, kandung empedu, ovarium, uterus, dan lain-lain). Bioksi jarum
terpimpin. Arah dan gerakan jarum menuju sasaran dapat dimonitor pada layar
USG. Menentukan perencanaan dalam suatu radioterapi. Berdasarkan besar tumor
dan posisinya, dosis radioterapi dapat dihitung dengan cepat. Selain itu setelah
radioterapi, besar dan posisi tumor dapat pula diikuti. Peran USG dalam kasus
kanker kolon adalah untuk mengetahui apakah ada metasasis ke organ-organ
dalam rongga abdomen

Gambar. USG abdomen

18

2. CT-Scan Colon
Pemanfaatan alat CT scan dalam melakukan pemeriksaan Colon merupakan
teknik yang baru dan dapatkita lakukan dengan sangat cepat dan dapat
meniadakan radiasi yang diterima oleh pekerja radiasi. Dengan pemeriksaan CT
Colon ini dapat dilihat gambaran Colon baik dalam maupun luarnya sebagaimana
kita melakukan Colonoskopi.
CT-Scan colon dapat dilakukan dengan 2 cara, antara lain :
1.Dengan memasukkan kontras media positif.
2. Dengan memasukkan kontras media negative.
CT Colon adalah pemeriksaan Colon dengan memanfaatkan alat CT Scan
untuk menperlihatkan gambaran Colon dan menggunakan kontras media negative
yaitu udara yang dipompakan kedalam colon. Tujuan pemeriksaan ini sama
halnya dengan pemeriksaan Colon biasa , hanya disini kita tak perlu melakukan
fluoroskopi dan juga tidak memasukkan Barium kedalam usus sipenderita. Jadi
pemeriksaannya jauh lebih nyaman dari pemeriksaan Colon yang biasa kita
lakukan , serta waktu yang dibutuhkan jauh lebih cepat. Pada CT Colon kita dapat
mengevaluasi permukaan luar (3D Colon) dan structure dalam dari Colon dengan
Navigator ,seperti divertikuli , dokter dapat juga mengevaluasi bagian dari
structure abdomen lainnya, seperti liver, ginjal, dll. Setelah dilakukan pemotretan
dalam posisi supine dan prone dengan mempergunakan Helical dan ketebalan
irisan 3 - 5 mm , pasien diperbolehkan keluar dari ruangan pemeriksaan, dan
selanjutnya kita lakukan prosesing gambar pada operator console. Untuk melihat

19

Colon dengan penampilan tiga dimensi, cukup kita klik Built model, terus 3D
Colon , dengan sekejap kita dapatkan gambaran Colon. Dengan jalan memutarmutar gambar sedemikian rupa , kita dapatkan gambaran Colon yang kita
kehendaki. Gambar Colon 3D yang sudah kita dapatkan kita ubah lagi menjadi
gambaran colon seperti yang biasa kita buat dengan alat Rontgen konvensionil.
Dengan menggunakan alat (Navigator) yang dapat kita gerakkan sepanjang
gambaran Colon , dimana kita sudah mempunyai gambaran Colon dalam
potongan axial , sagital dan coronal sebagai panduan., maka kita dapatkan
gambaran permukaan dalam dari Colon , dimana gambar yang kita lihat adalah
gambaran seperti yang dihasilkan dengan alat Colonoskopi yang selama ini kita
lihat. Bila dokter memerlukan visualisasi dari Colon itu sendiri dapat dengan
mudah dilakukan, walaupun pasien sudah keluar dari bagian Radiologi.
Indikasi Pemeriksaan :
1. Colitis

4. Invaginasi

2. Polip

5. Hemoroid

3. Tumor

Kontra indikasi :
1. Perforasi
2. Keadaan umum pasien jelek
3. Diare
Dengan memakai CT Scan dual slice saja kita bisa menghasilkan gambaran
CT Colon dengan baik, apalagi apabila kita pakai CT multi slice , pasti

20

gambarannya akan jauh lebih baik , sebab resolusinya akan semakin halus.
Keuntungan pemeriksaan ini adalah mengurangi radiasi yang diterima pekerja
radiasi. Dapat memperlihatkan struktur Colon baik lapisan luar maupun lapisan
dalamnya. Kita bisa melihat gambaran Colonoskopi tanpa menunggu dokter ahli
Penyakit dalam untuk melakukannya. Kelemahannya kita tak bisa mengambil
cuplikan bahan yang akan diperiksa dilaboratorium, apabila ada hal-hal yang
mencurigakan.
CT telah menjadi standar untuk gambar modalitas abdomen pada pasien
dengan karsinoma kolorektal. CT scan dapat mengevaluasi abdominal cavity dari
pasien kanker kolon pre operatif. CT scan bisa mendeteksi metastase ke hepar,
kelenjar adrenal, ovarium, kelenjar limfa dan organ lainnyadi pelvis. CT scan
sangat berguna untuk mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai CEA yang
meningkat setelah pembedahan kanker kolon. Sensitifitas CT scan mencapai 55%.
CT scanmemegang peranan penting pada pasien dengan kanker kolon dalam
menentukan stage dari lesi sebelum tindakan operasi. Pelvic CT scan dapat
mengidentifikasi invasi tumor kedinding usus dengan akurasi mencapai 90 %, dan
mendeteksi

pembesaran

pasien.Penggunaan

CT

kelanjar
dengan

getah
kontras

bening>1
dari

cm

abdomen

pada

75%

dan

pelvis

dapatmengidentifikasi metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal.

21

Gambar. CT Scan Ca kolon

Gambar. Metastasis ke hati

Kerugian CT Scan adalah


Karena CT Scan menggunakan sinar x untuk menghasilkan gambar potongan
tubuh ,maka tentu saja pasien yang sedang dalam pemeriksaan CT Scan akan
terpapar dengan sinar x. Oleh karena itu ibu hamil tak dapat melakukan
pemeriksaan CT Scan , oleh karena itu ibu hamil wajib memeberitahukan kondisi

22

kehamilannya pada dokter sebelum dokter merekomendasikan pemeriksaan CT


Scan. Munculnya gambaran artefak (gambaran yang seharusnya tidak ada tapi
terekam). Hal ini biasanya timbul karena pasien bergerak selama perekaman CT
Scan berlangsung, pasien yang menggunakan tambalan gigi amalgam atau sendi
palsu dari logam, atau kondisi jaringan tubuh tertentu yang mengakibatkan
timbulnya gambaran artefak. Demikian penggunakan CT Scan sejak awal sampai
saat ini setelah banyak sekali kemajuan teknologi yang dicapai ,kemajuan ini
dapat sangat bermanfaat untuk dunia kedokteran dan kesehatan.

3. Foto Polos Abdomen


Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan awal untuk melakukan
pemeriksaan barium enema. Apabila pada pemeriksaan foto polos abdomen
ditemukan tanda-tanda perforasi, maka pemeriksaan barium enema merupakan
kontra indikasi.7
Foto polos abdomen sedapat mungkin dibuat pada posisi tegak dengan sinar
horizontal. Posisi supine perlu untuk melihat distribusi gas, sedangkan di sikap
tegak untuk melihat batas udara-air dan letak obstruksi karena massa.
Foto Polos Abdomen menjadi salah satu alat bantu dalam mendiagnosis
terjadinya gangguan pada abdomen. Pemeriksaan radiologis merupakan
pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan
abdomen akut. Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu :

23

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi


anteroposterior (AP).

Gambar. Foto polos abdomen posisi supine


2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan
sinar horizontal proyeksi AP.

3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar


horizontal, proyeksi AP.

24

Gambar. foto abdomen left lateral decubitus

dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen
beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm.
Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran step ladder dan air fluid level
pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto
polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus,
sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon.
Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran step ladder dan air
fluid level terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak
tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran
berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara
bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan
kontras tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya
perforasi.

25

4. Barium Enema
Tujuan Pemeriksaan :
Membantu menegakkan diagnosis dari carcinoma colon dan penyakit
inflamasi colon.
Mendeteksi adanya polip, inflamasi dan perubahan struktural pada colon.
Resiko dan Tindakan Pencegahan :
Pemeriksaan ini berbahaya jika dikerjakan pada penderita tachycardia atau
colitis berat.
Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan hati-hati pada penderita ulcerative
colitis, diverticulitis, berak darah akut atau kecurigaan pneumatosis cytoides
intestinalis.

Nilai Normal :
Barium akan mengisi colon secara rata dan menunjukkan contour, patency
(bebas terbuka) dan posisi bowel yang normal.

INDIKASI :
1.

Gangguan pola buang air besar

2.

Nyeri daerah colon

26

3.

Kecurigaan massa daerah colon

4.

Melena

5.

Kecurigaan obstruksi colon

KONTRA INDIKASI :
Absolute

toxic megacolon
pseudo membranous colitis
post biopsy colon (sebaiknya menunggu setelah 7 hari)
Relatif
persiapan colon kurang baik
baru saja mengalami pemeriksaan GI tract bagian atas dengan kontras

KOMPLIKASI :
1.

Perforasi usus

2.

Extraluminasi ke venous

3.

Water intoxication

4.

Intramural barium

5.

Cardiac arithmia

6.

Transient bactericemia

7.

ES obat-obatan yang dipergunakan (buscopan, dll)

Teknik Pemasukan Media Kontras


1.

Metode Kontras Tunggal

27

1.

Pemeriksaan hanya menggunakan BaSO4 sebagai media

kontras.
2.

Kontras

dimasukkan

ke

kolon

sigmoid,

desenden,

transversum, ascenden sampai daerah seikum.

2.

3.

Dilakukan pemotretan full fillng

4.

Evakuasi, dibuat foto post evakuasi

Metode Kontras Ganda


1.

Kontras Ganda Satu Tingkat

Kolon diisi BaSO4 sebagian selanjutnya ditiupkan udara

untuk mendorong barium melapisi kolon

Selanjutnya dibuat foto full filling

2.

Kontras Ganda Dua Tingkat


1. Tahap pengisian
Kolon diisi BaSO4 sampai kira 2 fleksura lienalis
atau pertengahan kolon transversum
Pasien disuruh merubah posisi agar barium masuk ke
seluruh kolon
2. Tahap pelapisan
Menunggu 1 2 menit supaya barium melapisi
mukosa kolon
3. Tahap pengosongan
Pasien disuruh BAB
4. Tahap pengembangan
Dipompakan udara ke dalam kolon = 1800 2000
ml, tidak boleh berlebihan karena akan timbul

28

komplikasi : reflex fagal (wajah pucat, bradikardi,


keringat dingin dan pusing )
5. Tahap pemotretan
Pemotretan dilakukan apabila yakin seluruh kolon
mengembang semua
Posisi pemotretan tergantung dari bentuk dan
kelainan serta lokasinya.
Proyeksi PA, PA oblig & lateral ( rectum )
Proyeksi AP, AP oblig ( kolon transversum termasuk
fleksura)
Proyeksi PA, PA oblig pasien berdiri ( fleksura
lienalis dan hepatica)

Gambar. Karsinoma kolon-apple core

29

Gambar. Curiga Massa Rectal

Gambar. Colorecral cancer.

30

BAB III
Pembahasan
.Pasien ini datang dengan keluhan muntah-muntah yang sangat mengganggu.
Dari anamnesis didapatkan riwayat operasi kolostomi 1 bulan yang lalu. Di
dinding abdomen sudah terpasang stoma. Keadaan umum pasien masih baik tetapi
sangat mengeluhkan muntah nya yang tidak berhenti. Pasien juga mengaku punya
penyakit maag. Dari pemeriksaan fisik semua nya dalam batas normal hanya
ditemukan stoma bekas kolostomi 1 bulan yang lalu. Dari pemeriksaan
laboratorium juga masih dalam batas normal, hanya LED yang sedikit meningkat.
Lalu dokter bedah meminta untuk dilakukan CT-Scan dan ditemukan ada massa
di daerah rectum. Penemuan ini ditindak lanjuti dengan pengambilan biopsy dan
ditemukan hasil signet ring sign (+) yang mengindikasikan adanya keganasan
pada rektum.
Pilihan lain sebelum dilakukan CT-Scan sebenarnya bisa menggunakan
foto rontgen dengan teknik lopografi. Sebenarnya teknik ini mirip dengan barium
enema namun hanya tempat memasukkan dan proses nya saja yang berbeda. Pada
lopografi, kontras dapat dimasukkan ke dalam lumen usus melalui stoma yang
telah dibut ketika operasi sebelumnya. Kontras dapat dimasukkan secara retrograd
atau anterograd. Lopografi berfungsi untuk mengetahui kondisi mukosa pada
kolon pasca operasi. Lopografi juga dapat menentukan besar kaliber kolon yang
nantinya akan menentukan teknik penyambungan kolon. Pada dasarnya
pemeriksaan lopografi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan evaluasi untuk pasien
post kolostomi. Dengan pemeriksaan lopografi, pemeriksa dapat mengamati

31

perubahan-perubahan yang ada di mukosa usus. Jika ada massa di kolon,


pemeriksaan ini dapat membantu. Karena pemeriksaan lopografi mirip dengan
colon in loop maka kelebihan dan kekurangan pemeriksaan ini juga mirip.
Keuntungan pemeriksaan menggunakan kontras adalah sebagai berikut :
sensitivitasnya untuk mendiagnosis karsinoma kolon-rektum: 65 95 %,
aman,
tingkat keberhasilan prosedur sangat tinggi,
tidak memerlukan sedasi,
telah tersedia di hampir seluruh rumah sakit.
Sedangkan kelemahan pemeriksaan barium enema yaitu:
lesi T1 sering tak terdeteksi,
rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan
divertikulosis dan di sekum,
rendahnya akurasi untuk mendiagnosis lesi tipe datar,
rendahnya sensitivitas (7095 %) di dalam mendiagnosis polip < 1 cm,
mendapat paparan radiasi.

32

Pemeriksaan radiologis yang lain yang dapat dilakukan adalah USG. Namun
sebenarnya pemeriksaan ini tidak bertujuan untuk mengetahui secara langsung
ada atau tidaknya massa di kolon. Pemeriksaan USG pada kasus keganasan kolon
bertujuan untuk memeriksa apakah ada metastasis pada organ-organ intra
abdomen yang lain. Organ-organ yang sering terkena metastasis keganasan kolon
meliputi hepar dan paru.
Kekurangan yang umum pada pemeriksaan USG disebabkan karena USG
tidak mampu menembus bagian tertentu badan. Tujuh puluh persen gelombang
suara yang mengenai tulang akan dipantulkan, sedang pada perbatasan ronggarongga yang mengandung gas 99% dipantulkan. Dengan demikian pemeriksaan
USG paru dan tulang pelvis belum dapat dilakukan. Dan diperkirakan 25%
pemeriksaan di abdomen diperoleh hasil yang kurang memuaskan karena gas
dalam usus. Penderita gemuk agak sulit, karena lemak yang banyak akan
memantulkan gelombang suara yang sangat kuat.
Pemeriksaan lanjutan yang dapat dilakukan adalah dengan menggunakan CTScan. Pemeriksaan Ct-Scan seperti yang dilakukan pada pasien ini sangat efektif
digunakan karena dapat melihat dengan detail bentuk anatomis beserta kelainan
nya potong demi potong. Pemeriksaan menggunakan Ct-Scan akan lebih efektif
lagi jika ditambahkan kontras. Kontras akan memperjelas lesi dan bisa untuk
membedakan keganasan atau bukan berdasarkan terjadinya penyengatan atau
tidak. Beberapa kelebihan dan kekurangan CT-Scan adalah:

33

Kelebihan:
1. Gambar yang dihasilkan memiliki resolusi yang baik dan akurat
2. Tidak invasif
3. Waktu perekaman cepat
4. Gambar yang dihasilkan dapat dimanipulasi sehingga dapat dilihat dari
berbagai sudut
Kekurangan:
1. Paparan radiasi yang cukup besar
2. Adanya artefak karena pasien bergerak ketika diperiksa
3. Reaksi alergi terhadap kontras iodine based
Pemeriksaan

Ct-Scan

merupakan

modalitas

utama

untuk

diagnosis

kecurigaan massa intraabdomen. Itu dapat terjadi karena Ct-Scan dapat


menyajikan gambar yang detail dengan resolusi yang bagus. Neoplasma pada
pasien ini juga dapat jelas divisualisasi dengan menggunakan CT-Scan.

34

BAB IV
Kesimpulan
1. Pasien ini adalah pasien dengan Adeno Ca Recti yang memiliki riwayat
post kolostomi.
2. Jika fasilitas pemeriksaan radiologis kurang lengkap, maka lopografi bisa
dipakai.
3. Lopografi digunakan sebagai pemeriksaan evaluasi post kolostomi
4. Kecurigaan massa intra abdomen dapat ditegakkan menggunakan CTScan
5. USG dipakai hanya untuk memeriksa ada atau tidakkah metastasis pada
organ-organ pada rongga abdomen
6. CT-Scan sebagai modalitas utama diagnosis

35

Daftar Pustaka
Chau et.al,(2007). Antimicrobial Resistance of Salmonela enterica serovar typh in
Asia and molecular mechanism of reducedsusceptibility to the
fluoroquinolones.Antimicrob Agents Chemother
Guyton, A. C. (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed. 11. Jakarta: EGC.
Hadi, S. (2002). Gastroenterologi. Bandung: PT. Alumni.
Handbook of Antimicrobial Therapy (17th ed).2005
Pharmacotherapy Handbook (7th ed).2009
Suryono, Slamet (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Jakarta:Balai
Penerbit FKUI
Crum. (2003). Current trends in typhoid fever. Curr Gastroenterol Rep.
Karsinoma
kolon.
Available
from http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/Cancer%20of%20the%20Lower%20Gastrointinal%
20Tract/DOCS/Ch7.pdf. Diakses 10 Juli 2011.
National Cancer Institute U.S National Intitute of Health (2009) Cancer colon
treatment. Available from www.cancer.orgDiakses tgl 11 Juli 2011
De jong W, Sjamsuhidajat R. Buku Ajar Ilmu Penyakit Bedah Edisi 2: Bab 35
Usus Halus, Apendiks, Kolon, dan Rektum.Jakarta: EGC. 2005.
Halpert, RD. Gastrointestinal Imaging 3rd ed: Chapter 7 Colon and Rectum.
Philadelphia: Mosby Elsevier. 2006. 261-300.
Deteksi dini , diagnose dan penatalaksanaan karsinoma kolon. Available
fromhttp://repository.unand.ac.id/12202/1/Deteksi_Dini,_Diagnosa_dan_P
enatalaksanaan_Karsinoma_Kolon_dan_Kerektum.pdf Diakses 10 Juli
2011.
Keuntungan
kolonoskopi
dengan
barium
enema.
Available
from http://books.google.com/books?id=GTqUHHF4A6oC&pg=PA91&lp
g=PA91&dq=kelebihan+kolonoskopi&source=bl&ots=rqG8SF8GG4&sig
=kXhFVJNRwKMsvciNcW9YwdIkUNY&hl=en&ei=lxcbTv2QKMzHrQ
fo0tnPAQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CDAQ6
AEwAw#v=onepage&q=kelebihan%20kolonoskopi&f=false. Diakses 10
Juli 2011.
Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik Edisi 2: Traktus Digestivus dan
Biliaris. Jakarta: EGC. 2005. 256-268