DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN PERSALINAN

PROPINSI

KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di -

Tempat

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas & Sasaran Penerima Manfaat

2 Ny. Imroatul Mabruroh

20,000

3 Ny. Jumiati

20,000

4 Ny. Sunarti

6
20,000

NORMAL

5
20,000

K-4

K-3

1 Ny. Eni Nurjanah

PERSALINAN (DIISI BIAYA

TOTAL ANC

K-2

K-1

NAMA
PESERTA/SASARAN
PENERIMA MANFAAT
JAMPERSAL

No

ANC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS

40,000
20,000
500,000

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/part
Demikian kami sampaikan untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.
KETERANGAN
BIAYA: RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSK PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN
*)

PERDA TARIF PUSK PONED & RAWAT INAP PUSKESMAS

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas ..

( .. )

N KLAIM PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

BULAN

TAHUN

PUSKESMAS

a Jamkesmas & Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

TINDAKAN
PERDARAHAN PASCA
KEGUGURAN

RAWAT INAP UTK

KOMPLIKASI SELAMA
KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN
NIFAS SERA BAYI

TINDAKAN PASCA
PERSALINAN

TOTAL PERSALINAN

KF-1 & KN-1

KN-2

KF-2 & KN-3

KF-3

PNC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

TINDAKAN PRA
RUJUKAN

PERSALINAN (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

10

11

12

13

14

15

16

17

20,000

20,000

opy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/partograf)

Pelaksana Jampersal Puskesmas

( .. )

FORM-JPSL-A

TOTAL PNC

JUMLAH TOTAL

SESUAI TARIF JUKNIS)

18

19 = (K7+K13+K18)
40,000
20,000
20,000
540,000

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN PERSALINA

PROPINSI

KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di - Tempat

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas & Sasaran Penerima Man

K-3

K-4

TOTAL ANC

NORMAL

K-2

NAMA
PESERTA/SASARAN
PENERIMA MANFAAT
JAMPERSAL

PERSALINAN (DIIS

K-1

No

ANC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS

1 Ny. Imroatul Mabruroh

20,000

20,000

2 Ny. Jumiati

20,000

20,000

3 Ny. Sunarti

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu
Demikian kami sampaikan untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.
KETERANGAN :
*)

BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSK PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN
PERDA TARIF PUSK PONED & RAWAT INAP PUSKESMAS

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas ..

( .. )

LAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

BULAN

TAHUN

PUSKESMAS

as & Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

TINDAKAN
PERDARAHAN PASCA
KEGUGURAN

RAWAT INAP UTK

KOMPLIKASI SELAMA
KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN
NIFAS SERA BAYI

TINDAKAN PASCA
PERSALINAN

TOTAL PERSALINAN

KF-1 & KN-1

KN-2

KF-2 & KN-3

KF-3

PNC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

TINDAKAN PRA
RUJUKAN

PERSALINAN (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

10

11

12

13

14

15

16

17

20,000

esmas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/partograf)

Pelaksana Jampersal Puskesmas

( .. )

FORM-JPSL-A

JUMLAH TOTAL

TOTAL PNC

TARIF JUKNIS)

18 19 = (K7+K13+K18)
20,000
20,000
20,000

20,000

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN PERSALINAN (JA

PROPINSI

BULAN

KABUPATEN/KOTA

TAHUN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di - Tempat

TOTAL ANC

TINDAKAN PRA
RUJUKAN

K-4

NORMAL

K-3

PERSALINAN (DIISI BIAYA SE

K-2

ANC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS

K-1

NAMA PESERTA/SASARAN
PENERIMA MANFAAT
JAMPERSAL

No

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas & Sasaran Penerima Man

1 Ny. Eni Nurjanah

500,000

2 Ny. Hartatik

500,000

3 Ny. Imroatul

500,000

4 Ny. Sunarti

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu
Demikian kami sampaikan untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.
KETERANGAN :
*)

BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSK PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN
PERDA TARIF PUSK PONED & RAWAT INAP PUSKESMAS

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas ..

( .. )

FORM-JPSL-A

ANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

:

PUSKESMAS

as & Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

14

15

16

17

TOTAL PNC

KF-4 & KN-4

13

KF-3 & KN-3

12

KF 2 & KN-2

TINDAKAN PASCA
PERSALINAN

11

KF-1 & KN-1

RAWAT INAP UTK

KOMPLIKASI SELAMA
KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN
NIFAS SERA BAYI

10

PNC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

TOTAL PERSALINAN

TINDAKAN
PERDARAHAN PASCA
KEGUGURAN

RSALINAN (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

18

500,000

20,000

20,000

20,000

60,000

500,000

20,000

20,000

20,000

60,000

500,000

20,000

20,000

20,000

60,000
20,000

esmas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/partograf)

Pelaksana Jampersal Puskesmas

20,000

( .. )

FORM-JPSL-A

JUMLAH TOTAL

19 = (K7+K13+K18)
560,000
560,000
560,000
20,000

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN PERSALINAN (

PROPINSI

KABUPATEN/KOTA

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di - Tempat

K-3

K-4

TOTAL ANC

NORMAL

PERSALINAN (DIISI BIAY

K-2

ANC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS

K-1

No

NAMA PESERTA/SASARAN
PENERIMA MANFAAT
JAMPERSAL

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas & Sasaran Penerima Man

1 Ny. Hartatik

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu
Demikian kami sampaikan untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.
KETERANGAN :
*)

BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSK PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN
PERDA TARIF PUSK PONED & RAWAT INAP PUSKESMAS

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas ..

( .. )

PELAYANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

BULAN

TAHUN

PUSKESMAS

mkesmas & Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

RAWAT INAP UTK
KOMPLIKASI SELAMA
KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN NIFAS
SERA BAYI BARU LAHIR

TINDAKAN PASCA
PERSALINAN

TOTAL PERSALINAN

KF-1 & KN-1

KN-2

KF-2 & KN-3

10

11

12

13

14

15

16

KF-3

TINDAKAN
PERDARAHAN PASCA
KEGUGURAN

PNC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

TINDAKAN PRA
RUJUKAN

PERSALINAN (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

17
20,000

tu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/partograf)

Pelaksana Jampersal Puskesmas

( .. )

FORM-JPSL-A

JUMLAH TOTAL

TOTAL PNC

TARIF JUKNIS)

18 19 = (K7+K13+K18)
20,000

20,000

DAFTAR TAGIHAN KLAIM PELAYANAN PERSALINAN (J

PROPINSI

BULAN

KABUPATEN/KOTA

TAHUN

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
di - Tempat

K-3

K-4

TOTAL ANC

NORMAL

TINDAKAN PRA
RUJUKAN

PERSALINAN (DIISI BIAYA SE

K-2

NAMA
PESERTA/SASARAN
PENERIMA MANFAAT
JAMPERSAL

ANC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS

K-1

No

Bersama ini Kami ajukan tagihan Klaim Pelayanan Persalinan (Jampersal) Peserta Jamkesmas & Sasaran Penerima Man

1 Ny. Eni Nurjanah

2 Ny. Imroatul Mabruroh

Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti-bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy kartu jamkesmas/identitas diri/buku KIA/kartu
Demikian kami sampaikan untuk proses lebih lanjut dan kami sampaikan terima kasih.
KETERANGAN :
*)

BIAYA RAWAT INAP UNTUK IBU DI PUSK PONED DAN BAYI BARU LAHIR SAKIT DENGAN MENGGUNAKAN
PERDA TARIF PUSK PONED & RAWAT INAP PUSKESMAS

MENGETAHUI:
Kepala Puskesmas ..

( .. )

FORM-JPSL-A

ANAN PERSALINAN (JAMPERSAL) DI PELAYANAN DASAR

:

PUSKESMAS

s & Sasaran Penerima Manfaat Jampersal

RAWAT INAP UTK
KOMPLIKASI SELAMA
KEHAMILAN,
PERSALINAN DAN
NIFAS SERA BAYI

TINDAKAN PASCA
PERSALINAN

TOTAL PERSALINAN

KF-1 & KN-1

KN-2

KF-2 & KN-3

KF-3

TOTAL PNC

PNC (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

TINDAKAN
PERDARAHAN PASCA
KEGUGURAN

RSALINAN (DIISI BIAYA SESUAI TARIF JUKNIS)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

smas/identitas diri/buku KIA/kartu ini/partograf)

Pelaksana Jampersal Puskesmas

20,000

20,000

20,000

20,000

( .. )

FORM-JPSL-A

JUMLAH TOTAL

19 = (K7+K13+K18)
20,000
20,000