Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN KELOMPOK

PROBLEM BASE LEARNING


SISTEM EMERGENCY AND TRAUMATOLOGY

MODUL 2
SESAK NAPAS

OLEH:
KELOMPOK 4A
Rimbawani Dewi Hastuti Rumata
Fadli
Utari Mediawati
Mubdi Afdhal
Titin Arniyanti
Andi Roosdiyanah Mutiah Rusdi
Dzul Ikram
A.Koneng Pratiwi
Hendrik Susanto

1102070119
1102090127
1102070062
1102080072
1102090086
1102080102
1102090108
1102090023
1102090124

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012

Skenario 1
Seorang laki-laki usia 25 tahun dibawa ke puskesmas dengan keluhan sesak nafas, penderita
terlihat pucat dan kebiruan. Nadi teraba cepat dan lemah.

Kata Kunci
1. Laki-laki, 25 tahun
2. Sesak napas
3. Pucat dan kebiruan (sianosis)
4. Nadi cepat dan lemah

A. Penanganan Pasien
a. Primary Survey
1. Airway + Cervical Spine Control
Look

: Melihat adanya darah/cairan di sekitar mulut


Melihat adanya obstruksi baik oleh benda asing/cairan.

Listen

: Suara pernapasan

Feel

: Merasakan hembusan nafas korban.

Macam macam gangguan pada Airway adalah : 1,2,3


a. Obstruksi Total akibat (benda asing)
Bila korban masih sadar :
o Korban memegang leher dalam keadaan sangat gelisah
o Mungkin ada kesan masih bernapas walaupun tidak ada ventilasi
Penatalaksanaan: Hemlich manuever/abdominal thrust (kontra pada ibu hamil dan bayi)
Bila tidak sadar :
Tentukan dengan cepat adanya obstruksi total dengan sapuan jari (finger sweep) ke
dalam faring sampai belakang epiglotis. Jika tidak berhasil, lakukan Abdominal Thrust
dalam keadaan penderita berbaring.

b. Obstruksi Parsial
Obstruksi parsial bisa disebabkan berbagai hal. Biasanya korban masih bisa bernapas
sehingga timbul berbagai macam suara pada pemeriksaan listen, tergantung
penyebabnya.
c. Cairan (Darah/Sekret)
Timbul suara gurgling (suara napas + suara cairan) , bisa terjai pada aspirasi akut.
Penatalaksanaan :
Tanpa alat : Lakukan log roll lalu finger sweep
Alat

: Suction(Orofaring atau Nasofaring) / ETT

d. Lidah jatuh ke belakang


Bisa terjadi karena tidak sadar. Timbul suara snoring (mendengkur) . Penatalaksanaan :
Tanpa alat : Jaw Thrust
Alat

: Oropharyngeal Tube

e. Penyempitan di laring / trakea


Oedema dapat terjadi karena berbagai hal misalnya keracunan, luka bakar. Timbul suara
crowing/stridor. Penatalaksanaan : Trakheostomi.
2. Breathing (Ventilasi)
Airway (jalan napas) yang baik tidak menjamin breathing (dan ventilasi) yang baik.
Breathing artinya pernapasan atau proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida.
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik
menggambarkan fungsi baik dari paru, dinding thoraks dan diafragma. Pada saat
pemeriksaan breathing dada korban harus dibuka untuk melihat pernapasan yang baik.
Dalam pemeriksaan breathing berpedoman pada : 1,2
1) Inspeksi
Inspeksi breathing berupa observasi dada, yang dinilai :
a.

Jejas. Baik disebabkan karena trauma tumpul ataupun tajam. Hal ini dapat
menyebabkan fraktur ( os costa, os sternum, dsb. )

b. Pergerakan dada apakah simetris antara dinding thoraks kiri dan kanan pada saat
inspirasi dan ekspirasi. Ketidaksimetrisan ini salah satunya disebabkan oleh trauma

pada thoraks sehingga terdapat udara dan darah dalam cavum pleura. Terdapatnya
udara dalam cavum pleura disebut pneumothorax dan gejalanya disertai dengan nyeri
dada, sesak napas dan dugaan diperkuat lagi jika terdapat luka terbuka di daerah dada
(dx : Pneumothorax terbuka). Jika terdapat darah pada cavum pleura disebut
hemothorax dan gejalanya pun disertai sesak napas dan nyeri dada. Pada kedua kasus
tersebut kadang dijumpai deviasi trachea dan pergeseran mediastinum pada stadium
yang berat. Untuk pneumothorax terbuka bisa memasang kasa tiga sisi.
c. Frekuensi napas dan iramanya. Frekuensi sesak napas (N = 16-24 x/menit) tergantung
derajat sesak napas.
d. Penggunaan otot bant nafas. Dilihat dari aktivitas M. sternocleidomastoideus, M.
intercostalis, dsb. Yang meningkat sehingga otot nya hipertrofi (kadang disebabkan
oleh penyakit obstruksi napas yang kronis misalnya asma).
e. Deviasi trachea. Hal ini menyebabkan pergeseran organ ke arah paru yang sehat.

2) Palpasi
Palpasi dilakukan untuk memperlihatkan kelainan dinding dada yang mungkin
mengganggu ventilasi berupa adanya ekspansi dada dan posisi apex jantung. Apex
jantung berubah dapat disebabkan dorongan oleh kelainan mediastinum, efusi pleura dan
lain-lain. Yang dinilai pada palpasi : 1,2
a. Nyeri Tekan dan Krepitasi. Hal ini mungkin mengarah pada fraktur kosta. Nyeri timbul
akibat penekanan kosta ke pleura parietalis sedang krepitasi adalah bunyi udara yang
disebakan adanya udara di antara patahan tulang.
b. Vocal Fremitus atau Tctil Fremitus. Hal ini dilakukan untuk mengetahui perambatan
suara ke dinding dada yang dirasakan oleh kedua tangan yang dirapatkan, tepatnya di
sela-sela kosta. Peningkatan fremitus menandakan adanya konsolidasi paru misalnya
pada Pneumonia (kelainan infiltrat). Penurunan fremitus hampir selalu disebabkan
oleh kelainan non infiltrat. Misalnya Pneumothorax, Hemotrax.
c. Massa Tumor. Hal ini mungkin mengarahkan kita adanya massa yang dapat dilihat di
dinding dada.

d. Deviasi Trachea. Artinya terjadi penyimpangan trachea akibat pendorongan di dalam


mediastinum. Pada pneumothorax misalnya : deviasi trachea akan mengarah ke arah
sehat. Hal ini akan membantu dalam melakukan NTS (Needle Thoracocintesis) jika
tidak ada foto. NTS dilakukan pada ICS dengan menggunakan ABBOCATH.
e. DVS (Desakan Vena Sentralis). Peningkatan DVS yang menyertai sesak biasanya
mengarah pada sesak yang disebabkan oleh kelainan jantung.

3) Perkusi
Perkusi dilakukan untuk menilai adanya udara atau darah dalam rongga pleura.
Suara perkusi yang normal adalah sonor. Suara perkusi redup, pekak, hipersonor atau
timpani menandakan adanya kelainan pleura atau paru. 1,2
a. Perkusi yang pekak (dullness percussion, stone dullness) misalnya pada hemothorax.
Penanganannya dengan WSD (Water Seal Drainage) pada ICS V atau VI.
b. Perkusi yang hipersonor ditemukan misalnya pada Pneumothorax. Perkusi inilah yang
biasanya membantu membedakan Pneumothorax dan Hemotrax selain foto thorax.
Dalam melakukan perkusi hendaknya selalu membandingkan tempat yang sehat dan
lesi (dari atas ke bawah; dari medial ke lateral).
c. Redup biasa ada efusi pleura. 1,2

4) Auskultasi
Auskultasi dilakukan untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Pada
keadaan normal didapatkan napas bronchial pada trachea, napas bronchovesikuler di
daerah intraclaviculer, suprasternal dan interscapular. Sedangkan suara napas vesikuler di
luar lokasi diatas. Bila didapatkan suara napas bronchial/ bronchovesikuler pada lokasi
yang seharusnya vesikuler, menandakan adanya suatu kelainan pada tempat tersebut.
Suara napas vesikuler yang melemah menandakan adanya halangan hantaran suara ke
dinding dada misalnya efusi pleura, pneumothorax dan hemotrax. Beberapa jenis bunyi
pernapasan adalah sebagai berikut : 1,2,3

1. Suara wheezing, menciut (highed pitch) misalnya pada asma dan gagal jantung.
2. Ronchi halus dan sedang dapat disebabkan oleh cairan misalnya pada pneumonia dan
edema paru.
3. Bunyi berkurang/menghilang menunjukkan adanya cairan/udara dalam rongga pleura/
kolaps paru.
4. Bunyi napas bernada tinggi misalnya pada Tension Pneumothorax.
5. Bunyi rub misalnya pada peluritis, infark paru dan lain-lain.
Setelah evaluasi breathing dan hasilnya baik, harus periksa kembali Airway sebelum
melanjutkan ke Circulation. Bila tiba-tiba pasien henti napas maka pernapasan buatan bisa
dengan : 1,2,6
1.

Mouth to mouth ventilation/Mouth to nose.

2.

Mouth to mask ventilation. Bila dipasang saluran oksigen pada fase mask maka
konsentrasi oksigen dapat mencapai 55%.

3.

Ambu-Bag. Dipakai alat yang ada bag dan mask dengan diantaranya ada katup.

4.

Jackson-REES.

5.

Ventilator.
Penanganan :
1. Pemberian O2 dengan sungkup dengan kecepatan aliran 10-12 L/menit konsentrasi
24-60%.
2. Pasien mengalami sesak napas yang hebat sehingga terjadi sianosis dan pucat (tanda
perfusi 02 ke jaringan buruk)
Ada 2 jenis terapi oksigen yaitu:
a. Sistem Aliran Rendah
1. Kateter Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen secara
kontinyu dengan aliran 1 6 liter/mnt dengan konsentrasi 24% 44%.
Keuntungan : Pemberian oksigen stabil, klien bebas bergerak, makan dan
berbicara, murah dan nyaman serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap.

Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen yang lebih dari 45%,
tehnik memasukan kateter nasal lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi
distensi lambung, dapat terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran dengan lebih
dari 6 liter/mnt dapat menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung,
serta kateter mudah tersumbat.

2. Kanul Nasal
Merupakan suatu alat sederhana yang dapat memberikan oksigen kontinyu
dengan aliran 1 6 liter/mnt dengan konsentrasi oksigen sama dengan kateter nasal.
Keuntungan : Pemberian oksigen stabil dengan volume tidal dan laju
pernafasan teratur, pemasangannya mudah dibandingkan kateter nasal, klien bebas
makan, bergerak, berbicara, lebih mudah ditolerir klien dan terasa nyaman.
Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen lebih dari 44%,
suplai oksigen berkurang bila klien bernafas melalui mulut, mudah lepas karena
kedalaman kanul hanya 1 cm, dapat mengiritasi selaput lendir.

3. Sungkup Muka Sederhana (masker)


Merupakan alat pemberian oksigen kontinu atau selang seling 5 8 liter/mnt
dengan konsentrasi oksigen 40 60%.
Keuntungan : Konsentrasi oksigen yang diberikan lebih tinggi dari kateter
atau kanula nasal, sistem humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup
berlobang besar, dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol.
Kerugian : Tidak dapat memberikan konsentrasi oksigen kurang dari 40%,
dapat menyebabkan penumpukan CO2 jika aliran rendah.

4. Sungkup Muka dengan Kantong Rebreathing


Suatu teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi tinggi yaitu 60 >99%
dengan aliran 6 10 liter/mnt

Keuntungan : Konsentrasi oksigen lebih tinggi dari sungkup muka sederhana,


tidak mengeringkan selaput lendir
Kerugian : Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran
lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.

5. Sungkup Muka dengan Kantong Non Rebreathing


Teknik pemberian oksigen dengan konsentrasi oksigen 60-100% dengan
aliran 4-10 liter/mnt dimana udara inspirasi tidak bercampur dengan udara ekspirasi
Keuntungan : Konsentrasi oksigen yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak
mengeringkan selaput lendir. Kerugiannya kantong oksigen bisa terlipat.

b. Sistem Aliran Tinggi


Teknik pemberian oksigen dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi oleh
tipe pernafasan, sehingga dengan tehnik ini dapat menambahkan konsentrasi oksigen
yang lebih tepat dan teratur. Contoh tehnik sistem aliran tinggi adalah sungkup muka
dengan ventury.
Prinsip pemberian O2 dengan alat ini yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan
menuju ke sungkup yang kemudian akan dihimpit untuk mengatur suplai ooksigen
sehingga tercipta tekanan negatif, akibatnya udara luar dapat diisap dan aliran udara
yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada alat ini sekitar 3 15 liter/mnt dengan
konsentrasi 24 50%.
Keuntungan : Konsentrasi oksigen yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk
pada alat dan tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan
kelembaban gas dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2
Kerugian : Tidak dapat memberikan oksigen konsentrasi rendah, jika aliran lebih
rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong oksigen bisa terlipat.

3. Circulation
Hal yang dinilai pada pemeriksaan sirkulasi adalah status hemodinamik dari pasien.
Pemeriksaan tersebut dilakukan dengan melihat ada tidak perdarahan, pemeriksaan tekanan
darah dan nadi (tanda vital). Juga perhatikan ada tidak tanda-tanda syok seperti hipotensi,
pucat, berkeringat, akral dingin, dan perubahan status mental.
Bila ada tanda-tanda syok tersebut maka segera posisikan pasien dengan posisi
Trendelenberg untuk menjamin sirukulasi ke otak. Kemudian segera pasang infus untuk
memasukkan cairan intravena sesuai dengan indikasi. Bila ada perdarahan eksternal yang
nyata maka segera hentikan perdarahan tersebut dengan kompresi atau penekanan langsung
di tempat perdarahan atau bebat tekan. Kontrol perdarahan ini diperlukan agar status
hemodinamik pasien tidak semakin memburuk.
Setelah tindakan tersebut dilakukan maka evaluasi kembali keadaan pasien mulai
dari tindakan yang pertama yaitu Airway atau jalan napas, Breathing atau pernapasan dan
Circulation atau sirkulasi. Juga evaluasi tindakan yang telah kita lakukan.
Pada skenario kasus tampak nadi pasien lemah dan pucat. Keadaan ini menunjukkan
bahwa pasien mengalami gejala awal dari syok. Untuk itu tindakan sirkulasi perlu kita
lakukan. Tindakan yang dilakukan adalah membaringkan pasien dengan posisi kaki lebih
tinggi dari kepala untuk menjamin sirkulasi ke otak tetap baik. Kemudian masukkan cairan
intravena/infus. Cairan yang dapat diberikan adalah kristalloid + koloid (3:1) dimana cairan
ini relatif mudah ditemukan di puskesmas dan relatif murah. Sementara penanganan sirkulasi
dilakukan juga dapat dipasang kateter urin (0,51 cc/KgBB/jam). 1,2,4,5

4. Disability
Tingkat kesadaran penderita dapat diketahui dengan cara memberikan rangsangan suara
atau nyeri.
Dengan menggunakan metode A (Alert), V (Voice Responsive), P (Pain Responsive), U
(Unresponsive) atau penilaian dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS).
Cara menilai tingkat kesadaran dengan cara AVPU :

: Alert

: Responds to Vocal stimuli

: Responds only to painful stimuli

: Unresponsive to all stimuli

Glasgow Coma Scale (GCS) pada kasus kasus trauma kepala


Variabel

Nilai

Spontan

Respon Buka Mata

Terhadap Suara

(M)

Terhadap Nyeri

Tidak Ada

Menuruti Perintah

Melokalisir Nyeri

Fleksi Normal (Menarik Dari Nyeri)

Fleksi Abnoemal (Dekortikasi)

Ekstensi Abnormal

Tidak Ada

Berorientasi

Bicara Membingungkan

Kata-kata Tak Teratur

Suara tak jelas

Tidak ada

Respon Motorik
Terbaik (M)

Respon Verbal (V)

Nilai GCS = ( M + M + V), nilai terbaik = 15, Nilai terburuk = 3


Penderita dikatakan Coma jika mata tidak pernah terbuka, tidak bisa diperintah, dan
tidak pernah berucap kata / suara dari mulutnya.
Tanda tanda neurologi :
-

Mata : pupil lebar, simetris,refleks terhadap cahaya ?

Gerak bola mata :gerakan spontan, gerak occulocephalik, gerak acculo vestibular dolls
eye phenomen ?

Papil : adakah papil edema

Anggota gerak adakah hemiplegia? Untuk memperkenankan letak lesi

Sistem autonomi, pernafasan, nadi & tensi, suhu ?

Bila ada fasilitas dapat dilengkapi pemeriksaan CT Scan, arteriografi, EEG dll. 1,2

5. Exposure/ Environment

Nilai riwayat trauma dan penyakit sebelumnya. Lepaskan baju dan penutup tubuh
pasien agar dapat dicari semua cedera yang mungkin ada.

Jika ada kecurigaan cedera leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line
harus dikerjakan. 1,2

b. Secondary Survey
Setelah selesai dilakukan primary survey dan resusitasi dimana status ABC pasien
sudah membaik, maka kita melangkah ke secondary survey. Di sini kita melakukan
pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe examination) disertai reevaluasi
pemeriksaan tanda vital. 1,2

1. Anamnesis
Setiap pemeriksaan yang lengkap membutuhkan anamnesis mengenai riwayat
perlukaan. Selain itu riwayat AMPLE perlu ditanyakan. Riwayat AMPLE terdiri atas :
A : Alergi
M : Medication
P : Past illness ( penyakit penyerta ) / pregnancy
L : Last meal
E : Event/environment (lingkungan) yang berhubungan dengan riwayat perlukaan/ cedera.

2. Pemeriksaan Fisik 7
Pemeriksaan kepala
- Kelainan kulit kepala dan bola mata
- Telinga bagian luar dan membrana timpani
- Cedera jaringan lunak periorbital
Pemeriksaan leher
- Luka tembus leher
- Emfisema subkutan
- Deviasi trachea
- Vena leher yang mengembang
Pemeriksaan neurologis
- Penilaian fungsi otak dengan Glasgow Coma Scale (GCS)
- Penilaian fungsi medula spinalis dengan aktivitas motorik
- Penilaian rasa raba / sensasi dan refleks
Pemeriksaan dada
- Clavicula dan semua tulang iga
- Suara napas dan jantung
- Pemantauan ECG (bila tersedia)
Pemeriksaan rongga perut (abdomen)
- Luka tembus abdomen memerlukan eksplorasi bedah
- Pasanglah pipa nasogastrik pada pasien trauma tumpul abdomen kecuali bila ada
trauma wajah
- Periksa dubur (rectal toucher)
- Pasang kateter kandung seni jika tidak ada darah di meatus externus
Pelvis dan ekstremitas
- Cari adanya fraktura (pada kecurigaan fraktur pelvis jangan melakukan tes gerakan
apapun karena memperberat perdarahan)
- Cari denyut nadi-nadi perifer pada daerah trauma
- Cari luka, memar dan cedera lain

Pemeriksaan sinar-X (bila memungkinkan) untuk :


- Dada dan tulang leher (semua 7 ruas tulang leher harus nampak)
- Pelvis dan tulang panjang
- Tulang kepala untuk melihat adanya fraktura bila trauma kepala tidak disertai
defisit neurologis fokal

3. Pemeriksaan Penunjang 2,7


Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi : Foto Thorax
1. Cairan

: WSD pada ICS 5-6 -> Pus beri AB, darah beri transfuse

2. Udara

: Needle thorachosinrtesis pada ICS 2

Foto Thorax untuk melihat Tumor dan Tamponade jantung


- AGD dilakukan untuk mengetahui ada/ tidaknya gangguan metabolik yang menyebabkan
asidosis metabolik.
- EKG
- Urinalisis

b. Penyebab sesak nafas


- Trauma : Pneumothorax, Hemothorax, Flail chest
- Non trauma : Asma, Efusi pleura

c. Gejala- gejala sesak nafas yang mengancam jiwa :


Pada sesak nafas sering terjadi hipoksia, hiperkarbia atau bahkan dapat keduanya.
Gejala yang terlihat pada penderita sesak nafas adalah :
a) Bingung
b) Gelisah
c) Sensitif
d) Gangguan mental
e) Sianosis

f) Berkeringat berlebihan
g) Takikardi
h) Sakit kepala
i)

Ngatuk

j)

Sedasi

k) Vasodilatasi pembuluh darah


l)

Batuk

m) Dan penggunaan otot pernafasan tambahan.

d. Penilaian gangguan pernafasan dapat di lihat dari :


o Pernafasan cepat
o Pernafasan dangkal
o Pernafasan tambahan
o Pernafasan tercekik
o Merasa dada sempit
o Adanya penigkatan usaha untuk bernafas

e. Mekanisme gejala pada skenario


1. Patomekanisme sesak napas (dispneu)
Terdapat beberapa patofisiologi daripada dispneu :
1) Kekurangan oksigen ( O2 )
2) Kelebihan carbon dioksida ( CO2 ). Karena terdapatnya shunting pada COPD sehingga
menyebabkan terjadinya aliran dari kanan ke kiri ( right to the left ).
3) Hiperaktivasi refleks pernafasan. Pada beberapa keadaan refleks Hearing-Breuer dapat
menjadi aktif. Hal ini disebabkan olek karena refleks pulmonary stretch.
4) Emosi
5) Asidosis. Banyak hubungannya dengan kadar CO2 dalam darah dan juga karena
kompensasi metabolik.

6) Penambahan kecepatan metabolisme. Pada umumnya tidak menyebabkan dispneu kecuali


bila terdapat penyakit penyerta seperti COPD dan payah jantung (dekomensasi
kordis).

2. Patomekanisme sianosis
Sianosis merupakan indikasi dari kurangnya oksigen di aliran darah yang disebabkan
oleh kelainan jantung kongenital atau racun (seperti CO). Penyebab sianosis adalah Hb yang
tidak mengandung O2 , jumlahnya berlebihan dalam dalam pembuluh darah kulit, terutama
dalam kapiler. Hb yang tidak mengandung O2 memiliki warna biru gelap yang terlihat melalui
kulit. Pada umumnya sianosis muncul apabila darah arteri berisi lebih dari 5 gram Hb yang
tidak mengandung O2 dalam setiap desiliter darah.
3. Takikardi (nadi > 100 x/menit)
Penyebab umum :
1) Sistem saraf otonom & endokrin
Stress (Fight or flight)
Stimulant (caffeine)
Penyakit endokrin (pneucromocytoma)
2) Haemodinamik
Dehidrasi
Perdarahan
Hipotensi ortostatik
Postural ortostatic tachycardia syndrome (POTS)
3) Cardiac Aritmia
Supraventrikular takikardi
Ventrikular takikardi

References

1. Advanced Trauma Life Support For Doctors, Student Course Manual. Eight Edition.
American College Of Surgeon committee On Trauma
2. American Heart Association. Highlight of the 2010 American Heart Association Giudelines
for CPR and ECC. [online].2010 Oktober 10 [cited 2012 Juni 15]; Available from: URL:
http://www.heart.org/cpr.
3. Anonym. drug abuse first aid adult cpr breathing and pulse check. [online]. 2010 [cited 2012
Juni 15]; available from: URL; http//health.allrefer.com/healtjh/drug-abuse-first-aid-adultcpr-breathing-and-pulse-check.html.
4. Anonym. The Toads Favorite Fire Pads-CPR: Head tilt Chin lift Maneuver. [online]. 2010
Juni12 [cited 2010 Juni 15]. Available from URL; http//www.toaspad.net/ems/cpr
5. Manual Kegawatdaruratan Medik. 2006.
6. Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. 2005 (hal. 2398)
7. Materi PPGD DinKes 2006 Hal 90