Anda di halaman 1dari 17

Presentasi Kasus

Melena
Husna Nadia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Pasar Rebo

Status Pasien
Identitas Pasien

Nama Pasien
Umur
Alamat
sawah
Pekerjaan
Jenis kelamin
Agama
No rekam medis
Ruang rawat
Tanggal pemeriksaan
2014

: Tn. P
: 41 tahun
: Srengseng

: Pegawai
: Laki - laki
: Katolik
: 589975
: Flamboyan
: 30 Oktober

Anamnesa
Autoanamensa Keluhan
utama
dan
alloanamnesa BAB hitam

Keluhan tambahan
- BAB hitam berlendir
- Lemas, mual mual,
perut kembung
- Nyeri ulu hati
- Ruas tangan - kaki
nyeri dan kaku

Riwayat
penyakit
sekarang

Pasien datang dengan keluhan lemas 2 jam


SMRS. Sebelumnya pasien pingsan setelah BAB cair,
hitam dan berlendir tanpa ada darah segar. Keluhan
disertai sakit di ullu hati, mual mual terus menerus,
tidak ada muntah. Selain itu pasien juga mengeluhkan
sangat nyeri pada ruas- ruas pergelangan tangan kiri,
pegelangan kaki serta jari jari. Tangan dan kaki dirasa
panas, kaku sehingga sulit digerakkan.
1 bulan SMRS pasien mengeluhkan BAB mulai
tidak lancar, sering berwarna kehitaman dan. Selain itu
pasien sering mual-mual dan nyeri ulu hati, cepat
merasa kenyang dan perut terasa kembung.
2 tahun SMRS pasien pertama mengeluhkan
nyeri dan kekakuan pada ruas ruas kaki, ketika pasien
memeriksakan asam urat darah didapatkan hasil asam
urat yang tinggi. Pasien tidak berobat ke dokter dan
sering menggunakan jamu-jamuan penghilang rasa
pegal linu sampai sekarang.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien ini belum pernah mengalami
hal yang sama.
- Riwayat arthritis gout sejak 2 tahun
- Riwayat diabetes, darah tinggi dan
alergi obat disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang sakit


seperti ini.

Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
mmHg
Nadi
Suhu
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan

: tampak sakit berat


:Compos Mentis
: 120/60
: 96 x/menit
: 39,4 C
: 40 x/menit
: - kg
: - cm

Pemeriksaan fisik
Kepala
Bentuk

: normochepal

Posisi

: simetris

Mata

Exophthalmus

: Tidak ada

Enopthalmus

: Tidak ada

Edema kelopak

: Tidak ada

Konjungtiva anemi

: +/+

Sklera ikterik

: -/-

refleks cahaya

: langsung +/+

Tidak langsung

: +/+

Telinga
Pendengaran : Baik
Darah & cairan : Bentuk
: Normal, tidak ada sekret

Mulut
Trismus
Faring
Lidah
Uvula
Tonsil

: Tidak ada
: Hiperemis (-)
: Baik
: Tidak deviasi
: T1-T1

Leher
Trakea
: Tidak deviasi, berada di tengah
Kelenjar tiroid
: Tidak ada pembesaran
KGB
: Tidak terdapat pembesaran KGB
di leher
Paru-paru
Inspeksi
: dada tampak simetris.
Pergerakan dinding dada simetris pada keadaan
statis dan dinamis kanan kiri, tidak terdapat luka
Palpas
: Tidak teraba kelainan dan masa
pada seluruh lapang paru. Fremitus taktil dan vocal
sama kuat
Perkusi
: Terdengar sonor pada seluruh
lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-

Jantung
Inspeksi
: Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus cordis teraba
Perkusi
:
Batas jantung kanan : ICS 5 linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung: ICS 3 linea sternalis sinistra
Auskultasi
: Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: Datar, supel
: Bising usus (+) normal
: Timpani pada seluruh kuadran
: Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas
Akral hangat pada ke 4 ekstremitas
Udem negatif pada ke 4 ekstremitas

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

Hemoglobin

8.7 g/dl

12 14 g/dl

Hematokrit

26 %,

37 43 vol %

13.910/l

5000 10.000/l

570.000 /l

150 400 ribu/l

/l

4,4 5.9 juta//l

mg/dl

< 200 mg/dl

SGOT

7 U/L

< 35 U/L

SGPT

14 U/L

< 35 U/L

Na

132 mmol/L

136 142 Eq/L

K+

3,6 mmol/L

3,8 5,0 mEq/L

Cl

102 mmol/L

Hematologi

Leukosit
Trombosit
Eritrosit
GDS
Fungsi Hati

Gas Darah &


Elektrolit

Fungsi Ginjal
Ureum Darah
Kreatinin Darah

24 mg/dl

20 40 mg/dl

1.18 mg/dl

0,5 -1,5 mg/dl

Diagnosis Kerja
Anemia et causa Melena
Susp. Gastritis erosif
Arthritis gout

Tata Laksana
Non medikamentosa :
- Puasa
- Edukasi : tidak meminum jamu jamuan,
hindari makan makanan asam dan
pedas
Medikamentosa :
1. Terapi cairan
: IVFD RL per 8
jam
2. Transfusi
: pcr 200 cc
3. Anti fibrinolitik : Transamin
4. Vit k
5. PPI
: Lansoprazole 2x3o mg
iv
6. Sukralfat
: Inpepsa
4x
2sdt
7. Analgesik
: Meloxicam
8. Antibiotik
: Cefoperazone

Analisa Kasus

Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh lemas, 2 jam SMRS


pingsan setelah BAB cair, warna hitam dan berlendir.

Keluhan disertai sakit di ullu hati, mual mual terus menerus, tidak
ada muntah. Selain itu pasien juga mengeluhkan sangat nyeri pada
ruas- ruas pergelangan tangan kiri, pegelangan kaki serta jari jari.
Tangan dan kaki dirasa panas, kaku sehingga sulit digerakkan

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan BAB mulai tidak lancar, sering


berwarna kehitaman dan. Selain itu pasien sering mual-mual dan
nyeri ulu hati, cepat merasa kenyang dan perut terasa kembung.
Pasien sering mengkonsumsi jamu-jamuan penghilang pegal linu
sejak 2 tahun.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan pada


epigastrium, dan konjungtiva pucat.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan


fisik, didapatkan diagnosa sementara yaitu
Melena et causa Gastritis erosif.
Tanda-tanda fisis pada pasien yang
mengarahkan diagnosa pada Melena et
causa Gastritis erosif yaitu BAB yang
berwarna hitam, mual dan muntah, nyeri
tekan epigastrium, pernah mengalami
riwayat gastritis sebelumnya, serta terdapat
riwayat pemakaian obat-obatan dan jamu
untuk mengurangi pegel-pegel dalam
jangka waktu yang lama