Anda di halaman 1dari 8

Diagnosa Keperawatan

Perencanaan Keperawatan
OUTCOME
1

Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Otak
Definisi
Beresiko mengalami
penurunan sirkulasi jaringan
otak yang dapat
mengganggu kesehatan.
Faktor risiko
a. Tumor otak
b. Hipertensi

NOC :
Perfusi jaringan serebral efektif
dengan kriteria hasil:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik hipertensi
Komunikasi jelas
Klien menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Fungsi neurologis
(compromised)
TIK dalam batas normal
Tidak terjadi bising
carotid
Gelisah dan kecemasan
tidak terjadi
Tidak terjadi agitasi
Tidak terjadi muntah,
cegukan, sinkop
Neurogical status :
counsiusness
1. Membuka mata

Rencana Tindakan
2

NIC:
Monitoring TIK

Pertahankan parameter hemodinamik dan tekanan perfusi


cerebral
Hindari fleksi ekstrim leher atau pinggul/lutut
Pertahankan level pCO2 >= 25 mmHg
Berikan dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Batasi stimulus
Berikan jarak pada tindakan keperawatan untuk meminimalkan
PTIK
Pertahankan hiperventilasi terkontrol
Monitor tanda perdarahan
Monitor status neurologic
Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas
perawatan
Monitor status respirasi
Monitor intake dan output
Kolaborasi dengan dokter untuk menentukan optimal head of
bed (00, 150, 300) dengan leher pada posisi netral
Kolaborasi pemberian medikasi nyeri sesuai program

Kolaborasi pemberian agen farmakologi untuk mempertahankan TIK


dalam kisaran tertentu

Kolaborasi pemberian agen rheologik (ex: dosis rendah


Mannitol, Dekstran dengan berat molekul rendah)
Kolaborasi pemberian medikasi untuk meningkatkan perfusi

dengan adanya
stumulus exsternal.
2. Orientasi cognitif
tidak bermasalah.
3. Komunikasi sesuai
dengan situasi.
4. Mematuhi perintah
5. Berespon secara
motoeik terhadap
adanya stimulus
eksternal.
6. Tidak ada flektion
abnormal.
7. Tidak ada ekstension
abnormal.
8. Tidak ada stupor.
9. Tidak ada penurunan
kesadaran.
10. Tidak ada koma.

Ketidakseimbangan
Nutrisi: Kurang dari
Kebutuhan Tubuh

NOC
1. Status nutrisi (Nutritional

Pengertian:
Intake nutrisi tidak
mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan metabolik

2. Status nutrisi : Asupan

Status)

makanan dan minuman


(Nutritional Status : Food

cerebral dan neuroprotektor


Kolaborasi dengan dokter untuk penentuan parameter
hemodinamik
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas
dan tidur

NIC
Nutrition Teraphy
Aktifitas:
a. Lengkapi pengkajian nutrisi pasien
b. Monitor intaka makanan dan cairan
c. Monitor perlunya penggunaan NGT
d. Berikan makanan enteral
e. Tidak meneruskan NGT bila sudah bisa dengan oral.

Batasan karakteristik:
a. Melaporkan intake
makanan kurang dari
kebutuhan yang
dianjurkan
b. Konjungtiva dan
membrane mukus pucat
c. Lemah otot untuk
menelan atau
mengunyah
d. Melaporkan kurang
makan
e. Melaporkan perubahan
sensasi rasa
f. Tidak mampu
mengunyah makanan
g. Miskonsepsi
h. Enggan makan
i. Kram abdominal
j. Tonus otot buruk
k. Nyeri abdomen patologi
atau bukan
Faktor yg berhubungan:
Tidak mampu dalam
memasukkan, mencerna,
mengabsorbsi makanan
karena faktor biologi (mual
muntah).

& Fluid Intake)

3. Status nutrisi : Asupan


nutrisi (Nutritional Status:
Nutrient intake)

Nutritional Status
Kriteria Hasil:
1. Intake nutrisi
tercukupi
2. Intake makanan
tercukupi
3. Energy nya
tercukupi..
4. Berat badan pada
rentan normal
5. Hematocrit dlm
batas normal
6. Kekuatan otot ada
7. Hidrasi tercukupi.

f. Berikan oral care sebelum makan.


g. Berikan contoh keluarga cara memberikan diet.
Fluid management
Hitung BC
Pertahankan intake dan ouput yang pas.
Beri kateter bila diperlukan,
Monitoring status hidrasi.
Monitoring VS
Kaji adanya edema
Monitor status nutrisi.
Beri terapi cairan sesuai kebutuhan.

Nausea Management
Kaji secara komplit tentang mual meliputi frekuensi, durasi,
keparahan, faktor pencetus,
Bservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Evaluasi pengalaman terakir mual,
Identifikasi faktor pencetus mual.
Nutritional Status : Food &
Control lingkungan yang bs menyebabkan mual
Fluid Intake, kriteria hasil :
Identifikasi strategi yang afektive untuk menghilangkan mual
1. Intake nutrisi NGT
muntah.
adekuat.
Lakukan oral care secara rutin
2. Ontake cairan per oral Monitor intake nutisi isi dan jumlah kalori.
adekuat.

3. Intake cairan i.v


edekuat.

Self Care Assistance Feeding :


Monitoring kemampuan pasien untuk menelan.
Identifikasi diet yang tepat.

4. Nutrisi parenteral
adekuat.
Status Nutrisi : intake
nutrisi. Kriteria hasil:

1. Asupan kalori
adekuat.

2. Intake protein
adekuat.

3. Intake lemak adekuat.


4. Intake serat adekuat.
5. Intake karbohidrat
adekuat.

6. Intake vitamin,
mineral, zat besi,
calsium dan sosium
adekuat.
Nausea and Vomiting :
Disruptive Effecct

1. Tidak ada penurunan


asupan cairan.

2. Tidak ada penurunan

masukan makanan.

3. Tidak ada penurunan


urin output.

4. Balance cairan terjaga.


5. Serum elektrolit
terjaga

6. Status nutrisi terjaga.


7. Tidak ada penurunan
berat badan.

8. Tidak ada malaise.


9. Tidak ada penurunan
kesadaran.

10. Tidak ada intoleransi


pergerakan.

11. Tidak ada efek


samping dari
antiemetik
Selfcare eating :

1. Dapat menelan makanan


2. Dapat menelan minuman

Risiko Infeksi
Definisi
Peningkatan
masuknya
patogen.

risiko
organisme

Faktor-faktor risiko :
a. Prosedur Invasif
b. Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk
menghindari
paparan
patogen.
c. Trauma
d. Kerusakan jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
e. Peningkatan
paparan
lingkungan patogen
f. Tidak
adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan
Hb,
Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
g. Tidak
adekuat
pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma
jaringan,
penurunan
kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi

NOC
NIC
Infection severity
1. Kontrol Infeksi
1. Tidak ada demam.
a. Bersihkan lingkungan secara tepat setelah digunakan oleh
2. Tidak ada hipotermi.
pasien
3. Temperature stabil.
b. Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan
4. Tidak ada nyeri.
c. Batasi jumlah pengunjung
5. Tidak ada ruam d. Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu
kemerahan.
e. Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat
6. Tidak ada kelainan f. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
gastrointestinal
g. Anjurkan pengunjung untuk cuci tangan sebelum dan setelah
7. Tidak ada malaise
meninggalkan ruangan pasien
8. Tidak ada letargy
h. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
9. Tidak ada penuruna i. Lakukan universal precautions
n nafsu makan.
j. gunakan sarung tangan steril
10. Tidak
kolonisasi k. Lakukan perawatan aseptik di semua jalur IV/cateter.
bakteri pada luka.
l. Lakukan teknik perawatan luka yang tepat
11. Tidak ada kolonisasi m. Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah
pada kultur darah.
n. Tingkatkan asupan nutrisi
12. Tidak ada kultur o. Anjurkan asupan cairan
kolonisasi pada urin
p. Anjurkan istirahat
13. WBC dalam batas q. Berikan terapi antibiotik
normal
r. Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala
dari infeksi
s. Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah
Self Care : Higyene
1. Pasien
terpenuhi
infeksi
kebutuhan
mandinya.
Selfcare Assistance : Bahting/hygiene
2. Pasien
dapat
1. Tentukan jenis dan tipr bantuan yang dibutuhkan.
memiliki badan yang
2. Fasilitasi mandi dan gosok gigi.

pH,
perubahan
peristaltik).
h. Penyakit kronik

Risiko Kerusakan
Integritas Kulit
Definisi:
Berisiko mengalami
perubahan kulit yang buruk
Faktor Risiko :
Eksternal:
Imobilisasi fisik
Internal :
Perubahan turgor kulit
Tonjolan tulang

kering
dan
bersihKebersihan
perinel terjaga

3. Monitoring integritas kulit.


4. Pertahankan aktifitas hygiene
5. Dukung keluaraga untuk memperhatikan / mengikuti
bedtime ritual
6. Sediakan bantuan sampai pasien bisa melakukan sndiri.

NOC:
NIC:
Integritas
Jaringan: Surveillance Kulit :
a. Lihat membran mukosa dan kulit tentang adanya
Membran Mukosa dan
kemerahan, suhu yang tinggi, edema atau lecet.
Kulit:
1. Suhu Kulit dalam
b. Observasi ekstremitas meliputi warna, suhu, adanya
batas normal
kemerahan, pulsasi, tekstur, edema dan ulcerasi.
2. Sensasi kulit normal
c. Lakukan asesment risiko dikubitus.
3. Elastisitas
kulit
d. Monitor warna kulit dan temperatur
terjaga.
e. Monitor membran mukosa oral adanya warna yang tidak
4. Hydrasi kulit terjaga
merata, bruising/ruam, dan luka/lecet.
5. Tekstur kulit terjaga.
f. Monitor kelembaban kulit.
6. Ketebalan
kulit
g. Monitor sumber tekanan dan gesekan.
normal.
h. Catat perubahan kulit atau membran mukosa.
7. Perfusi
jaringan
i. Monitor adanya tanda infeksi, kususnya edema dan area
bagus.
edema.
8. Rambut
dikulit
j. Lakukan reposisioning (mika miki minimal 2 jam sekali)
terjaga.
k. Ajari keluarga cara mereposisi pasien dan mengenali tanda
9. Integritas
kulit
gejala kerusakan kulit.
terjaga.
10. Tidak
ada
keabnormalan
pigmentasi.

11. Tidak
ada
lesi
dikulit.
12. Tidak
ada
lesi
membran mukosa.
13. Tidak ada eritema.
Tidak ada necrosis.