Anda di halaman 1dari 10

IDENTITAS

Nama

: Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan


Umur

: 40 tahun

Status

: menikah

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Sepanjang

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Nomer RM

: 12.33.95.02

Pemeriksaan : 2 Juli 2014


Tanggal MRS : 2 Juli 2014

I.

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas

II.

ANAMNESIS
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poli dengan keluhan sesak nafas sejak 3 bulan
yang lalu, yang dirasakan makin memberat. Sesak digambarkan oleh
pasien seperti berat saat menarik nafas (kurang lega). Sesak terus
menerus, terutama jika pasien berjalan. Pasien mengaku sesak meski
hanya berjalan sejauh 20 meter. Pasien merasa sesak memberat pada
saat pasien batuk, terutama pada posisi tidur. Tiduran dengan posisi
bersandar mengurangi sesaknya, jika pasien tidur terlentang maka pasien
akan batuk dan merasa lebih sesak. Tidur miring ke kiri dirasakan pasien
lebih nyaman. Sesak tidak dipengaruhi oleh waktu pagi, siang, ataupun
malam.
Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan kembali sejak kurang
lebih 6 bulan yang lalu. Batuk disertai dahak yang berwarna kuning
sampai coklat, cair sampai kental, kadang disertai bloodstreak. Dahak

dikeluhkan berbau (langu). Batuk terutama pada waktu malam hari dan
saat bangun tidur.
Nafsu makan pasien menurun sejak sakit. Berat badan pasien
menurun dari 58 kg menjadi 42 kg dalam kurun waktu 6 bulan. Selain
itu terdapat keluhan keringat pada malam hari dan sering mengalami
sumer sumer sehari-hari. Tidak ada keluhan pucat menurut keluarga,
maupun nafas mengi. BAK dan BAB lancar seperti biasanya.

B. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien menderita TB sejak 14 tahun yang lalu dengan pengobatan
yang tidak pernah tuntas selama 5x. Riwayat darah tinggi maupun
kencing manis tidak ada. Riwayat asma, bersin bersin pagi hari
disangkal. Riwayat alergi obat dan alergi makanan disangkal.

C. Riwayat pengobatan
Pada awalnya pasien pernah diterapi dengan OAT kategori I sejak
tahun 1998 dan dihentikan sendiri oleh suami pasien setelah 6 bulan
terapi dan belum dinyatakan sembuh oleh dokter. 1 tahun setelah itu,
dinyatakan kambuh dan menjalani pengobatan TB kembali selama 8
bulan yang juga dihentikan sendiri oleh suami pasien sebelum dikatakan
sembuh oleh dokter. Hal tersebut berulang kurang lebih 5x dalam kurun
waktu 14 tahun sejak pertama pasien terdiagnosis TB. Pasien selama 5x
berobat selalu berganti RS.
6 bulan yang lalu pasien sempat rawat inap selama 10 hari di RS
Siti khodijah dikarenakan kambuh. Setelah KRS pasien dirujuk ke
poli RSDS untuk kontrol pengobatan TB nya sampai saat ini pasien
dirawat inap.

D. Riwayat Kebiasaan
Pasien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, dan sayur. Pasien jarang
melakukan olahraga.

E. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga yang sakit sesak seperti pasien. Tidak ada
anggota keluarga dengan batuk lama (> 3 minggu). Suami px adalah
seorang perokok.

F. Riwayat Sosial
Pasien telah menikah dan mempunyai 1 orang anak. Pasien tidak
bekerja. Tetangga pasien tidak ada yang menderita batuk lama.

G. Anamnesis Sistem (ROS)


Kulit

: kuning-,pucat -, gatal-, kering -

Kepala

: nyeri kepala-

Mata

: kuning-, penglihatan kabur-, nyeri mata -

Telinga

: pendengaran menurun -, keluar cairan dari


telinga-, telinga berdenging -

Mulut

: perdarahan gusi-, mulut kering -,bibir kering -,


sakit tenggorokan -, sariawan -, gusi bengkak -,
gigi mudah goyang -

Hidung dan sinus

: mimisan-, sering pilek -

Leher

: nyeri-, tumor-, pembesaran kelenjar getah bening, PKGB +

Paru

: sesak nafas +, batuk+ , batuk darah +

Jantung

: nyeri dada-, berdebar-, limitasi aktivitas +

Pencernaan

: nyeri ulu hati -, nafsu makan berkurang +, mual


-, muntah -, konstipasi-, BAB normal +

Saluran kencing

: BAK normal +, kencing seperti teh -, darah-, nyeri


pinggang-, nyeri kencing -, kencing batu-, nyeri
perut bawah -

Ekstremitas

: nyeri sendi -, nyeri tulang-, bengkak -

Sistem saraf

: kejang-, rasa tebal pada kedua telapak kaki -

Endokrin

: sering kencing-, penurunan berat badan +,


keringat malam +, nafsu makan menurun +

III. PEMERIKSAAN FISIK (2 Juli 2014)


A. Keadaan Umum
Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis, GCS 456

Keadaan gizi

: BB : 45kg, TB : 160 cm,

Tensi

: 110/70berbaring, lengan kanan

Nadi

: 96x/menit, teratur, kuat angkat

RR

: 38x/menit

Temperature

: 36,1C aksila

B. Kepala Leher
Jugular Venous Pressure
Tidak didapatkan peningkatan vena jugularis
Umum
Anemia -, Icterus -, Cyanosis -, Dyspnea +
Mata
Alis: normal

Sclera: icterus -

Bola mata: normal

Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +

Kelopak: normal

Lensa: normal

Konjungtiva: anemis Telinga


Bentuk

: normal

Lubang telinga : normal


Can.audit.ext

: normal

Pendengaran

: normal

Hidung
Penyumbatan

: tidak ditemukan penyumbatan

Daya penciuman : normal


Mimisan

:-

Mulut
Bibir

: tidak ada tanda sianosis

Gusi

: tidak didapat perdarahan

Lidah

: tidak kotor

Mukosa : tidak pucat


Palatum : tidak hiperemis
Leher
Kel.limfe

: Didapatkan pembesaran kelenjar limfe multiple,


mobile, padat kenyal, tidak nyeri, diameter 1 cm

Trakea

: di tengah

Tiroid

: tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Vena Jugularis

: tidak terdapat distensi

Arteri Carotis

: teraba pulsasi

C. Thorax
Umum
Bentuk

: simetris

Kulit

: normal, spider nevi (-), vena kolateral (-)

Axilla

: pembesaran KGB + dextra, multiple, padat kenyal,

mobile, tidak nyeri, diameter <1 cm

Paru
Depan

Pemeriksaan

Belakang

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

INSPEKSI
Bentuk

Simetris

Pergerakan

Simetris

Jarak sela iga

Normal

Sama

Sama

Sama

Sama

Pemakaian

otot

napas bantu
PALPASI
Trakea
Pergerakan

Fremitus raba

Di tengah
Simetris

menurun

menurun

menurun

menurun

menurun

menurun

PERKUSI

Suara ketok

Nyeri ketok

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Sonor

Redup

Batas paru hati

ICS VI mid clavicular line dextra


AUSKULTASI

Suara nafas

Suara amforik

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

Vesikuler

Suara gesek pleura

Mediastinum (crunching)

Suara bisik

Suara Percakapan

Bronkofoni

Egofoni

Ronkhi

Wheezing

Jantung
Inspeksi

Iktus: tidak tampak


Pulsasi jantung : tak tampak
Voussure cardiaque : tidak ada

Palpasi

Iktus: teraba, di ICS V, midclavicula sinistra


Pulsasi ictus cordis teraba di apex
Thrill: tidak didapat

Perkusi

Batas kanan: sulit dievaluasi


Batas kiri: sulit dievaluasi

Auskultasi

S1 : split S2: tunggal


Tidak didapatkan murmur, S3, S4.

D. Abdomen
Inspeksi

Bentuk: normal
Umbilicus: normal
Kulit: vena collateral (-), massa (-)

Perkusi

Timpani di keempat kuadran,Shifting dullness (-)

Palpasi

Tugor normal, tonus normal.

Hepar tidak teraba.


Lien tidak teraba.
Nyeri tekan (-)
Ginjal tak teraba.
Nyeri ketok ginjal (-)
Auskultasi

Bising usus: positif, normal

E. Inguinal Genitalia Anus


Tidak diperiksa

F. Extremitas
Atas

Akral hangat kering merah, CRT < 2


Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Eritema Palmaris (-)
Tidak didapat deformitas
Sendi: nyeri sendi (-)
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari tabuh : +/+
Edema: tidak didapatkan

Bawah

Akral hangat kering merah


Tidak didapatkan petechiae purpura dan echimosis
Tidak didapat deformitas
Nyeri Sendi: (-)
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang
HEMATOLOGI
(23/6/14)
WBC
RBC
Hb
PLT
MCV
MCH
MCHC
HCT
RDW

: 6,42x 10 /uL
6

: 4,24x 10 /uL

: 10,3 g/dL
: 495.000/uL
: 79,8
: 24,4
: 30,6
:36 %
: 16%

Foto thorax: AP
Cor

: batas kiri jantung tertutup perselubungan

Pulmo : tampak fibroinfiltrate di suprahiler kanan, tampak multiple


cavitas di suprahiler kiri. Kiri anterior dan posterior tertutup
perselubungan. Tampak perselubungan di hemithorax kiri
bawah, tengah sampai lateral atas. Tampak penebalan pleura kiri
atas. Tampak trakea tertarik ke sisi kiri disertai penyempitan
ICS kiri. Tampak hilus kanan tertarik ke sisi atas.
Kesimpulan:
Kesan TB paru dengan schwarte kiri atas.
Kesan efusi pleura kiri
USG thorax marker : tampak intensitas echo cairan minimal di mid
axillary line hemithorax kiri yang telah organisasi.

V. Temporary Problem List

1.

KU : sesak

2.

Anamnesis :

3.

4.

Sesak nafas 3 bulan

Batuk 6 bulan

Keringat malam

Nafsu makan

Berat badan

Limitasi aktivitas (Dypsneu of Effort)

Pemeriksaan Fisik :
-

Clubbing finger

Fremitus raba s

Suara nafas s

Ronki -/+

Perkusi redup -/+

Egofoni -/+

Suara nafas amforik +/+

Pemeriksaan Penunjang :
-

Tampak fibroinfiltrat D

Tampak multiple cavitas S

Tampak penebalan pleura S

Tampak perselubungan S

Kesan TB paru dengan schwarte kiri atas.

Kesan efusi pleura kiri

Echo cairan minimal hemithorax S yang telah organisasi

Anemia hipokrom mikrositer

VI. Permanent Problem List

1. Sesak nafas
2. TB paru suspek MDR
3. Tanda tanda efusi pleura sinistra
4. Anemia pro evaluasi

10