Anda di halaman 1dari 31

16

BAB 3.TINJAUAN KASUS


3.1 Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama
: An. M
Umur
: 45 tahun
Jenis
:Laki-laki
Kelamin
Agama
: Islam
Pendidikan : SD
Alamat

: Tanah Wulan 15/03


Mesan - Bondowoso

No. RM
Pekerjaan
Status
Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber
Informasi

: 406480
: Tani
: Kawin
: 20 Mei 2014
: 21 Mei 2014 pukul
10.00 WIB
: Klien dan Keluarga

II. Riwayat Kesehatan


1. Diagnosa Medik
Tetanus Derajat Sedang
2. Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan sulit buka mulut (kaku)
3. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mempunyai kebiasaan setelah
makan sering membersihkan giginya denagan tusuk gigi, Sekitar sebulan
yang lalu keluarga klien mengatakan pasien pernah mengalami sakit gigi
dan memerikasakannya ke dokter praktek di dekat rumahnya.
Pada tanggal 20 Mei 2014 jam 18.00 klien merasakan panas, sesak napas,
mulut tidak bisa membuka, kaku kuduk bagian perut dan disertai kejang.
Sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan.
Tanggal 20 Mei 2014 jam 20.30 Wib tampak penyakitnya tambah berat
maka klien di rujuk ke RSUD dr. H. Koesnadi melalui IGD dan dibawa ke
ruang Dahlia dengan pemasangan mekanik ventilator dan monitoring
tanda-tanda vital
4. Riwayat kesehatan terdahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
keluarga klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini (tetanus), keluarga hanya memiliki riwayat sakit
gigi dan penyakit biasa seperti flu, dan batuk.

17

b.

Alergi (obat, makanan, plester, dan lain-lain)


keluarga menjelaskan bahwa klien sebelumnya tidak memiliki alergi
apapun termasuk obat, makanan, plester, dll.

c. Imunisasi
keluarga mengatakan bahwa Tn. M tidak mendapatkan imunisasi
tertentu sebelumnya
d. Kebiasaan
Keluarga klien mengatakn bahwa pola hidup Tn. M cenderung pekerja
keras. Tn. M seorang tani yang sebelumnya memang sehari-hari
memiliki rutinitas yang cukup padat yaitu bekerja di sawah, sehingga
terbiasa untuk kerja keras
e. Obat-obat yang digunakan
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. M bila sakit hanya minum obat
yang diberikan dari Puskesmas dan dokter.
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien menjelaskan bahwa keluarga memiliki riwayat penyakit
darah rendah (hipotensi), tipes, dan beberapa gejala seperti batuk dan
pilek. Untuk penyakit tetanus sendiri, keluarga mengungkapkan bahwa
memang sebelumnya tidak ada atau tidak pernah mengalami penyakit
tersebut dalam keluarga mereka.
Genogram:

Keterangan:
: perempuan
: laki-laki
: meninggal

: garis perkawinan
: tinggal serumah
: klien

18

III. Pengkajian Keperawatan


1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Sebelum MRS
Klien mengatakan sehat itu adalah saat ia masih bisa melakukan
aktivitas/ kegiatan sehari-hari.

Klien mengatakan mengatakan bahwa dia tidak ingin sakit seperti


ini, saat sakit dia langsung periksa ke puskesmas di daerah
rumahnya.

Keluarga klien mengatakan bahwa ketika dikeluarganya ada yang


sakit langsung memeriksakan ke dokter praktik atau ke puskesmas
di dekat rumahnya dan terkadang jika sakit gigi atau jika hanya flu
dan batuk diobati dengan membeli obat di warung atau apotik.

- Saat MRS
Klien mengatakan bahwa dia sudah mengetahui tentang penyakitnya
dan pasien mengatakan bahwa dirinya menderita penyakit tetanus.

Tn. M tampak cemas dan gelisah

2. Pola nutrisi/ metabolik


- Sebelum MRS
Keluarga pasien mengatakan setiap harinya Tn. M makan 3x sehari,
dalam porsi sedikit sampai sedang dengan menghabiskan 1 piring,
dengan lauk tempe, tahu, dan sayuran. Tinggi badan pasien yaitu 168
cm dengan berat badan 55 kg. Dapat diukur IMT pasien yaitu IMT =
55 : 1,682 = 19,6
Tn. M mengatakan bahwa dia minum kurang lebih 6 kali sehari ( satu
gelas)/hari. Setiap harinya klien menghabiskan kurang lebih 1000 cc.
- Saat MRS
Tn. M mengatkan bahwa dirinya tidak nafsu makan di karenakan kaku
pada rahang dan terasa sakit saat menguyah, makan 1-2 kali sehari.
Pasien makan bubur yang diberiakan dari rumah sakit dan hanya
mengabiskan piring. Saat masuk rumah sakit tinggi badan klien
adalah 168 cm dengan berat badan 50 kg. dari keterangan tersebut
dapat diukur IMT= 50 : 1,682 = 17,8. Sedangkan IMT normal yaitu
18,5-21,9.

19

Tn. M mengatakan bahwa saat sakit dia minum sedikit kurang lebih 23 gelas sehari atau setiap hari menghabiskan kurang lebih 500 cc.
Klien mengatakan kadang-kadang minum susu gelas dalam sehari.

3. Pola eliminasi
- Sebelum MRS
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit BAK 5-6 kali sehari dengan
warna air seni kuning jernih bau khas urin, setiap BAK volumenya
yaitu kurang lebih 200 cc.
Tn. S mengatakan BAB lancar, BAB 1-2 kali sehari warna kuning dan
tidak cair, bau khas feses .
-

Saat MRS
Tn. M mengatakan bahwa saat sakit BAK kurang lebih 3-4 kali sehari
atau setiap hari volume BAK yaitu kurang lebih 600 cc per 24 jam,
dengan warna air seni kuning pekat. Dan menggunakan alat bantu
kateter.
Tn. M mengatakan bahwa saat sakit dia BAB 3 hari hanya BAB 1 kali,
warnanya kuning kecoklatan, bau khas feses, dan padat. Klien BAB
dengan dibatu keluarga.

4. Pola aktivitas dan latihan


- Sebelum MRS
Tn. S mengatakan bahwa setiap harinya dia bekerja seperti baiasanya
yantu pergi kesawah.

Saat MRS
Tn. S mengatakan bahwa saat sakit dia lebih banyak istirahat di tempat
tidur. Dan kadang-kadang Klien berusaha mobilisasi diri dengan
menggerakkan badannya ke arah kanan dan kiri di atas tempat tidur.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)


Kemampuan perawatan diri
0
Makan / minum
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah

20

Ambulasi / ROM

Keterangan
0 : Ketergantungan total
1 : Bantuan petugas dan Alat
2 : Bantuan Petugas
3 : Bantuan Alat
4: Mandiri
5. Pola tidur dan istirahat
- Sebelum MRS
Keluarga klien mengatakan bahwa klien biasanya jarang tidur siang,
terkadang jika tidur siang baisanya tidur kurang lebih 2 jam/hari, saat
malam hari dia tidur biasanya mulai pukul 21.00 wib dan bangun pagi
jam 4 pagi sebelum subuh (7 jam/ hari).
- Saat MRS
Keluarga klien mengatakan bahwa saat sakit tidurnya terganggu
karena sering mengalami kejang otot, pada siang hari terkadang hanya
tidur kurang lebih 1 jam/hari. Dan saat malam hari tidurnya juga
terganggu. Klien mengatakan tidur malam biasanya mulai pukul 23.00
wib dan bangun jam 01.00 kuarang lebih 2 jam/ hari.
6. Pola kognitif dan perseptual
- Sebelum MRS
Tn. M mengatakan bahwa dia tidak tahu mengenai penyebab dari sakit
yang dialaminya.
- Saat MRS
Tn. M mengatakan bahwa saat ini dia tahu mengenai penyebab dari
sakit yang dialaminya.
Klien mampu diajak berbicara ketika ditanya bagaimana keluhan
mampu menjawab tetapi suaranya kurang jelas karena kaku dibagian
mulut.
Klien mengatakan dapat melihat dengan jelas keadaan sekelilingnya,
pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga, dapat merasakan rasa
makan dengan baik dan dapat mencium aroma masakan dengan baik
7. Pola persepsi diri
- Sebelum MRS.

21

Klien mengatakan bahwa sebelum sakit dia bisa melakukan aktifitas


bersama keluarga dan tetangga dan bekerja untuk memenuhui
kebutuhan keluarga.

- Saat MRS.
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya dan bisa
beraktifitas bersama keluarga seperti biasanya dan pengen dapat
bekerja kembali seperti biasanya.

Klien mengatakan bahwa dia pasrah atas keadaan yang dialaminya


dan menganggap ini semua merupakan cobaan dari Tuhan, dan sama
sekali tidak merasa malu pada saudara atau teman-temannya karena
penyakitnya.

8. Pola seksualitas dan reproduksi


- Sebelum MRS
Tn. M berjenis kelami laki-laki

Tn. M mengatakan bahwa dia sudah memiliki 2 orang anak, dan 1


cucu

Saat MRS

Tn. M mengatakan bahwa hubungan dengan istrinya semakin erat


dapat dlihat bahwa istrinya selalu menjaga Tn M.

9. Pola peran dan hubungan


- Sebelum MRS
Tn. M mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga baik
- Saat MRS
Tn. M mengatakan bahwa saat sakit dia tidak bisa bekerja seperti
biasanya dan lebih banyak beristirahat
Tn S mengatakan saat sakit hubungan TN. M dengan keluarga baik,
keluarga Tn. M selalu menjaga dan menemani di rumah sakit.
10. Pola manajemen koping-stress

22

Tn. M mengatakan bahwa dia menerima sakitnya dengan ikhlas dan


dia hanya bisa pasrah pada Allah swt.
.
11. System nilai dan keyakinan
- Sebelum sakit
Tn. M mengatakan dia sholat 5 waktu.
- Saat sakit
Tn. M mengatakan bahwa saat sakit dia tidak sholat 5 waktu.
Tn. M mengatakan bahwa dia percaya bahwa penyakit yang dialami
adalah cobaan bagi dirinya.
IV. Pemeriksaan Fisik
Tanggal 20 Mei 2014
a. Keadaan umum : Cukup
b. Kesadaran
: Kompos mentis (E: 4 M: 5 V: 6)
c. Tanda vital
:
- Tekanan darah
: 120/90 mm/Hg
- Nadi
: 108 x/menit
- RR
: 32 x/menit
- Suhu
: 38,2 0C
d. Tinggi badan : 165 cm
e. Berat badan : 75 kg
f. Kepala
I: bentuk simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut merata namun acak
dan tebal, tidak terawat. Kulit kepala kotor, warna rambut hitam
P: tidak ada nyeri tekan pada kepala
g. Mata
I: bentuk mata simetris, pupil isokor, sklera putih kemerahan,
konjugtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu (kaca mata)
P: tidak ada nyeri tekan pada area mata
h. Telinga
I: bentuk telinga simetris kanan kiri, kotor, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan, dan tidak memakai alat bantu pendengaran.
P: tidak ada nyeri tekan pada telinga
i. Hidung
bentuk hidung simetris, tidak ada luka, ada sekret ada pernapasang
cuping hidung

23

I:
P: tidak ada nyeri tekan pada hidung
j. Mulut
I: Gigi lengkap, mulut bersih, ada luka/jejas, mukosa bibir kering,
trismus 2 cm, sedikit ada lendir.
P: tidak ada nyeri tekan pada mulut
k. Leher
I : Warna kulit normal, bentuk simetris, tidak ada jejas, tampak kotor
P : tidak ada nyeri tekan pada leher, tetapi terasa kaku.
l.

Dada
paru-paru:
I: bentuk dada simetris, tonjololan tulang tidak terlihat, tidak ada
benjolan,
tidaktekan
ada perlukaan.
P: tidak
ada nyeri
pada dada.
P: sonor
A: suara napas vesikuler, terdapat suara ronchi.
Jantung
I : tidak teraba ictus cordis
P : tidak ada krepitasi
P : pekak
A: BJ1 & BJ2 tunggal, tdak ada suara tambahan

m. Abdomen
I : tidak ada luka atau benjolan, bentuk simetris, tidak ada spidernavy
A: bising usus 15x per menit
P : teraba aorta abdominalis, tidak ada nyeri tekan.
P : bunyi timpani pada seluruh regio abdomen
n. Urogenital
Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan di kandung
kemih.
o. Ekstremitas
tangan
I: Tidak terdapat luka di jari atau di tangan kiri maupun tangan kanan.
Bentuk kuku simetris, pergerakan terbatas, kaku otot, kuku berwarna
kuning kecoklatan. Tidak terdapat bengkak.
P : Tidak terasa nyeri.

24

kaki
I:
tidak terdapat luka di kaki, tidak bengkak, bentuk kuku simetris,
kuku panjang.
P: tidak ada nyeri tekan.

p. Kulit dan kuku


I: kulit warna sawo matang gelap, kotor, kuku kotor dan panjang, kuku
berwarna kuning kecoklatan
P: turgor kulit normal, namun kaku. CRT>2detik
q. Keadaan lokal
Kondisi pasien saat ini kejang, kaku otot terutama bagian dada dan lengan.
Sedikit kaku pada seluruh tubuh, terpasang infus di tangan kanan.
V. Terapi
Tanggal 19 Mei 2014
1. Infus RL : D5 2:2
2. Ampicilin 3x1gram
2. Metronidazol infus 3x500 mg/hari
3. Antrain 3x100 mg
4. Ranitidin 2x50 gram
5. Diazepam 4 amp/2 jam (siring pump)
VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
- Pemeriksaan Lab Darah (tanggal 10 Mei 2014)
LED 1 jam
: 57 mm meningkat ( P: 0-10 W: 0-20)
Hb
: 13,8 g% rendah (P: 14-18 W : 12-15)
Leukosit
: 17.900 /mm3 meningkat (4000-10.000)
Segmen : 73 (meningkat 50-70), lymfosit : 20 (normal 20-40),
monosit : 7 (normal 2-8).
Trombosit
: 380.000 /mm3 normal (150.000-400.000/mm3 )
Hematokrit
: 40% normal (P: 40-70 W: 37-48 %)
Gula drah sewaktu : 69 mgr %
SGOT
: 138 U/I meningkat (P: 37 W : 31)
SGPT
: 46 U/I meningkat (P: 42 W : 32 U/I)
Kreatinin
: 1,21 mgr% meningkat (P: 0,6-1,1 W : 0,5-0,9
mgr%)

25

Urea

: 40 mgr% normal ( 10-50 mgr%)

Bondowoso, 19 Mei 2014


Pengambil Data

Kelompok 2A

26

3.2 Analisa Data


NO DATA PENUNJANG
1.
DS :
1. Klien mengeluhkan sesak,
dan napas terasa berat
karena efek kaku dan
kejang
DO :
1. Klien terlihat sering
kejang
2. Klien terlihat meringis
menahan kejang/kekakuan
3. Klien bernapas
menggunakan cuping
hidung, dengan bunyi
pernapasan grok (ronchi),
sekret (+).
4. Menggunakan otot bantu
pernapasan
5. Sekret sulit dikeluarkan
spontan

ETIOLOGI
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

MASALAH
Ketidakefektifan
bersihan jalan
napas

Spasme otot
pernapasan dan
akumulasi sekret
Otot faring
Spasme otot
Syaraf otot:
peningkatan
kontraksi dan
tonus otot

TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
2.

DS :
1. Klien mengeluhkan sesak,
dan napas terasa berat
karena efek kaku dan
kejang
DO :
1. Klien terlihat sering
kejang
2. Klien terlihat meringis
menahan kejang/kekakuan
3. Klien bernapas

Pola napas tidak


efektif
Dispneu
Kerja napas
meningkat
Bronkokonstriksi
Spasme otot

Pola napas tidak


efektif

27

menggunakan cuping
hidung.
4. Pasien terlihat
menggunakan alat bantu
pernafasan
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
3.

DS :
1. Klien mengatakan bahwa
dia merasa badannya
panas
DO :
1. Klien tampak tidak
mengenakan pakaian agar
tubuhnya tetap sejuk
2. Klien terlihat berkeringat
5. Pasien terlihat gelisah
6. Wajah tampak kemerahan

4.

pernapasan
Otot faring
Spasme otot
Syaraf otot:
peningkatan
kontraksi dan
tonus otot
Hipertermi

Hipertermi

Efek toksin
Menghasilkan
toksin tetanus
Spora kuman
Clostridium tetani
masuk
Luka tusuk pada
gigi atau mulut

LED = 57 mm (meningkat)
Leukosit = 17.900/mm3
(meningkat)
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
DS:
Kekurangan
1. Tn. M mengatakan bahwa
nutrisi kurang
dirinya tidak nafsu makan
dari kebutuhan
di karenakan kaku pada
tubuh
rahang dan terasa sakit
saat menguyah, makan 1- Sulit saat menelan
2 kali sehari..
Trismus
DO :
1. Klien terlihat kurang

Kekurangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

28

2.

3.
4.
5.

nafsu makan
Pasien makan bubur yang
diberiakan dari rumah
sakit
dan
hanya
mengabiskan piring
klien tampak kesakitan
saat menguyah makanan
Terlihat ada luka pada
mulut
Tampak trismus 2 cm

TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
Sebelum sakit:
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 55 kg
IMT = 19,6
Saat sakit:
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 50 kg
IMT = 17,8

Otot rahang
Spasme otot
Syaraf otot:
peningkatan
kontraksi otot

29

3.3 Diagnosa Keperawatan


Tanggal
Muncul
21 Mei 2014

No

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TTD

Ketidakefektifan bersihan jalan napas


berhubungan
dengan
spasme
otot
pernapasan dan akumulasi sekret yang
ditandai dengan:

Kelompok
2A

DS :
1. Klien mengeluhkan sesak, dan
napas terasa berat karena efek kaku
dan kejang

21 Mei 2014

DO :
1. klien terlihat sering kejang
2. klien terlihat meringis menahan
kejang/kekakuan
3. klien
bernapas
menggunakan
cuping hidung, dengan bunyi
pernapasan grok (ronchi), sekret
(+).
4. Menggunakan
otot
bantu
pernapasan
5. Skret kental
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan jalan nafas terganggu akibat
spasme otot-otot pernafasan ditandai
dengan.
DS :
1. Klien mengeluhkan sesak, dan
napas terasa berat karena efek kaku
dan kejang
DO :
1. Klien terlihat sering kejang
2. Klien terlihat meringis menahan
kejang/kekakuan
3. Klien bernapas menggunakan
cuping hidung.
4. Pasien terlihat menggunakan alat

Kelompok
2A

30

21 Mei 2014

21 Mei 2014

bantu pernafasan
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
Hipertermi berhubungan
toksin ditandai dengan

dengan

efek

DS :
1. Klien mengatakan bahwa dia
merasa badannya panas
DO :
1. Klien tampak tidak mengenakan
pakaian agar tubuhnya tetap sejuk
2. Klien terlihat berkeringat
3. Pasien terlihat gelisah
4. Wajah tampak kemerahan
LED = 57 mm (meningkat)
Leukosit = 17.900/mm3 (meningkat)
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
Kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan kekakuan otot
penguyah ditandai dengan
DS:
1. Tn. M mengatkan bahwa dirinya
tidak nafsu makan di karenakan
kaku pada rahang dan terasa sakit
saat menguyah, makan 1-2 kali
sehari. Pasien makan bubur yang
diberiakan dari rumah sakit dan
hanya mengabiskan piring.
DO :
1. Klien terlihat kurang nafsu makan
2. Klien tampak kesakitan saat
menguyah makanan
3. Terlihat ada luka pada mulut
4. Tampak trismus 2 cm
TD = 120/90 mmHg
Nadi = 108 x/menit
Suhu = 38,2o C
RR = 32 x/menit
Sebelum sakit:
Tinggi badan : 168 cm

Kelompok
2A

Kelompok
2A

31

Berat badan : 55 kg
IMT = 19,6
Saat sakit:
Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 50 kg
IMT = 17,8

32

3.4 Rencana Keperawatan


No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Ketidakefektifa
n bersihan jalan
napas
berhubungan
dengan spasme
otot pernapasan
dan akumulasi
sekret

Tujuan dan Kriteria


Evaluasi
Tujuan:
Jalan napas pasien
kembali
efektif
setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
Kriteria Evaluasi:
1. pasien tidak sesak,
sputum berkurang
2. pernapasan pasien
dalam
rentang
normal 16-20 kali
permenit
3. tidak
ada
pernapasan cuping
hidung

Intervensi

Rasional

1. bebaskan jalan napas


dengan mengatur posisi
semi fowler

1. Secara anatomi posisi semifowler merupakan


cara untuk meluruskan rongga pernafasan
sehingga proses respiransi tetap berjalan
lancar dengan menyingkirkan pembuntuan
jalan nafas.

2. pemeriksaan fisik dengan


auskultasi
mendengar
suara napas tidap 2-4 jam
sekali

2. Ronchi menunjukkan adanya gangguan


pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang
menutupi sebagian dari saluran pernafasan
sehingga
perlu
dikeluarkan
untuk
mengoptimalkan jalan nafas.

3. kolaborasi
pemberian
terapi nebulizer
4. anjurkan pasien untuk
mengeluarkan sekret dan
lendir
5. bersihkan
mulut
dan
saluran napas dari sekret
dan lendir secara manual,
bila tidak bisa dilakukan
secara manual lakukan
suction.
6. observasi
munculnya

3. Terapi untuk mengencerkan sekret agar


mudah dikeluarkan
4. Untuk membersihkan jalan nafas dari sekret
dan lendir setelah dilakukan terapi.
5. Suction merupakan tindakan bantuan untuk
mengeluarkan secret apabila tidak bisa
dilakukan pembersihan secara manual,
sehingga mempermudah proses respirasi.

6. Dyspneu,

sianosis

merupakan

tanda

33

gagal napas/apneu

7. Observasi
tanda-tanda
vital tiap 2 jam
8. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan yang lain terkait
pemberian
oksigen
2.

Pola nafas tidak


efektif
berhubungan
dengan
jalan
nafas terganggu
akibat spasme
otot-otot
pernafasan,.

Tujuan:
Pola napas pasien
kembali
efektif
setelah
dilakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
Kriteria Evaluasi:
1. Hipoksemia
teratasi
2. Tidak
sesak,
pernafasan normal
16-18 kali/menit
3. Tidak sianosis.

terjadinya gangguan nafas disertai dengan


kerja jantung yang menurun timbul takikardia
dan
capilary
refill
time
yang
memanjang/lama
7. Observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui
perkembangan kondisi pasien
8. Pemberian oksigen secara adequat dapat
mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya
hipoksia.

1. Monitor irama pernafasan 1. Indikasi adanya penyimpangan atau kelaianan


dan respirati rate
dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi,
jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.
2. Jalan nafas yang longgar dan tidak ada
2. Atur posisi semi fowler
sumbatan proses respirasi dapat berjalan
luruskan jalan nafas.
dengan lancar.
3. Observasi tanda dan gejala 3. Sianosis merupakan salah satu tanda
sianosis
manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada
jaringan tubuh perifer
4. Dyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya
4. Observasi
tanda-tanda
gangguan nafas disertai dengan kerja jantung
vital tiap 2 jam
yang menurun timbul takikardia dan capilary
refill time yang memanjang/lama.

34

5. Observasi timbulnya gagal 5. Ketidakmampuan tubuh dalam proses


nafas
respirasi diperlukan intervensi yang kritis
dengan menggunakan alat bantu pernafasan
(mekanical ventilation).
6.
Pemberian oksigen secara adequat dapat
6. Kolaborasikan dengan tim
mensuplai dan memberikan cadangan oksigen,
kesehatan yang lain terkait
sehingga mencegah terjadinya hipoksia
pemberian oksigen
7. Kolaborasi
dalam 7. Mengevaluasi perkembangan klien
pemeriksaan analisa gas
darah
8. Mempercepat kesembuhan
8. Kolaborasikan
dengan
dokter terkait terapi obat

35

3.

Hipertermi
berhubungan
dengan
efek
toksin

Tujuan:
Suhu tubuh kembali
normal
setelah
diberikan
tindakan
keperawatan selama
3x 24 jam
Kriteria Evaluasi
1. Suhu tubuh pasien
kembali
dalm
rentang
normal
yaitu 36,5-37,5oC
2. Hasil laboratorium
sel darah putih
(leukosit) antara
5000-10000/mm3

1. Atur suhu lingkungan yang


nyaman

1. Iklim

2.
2. Pantau suhu tubuh tiap dua
jam
3. Berikan hidrasi atau minum
yang kuat

3.

4.
4. Berikan kompres hangat
bila tidak terjadi eksternal
rangsangan tegang
5. Kolaboratif
dalam
pemeriksaan lab leukosit.

5.

6.

6. Kolaborasikan
dengan
dokter terkait program
pengobatan antibiotik dan
antipiretik

lingkungan dapat mempengaruhi


kondisi dan suhu tubuh individu sebagai
suatu proses adaptasi melalui proses
evaporasi dan konveksi.
Identifikasi perkembangan gejala-gejala ke
arah syok.
Cairan-cairan
membantu
menyegarkan
badan dan merupakan kompresi badan dari
dalam.
Kompres hangat merupakan salah satu cara
untuk menurunkan suhu tubuh
Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat
lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan
adanya infeksi dan atau untuk mengikuti
perkembangan
pengobatan
yang
diprogramkan
Obat-obat antibakterial dapat mempunyai
spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria
gram positif atau bakteria gram negatif.
Antipieretik
bekerja
sebagai
proses
termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

36

4.

Kekurangan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan
kekakuan otot
penguyah

Tujuan :
kebutuhan
nutrisi
terpenuhi
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3x24 jam
Kriteria Evaluasi
1. BB optimal
2. Intake adekuat
3. Hasil pemeriksaan
albumin 3,5-5 mg
%

1. Jelaskan
faktor
yang
mempengaruhi
kesulitan
dalam
makan
dan
pentingnya makan bagi
tubuh
2. Monitor TTV
3. Timbang BB secara berkala
4. Berikan cairan per IV line

5. Kolaborasikan dengan tim


gizi terkait diet TKTP cair,
lunak atau bubur kasar
6. Kolaborasikan pemasangan
NGT bila perlu

1. Dampak dari tetanus adalah adanya


kekakuan dari otot pengunyah sehingga
klien mengalami kesulitan menelan dan
kadang timbul refflek balik atau kesedak.
Dengan tingkat pengetahuan yang adequat
diharapkan klien dapat berpartsipatif dan
kooperatif dalam program diit.
2. Mengevaluasi perkembangan klien
3. Mengontrol perkembangan klien
4. Pemberian cairan perinfus diberikan pada
klien dengan ketidakmampuan mengunyak
atau tidak bisa makan lewat mulut
sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.
5. Diit yang diberikan sesuai dengan keadaan
klien dari tingkat membuka mulut dan
proses mengunyah
6. NGT dapat berfungsi sebagai masuknya
makanan juga untuk memberikan obat

37

3.5 Catatan Perkembangan (Implementasi dan Evaluasi)


Diagnosa 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
spasme otot pernapasan dan akumulasi sekret
WAKTU
14.00
WIB
21 Mei
2014

10.0 WIB
22 Mei
2014

Dx
IMPLEMENTASI
PARAF
1. 1. Membebaskan jalan napas
Kel. 2A
dengan mengatur posisi
kepala ekstensi
2. Memeriksa fisik dengan
auskultasi mendengar suara
napas tiap 2-4 jam sekali.
3. Membersihkan mulut dan
saluran napas dari sekret
dan lendir dengan
melalukan suction.
4. Mengobservasi munculnya
gagal napas/apneu
5. Mengobservasi tanda-tanda
vital tiap 2 jam
6. Kolaborasikan dengan tim
kesehatan yang lain terkait
pemberian oksigen,
7. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
pengencr sekret (mukolitik).

EVALUASI
JAM: 19.00 WIB
S:
Pasien merasakan
sesaknya masih ada

1.

JAM: 12.00WIB
S:
Pasien merasakan
sesaknya sudah
berkurang

1. Membebaskan jalan napas


dengan mengatur posisi
kepala ekstensi
2. Memeriksa fisik dengan
auskultasi mendengar suara
napas tiap 2-4 jam sekali.
3. Membersihkan mulut dan
saluran napas dari sekret
dan lendir dengan
melalukan suction
4. Mengobservasi munculnya
gagal napas/apneu
5. Mengobservasi tanda-tanda
vital tiap 2 jam

Kel. 2

O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/80
mmHg, RR 25
x/menit, N 100
x/menit, Suhu 38 0 C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/90
mmHg, RR 24
x/menit, N 90
x/menit, Suhu 37, 5 0
C
A:
Masalah

38

6. Kolaborasikan dengan tim


kesehatan yang lain terkait
pemberian oksigen,
7. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
pengencer sekret
(mukolitik).

keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

Diagnosa 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan jalan nafas


terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan
WAKTU
14.00
WIB
21 Mei
2014

Dx
IMPLEMENTASI
PARAF
2. 1. Memonitoring irama
Kel. 2A
pernafasan dan respirati rate
2. Mengaturtur posisi semi
fowler luruskan jalan nafas
3. Mengobservasi tanda dan
gejala sianosis
4. Mengobservasi tanda-tanda
vital tiap 2 jam
5. Mengobservasi timbulnya
gagal nafas
6. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain terkait
7. Berkolaborasi dalam
pemeriksaan analisa gas
darah,

EVALUASI
JAM: 19.00WIB
S:
Pasien merasakan
sesaknya masih ada
O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/80
mmHg, RR 25
x/menit, N 100
x/menit, Suhu 38 0 C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

10.00
WIB
22 Mei
2014

2.

1.
2.
3.
4.
5.

Kel. 2
Memonitoring irama
pernafasan dan respirati rate
Mengaturtur posisi semi
fowler luruskan jalan nafas
Mengobservasi tanda dan
gejala sianosis
Mengobservasi tanda-tanda
vital tiap 2 jam
Mengobservasi timbulnya

JAM: 12.00WIB
S:
Pasien merasakan
sesaknya berkurang
O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/90
mmHg, RR 24
x/menit, N 100

39

x/menit, Suhu 37, 5


0
C

gagal nafas
6. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain terkait
pemberian oksigen
7. Berkolaborasi dalam
pemeriksaan analisa gas
darah,

A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

Diagnosa 3. Hipertermi berhubungan dengan efek toksin


WAKTU
10.30
WIB
21 Mei
2014

Dx
IMPLEMENTASI
3. 1. Mengatur suhu lingkungan
yang nyaman.
2. Memantau suhu tubuh tiap
dua jam,
3. Memberikan hidrasi atau
minum yang kuat.
4. Berikan kompres dingin
bila tidak terjadi eksternal
rangsangan tegang.
5. Laksanakan program
pengobatan antibiotik dan
antipiretik.

PARAF
Kel. 2A

EVALUASI
JAM: 13.00WIB
S:
Klien mengatakan
panas tubuhnya
sudah mulai
berkurang
O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/80
mmHg, RR 25
x/menit, N 90
x/menit, Suhu 37,4 0
C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

09.00
WIB
22 Mei
2014

3.

1. Mengatur suhu lingkungan


yang nyaman. Suhu
lingkungan
2. memantau suhu tubuh tiap
dua jam,

Kel. 2

JAM: 12.00WIB
S:
Klien mengatakan
panas tubuhnya
sudah mulai
berkurang

40

3. memberikan hidrasi atau


minum yang kuat.
4. Berikan kompres dingin
bila tidak terjadi eksternal
rangsangan tegang.
5. Laksanakan program
pengobatan antibiotik dan
antipiretik.

O:
Pasien tampak
lemah TD : 110/90
mmHg, RR 24
x/menit, N 100
x/menit, Suhu 37,5 0
C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

Diagnosa 4. Kekurangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan


dengan kekakuan otot penguyah
WAKTU
09.20
WIB
21 Mei
2014

Dx
IMPLEMENTASI
PARAF
4. 1. Menjelaskan factor yang Kel. 2A
mempengaruhi
kesulitan
dalam
makan
dan
pentingnya makan bagi
tubuh.
2. Memonitoring ttv
3. Meimbang bb
Hasil : bb 75 kg
4. Memberikan cairan per iv
line
Hasil : klien kooperatif
5. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain terkait
tktp cair, lunak atau bubur
kasar
6. Berkolaborasi pemasangan
ngt bila perlu

EVALUASI
JAM: 18.30WIB
S:
Pasien mengatakan
nafsu makannya
masih berkurang
O:
Pasien tampak
makan bubur
piring, pasien makan
hanya 2 kali sehari,
pasien tampak
lemah, BB pasien 75
kg , TD : 110/80
mmHg, RR 25
x/menit, N 100
x/menit, Suhu 38 0 C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi

41

10.00
WIB
22 Mei
2014

4.

1. Menjelaskan factor yang Kel. 2


mempengaruhi
kesulitan
dalam
makan
dan
pentingnya makan bagi
tubuh.
2. Memonitoring ttv
Hasil :
3. Meimbang bb
4. Memberikan cairan per iv
line
1. Berkolaborasi dengan tim
kesehatan yang lain terkait
tktp cair, lunak atau bubur
kasar
2. Berkolaborasi pemasangan
ngt bila perlu

P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5
JAM: 12.00WIB
S
Pasien mengatakan
nafsu makannya
masih berkurang
O:
Pasien tampak
makan bubur
piring, pasien makan
hanya 2 kali sehari,
pasien tampak
lemah BB pasien 75
kg
TD : 110/90 mmHg,
RR 24 x/menit,
N 100 x/menit,
Suhu 37, 5 0 C
A:
Masalah
keperawatan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1,2, 3, 4, 5

42

BAB 4. PEMBAHASAN

Dalam bab pembahasan terdapat beberapa kesenjangan antara teori dan


kasus yang ditemukan di klinik. Kelompok mencoba merinci beberapa hal yang
perlu didiskusikan kembali terkait penyakit tetanus. Dalam mencari kesenjangan
antara teori dan kasus yang ditemukan di klinik kelompok menyajikan beberapa
sumber referensi akurat dan terbaru dari media dunia maya maupun media cetak.
1. Kasus :
Pasien tetanus mendapati gangguan mobilitas fisik. Belum ada planning
keperawatan untuk menganjurkan keluarga memobilisasikan/secara periodik
mereposisi pasien.
Teori :
Pasien dengan tetanus sangat beresiko untuk terjadinya dekubitus. Keadaan
ini terjadi karena kulit punggung pasien yang selalu terbaring di tempat tidur
atau yang sulit bangkit dari ranjang perawatan dalam waktu yang lama
(Maliawan, 2012)
Kesenjangan :
Ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus, dimana pada teori pasien
dengan tetanus sangat beresiko untuk terjadinya dekubitus, sedangkan pada
kasus pasien jarang sekali dimobilisasi. Seharusnya dalam masa pengurangan
resiko decubitus pada pasien tetanus, dilakukan asuhan keperawatan yaitu
mobilisasi pasien/bisa juga mengajarkannya pada keluarga pasien. Misalnya
dengan cara sederhana seperti mebalikkan pasien ke kanan dan kekiri. Karena
dengan mereposisi pasien, dapat meningkatkan suplai oksigen ke kulit dan
juga mengurangi tekanan pada punggung.

2. Kasus :
Didalam pengkajian didapatkan keluhan utama bahwa pasien mengeluhkan
sulit membuka mulut (kaku). Namun pasien tidak terpasang NGT, makanan
peroral berupa bubur yang diberikan dari rumah sakit dan hanya mengabiskan
piring.

43

Teori :
Pemenuhan nutrisi pasien tetanus harus diet cukup kalori dan protein, bentuk
makanan tergantung kemampuan membuka mulut dan menelan. Pada pasien
tetanus terdapat kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang
menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot
masetter sehingga terjadi trismus. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan
personde (Ritarwan, 2004).
Kesenjangan :
Ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus, dimana pada teori pasien
dengan tetanus yang mengalami trismus harusnya terpasang sonde,
sedangkan pada kasus pasien sudah mengalami trismus namun tidak
terpasang sonde. Didalam referensi yang ditemukan telah disebutkan bahwa
harusnya pasien terpasang NGT untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
dan mengurangi keluhan nyeri pasien saat membuka mulut. Apalagi dalam
kasus makanan peroral oleh pasien hanya dihabiskan piring saja. Namun
jika makanan dimasukkan melalui

sonde bisa lebih dari

piring dan

kebutuhan nutrisi pasien dapat tercukupi.

3. Kasus :
Pasien kelolaan ditempatkan dalam ruang isolasi. Namun lingkungannya
masih belum tenang karena pengunjung yang banyak dan terkadang membuat
kesan bising.
Teori :
Pasien yang menderita tetanus harus ditempatkan pada tempat yang tenang,
dibagian yang gelap. Tempat yang benar-benar tenang perlu untuk
menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari luar/mencegah kebisingan yang
bisa memimbulkan kejang dan nyeri (Maliawan, 2012).
Kesenjangan :
Ditemukan kesenjangan antara teori dan kasus, dimana pada teori pasien yang
menderita tetanus harus ditempatkan pada tempat yang tenang, dibagian yang
gelap, sedangkan pada kasus pasien sudah ditempatkan di ruang isolasi

44

namun lingkungannya masih belum kondusif/tenang. Saran yang mungkin


bisa jadi masukan adalah evakuasi pasien tetanus ditempatkan di ruang ICU
dalam kondisi gelap dan dimungkinkan jauh dari kebisingan.

45

BAB 5. PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman
Clostridium tetani. Etiologi tetanus disebabkan oleh bakteri Clostiridium tetani
yang didukung oleh adanya luka yang dalam dengan perawatan yang salah. Masa
inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 hari, ketegangan otot rahang dan leher
(mendadak), kesukaran membuka mulut (trismus), kaku kuduk (epistotonus),
kaku dinding perut dan tulang belakang, dan saat kejang tonik tampak risus
sardonikus. Penyakit ini tersebar diseluruh dunia, terutama pada daerah resiko
tinggi cakupan imunisasi DPT yang rendah. Port of entry tak selalu dapat
diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui: luka tusuk, gigitan binatang,
luka bakar, luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baik.
Kejang dapat terjadi kembali pada saat pasien bila pasien mendapat
rangsangan motorik suara dan cahaya karena rangsangan ini merangsang saraf
untuk melakukan neurotransmisi untuk keotak dan pada akhirnya keadaan ini
semakin memperberat keadaan pasien. Untuk itu pasien perlu diisolasi dan diberi
penerangan atau cahaya yang minimal diruangan isolasi.

5.2 Saran
Dalam pembuatan seminar kasus ini kami sadar bahwa laporan ini jauh
dari kesempurnaan. Maka dari itu kami mengharapkan dan kami menerima
dengan tangan terbuka masukan ataupun saran yang dapat mendukung dan
membangun demi kesempurnaan pembuataan laporan ini dari pembaca.

46

DAFTAR PUSTAKA
Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi: Buku Saku. Ed.3. Jakarta: EGC.
Doenges, Marylinn E. 2006. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 2. Jakarta:
EGC.
Maliawan, Sri. 2012. Tetanus dan Penanganannya. Bali: UNUD Press
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed.6.
Jakarta: EGC.
Robbins, dkk. 2003. Buku Saku Dasar Patologi Penyakit. Edisi 5. Jakarta: EGC.
Ritarwan, Kiking. 2004. Diktat Tetanus. Sumatra Utara : USU Press
Smeltzer, C. Suzanne. Bare. G. Brenda. 2001 Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddart. Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC.