BAB II

KONSEP DASAR INTRANATAL

A. PENGERTIAN
Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran, kala ini dimulai dari pembukaan lengkap (10
cm) sampai bayi lahir. Proses ini berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam
pada multigravida. ( Sumarah, 2009 ).
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit
sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot
dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan reflek mengejan. Karena tekanan pada
rectum ibu seakan merasa ingin buang air besar, dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengejan yang terpimpin akan lahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan janin.
B. TANDA DAN GEJALA
1.
2.
3.
4.
5.

Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi.

Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan ataau vaginanya.
Perineum menonjol.
Vulva-vagina dan sfingter ani membuka.
Meningkatanya pengeluaran lender bercampur darah.

Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam ( informasi objektif ) yang hasilnya
adalah :
1. Pembukaan serviks telaah lengkap, atau
2. Terlihatnya bagian kepala bayi melalui introitus vagina
C. FASE KALA II (Aderhold dan Robert)
1. Fase I : fase tenang, mulai dari pembukaan lengkap sampai timbul keinginan untuk
meneran
2. FaseII : fase peneranan, mulai dari timbulnya kekuatan untuk meneran sampai kepala
crowning (lahirnya kepala)

3. Fase III : fase perineal, mulai sejak crowning kepala janin sampai lahirnya seluruh badan
bayi.
Kriteria

Fase I

Fase II

Fase III

KONTRAKSI

Periode tenang

Sangat kuat

Luar biasa kuat

Kekuatan

Fisiologis untuk

2- 2,5 menit

Ekspulsif

Frekuensi

semua criteria

1-2 menit

2-3 menit

PENURUNAN

Meningkat dan

Cepat

SHOW

refleks Ferguson

Kepala janin

menjadi aktif

terlihat pada

Aliran darah merah

introitus, aliran

tua meningkat

darah menyetainya

Semakin meningkat

USAHA

Kecil sampai tidak

Rasa mengedan

MENGEDAN

ada kecuali pada

semakin tak tertahan

SPONTAN

puncak kontraksi
muncul

VOKALISASI

PERILAKU IBU

Tenang, khawatir

Suara keras,

Semakin keras,

tentang kemajuan

menhembuskan

mungkin memaki-

napas keras

maki

Merasa lega telah

Merasa sangat ingin

Menyatakan nyeri

sampai ke tahap 2,

mengedan,

luar biasa, tidak

letih, merasa dapat

mengybah pola

berdaya, penurunan

mengendalokan diri

nafas, mengeluarkan

konsentrasi dan

suara keras

pendengaran

D. PERUBAHAN FISIOLOGIS KALA II

1. Kontraksi Uterus
Dimana kontraksi ini bersifat nyeri yang disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot tekanan
pada ganglia dalam serviks dan Segmen Bawah Rahim (SBR), regangan dari serviks,
regangan dan tarikan pada peritoneum, itu semua terjadi pada saat kontraksi. Adapun
kontraksi yang bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah lamanya kontraksi
berlangsung 60 90 detik, kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba
apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam, interval antara kedua kontraksi
pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.
2. Perubahan Perubahan Uterus
Dalam persalinan perbedaan SAR dan SBR akan tampak lebih jelas, dimana SAR
dibentuk oleh korpus uteri dan bersifat memegang peranan aktif (berkontraksi) dan
dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan, dengan kata lain SAR
mengadakan suatu kontraksi menjadi tebal dan mendorong anak keluar. Sedangkan SBR
dibentuk oleh isthimus uteri yang sifatnya memegang peranan pasif dan makin tipis
dengan majunya persalinan (disebabkan karena regangan), dengan kata lain SBR dan
serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi.

3. Perubahan pada Serviks

Perubahan pada serviks pada kala II ditandai dengan pembukaan lengkap, pada
pemeriksaan dalam tidak teraba lagi bibir portio, SBR, dan serviks.

4. Perubahan pada Vagina dan Dasar Panggul

Setelah pembukaan lengkap dan ketuban telah pecah terjadi peruban-perubahan, terutama
pada dasar panggul yang diregangkan oleh bagian depan janin sehingga menjadi saluran
yang dinding-dindingnya tipis karena suatu regangan dan kepala sampai divulva, lubang
vulva menghadap kedepan atas dan anus, menjadi terbuka, perineum menonjol dan tidak
lama kemudian kepala janin tampak pada vulva.

5. Perubahan Sistem Reproduksi

Kontraksi uterus pada persalinan bersifat unik mengingat kontraksi ini merupakan
kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Selama kehamilan terjadi
keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen di dalam darah, tetapi pada akhir
kehamilan kadar estrogen dan progesterone menurun kira-kira 1-2 minggu sebelum
partus dimulai sehingga menimbulkan kontraksi uterus. Kontraksi uterus mula-mula
jarang dan tidak teratur dengan intensitasnya ringan, kemudian menjadi lebih sering,
lebih lama, dan intensitasnya semakin kuat seiring kemajuan persalinan.

6. Perubahan Tekanan Darah

Tekanan darah akan meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata-rata
10-20 mmHg. Pada waktu-waktu di antara kontraksi tekanan darah kembali ketingkat
sebelum persalinan. Dengan mengubah posisi tubuh telentang ke posisi miring,
perubahan tekanan darah selama kontraksi dapat dihindari. Nyeri, rasa takut dan
kekhawatiran dapat semakin meningkatkan tekanan darah.

7. Perubahan Metabolisme
Selama persalinan, metabolism karbohidrat meningkat dengan kecepatan tetap.
Peningkatan ini terutama disebabkan oleh aktivitas otot. Peningkatan aaktivitas
metaabolik terlihat dari peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, pernapasan, denyut
jantung, dan cairan yang hilang.

8. Perubahan Suhu
Perubahan suhu sedikit meningkat selama persalinan dan tertinggi selama dan segara
setelah melahirkan. Perubahan suhu diaanggap normal bila peningkatan suhu tidak lebih
dari 0,5 1o C yang mencerminkan peningkatan metabolism selama persalinan.

9. Perubahan Denyut Nadi

Perubahan yang mencolok selama kontraksi disertai peningkatan selama fase
peningkatan, penurunan selama titik puncak sampai frekuensi yang lebih rendah daripada
frekuensi diantara kontraksi dan peningkatan selama fase penurunan hingga mencapai

frekuensi lazim diantara kontraksi. Penurunan yang mencolok selama kontraksi uterus
tidak terjadi jika wanita berada pada posisi miring bukan telentang. Frekuensi denyut
nadi diantara kontraksi sedikit lebih meningkat dibanding selama periode menjelang
persalinan. Hal ini mencerminkan peningkatan metabolism yang terjadi selama
persalinan.

10. Perubahan Pernafasan

Peningkatan frekuensi pernapasan normal selama persalinan dan mencerminkan
peningkatan metabolism yang terjadi. Hiperventilasi yang menunjang adalah temuan
abnormal dan dapat menyebabkan alkalosis (rasa kesemutan pada ekstermitas dan
perasaan pusing).
11. Perubahan pada Ginjal
Poliuria sering terjadi selama persalianan. Kondisi ini dapat diakibatkan peningkatan
lebih lanjut curah jantung selama persalinan dan kemungkinan peningkatan laju filtrasi
glomerulus dan aliran plasma ginjal. Poliuria menjadi kurang jelas pada posisi telentang
karena posisi ini membuat aliran urine berkurang selama persalinan.
12. Perubahan pada Saluran Cerna
Absorbs lambung terhadap makanan padat jauh lebih berkurang. Apabila kondisi ini
diperburuk oleh penurunan lebih lanjut sekresi asam lambung selama persalinan, maka
saluran cerna bekerja dengan lambat sehingga aktu pengosongan lambung menjadi lebih
lama. Cairan tidak dipengaruhi dan waktu yang dibutuhkan untuk pencernaan di lambung
tetap seperti biasa. Lambung yang penuh dapat menimbulkan ketidaknyamanan dan
penderitaan umum selama masa transisi. Oleh karena itu, wanita harus dianjurkan untuk
tidak makan dalam porsi besar atau minum berlebihan, tetapi makan dan minum ketika
keinginan timbul guna mempertahankan energy dan hidrasi. Mual dan muntah umum
terjadi selama fase transisi yang menandai akhir fase pertama persalinan.
13. Perubahan Hematologi
Hemoglobin meningkat rata-rata 1,2 gr/100 ml selama persalinan dan kembali ke kadar
sebelum persalinan pada hari pertama pasca partum jika tidak ada kehilangan darah yang
abnormal. Waktu koagulasi darah berkurang dan terdapat peningkatan fibrinogen plasma
lebih lanjut selama persalinan (Varney, 2008).

E. ASUHAN SAYANG IBU DALAM KALA II

(1) Pendampingan Kelurga
Selama proses persalinan berlangung ibu membutuhkan teman dari keluarga. Bisa
dilakukan oleh suami, orang tua, atau kerabat yang disukai ibu. Dukungan dari keluarga
yang mendampingi ibu selama proses persalinan sangat membantu mewujudkan
persaalinan lancar.
(2) Libatkan Keluarga
Keterlibatan keluarga dalam asuhan antara lain membantu ibu berganti posisi, teman
bicara, melakukan rangsangan taktil, memberikan makanan dan minuman, membantu
dalam mengatasi rasa nyeri dengan memijat bagian lumbal atau pinggang belakang. Bila
persalinan di rumah, keluarga dapat membantu menyiapkan tempat dan peralatan yang
digunakan dalam persalinan.
(3) KIE Proses Persalinan
Penolong persalinan memberi pengertian tentang tahapan dan kemajuan persalinan atau
kelahiran janin pada ibu dan keluarga agar ibu tidak cemas dalam menghadapi persalinan.
Dan memberikan kesempatan ibu untuk bertanya tentang hal yang belum jelas sehingga
kita dapat memberikan informasi apa yang dialami oleh ibu dan janinnya dalam hasil
pemeriksaan yang telah dilakukan.
(4) Dukungan Psikologis
Dukungan psikologis dapat diberikan dengan bimbingan dan menanyakan apakah ibu
memerlukan pertolongan. Berusaha menenangkan hati ibu dalam menghadapi dan
menjalani proses persalinan dengan rasa yang nyaman.
(5) Membantu ibu memilih posisi
Posisi meneran disesuaikan dengan kenyamanan ibu.
(6) Cara Meneren
Ibu dianjurkan meneran bila ada kontraksi atau dorongan yang kuat dan adanya spontan
keinginan untuk meneran. Dan pada saat relaksasi ibu dianjurkan untuk istirahat untuk
mengantisipasi agar ibu tidak kelelahan dan menghindari terjadinya risiko asfiksia
(kekurangan O2 pada janin).
(7) Pemberian Nutrisi
Ibu bersalin perlu diperhatikan pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit, dan nutrisi. Hal
ini untuk mengantisipai ibu mengalami dehidrasi. Dehidrasi dapat berpengaruh pada

gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang penting artinya dalam menimbulkan
kontraksi uterus.

Faktor Faktor yang dapat mempengaruhi Kelancaran Asuhan Sayang Ibu:

1. Penolong yang trampil
Penolong yang memiliki pengetahuan dan ketrampilan serta dapat melakukan semua
intervensi dasar kebidanan. Pengetahuan dan ketrampilan yang harus dimiliki yaitu :
a. Penatalaksanaan persalinan, kelahiran dan masa nifas
b. Mengenal komplikasi-komplikasi
c. Mendiagnosis, menatalaksana atau merujuk ibu dan bayi ketingkat asuhan yang lebih
tinggi jika terjadi komplikasi yang memerlukan intervensi.
2. Kesiapan menghadapi kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi bagi ibu dan
keluarga diantaranya adalah :
a. Mengenali tanda tanda bahaya
b. Merencanakan penatalakanaan komplikasi
c. Menghemat uang atau mengakses dana
d. Mengatur transportasi
e. Merencanakan rute
f. Merencanakan tempat untuk melahirkan
g. Memilih pemberian asuhan
h. Mengikuti intruksi untuk asuhan diri sendiri
3. Kesiapan menghadapi kelahiran dan kesiapan menghadapi komplikasi bagi pemberi
asuhan. Seorang tenaga medis yang akan member asuhan harus siap dan bisa:
a. Mendiagnosis dan menatalaksana masalah dan komplikasi dengan actual dan tepat
waktu
b. Mengatur rujukan ketingkat asuhan yang lebih tinggi bila diperlukan
c. Memberikan konseling untuk berpusat pada ibu tentang kesiapan menghadapi
persalinan dan kelahiran serta kesiapan menghadapi komplikasinya
d. Mendidik masyarakat mengenai kesiapan menghadapi persalinan dan kelahiran serta
mengenai kesiapan menghadapi persalinan
e. Mengenali dan merespon tanda tanda bahaya
f. Menyusun rencana serta menentukan siapa yang berwenang untuk mengambil
keputusan di saat darurat
g. Membuat rencana untuk segera dapat mengakses dana ( tabungan atau dana
masyarakat )
h. Mengidentifikasi dan merencanakan upaya yang harus dilakukan untuk mendapatkan
darah atau donor darah dengan segera bila diperlukan.

F. POSISI BERSALIN KALA II

Posisi meneren adalah posisi yang nyaman bagi ibu bersalin. Ibu bersalin dapat berganti
posisi secara teratur selama kala II, karena hal ini sering kali mempercepat kemajuan
persalinan dan ibu mungkin merasa meneran secara efektif pada posisi tertentu yang
dianggap nyaman bagi ibu.
Tujuan posisi meneren dalam persalinan adalah :
1. Memberi kenyamanan dalam persalinan
2. Mempermudah dan memperlancar proses persalinan dan kelahiran bayi
3. Mempercepat kemajuan persalinan
Keuntungan dan manfaat posisi meneran bagi ibu bersalin :
1.
2.
3.
4.

Mengurangi rasa sakit dan ketidaknyamanan

Lama kala II lebih pendek
Laserasi perineum lebih sedikit
Menghindari persalinan yang harus ditolong dengan tindakan

Macam Macam Posisi Ibu Saat Meneren

1. Posisi Berbaring Atau Litotomi
Ibu terlentang di tempat tidur bersalin dengan menggantung kedua pahanya pada
penopang kursi khusus untuk bersalin. Kalangan medis akrab menyebutnya dengan posisi
litotomi.
Kelebihan : dokter bisa lebih leluasa membantu proses persalinan. Jalan lahirpun
menghadap kedepan, sehingga dokter dapat lebih mudah mengukur perkembangan
pembukaan dan waktu persalinan pun bisa diprediksi lebih akurat. Kepala bayi lebih
mudah dipegang dan diarahkan. Sehingga apabila terjadi perubahan posisi kepala bayi,
maka dokter langsung bisa mengarahkan pada posisi yang seharusnya.
Kelemahan : posisi berbaring membuat ibu sulit untuk mengejan. Hal ini karena gaya
berat tubuh ibu yang berada dibawah dan sejajar dengan posisi bayi. Posisi ini pun diduga
bisa mengakibatkan perineum meregeng sedemikian rupa sehingga menyulitkan
persalinan.
Posisi terlentang ini sering dihindari karena dapat menyebabkan:
a. Hipotensi dapat berisiko terjadinya syok dan berkurangnya suplai oksigen dalam
sirkulasi uteroplacenta sehingga dapat menyebabkan hipoksia bagi janin

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Rasa nyeri yang bertambah

Kemajuan persalinan bertambah lama
Ibu mengalami gangguan untuk bernafas
Buang air kecil terganggu
Mobilisasi ibu kurang bebas
Ibu kurang semangat
Risiko laserasi jalan lahir bertambah
Dapat mengakibatkan kerusakan pada syaraf kaki dan punggung

2. Duduk Atau Setengah Duduk

Pada posisi ini, ibu duduk dengan punggung besandar bantal, kaki ditekuk dan paha
dibuka kea rah samping. Posisi ini cukup membuat ibu nyaman. Diakui atau tidak, posisi
ini, merupakan posisi yang paling umum diterapkan diberbagai RS/RSB di segenap
penjuru tanah air. Kelebihannya, sumbu jalan lahir yang perlu ditempuh janin untuk bisa
keluar jadi lebih pendek. Suplai oksigen dari ibu ke janin pun berlangsung optimal.
Dengan posisi ini penolong persalinan lebih leluasa dalam membantu kelahiran kepala
janin serta lebih leluasa untuk dapat memperhatikan perineum.
3. Merangkak
Posisi merangkak sangat cocok untuk mengurangi rasa nyeri pada punggung dan
mempermudah janin dalam melakukan rotasi serta peregangan pada perineum berkurang.
4. Jongkok Atau Berdiri
Biasanya ibu berjongkok di atas bantalan empuk yang berguna menahan kepala dan
tubuh bayi. Walau tidak lazim pada orang Indonesia bagian barat, cara bersalin jongkok
sudah dikenal sebagai posisi bersalinan yang alami bagi ibu di beberapa suku di papua
dan daerah lainnya.
Kelebihan : merupakan posisi melahirkan yang alami karena memanfaatkan gaya
gravitasi bumi, sehingga ibu tidak usah terlalu kuat mengejan
Kekurangan : selain berpeluang membuat cedera kepala bayi, posisi ini dinilai kurang
menguntungkan Karen menyulitkan pemantauan perkembangan pembukaan dan tindakan
tindakan persalinan lainnya, semisal episiotomy.
5. Berbaring Miring ke Kiri
Ibu berbaring miring ke kiri atau ke kanan dengan salah satu kaki diangkat, sedangkan
kaki lainnya dalam keadaan lurus. Posisi ini umumnya dilakukan bila posisi kepala bayi
belum tepat. Cara ini memang tidak lazim dilakukan ibu ibu di Indonesia. Posisi ini
akrab diebut posisi lateral. Posisi melahirkan ini juga sangat cocok bagi ibu yang merasa

pegal-pegal di punggung atau kelelahan karena mencoba posisi yang lain, umumnya
dilakukan bila posisi kepala bayi belum tepat.
Normalnya, posisi ubun-ubun bayi berada didepan jalan lahir. Posisi kepala bayi
dikatakan tidak normal jika posisi ubun-ubunnya berada dibelakang atau disamping. Nah,
dalam kondisi tersebut biasanya dokter akan mengarahkan ibu untuk mengambil posisi
miring. Kearah mana posisi miring si ibu tergantung pada dimana letak ubun-ubun bayi.
Jika berada di kiri, maka ibu dianjurkan mengambil posisi miring kekiri sehingga bayi
diharapkan bisa memutar. Demikian pula sebaliknya.
6. Dalam Air
Hal yang harus diperhatikan ketika bersalin dalam air yaitu:
1) Kolam bersalin yang digunakan harruslah didesain khusus dan tidak boleh digunakan
oleh sembarang orang
2) Temperature airnya pun harus selalu sama persis dengan suhu tubuh si ibu saat
melahirkan.
3) Sterilitas air juga perlu diperhatikan agar tidak menyebabkan infeksi pada ibu
maupun bayinya.
Kelebihan : membuat semua otot tubuh relaksasi, terutama otot-oto yang berkaitan
dengan proses persalinan. Mengejan pun jadi lebih mudah dan konon rasa sakit selama
persalinan tidak dialami oleh pasien yang melahirkan dalam air. Meskipun belum
ditunjang oleh penelitian ilmiah, proses melahirkan dalam air bisa mencegah kepala bayi
cedera. Terhindar dari trauma atau cedera kepala memungkinkan IQ bayi menjadi lebih
tinggi dibanding sesame bayi yang laahir dengan posisi lainnya.
Kekurangannya : risiko air kolaam tertelan oleh bayi sangatlah besar. Oleh karena itu,
proses persalinan ini tidak hanya membutuhkan bantuan dokter, kebidanan, dan
kandungan saja, melainkan juga dokter spesialis anak yang akan melakukan pengecekan
langsung saat bayi lahir. Selain itu, bila prosesnya berjalan lama, bisa-bisa ibu mengalami
hipotermia.
7. Posisi Terlentang (Supine)
Posisis terlentang tidak dianjurkan bagi ibu sebab dapat menyebabkan hipotensi karena
bobot uterus daan isinya menekan aorta, vena cava inferior serta pembuluh-pembuluh
darah lain sehingga menyebabkan suplai darah ke janin menjadi berkurng, dimana
akhirnya ibu dapat pingsan dan bayi mengalami fetal distress ataupun anoksia janin.
Posisi ini juga menyebabkan waktu persalinan menjadi lebih lam, besar kemungkinan
terjadinya laserasi perineum dan dapat mengakibatkan kerusakan pada syaraf kaki dan
punggung.

G. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

Mekanisme persalinan adalah putara dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran
manusia. Tujuh gerakan kondisi presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan
adalah:
1. Engagement
Kepala dikatakan telah menancap (engager) pada pintu atas panggul apabila diameter
biparietal kepala melewati pintu atas panggul. Pada nulipara, hal ini terjadi sebelum
persalinan aktif dimulai karena otot-otot abdomen masih tegang sehingga bagian
presentasi terdorong kedalam panggul. Pada multipara yang otot-otot bdomennya lebih
kendur kepala seringkali tetap dapat digerakkan di atas permukaan panggul sampai
persalinan dimulai.
2. Descent (Penurunan)
Pada primigravid, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi
pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasnya baru terjadi pada
permulan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul
(PAP), dpat dalam keadaan sinklitismus yaitu bila sutura sagitalis terdaapat ditengahtengah jalan lahir tepat diantara simpisis dan promontorium.
Pada sinklitismus os parietal depan dan belakang sama tingginya jika sutura agak
kedepan mendekati simpisis atau agak kebelakang mendekati promontorium, maka
dikatakan kepala dalam keadaan asinklitismus, ada 2 jenis asinklitismus yaitu:
Asinklitismus posterior : bila sutura sagitalis mendekati simpisis dan os parietal
belakang lebih rendah dari os parietal depan
Asinklitismus anterior : bila sutura saagitalis mendekati promontorium sehingga os
parietal depan lebih rendah dari os parietal belakang.
Derajat sedang asinklitismuspasti terjadi pada persalinan normal, tetapi kalau berat
gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sepalopelvik dengan panggul yang berukuran
normal sekalipun.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dank ala II persalinan. Hal ini
disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang
menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan
terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim, sehingga terjadi peniisan dan dilatasi servik.
Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penururnan kepala ini
juga disebabkan karena tekanan cairan inta uterine, kekuatan mengejan atau adanya
kontraksi otot-otot abdomen, kontraksi diafragma dan melurusnya badan anak.

3. Fleksi
Dengan majunya kepala bisanya juga fleksi bertambah hingga ubun-ubun kecil jelas lebih
rendah dari ubun-ubun besar. Keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah ukuran kepala
yang lebih kecil melalui jalan lahir, yaitu diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm).
fleksi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari
pinggir atas panggul, cerviks, dinding panggul atau dasar paanggul.
4. Putaran Paksi Dalam
Yang dimaksud dengan putaran paksi dalam adaalah pemutaraan dari bagian depan
memutar ke depan ke bawah symphisis. Putaran paksi dalam mutlak perlu untuk
kelahiran kepala karena putaran paksi merupakan suatu usaha untuk menyesuaikan posisi
kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya bentuk bidang tengah dan pintu bawah
panggul.
Sebab-sebab putaran paksi dalam:
a. Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari kepala
b. Bagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah
depan atas dimana terdapat meatus genitalis antara muskulus levator ani kiri daan
kanan
c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul adalah diameter antero posterior.
5. Ekstensi
Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai di dasar panggul, terjadinlah ekstensi
dari kepala. Hal ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu baawah panggul
mengarah kedepan dan atas sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk
melaluinya. Pada kepala bekerja dua kekuatan, yang satuu mendesak kebawah dan
satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resuitantenya
adalah kekuatan kea rah depan atas.
Setelah subocciput tertahan pada pinggir bawah symphisis maka yang dapat maju
karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan subocciput, maka
lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut
dan akhirnya dagu dengan gerakan ekstensi.
6. Putar Paksi Luar
Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali kearah punggung anak untuk
menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini
disebut putaran diteruskan hingga belakang kepala berhaapan dengan tuber ischiadicum
sepihak. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran pakssi luar yang sebenarnya dan
disebabkan karena ukuran bahu menempatkan diri dalam diameter anterposterior dari
pintu bawah panggul.

7. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah symphisis dan menjadi
hypomochlion untuk melahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan manyusul dan
selajutnya seluruh badan anak lahir searah dengan paksi jalan lahir.

H. Asuhan Yang Dapat Diberikan Pada Kala II

a) Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu:
Mendampingi agar ibu meraasa nyaman
Menawarkan minum, mengipasi, memijat
b) Menjaaga kebersihan diri
Agar terhindar dari infeksi
Jika ada darah, lender atau cairan ketuban segera dibersihkan
c) Memberi dukungan mental untuk mengurangi kecemasan
d) Mengatur posisi ibu. Dalam membimbing mengedan dapat dipilih posisi berikut:
Jongkok
Menungging
Tidur miring
Setengah duduk
e) Menjaga kandung kemih tetap kosong
f) Memberikan cukup minum = member tenaga dan mencegah dehidrasi

Pemantauan Ibu

Kontraksi
- Palpasi kontraksi uterus (kontrol tiap 10 menit)
- Frekuensi setiap 30 menit selama fase aktif
- Lamanya kontraksi yang terjadi dalam 10 menit observasi
- Kekuatan kontraksi dalam detik
Tanda tanda kala II persalinan adalah
- Ibu merasa ingin meneren bersamaan dengan terjadinya kontraksi
- Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vagina
- Perineum menonjol
- Vulva vagina dan sfingter ani membuka
- Meningkatkan pengeluaran lendir bercampur darah.
Keadaan umum
- Kesadaran
- Tekanan darah dan temperature : setiap 4 jam
- Nadi : setiap 1/2 jam

Volume urin, protein, dan aseton

Respon keseluruhan pada kala II:
Keadaan dehidrasi
Perubahan sikap atau perilaku
Tingkat tenaga (yang dimiliki)
Kemajuan persalinan
- Pembukaan serviks
- Penurunan bagian terbawah janin
Memastikan kandung kemih kosong melalui bertanya kepada ibu secara langsung
sekaligus dengan melakukan palpasi. Pemantauan kandung kemih pada kala II
merupakan kelanjutan dari pemantauan pada kala I persalinan. Pada kala I, ibu dianjurkan
untuk dapat berkemih secara alamiah. Namun apabila ditemukan adanya distensi
kandung kemih dan ibu mengalami kesulitan berkemih secara alamiah, maka
pemasangan kateter harus dipertimbangkan.
Berikut ini merupakan beberapa pertimbangan yang perlu difikirkan dalam pemasangan
kateter rutin selama proses persalinan;
1) Ketidaknyamanan bagi pasien
2) Apakah kandung kemih memang perlu dikosongkan
3) Peningkatan risiko infeksi kandung kemih akibat pemasangan kateter
4) Apakah bidan mengantisipasi komplikasi yang mungkin terjadi, misalnya
kemungkinan terjadinya perdarahan segera setelah persalinan atau pada distocia bahu.
Penatalaksanaan pada kedua kasus tersebut memang mengharuskan kandung kemih
yang kosong, karena urine dalam kandung kemih tersebut dapat mempersulit proses
pertolongan pasien dengan perdarahan dan persalinan dengan distocia bahu.
Penuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi ataupun keinginan ibu. Secara fisiologi suhu tubuh ibu
meningkat selama proses persalinan, sehingga tubuh ibu akan mengeluarkan lebih banyak
keringat. Kondisi ini dapat menyebabkan kekurangan cairan dan kondisi ini akan semakin
meningkat pada primagravida karena lama kala II lebih panjang dari pada kala II pada
multigravida. Tindakan hidrasi dalam kondisi ini menjadi sangat vital jika keadaan pasien
pada akhir kala I lemah, sehingga pasien butuh mendapatkan suplai energy berupa
minum yang manis.
Periksa penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen (pemeriksaan luar) setiap
30 menit dan pemeriksaan dalam setiap 60 menit atau kalau ada indikasi.
Upaya meneren ibu
Integritas perineum
Perlu dilakukan identifikasi elastisitas perineum beserta pasien dan TBJ (taksiran berat
janin) untuk membuat keputusan dilakukannya episiotomi ataukah tidak.
Kebutuhan dan jenis episiotomi

Episiotomi rutin tidak dianjurkan, karena dapat meningkatkan risiko perdarahan dn

hematoma, selain itu kejadian laserasi derajat 3 dan 4 lebih banyak pada pasien dengan
episiotomy rutin, meningkatkan risiko nyeri paska salin dan risiko infeksi.
Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping kepala
Putaran paksi luar segera setelah bayi lahir
Adanya kehamilan kembar setelah bayi pertama lahir

Pemantauan Janin
Saat bayi belum lahir

Lakukan pemeriksaan DJJ setiap selesai meneran/setiap 5-10 menit

Amati warna air ketuban jika selaputnya sudah pecah
Periksa penurunan bagian terendah janin
Hal ini berkaitan dengan proses kemajuan persalinan. Perlu diperhatikan bahwa,
penurunan kepala yang lambat disertai dengan frekuensi denyut jantung janin abnormal
merupakan indikasi adanya lilitan tali pusat atau distress janin yang bisa diakibatkan oleh
banyak sebab.
Periksa kondisi kepala, vertex, caput, molding
Pemeriksaan molase perlu dilakukan untuk menilai apakah proses penyesuaian kepala
janin dengan jalan lahir berlangsung baik.

Saat bayi lahir

Penilaian sekilas segera setelah bayi lahir

Aspek yang perlu dinilai meliputi; warna kulit dan tangis bayi, jika kulit bayi berwarna
merah dan bayi dapat menangis spontan, maka hal ini dapat menjadi data awal bahwa
bayi dalam kondisi baik.
Menit pertama kelahiran dengan menggunakan SIGTUNA SCORE
Pertemuan SAREC di swedia tahun 1985 menganjurkan penggunaan parameter penilaian
bayi baru lahir dengan cara sederhana yang disebut nilai SIGTUNA (SIGTUNA Score)
sesuai dengan nama tempat terjadi consensus. Penilaian cara ini terutama untuk tingkat
pelayanan kesehatan dasar karena hanya menilai dua parameter yang essensial.
Cara menetapkan nila SIGTUNA
Yang Dinilai
Pernafasan
Denyut
Jantung

2
Teratur

1
Megap-Megap

0
Tidak Ada

>100/menit

<100/menit

Tidak Ada

Jumlah nilai = Nilai SIGTUNA

Nilai

Deraja validasi bayi baru lahir menurut nilai SIGTUNA adalah:

(a) Tanpa asfiksia atau asfiksia ringan nilai = 4
(b) Asfiksia sedang nilai 2-3
(c) Asfiksia berat niali 1
(d) Bayi lahir mati / mati baru fresh still birth nilai 0
Menit ke 5 sampai 10 dengan menggunakan APGAR SCORE

Kondisi yang harus diatasi sebelum penatalaksanaan kala II adalah sebagai berikut:
1. Syok
2. Dehidrasi
3. Infeksi
4. Preeklampsia dan atau eklampsia
5. Inersia uteri
6. Gawat janin
7. Penurunan kepala terhenti
8. Adanya gejala dan tanda distosia bahu
9. Pewarnaan mekonium pada cairan ketuban
10. Kehamilan ganda atau kembar
11. Dan tali pusat menumbung atau lilitan tali pusat

I. Penatalaksanaan Fisiologi Kala II Persalinan

Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala II persalinan:

J. KEBUTUHAN IBU SELAMA KALA II PERSALINAN

Perawatan tubuh dan perawatan penunjang selama kala II persalinan merupakan kelanjutan
asuhan yang dimulai selama kala I persalinan; dimodifikasi untuk memenuhi perubahan
kebutuhan wanita yang berkembang selama persalinan. Keefektifan tindakan member
Kenyamanan bergantung pada bagaimana setiap wanita mengalami dan menerimanya.
Terdapat sedikit tindakan tambahan dan pertimbangan yang spesifik untuk kala II persalinan,
yaitu :
Pernapasan
Wanita harus menggunakan bentuk pernapasan terkontrol, seperti yang digunakan pada fase
aktif kala I persalinan, selama kontraksi jika ia belum merasa ingin mendorong. Jenis
pernapasan ini dimulai dengan napas pembersihan, kemudian menjadi napas dada lambat
yang kecepatannya meningkat pada saat kontraksi mencapai puncaknya, kemudian melambat
pada saat kontraksi mereda dan diakhiri dengan napas pembersihan lainnya.
Wanita mungkin memerlukan bantuan dalam mengatur pernapasannya dan dalam
mengefektifkan penggunaan upaya dorong alaminya. Wanita perlu dipimpin untuk bernapas
pendek dan cepat jika ia merasa ingin mendorong. Bernapas pendek dan cepat dapat berarti
melakukan inhalasi dengan cepat diikuti ekshalasi yang kuat dan segera diulangi. Pernapasan
pendek dan cepat juga dapat berarti napas tenggorok yang dangkal dan cepat. Kemampuan
wanita untuk bernapas pendek dan tidak melakukan dorongan dapat menjadi hal yang
penting, dan ia harus diajarkan bagaimana melakukan hal itu ketika memasuki kala II
persalinan jika ia belum diajarkan sebelumnya.
Mendorong
Wanita yang merasa seperti ingin akan perlu untuk mendorong dapat dibantu dengan
sejumlah cara untuk membuat upayanya seefektif mungkin. Membantu wanita mendorong
akan membuat pasangannya merasa penting, mempunyai peran dab berpartisipasi dalam
pengalaman ini.
Orang Terdekat
Idealnya, orang yang diinginkan kehadirannya pada saat pelahiran telah didiskusikan dan
direncanakan beberapa waktu sebelumnya. Tempat bersalin tanpa pembatasan orang yang
akan hadir ketika kelahiran, kecuali yang ditempatkan oleh wanita adalah di rumah. Rumah
bersalin umumnya juga memiliki sedikit sampai tidak ada pembatasan. Tempat yang paling
dibatasi adalah ruang bersalin rumah sakit dengan jumlah orang terekat wanita biasanya
dibatasi satu atau dua orang saja. Bergantung pada ukuran ruang bersalin atau jika pelahiran
bertempat di ruang LDR atau LDRP (labor/deliver/recovery/postpartum room), lebih banyak
orang terdekat wanita mungkin diperbolehkan. Kebijakan mengenai kehadiran orang terdekat

pada saat pelahiran sangat bervariasi di setiap rumah sakit. Lebih banyak rumah sakit yang
toleran mengizinkan saudara kandung hadir selama persalinan dan pada saat kelahiran.
Kebijakan rumah sakit yang membatasi telah menjadi salah satu alasan bagi pasangan untuk
mencari alternative tempat melahirkan diluar rumah sakit.

K. AMNIOTOMI
Amniotomi adalah tindakan untuk membuka selaput amnion dengan jalan membuat robekan
kecil yang kemudian akan melebar secara spontan akibat gaya berat cairan dan adanya
tekanan didalam rongga amnion. Tindaka ini umumnnya dilakukan pada saat pembukaan
lengkap atau hampir lengkap agar penyelesaian proses persalinan berlangsung sebagaimana
mestinya. Pada kondisi selektif, amniotomi dilakukan pada fase aktif awal, penilaian serviks,
penurunan bagian terbawah dan luas panggul, menjadi sangat menentukan keberhasilan
proses akselerasi persalinan. Penilaian yang salah, dapat menyebabkan cairan amniotomi
sangat berkurang sehingga menimbulkan distosia dan meningkatkan morbiditas atau
mortalitas ibu dan bayi yang dikandungnya.
MACAM-MACAM AMNIOTOMI BERDASARKAN TUJUAN
Induksi Amniotomi
Pemecahan selaput ketuban secara sengaja dapat digunakan untuk menginduksi persalinan,
tetapi hal ini mengisyaratkan komitmen yang pasti unuk melahirkan pervaginam. Kerugian
utama amniotomi apabila digunakan secara tunggal untuk induksi persalinan adalah interval
yang tidak dapat diperkirakan dan kadang berkepanjangan sampai timbulnya kontraksi.
Amniotomi Untuk Augmentasi
Amniotomi sering dilakukan apabila persalinan spontan berlangsung terlalu lambat.
Berdasarkan bukti-bukti yang diperoleh dari uji coba klinis pada persalinan spontan dan dari
induksi persalinan, besar kemungkinan bahwa amniotomi akan meningkatkan kemajuan
persalinan yang disfungsional.
Rouse dkk. (1994) melakukan sebuah studi teracak dan mendapatkan bahwa penambahan
amniotomi pada augmentasi oksitosin atas indikasi persalinan macet pada fase aktif dan
mempersingkat persalinan sebesar 44 menit. Tindakan ini juga secara bermakna
meningkatkan insidensi korioamnionitis. Amniotomi, sebagai tambahan untuk infuse
oksitosin, tidak mempengaruhi rute pelahiran dibandingkan dengan oksitosin saja. Alasan
dilakukannya amniotomi ini adalah bahwa keluarnya cairan amnion dapat mengurangi
perdarahan dari tempat implentasi dan mengurangi masuknya tromboplastin dan mungkin
faktor-faktor pembekuan aktif pada segmen dari bekuan getroplasenta kedalaam sirkulasi
ibu. Namun, tidak ada bukti bahwa keduanya tercapai dengan amniotomi. Apabila janin

sudah cukup matur, pemecahan selaput ketuban dapat mempercepat persalinan. Apabila janin
imatur, ketuban yang utuh mungkin lebih efisien untuk mendorong pembukaan servik
daripada tekanan yang ditimbulkan bagian tubuh janin yang berukuran kecil dan kurang
menekan serviks.
Beberapa Teori Mengemukakan Bahwa
Amniotomi dapat mengurangi beban rahim sebesar 40% sehinggaa tenaga kontraksi rahim
dapat lebih kuat untuk membuka servik. Amniotomi menyebabkan berkurangnya aliran darah
didalam rahim kira-kira 40 menit setelah aaamniotomi dikerjakan, sehingga berkurangnya
oksigenesi oto-otot rahim dan keadaan ini meningkatkan kepekaan otot rahim.

Amniotomi menyebabkan kepala dapat langsung menekan dinding serviks dimana di

dalamnya terdapat banyak syaraf syaraf yang merangsang kontraksi rahim
Bila setelah amniotomi dikerjakan 6 jam kemudian, belum ada tanda tanda permulaan
persalinan, maka harus diikuti dengan cara cara lain untuk merangsang persalinan,
misalnya dengan infuse oksitosin.
Pada amniotomi perlu diingat akan terjadinya penyulit-penyulit sebagai berikut: infeksi
(prolapsus funikuli) dan Gawat janin (tanda-tanda solusio plasenta, bila ketuban sangat
banyak dan dikeluarkan secara tepat).

Keuntungan Amniotomi
1. Memungkinkan pengamatan atas cairan amniotic terutama ada atau tidaknya mekonium,
dimana pemaantauan DJJ secara terus menerus diindikasikan, maka elektroda dapat
diletakkan langsung keatas kulit kepala janin, yang memungkinkan pelacakan yang lebih
baik dari pada yang diperoleh dengan menempatkan elektroda di atas abdomen ibu.
2. Kateter perekam bisa titempatkan didalam uterus dan dapat mengukur tekanan
intrauterine secara langsung dan akurat.
3. Lamanya persalinan bisa diperpendek.
4. Bukti-bukti yang ditemukan akhir ini menunjukkan bahwa amniotomi dan stimulasi
saluran genital bawah menyebabkan peningkatan dalam prostaglandin, dan hal ini
selanjutnya menyempurnakan kontraksi uterus.
5. Bagian terbawah janin yang berguna sebagai tampon akan menekan plasenta yang
berdarah dan perdarahan akan berkurang aatau berhenti.
6. Partus berlangsung lebih cepat
7. Bagaian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti cincin gerakan dan regangan SBR
sehingga tidak ada lagi plasenta lepas

Kerugian Amniotomi
1. Tekanan diferensial yang meningkat di sekitar kepala janin bisa menimbulkan cacatnya
tulang kepala janin.
2. Berkurangnya jumlah cairan amniotic bisa menambah kompresi tali pusat
3. Sementara itu amniotomi dini bisa mempercepat pembukaan cerviks, namun bisa pula
menyebabkan berkurangnya aliran darah ke plasenta. Jadi keuntungan dalam bentuk
persalinan yang lebih pendek bisa terelakkan oleh efek merugikan yang potensial bisa
terjadi pada janin, seperti misalnya penurunan angka ph darah. Beberapa penolong telah
mencatat adanya perubahan dalam pola DJJ setelah dilakukannya amniotomi.
Cara Melakukan Amniotomi Menurut Sarwono (2006)
1. Persiapan alat :
a. Bengkok
b. Setengah kocker
c. Sarung tangan satu pasang
d. Kapas saflon %
2. Persiapan pasien :
Posisi dorsal rekumbent,
3. Persiapan pelaksanaan :
a. Memberitahu tindakan
b. Mendekatkan alat
c. Memeriksakaan DJJ dan mencatat pada partograf
d. Cuci tangan dan keringkan
e. Memakai sarung tangan pada dua tangan
f. Melakukan periksa dalam dengan hati hati di antara kontraksi. Meraba dengan hatihati selaput ketuban untuk memastikan apakah kepala sudah masuk kedalam panggul
dan memeriksa tali pusat atau bagian-bagian tubuh kecil janin tidak dipalpasi. Bila
selaput ketuban tidak teraba diantara kontraksi, tunggu sampai ada kontraksi
berikutnya sehingga selaput ketuban terdorong ke depan sehingga mudah dipalpasi.
g. Tangan kiri mengambil klem kocker yang telah dipersiapkan sedemikian rupa
sehingga dalam mengambilnya mudah.
h. Dengan menggunakan tangan kiri tempatkan klem kocker desinfeksi tingkat tinggi
atau steril dimasukkan ke dalam vagina menelusuri jari tangan kanan yang berada di
dalam vagina sampai mencapai selaput ketuban.
i. Pegang ujung klem kocker di antara ujung jari tangan kanan pemerika kemudian
menggerakkan jari dengan menggerakkan jari dengan lembut dan memecahkan
selaput ketuban dengan cara menggosokkan klem kocker secara lembut pada
selaput ketuban.

j. Kadang-kadang hal ini lebih mudah dikerjakan diantara kontraksi pada saat selaput
ketuban tidak tegang. Tujuannya adalah ketika selaput ketuban dipecah air ketuban
tidak menyemprot.
k. Biarkaan air ketuban membasahi jari pemeriksa
l. Ambil klem kocker dengan menggunaakan tangan kiri dan masukkan kedalam
larutan klorin % untuk dikontaminasi.
m. Jari tangan pemeriksa tetap berada didalam vagina melakukan pemeriksaan adakah
tali pusat atau bagian kecil janin yang teraba dan memeriksa penurunan kepala janin.
n. Bila hasil pemeriksaan tidak didapatkan adanya tali pusat atau bagian tubuh janin
yang kecil dan hasil pemeriksaan penurunan kepala sudah didapatkan, maka
keluarkan tangan pemeriksa secara lembut dari dalam vagiana
o. Lakukan pemeriksaan warna cairan ketuban adakah mekonium, darah apakah jernih.
p. Lakukan langkah-langkah gawat darurat apabila terdapat mekonium atau darah
q. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin
% kemudian lepaskan saarung tangan ke dalam laarutan klorin % kemudian
lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan biarkan terndam selama 10 menit.
r. Cuci tangan
s. Periksa DJJ
t. Lakukan dokumentasi pada partograafi tentang warna ketuban, kapan pecahnya
ketuban, dan DJJ

L. EPISIOTOMI
Tindakan episiotomy dilakukan secara rutin terutama pada primipara. Tindakan ini bertujuan
utuk mencegah trauma pada kepala janin, mencegah kerusakan pada spinter ani serta lebih
mudh untuk menjahitnya. Namun hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang
mendukung manfaat episotomi (Enkim, Keirse, Renfew dan Nelson, 1995;Wooley, 1995).
Pada kenyaataannya episotomi menyebabkan peningkatan jumlah kehilangan darah ibu,
bertambah dalam luka perineum bagian posterior, meningkatkan kerusakan pada spinter ani
dan peningkatan raa nyeri pada hari-hari pertama post partum (Sumarah, dkk.,2009).
Episotomi adalah sebuah irisan bedah pada pereineum untuk memperbesar muara vagina
yang dilkukan tepat sebelum keluarnya kepala bayi (Eienberg, A., 1996).
Episiotomy, suatu tindakan yang disengaja pada perineum dan vagina yang sedang dalam
keadaan meregang. Tindakan ini dilakukan jika perineum diperkirakan akan robek teregang
oleh kepala janin, harus dilakukan infiltrasi perineum dengan anestesi local, kecuali bila
pasien sudah diberi anestesi epidural. Insisi episotomi dapat dilakukan digaris tengah atau
mediolateral. Insisi garis tengah mempunyai keuntungan karena tidak banyak pembuluh
darah besar dijumpai disini dan daerah ini lebih mudah diperbaiki (Jones Derek, 2002).

Episiotomy adalah suatu sayatan di dinding belakang vagina agar bukaan lebih lebar
sehingga bayi dapat keluar dengaan lebih mudah. Dapat dimengerti jika kaum wanita
khawatir kalau-kalau ayatan atau robekan akan memengaruhi vagaina dan perineum (kulit
antara vagina daan anus) sehingga kelak hubungan seksual aakan menyakitkan, atau area
tersebut menjadi jelek, atau tidak memungkinkan penggunaan tampon. Wanita yang pernah
mengalami pelecehan seksual erring taakut jika mendengar penyayatan karena ini
mengingatkan pada kerusakan yang oernah mereka alami (Marry Nolan, 2003).
Dianjurkan untuk melakukan episiotomy pada primiggravida atau pada wanita dengan
perineum yang kaku. Episiotomy ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin
tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengalami defleksi dengaan
ubokiput dibawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian
belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian,
rupture perinea dapat dihindari. Untuk mengawasi perineum ini posisi miring lebih
menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipi
dan menunjukkan akan timbul rupture perinea, maka sebaiknya dilakukan episiotomy.
Sayatan episiotomy umumnya menggunakan gunting khusus, tetapi dapat juga sayatan
dilakukan dengan pisau. Berdasarkan lokasi sayatan maka dikenal 4 jenis episiotomi yaitu:
Episiotomi Medialis
Sayatan dimulai pada garis tengah komissura posterior lurus kebawah tetapi tidak sampai
mengenai serabut sfingter ani. Keuntungan dari episiotomy medialis ini adalah:
1. Perdarahan yang timbul dari luka epiotomi lebih sedikit oleh karena merupakan daerah
yang relatif sedikit mengandung pembuluh darah.
2. Sayatan bersifat simetris dan anatomis sehingga penjahitan kembali lebih mudah dan
penyembuhan lebih memuaskan.
Kerugiannya adalah dapat terjadi rupture perinea tingkat III inkomplet (laserasi m.fingter ani)
atau komplet (lserai dinding rektum).
Episiotomi Mediolateralis
Sayatan disini dimulai daribagian belakang introitus vagina menuju ke arah belakang dan
samping. Arah sayatan dapat dilakukan kea rah kanan ataupun kiri, tergantng pada kebiasaan
orang yang melakukannya. Panjang sayatan kira-kira 4 cm.
Sayatan disini sengaja dilakaukan menjauhi otot sfingter ani untuk mencegah rupture
perinea tingkat III. Perdarahan luka lebih banyak oleh karena melibatkan daerah yang banyak
pembuluh arahnya. Otot-otot perineum terpotong sehingga penjahitan luka lebih sukar.
Penjahitan dilakukan sedemikian rupa sehingga setelah penjahitan selesai hasilnya harus
simetris.

Episiotomi Lateris
Sayatan disini dilakukan kearah lateral mulai dari kira-kira jam 3 atau 9 menurut arah jarum
jam. Jenis episiotomi ini sekarang tidak dilakukan lagi, oleh karena banyak menimbulkan
perdarahan yang banyak. Selain itu parut yang terjadi dapat menimbulkan rasa nyeri yang
menggangu penderita.
Insisi Schuchardt
Jenis ini merupakan variasi dari episiotomi mediolateralis, tetapi sayatannya melengkung kea
rah bawah lateral, melingkari rectum, serta sayatannya lebih lebar.
Tujuan Episiotomi
Menurut Ida Bagus Gde Manuaba, 1998, tindakan upaya episiotomi merupakan salah satu
upaya:
1.
2.
3.
4.

Mempercepat persalinan dengaan memperlebar jalan lahir lunak

Mengendalikan robekan perineum untuk memudahkan menjahit
Menghindari robekan perineum spontan
Memperlebar jalan lahir pada operasi peraalinan pervaginam

Menurut Dwiyanti Ocvyana dkk, 2001, tindakan episiotomi bertujuan untuk

1. Mempercepat kelahiran janin bila didapatkan gawat janin
2. Mempercepat proses kelahiran bila didapatkan kegawatan ibu
3. Mempermudah proeses kelahiran jika perineum yang menyebabkan hambatan pada
kemajuan persalinan (bila didapatkan jaringan parut pada perineum).
Fungsi Episiotomi
1. Episiotomi membuat luka yang luru dengan pinggir yang tajam
Sedangkan rupture perinea yang spontan bersifat koyak dengan didnding luka bergerigi
2. Luka lurus dan tajam lebih mudah dijahit
3. Mengurangi tekanan kepala bayi
4. Memepersingkat kala II
5. Mengurangi kemungkinan terjadinya rupture perineum totalis
Waktu Yang Tepat Melakukan Episiotomi
1. Pada waktu puncak his dan mengejan
2. Perineum sudah tipis dan pucat
3. Linkaran kepala pada perineum sekitar 4-5 cm

Masing-masing bentuk episiotomi mempunyai keuntungan dan kerugian. Adapun

keuntungan dan kerugian setiap jenis episiotomi:
1. Episiotom Median
a. Mudah diperbaiki (dijahit)
b. Tidak akan mempengaruhi keseimbangan otot dikanan kiri dasar pelvis
c. Kesalahan penyembuhan jarang
d. Insisi akan lebih mudah sembuh, karena bekas insisi tersebut mudah dirapatkan
e. Tidak begitu sakit pada masa nifas
f. Dispareuni jarang terjadi
g. Hasil akhir anatomic selalu bagus
h. Hilangnya darah lebih sedikit, didaerah insisi ini hanya terdapat sedikit pembuluh
darah
i. Perluasan ke sfingter ani dan kedalam rectum agak sering.
2. Episiotomi Mediolateral
a. Lebih sulit memperbaikinya (menjahitnya)
b. Insisi lateral akan menyebabkan distorsi (penyimpangan) keseimbangan dasar pelvis
c. Kesalahan penyembuhan lebih sering
d. Otot-ototnya agak lebih sulit untuk disatukan secara benar (aposisinya sulit)
e. Rasa nyeri pada sepertiga kasus selama beberapa hari
f. Kadang-kadang diikuti dispareuni
g. Hasil akhir anatomic tidak terlalu bagus ( pada 10% kasus)
h. Terbentuk jaringan parut yang kurang baik
i. Kehilangan daraha lebih banyak
j. Daerah insisi kaya akan fleksus venosus
k. perluasan

Manfaat Episiotomi Dan Kerugiannya

Episiotomi telah dianggap menjadi proedur rutin dalam pertolongan persalinan yang
dilakukan oleh dokter dan bidan. Hal ini dilkukan karena episiotomi dianggap member
keuntungan berikut:

mempercepat proses persalinan, jalan lahir yang lebih luas mempermudah bayi keluar
mencegaah vagina robek akibat kulit yang menipis dan meregang, ditambah dorong bayi
dari dalam yang ingin keluar
melindungi wanita dari mengendurnya otot-otot dasar panggul
proses penyembuhan yang lebih cepat daripada robekan vagina yang bentuknya tidak
beraturan

semua alasan diatas tampak masuk akal dan dapat diterima. Akan tetapi, pada kenyataannya
tidaak ada penelitian medis yang memperkuat keuntungan episiotomy diatas. Justru banyak
kasus membuktikan sebaliknya, episiotomi memberi efek samping yang cukup berbahaya,
antara lain:

infeksi
rasa nyeri yang lebih hebat
laserasi vagina dapat meluas hingga derajat tiga dan empat
waktu penyemvuhan yang lebih lama
rasa tidak nyaman saat berhubungan seksual meningkat.

Bantahan tentang manfaat episiotomi

Episiotomi dianggap dapat melindungi janin dari cedera adalah anggapan tanpa bukti yang
muncul dari keyakinan yang telaah mendarah daging bahwa janin dan produknya berada
dalam bahaya pada ibu yang fungsi peraalinannya tidak bekerja sebgaimana seharusnya.
Persalinan tanpa episiotomi akan menyebabkan prolapsuterus (rahim menjadi lunglai dan
dapat jaatuh hingga keluar ke vagina), atau memperlemah otot-otot yang menyokong
kandung kemih akibat peregangan otot panggul yang berlebihan juga tidaak ada bukti
berdasarkan penelitian (menurut Cunningham, Harrison, Thacker dan Banta). Selanjutnya
bahwa keinginan wanita untuk memperoleh kepuasan dirinya dan pasangan dari hubungan
seksual dengan vagina yang kencang (rapat) dapat kembali diperoleh dengan melakukan
latihan Kegel (latihan memperkuat otot panggul) segera setelah melahirkan.

M. PENATALAKSANAAN
Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :
1. Mulai Mengejan
Jika sudah didapatkan tanda pasti kala II tunggu ibu sampai merasakan adanya dorongan
spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.
2. Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan
Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan selama kala dua
persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu setiap 30 menit, frekuensi dan

lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung janin setiap selesai meneran, penurunan
kepala bayi melalui pemeriksaan abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi
majemuk, putaran paksi luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan
intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan.
3. Posisi Ibu saat Meneran
Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat berganti
posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali mempercepat
kemajuan persalinan.
a. Posisi terlentang bisa menyebabkan hipotensi karena bobot uterus dan isinya akan
menekan aorta, vena kava inferior serta pembuluh lain dari sistem vena tersebut.
hipotensi ini bisa menyebabkan ibu pingsan dan seterusnya bisa mengarah ke anoreksia
janin
b. Posisi litotomi bisa menyebabkan kerusakan pada syaraf di kaki dan di punggung dan
akan ada rasa sakit yang lebih banyak di daerah punggung pada masa postpartum(nifas)
c. Posisi berjongkok, menggunakan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi serta
dapat melebarkan rongga panggul
d. Posisi duduk, memanfaatkan gaya gravitasi untuk membantu turunnya bayi, serta
memberi kesempatan bagi ibu untuk istirahat diantara kontraksi
e. Posisi berlutut, dapat mengurangi rasa sakit serta membantu bayio dalam mengadakan
rotasi posisi yang diharapkan (ubun-ubun kecil depan) dan juga untuk mengurangi
keluhan haemoroid
f. Posisi berjongkok atau berdiri, dapat memudahkan dalam pengosongan kandung kemih.
kandung kemih yang penuh akan dapat memperlambat penurunan bagian bawah janin.
g. posisi berjalan, berdiri dan bersandar. efektif dalam membantu stimulasi kontraksi uterus
serta dapat memanfaatkan gaya gravitasi.
dengan kebebasan untuk memutuskan posisi yang dipilhnya, ibu akan lebih merasa aman.
karena fokus utama kita adalah berpusdat kepada kenyamanan klien(ibu) bukan nakes
4. Melahirkan kepala
Bimbing ibu untuk meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 6 cm,
memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut ibu. Saat sub occiput tampak
dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah
bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang
terlalu cepat saat kepala lahir, Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka
janin dari lendir dan darah.
5. Memeriksa Tali Pusat

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Raba leher
bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan melewati kepala bayi.
6. Melahirkan Bahu
Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat, tunggu
hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi. Setelah rotasi
eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan beritahukan pada ibu untuk
meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan perlahan kearah bawah dan luar secara
lembut (Kearah tulang punggung ibu hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis.
Angkat kepala bayi kearah atas dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu
posterior bayi.
7. Melahirkan Sisa Tubuh Bayi
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu janin bagian posterior
dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan
dada/punggung janin, sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior
saat badan dan lengan lahir
Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai
bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan ari telinjuk tangan kiri diantara kedua
lutut janin)
Setelah seluruh badan bayi lahir Usap muka dan tubuh bayi dengan kain atau kasa bersih
untuk membersihkan mulut dan hidung bayi dari lendir dan darah. Lakukan penghisapan
pada mulut dan hidung bayi, selalu menghisap mulut dahulu sebelum menghisap hidungnya.
Kemudian pegang bayi bertumpu pada lengan kanan sedemikian rupa hingga bayi
menghadap kearah penolong. Nilai bayi, kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan
posisi kepala lebih rendah dari badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat
yang memungkinkan).
8.

Memotong tali pusat

Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali tali pusat. Menjepit
tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari umbilikus bayi. Melakukan pengurutan
pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang
tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri,
memotong tali pusat diantara kedua klem. Dengan menggunakan klem DTT, klem tali pusat
3 cm dari pusat bayi.