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TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Facultad de Psicologa

A Fernando y a Bruna...

TESIS
DOCTORAL
Nunca es tarde
cuando
la dicha es buena

A mis padres...
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Y TRASTORNOS
DE LA ALIMENTACIN: He
ESTUDIO
COMPARATIVO
llegado
hasta aquDEgracias a ellos
CASOS

Doctoranda:
Susana Jimnez Murcia

31

Dra.
Barcelona,
Rosa Mara
14 Raich
deTutora:
abril
Escursell
de 2004

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

INDICE

1. Introduccin

17

2. Incidencia y prevalencia

23

2.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


2.2 Anorexia nerviosa
2.3 Bulimia nerviosa

33
36

3. Diagnstico y clnica

39

3.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


3.2 Anorexia nerviosa
3.3 Bulimia nerviosa

23

39

46
50

3.4 Trastorno de la conducta alimentaria no


especificado

4. Comorbilidad

55

57

4.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


57
esquizofrenia
sndrome
4.1.1 de
4.1.3
trastornos
Trastorno
la de
Tourette
4.1.2
4.1.4
4.1.5
4.1.6
la
58
conducta
personalidad
Trastorno
61alimentaria
obsesivo-compulsivo
62 y fobias
depresin
61
5957y
5 obsesivo-compulsivo

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

8. Hiptesis

147

9. Objetivos

149

10. Mtodo

151

10.1 Muestra

151

10.2 Evaluacin

154

10.2.1 Sintomatologa obsesivo-compulsiva

154

10.2.1.1 Maudsley Obsessive-Compulsive


Inventory (MOCI)

154
10.2.1.2 Cuestionario de Rasgos y

Personalidad Obsesiva de Vallejo(CRPOV) 154


10.2.2 Sintomatologa alimentaria

155

10.2.2.1 Eating Atittudes Test (EAT-40) 155


10.2.2.2 Eating Disorders Inventory (EDI) 155
10.2.3 Sintomatologa depresiva coadyuvante

156

10.2.3.1 Beck Depression Inventory (BDI) 156


10.3 Procedimiento
10.4 Anlisis estadstico

156
157

11. Resultados
159
11.1
11.2
variables
la conducta
y Variables
Trastorno
peso
11.3
alimentaria
11.5
ypsicomtricas
sociodemogrficas
de
Asociacin
diagnstico
11.4
la
Asociacin
conducta
Comparacin
172
alimentaria
entre
159
169
Trastorno
intergrupo
159
obsesividad
obsesivo-compulsivo
tras
166 y controlar
Trastorno las
de
7 entre

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1: Revisin de la literatura sobre prevalencia en


TOC
Tabla 2: Sntomas TOC en el momento admisin hospitalaria
Caractersticas
Tablaclnicas
3:
de TOC en el momento
admisin
hospitalaria
Tabla 4:

Comorbilidad del TOC con otros trastornos mentales


Valoracin Tabla
de la 5:
Escala Obsesivo-compulsiva de YaleBrown

Tabla 6:
de

Valoracin crtica sobre Inventario Obsesivo-compulsivo


Maudsley

Tabla 7:
Leyton

Tabla 9:

Valoracin crtica sobre Inventario Obsesivo de

Valoracin
Tabla crtica
8:
del cuestionario de
Lynfield
Valoracin crtica del cuestionario de Neziroglu-YaryuraTobas

Valoracin crtica
Tabla 10:
del Compulsive Checklist de
Philpott
Tabla
Tabla
Tabla
15:
14: 16:
Valoracin
Valoracin
Valoracin
crtica
crtica
crtica
del
del Inventario
de
Inventario
la Escala
de
dede
Despresin
Creencias
Hamilton sobre
de
para
Valoracin
11:
crtica
del
Inventario
de Padua
Tabla
Beck
las
13:laValoracin
Valoracincrtica
crtica
Tabla
del
del
12:
Personalidad
Cuestionario
Evaluacin
Negativas
Obsesiones
de
Obsesiva
dede
Rasgos
Intrusiones
la Depresin.
de
y Vallejo
9 Cuestionario

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 30: Comparacin entre pacientes con Trastorno Obsesivocompulsivo, con (N=5) y sin TCA (N=25) asociado,
utilizando un procedimiento de estadstica no paramtrica
(U Mann-Whitney)
Tabla 31: Estadstica descriptiva de pacientes con Trastorno
Obsesivo-compulsivo, con (N=5) y sin TCA (N=25)
asociado, utilizando un procedimiento de estadstica no
paramtrica (U Mann-Whitney).
Tabla 32: Comparacin entre grupos (TOC vs. AN vs. BN) respectos
a las distintas variables cuantitativas, utilizando un
procedimento de ANCOVA (Indice de Masa Corporal y
edad como covariante).
Tabla 33: Correlaciones y significaciones obtenidas entre las
variables independientes y la variable dependiente (puntuacin
total
EDI), consideradas en el presente modelo de regresin
lineal.
Tabla 34: Modelo de regresin lineal y valores de la R y R2
Tabla 35: ANOVA y tabla de coeficientes de regresin para el nico
predictor (puntuaciones totales del MOCI) estable tras el
anlisis de regresin stepwise.

11

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

LISTADO DE FIGURAS

Nmero de
Figura
pacientes
1:
ingresados en el Servicio de
Psiquiatria del Hospital Universitario de Bellvitge
entre
1975-1997 en funcion de la variable sexo (n=304).
Figura 2:

Valores medios en sintomatologa alimentaria (EAT-40) y


Baja autoestima (RSS) en pacientes con anorexia nerviosa
(AN, N=24), bulimia nerviosa (BN,N=26) y controles
restrictivos (RA, N=18) y no restrictivos (NRA,
N=20).
Figura 3: Diferencias en la urgencia a ritualizar en un caso de
Bowel
obsession previos (pre) y tras (post) un
tratamiento de
xposicin con prevencion de respuesta.

Figura 4:
muestra
Figura 5:

Presencia de Trastornos de la personalidad en una


de pacientes con TOC (N=41)
Presencia de Trastornos de la personalidad en TCA (N=62)

Figura 6: Comparacin de la eficacia de tratamiento en TOC


( Terapia Grupal TG- vs. Terapia Individual TI- vs. Grupo de
control
GC).
Figura 7:

Eficacia de un tratamiento combinado (ingreso corto+


BN)
y controles
respecto
puntuaciones
de de
lasBada y
terapia
grupal en
Bulimialas
nerviosa
-adaptado
Figura
8: Diferencias
9:
Comparacin
subescalas
Comparacinrespecto
deentre
la grupos
edad
losalgrupos
entre
estado
de del
cols.,
pacientes.
pacientes
los
clnicos
civil
EDI.
distintos
en entre
prensa).
(X2=18,9;
(TOCgrupos
los
vs.distintos
p<.001).
ANde
vs.
13 10:

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi ms sincero agradecimiento a la Dra. Rosa Maria
Raich
Escursell, Profesora Titular del Departament de Personalitat,
Avaluaci
Psicolgica i Tractament de la Universitat Autnoma de Barcelona
(UAB) y Directora de esta Tesis Doctoral, por su orientacin y
saber
cientfico, apoyo, confianza y disponibilidad, que me han permitido
finalizar con ilusin este
trabajo.

Mi gratitud al Profesor Julio Vallejo Ruiloba, Catedrtico de


Psiquiatra y
Director Clnico del Servicio de Psiquiatra del Hospital
Universitari de
Bellvitge (HUB), por su conocimiento en estas patologas, su
inters en la
investigacin, su apoyo y refuerzo que estimulan continuar
trabajando.Al
Dr. Fernando Fernndez Aranda, Responsable de la Unidad de
Trastornos
de
Ainestimables,
ha
Pino
la
laUnidad
colaborado
Alonso
Alimentacin
de
Ortega,
paciencia
directamente
Trastornos
con
del
psiquiatra
sus
Servicio
y estmulo,
Obsesivo-Compulsivos,
consejos
en este
del
de proyecto
Psiquiatra
Servicio
yque
sushan
palabras
siempre
hecho
de del
Psiquiatra
enmucho
yespecial
HUB,
que
gestos
ms
lo
porhe
del
de
asus
laHUB,
consejos
agradables
Dra.
necesitado,
que 15

aliento.las horas dedicadas a este proyecto.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

1. INTRODUCCIN

Los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) y los trastornos de la


conducta alimentaria (TCA) parecen compartir una serie de
caractersticas comunes. El hecho adems de que exista una elevada
comorbilidad entre los TOC y los TCA (Fahy, 1991; Formea y Burns,
1995; Hsu, Kaye y Weltzin, 1993; Rosen y Leitenberg, 1982;
Rothenberg, 1990) ha llevado a muchos autores a pensar que estos dos
trastornos podran tener unas races etiopatognicas comunes.
Otros, han
hipotetizado que los TCA podran, de hecho, formar parte del
llamado
espectro obsesivo-compulsivo (Hollander, 1993; Hollander y
Benzaquen, 1997a). Muestra de ello, seran las similitudes
fenomenolgicas, caractersticas asociadas (edad de inicio, curso y
comorbilidad), etiologa, transmisin familiar y respuesta a los
Existen evidencias
Riddle, Hoehn-Saric,
de que la anorexia
Liang, Cullen,
y bulimia
Grados
nerviosas
y Nestadt,
se asocian
tratamientos
aelevadas
Marchi,
Merikangas,
2000).
prevalencias
Plotnicov,
farmacolgicos
Apple
dePollice,
TOC
y y/o
Cohen,
a lo
conductuales
Rao
largo
1991;
y Strober,
deLilenfeld,
la(Bienvenu,
vida
1998).(Halmi,
Kaye,
LaSamuels,
proporcin
Greeno,
Eckert,
17 Sampugnaro,

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

pacientes ambulatorios se muestran contradictorios al respecto


(Fahy,
1991).
Otros estudios han demostrado elevadas prevalencias de sntomas
relacionados con patologa alimentaria en pacientes diagnosticados
de
TOC primario. Grabe, Thiel y Freyberger (2000) identificaban un
16.1% de pacientes diagnosticadas con TOC y con sntomas
relacionados con TCA. Sin embargo, no observaban en su muestra
ningn varn que presentara esta asociacin.

A pesar de ello, para algunos autores, los pacientes con TOC y TCA
desarrollaran su enfermedad en el contexto de una personalidad
anancstica premrbida. Este tipo de personalidad, combinada con los
problemas tpicos de la adolescencia desencadenara la aparicin de
la
anorexia nerviosa (Von Ranson, Kaye, Weltzin, Rao y Matsunaga,
que
posible
al
TOCdesarrollo
constituya,
el
frecuentemente
TOC
quey/u
elposterior
otros
perfeccionismo
a laprecede
vez,
trastornos
deunsintomatologa
lafactor
refleje
aparicin
de ansiedad
de un
riesgo
del
estilo
obsesivo-compulsiva
seran
TCA
para
cognitivo
y, la
factores
poraparicin
ello,
que
de de
1999).
Autores
como
Thornton
y
Russell
(1997)
consideraran
que
para
riesgo
predisponga
franca
indicaran
un19
desarrollar
TCA.
que
un TCA. Para Cassidy, Allsopp y Williams (1999)eles

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

(Sunday, Halmi y Einhorn, 1995). Este nuevo instrumento permita


identificar especficamente los fenmenos obsesivos existentes en la
sintomatologa alimentaria. Los autores concluyeron que la
presencia de
preocupaciones y rituales variaban desde moderadas a severas,
siendo la
mayora de ellas egosintnicas. Las preocupaciones eran mucho ms
graves que los rituales.
Holden (1990) en un artculo de revisin, conclua que los TOC y los
TCA son entidades diferenciadas y que las cogniciones y conductas
de
los sujetos con anorexia nerviosa, por ejemplo, no cumpliran las
caractersticas requeridas por los sistemas clasificatorios actuales
de las
enfermedades mentales, para poder ser consideradas como
obsesivas.

En definitiva, tanto desde un punto de vista psicopatolgico como


fenomenolgico y en base a los resultados aportados por la
literatura
En
comparar
primer
actual,
obsesivos
el contexto
lugar,
no
las
compulsivos
existen
obsesivo
caractersticas
se
dehace
este
bases
(Vidal
una
ymarco
de
suficientes
revisin
los
Rubio,
terico,
clnicas
trastornos
Fernndez,
de para
la
los
y sintomatolgicas
presente
trabajos
sustentar
de la
Turn
conducta
tesis
sobre
ylaVallejo,
hiptesis
doctoral
de
incidencia
los de
anorexia
intenta
ytrastornos
que
alimentaria.
la
nerviosa
1996).
En o la bulimia nerviosa sean formas de un trastorno
21

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

2. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

2.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


En los ltimos aos, el nmero de trabajos en relacin al TOC ha
aumentado de forma significativa, por lo que el conocimiento de esta
patologa cada vez es ms amplio. Si bien, hace unas dcadas se
consideraba que este trastorno era poco frecuente en poblacin
general,
estudios epidemiolgicos recientes sugieren que es ms comn de lo
que
se pensaba. Esta apreciacin falsa acerca de que el TOC era poco
frecuente
naci de una serie de estudios retrospectivos de revisin de
finales de de
los 50 y principios de los 60 (Rasmussen y Eisen, 2001). Sin
embargo,
segn Vallejo (2002), la prevalencia real de este trastorno en
poblacin
general es desconocida. Este autor considera que los estudios
epidemiolgicos clsicos podran haber omitido muchos casos que no
casos
los
Los
habran
estudio
resultados
trabajos
conreciente,
llegado
sintomatologa
deque
que
Rudin
a Fireman,
consultar
la
la prevalencia
literatura
(1953)
obsesiva
Koran,
mientras
(cfr.
cientfica
real
leve.
Leventhal
en que
Jenike,
del
Delos
TOC
ah,
aporta
ytrabajos
Baer
Jacobson
todava
la gran
sobre
y Minichiello,
actuales
es
(2001)
disparidad
este tema.
entre
En
2001),
incluiran
refieren
un23
desconocida.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

los hallazgos del ECA. En el mismo ao, Flament, Whitaker, Rapoport,


Davies, Berg, Kalikow, Sceery y Shaffer (1988) con una muestra de
estudiantes, estimaron que el 0.3% de la poblacin general padeca
este
trastorno. Weissman y cols. (1994) (cfr. en Jenike, Baer y
Minichiello,
2001) situaban la prevalencia vital del TOC entre el 1.9 al 2.5%.
Tomando
como referencia los trabajos del ECA, fueron apareciendo otros
estudios
que utilizaban
Diagnostic
metodologas
Interview Schedulesimilares (
) y que sirvieron para completar
DIS
los datos obtenidos. Estos
trabajos se
llevaron a cabo en distintos pases, incluyendo Finlandia, Taiwn,
Nueva
Zelanda, Corea y frica, obteniendo tasas de prevalencia muy
similares
(Rasmussen y Eisen, 2001). En la Tabla 1 puede observarse un
resumen de
diversos trabajos realizados durante diez aos siguiendo la
metodologa
del ECA y que obtienen resultados de prevalencia a lo largo de la
vida que
oscilan entre el 0.6% y el 3%.Sin embargo, el estudio del ECA fue
de
criticado
entrevistadores.
Por
Mentales
un
ello
trastorno
sin
en
debido
su
duda,
tercera
poco
aPor
en
lafrecuente
ello,
el
utilizacin
edicinManual
se consider
en
Diagnstico
DSM-III
poblacin
del DIS,
que
(APA,
que
general.
Estadstico
algunas
1983)
careca
de
se
Enlas
de
deca
la
devalidez
edicin
los
cifras
se
para
criterios
podan
Trastornos
revisada
trataba
sus diagnsticos. Tambin
estar se
sobreestimadas.
cuestion el entrenamiento de los
25

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

estas cifras, el TOC se sita en cuarto lugar en cuanto a la


frecuencia de
los trastornos mentales, detrs de las fobias, abuso de txicos y
depresin
mayor, siendo el doble de frecuente que las crisis de ansiedad y la
esquizofrenia (Salgado, Turn y Olivares, 1995). Grabe, Meyer,
Hapke,
Rumpf, Freyberger, Dilling y John (2000) estiman una prevalencia del
TOC a lo largo de la vida del 0.5%, siendo del 2% para cuadros
obsesivos
subclnicos.

En poblacin psiquitrica, los resultados de los estudios oscilan


entre el 1
y el 4%. Autores como Ingram en 1961, obtenan cifras del 0.99% en
pacientes hospitalizados. Otros estudios como los de Judd (1965),
Okasha,
Kamel y Hassan (1968), Goodwin, Guze y Robins (1969) (cfrs. en
Yaryura-Tobas y Neziroglu, 1997) recogan valores de entre el 2% y
el
3%. Balls en nuestro pas (1971) estim un porcentaje de pacientes
de
para
si
Por
psiquitricos
pacientes
los
se
ejemplo,
los
trataba
80 pacientes
obtienen
ambulatorios
Yaryura-Tobas
de
ambulatorios
pacientes
resultados
hospitalizados.
con ingresados.
con
este
y algo
Neziroglu
TOC
trastorno,
inferiores
Black
del Otros
1%,
(1983)
(1974)
siendo
aumentando
trabajos
enestimaron
(cfr.
pacientes
entre
en
realizados
lael
Yaryurala
cifra
0.9%
cifrayen
Neziroglu,
hospitalizados.
1%,
Tobas
la
en
4%
hasta
dcada
un
Jenike
y 4%
1997)
(1983)informaba
en un 2.5%,
de entre
Rasmussen
un 0.3
y Tsuang
y un 0.6
(1984)
el porcentaje
en un 1.6%.
de
27 el

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

En nios y adolescentes, un trabajo realizado por Flament y cols.


(1988)
con una muestra de 5.000 estudiantes y usando el Inventario de
Obsesiones de Leyton (LOI) (Cooper, 1970), observ una tasa de
prevalencia del 1.9%. Los resultados fueron confirmados por
ValleniBasile, Garrison, Jackson y cols. (1995), que obtuvieron una
prevalencia
infantil a lo largo de la vida del 3% y una incidencia anual del
0.7%.
Piacentini y Bergman (2000) sitan la prevalencia del TOC en nios
entre
el 2% y 3%. Estos mismos resultados encuentra Zohar (1999) en
adolescentes. Rapoport, Inoff-Germain, Weissman, Greenwald, Narrow,
Jensen, Lahey
Epidemiology
y Canino (2000)
of Child
en and
el

Adolescent estimaron
Mental Disoders
una prevalencia
(MECA) Study
del
2.7%. Heyman, Fombonne, Simmons, Ford, Meltzer y Goodman (2001)
con una muestra de 10.438 nios, observaron una prevalencia del
0.25%,
cifra que aumentaba exponencialmente a medida que se incrementaba la
edad.
socio-econmico
de
trastorno
secundaria
estos
Comparados
pacientes
poco
(entre
identificado
inferior
con
15-17
detectados
controles,
aos)
y uny nivel
amenos
y los
travs
de 540
nios
de
tratado.
inteligencia
de
estudiantes
con
esteOkasha,
TOC
estudio
presentaban
universitarios
ms
Ragheb,
no
bajo.
estaban
Attia,
un
La
nivel
tratamiento,
El-Dawla,
sntomas
mayora
recibiendo
Seif(entre
obsesivo-compulsivos
Okasha
por lo
y Ismail
que los(2001)
autores
en estudiaron
unaconcluyeron
muestrala
deprevalencia
que
340 se
estudiantes
trataba
de los
dedeun
29 18-

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

para el sexo femenino. Rasmussen y Eisen (1992) en una muestra de


560
sujetos diagnosticados de TOC, observaron un 53.8% de mujeres
frente a
un 47.2% de varones. En sentido contrario, Adams (1973) en un
trabajo
realizado con una muestra de 49 sujetos, hall una relacin de 4
hombres
por 1 mujer. En nios se ha encontrado un predominio importante de
varones, de lo que se deduce segn Faus (1998) que la edad de
inicio sera
ms precoz en nios que en nias. Aos antes, Hollingsworth,
Tanguay,
Grossman y cols. (1980) observaron que un 75% de su muestra de
nios y
adolescentes afectados de TOC eran varones. Estos datos fueron
confirmados por el estudio de Rapoport (1989) que obtuvo los mismos
resultados en varias de sus muestras. Fireman y cols. (2001)
observaron
que el trastorno era ms frecuente entre varones que en mujeres en
edades
inferiores a 18 aos. Contrariamente, por encima de 65 aos, era
menos
frecuente en varones que en mujeres. Entre los pacientes
diagnosticados de
que
elevada
en
TOCelentre
menores
grupo
enlos
eldeintervalo
adultos
mujeres,
18 aos,
era
de
el
lade
edad
intervalo
proporcin
0.68.
de entre
Ladeprevalencia
varn/mujer
edad
los 11
en yelentre
los
era
que17
de
se
hombres
aos.
1.90,
observaba
Sin
era
ms
embargo,
mayor
La
principios
mientras
edad
inicio
la edad
del adulta,
TOC suele
prevalencia
aunque
situarse
tambin
de en
TOCla
puede
era
adolescencia
entre
hacerlo
25-34
eno aos.
a
la
31 de de

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Algunos trabajos refieren ciertas caractersticas diferenciales en


el curso
y la evolucin del trastorno relacionadas con la edad de inicio, en
un
intento de identificar subgrupos ms homogneos (Sller, Biederman,
Jones, Park, Schwartz, Shapiro y Coffey, 1998). Por ejemplo, el
inicio
prepuberal se ha asociado a sexo masculino (Zohar, Pauls, Ratzoni,
Apter, Dycian, Binder, King, Leckman, Kron y Cohen, 1997), elevada
comorbilidad de trastornos de tics (Swedo, Rapoport, Leonard,
Lenane y
Cheslow, 1989), elevada frecuencia de compulsiones no precedidas por
ideas obsesivas (Geller y cols., 1998) y antecedentes familiares de
TOC
(Pauls, Alsobrook, Goodman, Rasmussen y Leckman, 1995).

Con relacin al estado civil de estos pacientes, se observa un


nmero de
solteros significativamente mayor que en controles de la misma
edad.
numerosos
La
En frecuencia
anorexia
losnerviosa,
estudios
de aparicin
la
queincidencia
refieren
y relevancia
un
ha elevado
pasado
de estede
aumento
trastorno
valores
de del
su
ha ido
0.352.2
Anorexia
nerviosa
ede
prevalencia
cambiando
1.12%
incidencia
forma
marcada
a locon
largo
el de
paso
especialmente
las
deldostiempo.
ltimas
en
As,
dcadas
mujeres.
tenemos
(Hoek,
que 1991),
son
33

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

resultados a la poblacin general, se dedujo que la prevalencia de


anorexia nerviosa oscilaba entre 0.69-1.79%, considerando tanto
diagnsticos totales como parciales. Ello informaba de un
incremento de
ms del doble con respecto a un anlisis previo de los aos 1985-86,
realizado por los mismos autores, en donde encontraron prevalencias
que

Figura 1:

Nmero de pacientes ingresados en el Servicio de Psiquiatria del


Hospital
Universitario de Bellvitge entre 1975-1997 en funcion de la
variable sexo
(n=304) -adaptado de Alonso-Ortega y cols.,
1998-.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

total de 1.314 estudiantes adolescentes, entre 1993-94, se obtuvo


que la
prevalencia de bulimia nerviosa oscilaba entre 1.6-3.4 %, si eran
considerados tanto diagnsticos totales como parciales. Ello supone
un
incremento de ms del triple con respecto a un anlisis previo
(1985-86),
realizado por los mismos autores, en donde encontraron prevalencias
del
orden de 1.24 %.

oscilaban entre 0.31-0.67%. Respecto al gnero, estudios


apuntan
recientes
35 que entre un 4-6 % de quienes padecen estos trastornos
37

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

3. DIAGNSTICO Y CLNICA

3.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


El trastorno obsesivo-compulsivo ha sufrido a lo largo de la
historia
importantes modificaciones tanto en su definicin como en su
conceptualizacin, con las consecuentes variaciones en las
interpretaciones
diagnsticas y aplicaciones teraputicas. El TOC presenta unos
sntomas
primarios que consisten en obsesiones, compulsiones y duda y unos
sntomas secundarios que seran ansiedad y depresin, entre otros
(Yaryura-Tobas y Neziroglu, 1997).

Tanto el DSM-IV (APA, 1994) como el DSM-IV-TR (APA, 2001)


definen las obsesiones como pensamientos, impulsos o imgenes de
carcter persistente, que el individuo considera intrusas e
que
actividades
propsito
capaz
provocan
de reconocer
es(es
una
prevenir
ansiedad
queocompulsiones).
stas
aliviar
o malestar
sonlaelansiedad
producto
significativos.
Las compulsiones
o de
malestar,
su mente
El
pero
son
y nono
inapropiadas
y decir
individuo
impuestas
pensamientos
como
definidas
proporcionar
vienen
comportamientos
es efuera
de
impulsos,
e intenta
o oactos
bien
con
mentales
neutralizarlos
frecuencia
de carcter
ignorar
con otras
recurrente,
o suprimir
ideas estos
ocuyo
39

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

las categoras o subtipos diagnsticos han cambiado


significativamente.
Incluso, en los ltimos aos, el hecho de que existan unidades
especializadas exclusivamente en este trastorno ha permitido afinar
mucho
ms los subgrupos de pacientes obsesivos. Los tipos bsicos y la
frecuencia de los sntomas obsesivo-compulsivos no se diferencian de
unos pases a otros. Las obsesiones y compulsiones ms habituales
son las
de contaminacin (De Silva y Rachman, 1992), duda patolgica,
pensamientos sexuales y agresivos, preocupaciones somticas y la
necesidad de simetra y precisin (Cruzado Rodrguez,
1998).

En las Tablas 2 y 3, adaptadas de Rasmussen y Eisen (1992), pueden


observarse los sntomas ms frecuentes de una muestra de 560
pacientes
evaluados en el momento de admisin
hospitalaria.
Tabla 2

Sntomas
TOC
en
el
momento
admisin
hospitalaria
Contaminacin
Somticas
Sexuales
Agresividad
Duda24
33
patolgica
Almacenamiento
31
Recuento
50 Simetra/precis.
(%)
Comprobacin
COMPULSIONES
42
36 Limpieza
18Necesidad
Obsesiones
61
mltiples
Simetra
72
32
28
(%)
50Compulsiones
Necesidad
de
de
Preg./confesar
Mltiples
34
58
41 OBSESIONES
Nota:
adaptada
de Rasmussen
y Eisen,
1992

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

externa especfica, ambos se acompaan de un nivel alto de


ansiedad y
el sentido y la coherencia de sus miedos son
elevados.

Compulsiones de comprobacin:
Los pacientes con rituales de comprobacin conforman el segundo
gran
grupo clnico. Estas personas se caracterizan por pensamientos
recurrentes y catastrficos sobre que algo malo pasar si no
comprueban de forma persistente y minuciosa (en este subgrupo se
incluiran tambin los pacientes con obsesiones somticas). La
comprobacin exige una gran cantidad de tiempo y dedicacin, por
lo
que llega a ser incapacitante. Si se pospone la comprobacin, se
produce una elevacin de la ansiedad que a menudo resulta
intolerable.
Segn Rachman y Hodgson (1980) los sntomas de estos pacientes
tienden a aparecer con mayor lentitud y estn muy relacionados
con el
est
aprendizaje
ste
En
presente
riesgo
estos
caracterizado
est pacientes,
yen
especialmente
sus
social
muchos
consecuencias,
por
temprano.
subgrupos
el una
principal
presente.
sobrestimacin
Ade
as
pesar
pacientes
problema
El
como
estilo
de por
que
de
son
obsesivo-compulsivos,
un
cognitivo
la
lalas
elevado
duda
responsabilidad,
ideas
patolgica
de estas
del
est
personas
obsesivas.
en43
perfeccionismo.
En
Ideas obsesivas:

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Rituales mixtos:
Los subgrupos menos frecuentes del TOC incluyen pacientes con
rituales de orden y simetra. El cuadro clnico est
caracterizado por la
obsesin de tener los objetos o sucesos en un determinado orden o
posicin, actuar de una manera determinada, etc. Experimentan un
sentimiento subjetivo de malestar o disgusto, cuando las cosas no
siguen este orden. Rasmussen y Eisen (2001), consideran que este
tipo
de pacientes podra situarse en el extremo del espectro de la
personalidad obsesiva. En ocasiones, la necesidad de algunos
pacientes
con rituales de orden y simetra es controlar un pensamiento
mgico e
inespecfico de peligro.

Otro subgrupo poco frecuente es el de pacientes cuya clnica ms


destacable es la acumulacin o almacenamiento de objetos. Estos
yes
la
pacientes
papel,
tienen
que
basura
en
etc.
verdaderas
la
si
seque
mayora
han
vencaiga
tirado
obligados
dificultades
deenlos
algn
sus
acasos,
comprobar
manos.
objeto
para
estas
En
de
desprenderse
sus
ocasiones,
su
conductas
propiedad.
pertenencias
deben
son
de cualquier
Un una
comprobar
hecho
y a
por
objeto,
egosintnicas,
sealar
otra
en
que estos pacientes son
intervenciones
especialmente
conductuales.
resistentes a las
45lovez

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

La experiencia clnica parece apuntar que para el diagnstico de


anorexia
nerviosa existen cuatro aspectos que juegan un papel
decisivo.

1) La presencia de un marcado bajo peso, no debido a causas


orgnicas.
Sin embargo, es importante tener presente que para establecer el
diagnstico es necesario no slo saber si existe un bajo peso, sino
tambin
si se ha producido una prdida marcada de peso y desde cundo.
Existen
personas que siempre han sido delgadas, a pesar de tener hbitos
alimentarios normales, y no por ello padecen anorexia nerviosa.
Asimismo, parece conveniente explorar en qu medida ha influido la
conducta de la paciente en esta prdida de peso y si bajar de peso
era su
objetivo. Tambin, es relevante saber en qu momento determinado de
la
vida de la paciente se ha producido esta disminucin pronunciada de
peso,
para posteriormente poder identificar factores desencadenantes y
causales
cautela
pero
sobrepeso
del
peso
edadtrastorno.
que
deber
y su
ycumplan
uas,
talla.
obesidad
serpacientes
Segn
superior
el
Sinresto
previos,
los
embargo,
que
criterios
al
de 15
criterios,
presenten
hayan
parece
% delDSM-IV-TR
bajado
peso
prudente
una
tambin
considerado
disminucin
significativamente
(APA,
valorar
podrn
2001)
normal
este
de
serla
peso
prdida
para
de
algo
menor
de
diagnosticadas
excepcionales,
peso
su
porcentaje
anorexia
con
nerviosa.
como porAunque
ejemplo,
deben
aquellos
considerarse
pacientes
algunos
que con
casos
marcado
47

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

que se suele observar en la mayora de los casos, a partir de


actitudes y
sentimientos negativos hacia la propia imagen. As, las pacientes
anorxicas se lamentan habitualmente de sentirse gordas, en general
o de
zonas concretas de su cuerpo, a pesar de encontrarse en un estado
caquxico. Estas actitudes actuarn, en muchos casos, como variables
mantenedoras e incluso desencadenantes del trastorno (Fernndez y
Probst, 1994; Fernndez-Aranda, Dahme y Mermann, 1999). En
pacientes
en las que este criterio no se cumpla, se vean delgadas y deseen
aumentar
de peso, habr que valorar en qu medida existe una negacin del
trastorno, y en qu medida existen otro tipo de funcionalidades que
justifiquen la instauracin del trastorno alimentario (p.e. fobia a
los
alimentos, fobia al vmito, etc.) a modo de ejemplo ver
FernndezAranda, Lozano, Bada y Jimnez-Murcia, 2001; Fernndez-Aranda,
Amor-Salamanca, Jimnez-Murcia, Gimnez, Turn-Gil, y

Vallejo-

4)
tres
especialistas,
La ltimos
presencia
ciclos.
sin
de embargo
amenorrea
ste esenun
ogeneral
ausencia
hecho que
la de
menstruacin
preocupa
menstruacin
a las
suele
durante
pacientes,
Ruiloba,
2001-.
familiares,
los
y o 49
reestablecerse
incluso en muchoalcasos
recuperar
ser el
un motivo
peso normal.
de consulta a

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Estas caractersticas, sin embargo, han sido contempladas de forma


distinta, en funcin de los criterios diagnsticos empleados
(Russell,
DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV) a lo largo del tiempo.

Como fuese el caso de la anorexia nerviosa, en 1994 en el Manual


Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, DSM-IV (APA,
1994), la bulimia nerviosa sufri diversas modificaciones con
respecto a
las ediciones anteriores. Las modificaciones ms destacadas fueron
el
mayor nfasis a la descripcin de los episodios de voracidad o
atracones,
as como del sentimiento de prdida de control; la distincin entre
pacientes bulmicos de tipo purgativo y no purgativo; y la
conceptualizacin de la imagen corporal como de ndole cognitiva y
centrada bsicamente en su influencia sobre las emociones y
conductas del
paciente, como tambin sucedi en el caso de la anorexia
nerviosa.
Para
1)
voraz,
episodios,
muchos
un En
sentimiento
este
primer
la
pacientes
caracterstica
trastorno
a diferencia
lugar,
deobesos,
prdida
la
sern
existencia
de
esencial
principal
pacientes
tambin
de
loscontrol
episodios
atres
de
de
diabticos
laatracones
yesta
hora
los
dedeculpa
factores
patologa.
de
sobreingesta
yrealizar
o poblacin
tras
episodios
que
los
Enel
jugarn
este
presentes
mismos,
normal,
de tipo
unde
papel
ingesta
de
en
existe
ah que
diagnstico:
51

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

sensacin de hambre, o el deseo de ingerir "alimentos prohibidos"


(para
ms detalles ver Fernndez-Aranda y Turn-Gil,
1998).

2) En segundo lugar, otro aspecto a tener en cuenta para el


diagnstico de
esta patologa sern las actitudes negativas hacia la propia imagen
y
peso. Esta opinin negativa estar influyendo, como en el caso de la
anorexia nerviosa, en la conducta alimentaria y estado anmico del
paciente. Con mucha frecuencia encontramos que el desprecio hacia el
propio cuerpo va asociado a la falta de aceptacin de s mismos
(ViualesMas, Fernndez-Aranda, Jimnez-Murcia, Turn-Gil, y Vallejo-Ruiloba,
2001)- ver Figura 2-.

3) En tercer lugar, en el diagnstico de bulimia nerviosa jugarn un


papel
importante las conductas compensatorias, para evitar un presumible
identificar
vmitos,
frecuentemente
ser
empleo
diagnstico
fundamental
dea dietas.
uso
las
de empleadas,
de
estos
caractersticas
alaxantes
Los
la pacientes.
hora
vmitos
pero
de
y diurticos,
explorar
y/o
nodiferenciales
Determinar
por
dietas
ello
laexcesivo
sern
funcionalidad
criterio
desde
entre
unas
un
ejercicio
subgrupos
indispensable
de
principio,
las
de este
fsico
dequ
aumento
de
peso,
tras
un
episodio
de
ingesta
voraz.
stas
irn
desde
y/o
para
conducta
trastorno
pacientes
estrategias
tipo
el
de compensatoria,
e ms
con qu frecuencia aparece y en qu momento,
53

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

no purgativo: describe cuadros clnicos en los que el paciente ha


empleado otras tcnicas compensatorias inapropiadas, como ayunar o
practicar ejercicio intenso, pero no se ha provocado el vmito ni ha
hecho un mal uso de laxantes, diurticos o enemas.

3.4 Trastorno de la conducta alimentaria no


especificado
(TCANE)
La categora trastorno de la conducta alimentaria no especificado
(TCANE) se refiere a los pacientes que, si bien presentan un
trastorno de
la conducta alimentaria, no cumplen todos y cada uno de los
criterios
necesarios para ser diagnosticados de un trastorno tpico de la
conducta
alimentaria, de los especificados anteriormente (anorexia y/o
bulimia
nerviosa). Algunos ejemplos de ellos sern descritos a
continuacin:
excepto
pacientes
anorexiaque,
nerviosa,
cona obesidad
pesarpero
de previa
existir
que, sin
y una
que
embargo,
prdida
tras realizar
presentan
de pesodietas
significativa,
una
el
intensas,
menstruacin
se encuentra
han
regular.
los
lmites
de la
la anorexia
normalidad
(p.e.
1.
2.peso
En
Se55mujeres
cumplen
que
todos
cumplen
losdentro
criterios
todosdelos
diagnsticos
criterios
diagnsticos
para
para la
nerviosa

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

4. COMORBILIDAD

4.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


La comorbilidad del TOC con otros trastornos es frecuente. Por una
parte, es relativamente comn que el paciente con un TOC presente
otro
trastorno asociado en el momento de la consulta y por otra, al ser
el TOC
un trastorno de naturaleza crnica, la mayora de pacientes
presentan
algn otro trastorno del Eje I, a lo largo de la vida (Nestadt,
Addington,
Samuels, Liang, Bienvenu, Riddle, Grados, Hoehn-Saric, y Cullen,
2003).

El DSM-IV-TR (APA, 2001) informa de que el TOC puede asociarse a


trastorno depresivo mayor, otros trastornos de ansiedad, trastornos
alimentarios y trastorno de personalidad obsesivo4.1.1con
Trastorno
obsesivo-compulsivo
y Sees observa
algunos
padecido
Existe una
pacientes
episodios
relacin
depresivos
estrecha
trastornos
entre
previos
afectivos
estos
al TOC.
dos
presentan
trastornos.
Finalmente,
sntomas
compulsivo.
depresin
Tambin,
obsesivos.
observar
frecuente
cmo 57 se
cmo
hace
algunos
evidente
pacientes
que muchos
presentan
pacientes
sintomatologa
obsesivos depresiva
han

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

intrusos son inducidos desde fuera, por otras personas o por fuerzas
extraas. En ocasiones, sin embargo hay pacientes obsesivos que han
sido diagnosticados de esquizofrnicos, especialmente en el caso de
obsesivos con ideas sobrevaloradas, es decir resistentes al cambio,
a la
crtica y sin conciencia de absurdidad. Estudios recientes sugieren
que
los dos trastornos son entidades diagnsticas sin ninguna relacin
entre
ellas. De hecho, tal y cmo apunta Ingram (1961), si existiera tal
relacin habra un elevado porcentaje de pacientes con TOC que
desarrollara una esquizofrenia (y sin embargo, ste no es
al
3%).

superior

4.1.3 Trastorno obsesivo-compulsivo y


fobias
Algunas veces, fobias y TOC pueden llegar a confundirse, puesto que
comparten ciertas similitudes (temores irracionales, elevada
ansiedad,
conductas
Numerosos de
estudios
evitacin
han relacionadas
observado la con
asociacin
los estmulos
existente
temidos,
entre el
yetc.).
Algunos
muestras
asociados,
infancia
TOC
los59trastornos
trabajos
(Kringlen,
deyapacientes
fueran
fbicos
ya 1965;
clsicos
comrbidos
con(Mellman
Videbach,
TOC,apuntaban
presentaban
o ydescritos
Uhde,
1975;).
que1986;
trastornos
entre
La
como
elevada
Barlow,
el 40%-50%
antecedentes
fbicos
frecuencia
1988).
deenlas
la
de

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 4

Comorbilidad del TOC con otros trastornos mentales


ACTUAL A LO LARGO DE
LA VIDA
Diagnstico (%) (%)
Trastorno depresivo mayor 31 67
Fobia simple 7 22
Trastorno por ansiedad de separacin ---- 2
Fobia social 11 18
Trastorno alimentacin 8 17
Dependencia alcohol 8 14
Trastorno por angustia 6 12
Trastorno de la Tourette 5 7

Nota: adaptada de Rasmussen y Eisen, 2001

4.1.4 Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos de


la
Conducta alimentaria
Este tema ser discutido en el apartado de Investigaciones
actuales
sobre la relacin entre el TOC y los TCA (Captulo 7), de la
presente
Tesis Doctoral.

Trastorno
obsesivo-compulsivo
ytrastorno
sndrome
presentan
Goodman 4.1.5
y un
cols.,
TOC
asociado,
1994). Algunos
especialmente
pacientesencon
loseste
pacientes
ms de
Tourette
Aproximadamente,
presentan
trastorno
jvenes.
tambin
dehan
la Tourette
presentado
alrededora tics.
de
lo largo
un Entre
20%dede
el
supacientes
5%-10%
vida (Leckman,
tienen
con
TOC
historia
Walker, de
61 la o

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

muestra de 96 pacientes con TOC presentaban un TPOC, mientras que


un 52% cumpla criterios diagnsticos para, al menos, un trastorno
de
personalidad.

Por otro lado, el trabajo de Bejerot, Ekselius y von Knorring (1998)


demostr que un 75% de su muestra de 26 pacientes diagnosticados de
TOC, presentaba trastornos de personalidad asociados, mientras que
un
13% padeca un TPOC. En este sentido, en un trabajo realizado en
nuestro pas, con una muestra de 41 sujetos diagnosticados de TOC
primario, evidenci una elevada prevalencia de trastornos de la
personalidad (83%), perteneciendo la mayora de ellos al Cluster C
(61%). El trastorno de personalidad ms comrbido fue el TPOC (39%).
Los rasgos de personalidad observados fueron la aprensin,
preocupacin excesiva, depresin, sentimientos de culpa,
estrecha
prevalencia
entre
de las
TPOCdos
en categoras
el TOC sugera
diagnsticas
la existencia
(Jimnez
de una
Murcia,
sobreexcitacin
e
inquietud.
Los
autores
concluan
que
la
elevada
Mataix-Cols,
Salgado,
Otros
1990;
asociacin
Black, Noyes,
Alonso,
sealan
Pfohl,
Vallejo,
la independencia
Figura
Goldstein
Menchn,
4-. y yBlum,
entre
Vallejo,
1993).
TOC yenTPOC
Rosen
prensa)(Steketee,
y Tallis
ver
63estudios

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

abuso de sustancias y/o txicos (Kaye, Lilenfeld, Plotnicov,


Merikangas,
Nagy, strober, Bulik, Moss y Greeno, 1996; Garca-Vilches, BadaCasanovas, Fernndez-Aranda, Jimnez-Murcia, Turn-Gil y VallejoRuiloba, 2002) y prdida generalizada del control de los impulsos
(Pasamontes, Fernndez-Aranda, Turn-Gil y Vallejo-Ruiloba, 1998;
Peas y Waller, 2001).

Del mismo modo, durante la ltima dcada, cada vez mayor nmero de
trabajos hacen referencia a la existencia de una estrecha relacin
entre
los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la
personalidad (Bulik, Sullivan, Joyce y Carter, 1995; Skodol, Oldham,
Hyler, Kellman, Doidge y Dacies, 1993), siendo descritas
prevalencias,
que oscilan entre el 27 y el 84% de casos, segn los estudios. Los
resultados de los mismos apuntan mayoritariamente a los trastornos
de la
personalidad
TP
En
diferentes
del cluster
este
sentido,
subgrupos
(TP)
(64%
C Williams,
(51%
dellos
de
de
cluster
casos)
pacientes
casos,
Power,
y,
B,Vaz
finalmente,
especialmente
Millar,
con
y Salcedo,
diversos
Freeman,
del1993),
al
trastornos
cluster
trastorno
Yellowlees,
seguidos
A (33%
delmite
lade
de
los
casos),
Walker,
Dowds,
conducta
y Jackson
Bulik (1993),
y cols. compararon
(1995).
entre s,
65 Campsie, MacPhersonsegn

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

del cluster A son, sin embargo, raramente descritos en la


literatura: 7%
TP esquizotpico y 7% TP paranoide (Vaz y Salcedo, 1993).

Figura 5:
Presencia de Trastornos de la personalidad en una muestra de TCA
(N=62)
adaptado

de Fernndez Aranda, -2003

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

5. INSTRUMENTOS DE EVALUACIN

5.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


El objetivo de la evaluacin inicial ser tanto establecer y/o
confirmar el
diagnstico, como recoger la informacin necesaria para estructurar
el
programa de tratamiento. Ser de especial inters realizar un
anlisis
funcional estructurado, que registre las situaciones que favorecen o
precipitan obsesiones y compulsiones (antecedentes internos y
externos),
las caractersticas especficas de la sintomatologa obsesivocompulsiva
(intensidad, frecuencia, duracin, etc.) y las consecuencias de este
problema (grado de interferencia, alteraciones emocionales,
familiares,
personales, etc.)- ver Raich, 1988,
1996-.

Uno de los problemas de la mayora de instrumentos de evaluacin


etc.
pronstico
otros
sujetos
En lneas
Telch
cursa
yinstrumentos
ycon
que,
que
Schneider,
generales,
sntomas
yalgunos
padecen
ms limitada
de
1993;
similares
de
TOC
en
depresin,
ellos,
de
los
Steiger,
respuesta
los
pacientes
aquizs
que
los
ansiedad
Jabal,
padecen
del
alnoen
tratamiento
TOC
discriminan
los
Purwala
generalizada,
otro
(Ibez,
quetipo
coexisten
y (Rossiter,
Chapagne,
adecuadamente
Olmedo,
de patologa
unPeate
1996),
que
la
psicopatologa
Stewart,
actualmente
preocupacin,
los
que
trastorno
yno
alimentacin
dese yutilizan
yseveridad
uno depara
personalidad,
Gonzlez,
deleltrastorno,
TOC es
2002).
suele
quepresentando
suelen
ser descrita
correlacionar
stosunaunmayor
peor
con
67
69

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

En la Tabla 5, puede observarse la valoracin de esta escala, segn


Yaryura-Tobas y Neziroglu (1997):

Tabla 5

Valoracin de la Escala Obsesivo-compulsiva de Yale-Brown


Aspectos positivos Aspectos negativos
Fiabilidad bien establecida El clnico debe conocer con detalle los
sntomas del TOC
Validez parcialmente establecida Los datos de correlacin de validez son
moderados y muestras limitadas
La severidad
La puntuacin
no depende
totalniesdel
untipo
indicador
de
pobre
sntomas ni del nmero de los mismos
Permite la determinacin de los cambios
debidos al tratamiento
Nota: adaptado de Yaryura-Tobas y Neziroglu, 1997

Inventario Obsesivo-compulsivo de Maudsley


(Hodgson
(MOCI)
y
Rachman, 1977). Se trata de una escala auto-administrada que
consiste
en
30 tem,
de
respuesta
verdadero-falso.
Permite
obtener
una
obtenida
1980).
Esenuna
cada
escala
escala
especialmente
indica
la cantidad
til para
deevaluar
tiempo
que
las un
obsesiones
puntuacin
limpieza,
invierte
compulsiones
1977)
yindividuo
en
lentitud-repeticin
total
los
relacionadas
adecuada
sntomas
y cuatropara
obsesivos-compulsivos
con
ndices
evaluar
rituales
y duda
de las
concienzuda.
tambin
externos
subescalas
los
(Rachman
(Hodgson
dos
Lade
puntuacin
tipos
comprobacin,
yyHodgson,
Rachman,
de
71y parece

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

2) Preguntas sobre personalidad: acumulacin de objetos, limpieza,


tacaera, irritabilidad y malhumor, rigidez, salud, regularidad
y
puntualidad. Suman en total 23 tems.

Pueden extraerse tres puntuaciones en: a) sntomas y rasgos de


personalidad, b) resistencia y c) interferencia. El formato de
respuesta es
de SI-NO. La crtica que se le ha hecho ha sido la inadecuacin en
la
evaluacin de los pensamientos intrusivos de lavado, el nfasis en
los
rituales de comprobacin y la interdependencia de las escalas
(Cruzado
Rodrguez, 1998). Otro aspecto dudoso es la presuncin de que tanto
una
mayor resistencia como una mayor interferencia estn necesariamente
asociadas con mayor psicopatologa. Por tanto, esta escala sera ms
adecuada para medir personalidad obsesiva que trastorno obsesivocompulsivo (Ibez y cols., 2002). En la Tabla 7, aparece reflejada
una
Tune, 1975).
informacin
Se trata
sobre
de una
los
valoracin
versin
aspectosreducida
crtica
crticosde
del
que
este
Cuestionario
presenta esta
de
que
cuestionario
Leyton
consta
Cuestionario
deoriginal
20 temsyde
relacionados
otro
Lynfield
cuestionario.
sobre para
rumiaciones.
con la
losobsesin-compulsin
tresVer
componentes
Tabla
(Allen
8 para
del
y (LIO)
73 escala.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

sobre agresin, sexo, sueo, rumiaciones y esperanza de mejora.


Todava no se ha establecido la validez y fiabilidad de esta
prueba.

Tabla 9

Valoracin crtica del cuestionario de Neziroglu-YaryuraTobas


Aspectos positivos Aspectos negativos
Tiempo de administracin Fiabilidad no determinada
La misma escala proporciona
Validez
medidas
no determinada
de
sntomas TOC y de personalidad
O-C

Compulsive(Philpott,
Checklist 1975).
de Philpott
El CAC(CAC)
fue
inicialmente desarrollado para ser administrado por un evaluador y
constaba de 62 tem que medan en qu medida los sntomas obsesivocompulsivos interferan en las actividades de la vida diaria. Cada
tem se
puntuaba en base a una escala de 4 puntos de acuerdo con cuatro
parmetros: frecuencia, duracin, evitacin y odio. Posteriormente,
se le
homogeneidad
autoinforme.
de
las situaciones
de
Elpara
los
sujeto
descritas.
tem
diferenciar
debe
y lasealar
capacidad
Lasujetos
valoracin
el grado
de
condiscriminacin
TOC
que
en de
que
debe
otras
leseguir
trastorna
de el
la
someti
aydiversas
revisiones,
de
las
cuales
la
reciente
eslaesta
de
Steketee
de
actividad).
escala
cada
sujeto
0 75
(ningn
unavara
Freund
Enproblema)
esta
poblaciones.
(1993)
revisin,
a 3y (se
consta
los
siente
autores
de 28
incapaz
tem
intentaron
en
dems
formato
llevar
aumentar
adecabo

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Cuestionario de Rasgos y Personalidad Obsesiva de Vallejo (CRPOV)


(Vallejo, Marcos y Salamero, 1992). Se trata de una escala basada
en la
fenomenologa de personalidad anancstica de Ey. Consta de 31 tem
con formato de respuesta SI/NO. Tiene como objetivo identificar la
existencia de rasgos de personalidad obsesiva en pacientes con TOC.
Se
ha demostrado su validez discriminante entre pacientes obsesivos y
melanclicos. Los ndices de consistencia interna oscilan entre
0.60 y
0.68 para la escala original y entre 0.64 y 0.72 para la derivada
empricamente entre grupos diagnsticos (melanclicos y obsesivos)
y
control.

Tabla 12

Valoracin crtica del Cuestionario de Rasgos y Personalidad Obsesiva


de
Vallejo
Aspectos positivos Aspectos negativos
perturbador, en el ltimo mes
anterior
a Consistencia
la prueba.
Tras ello,
se
Medicin
especfica
deentre
obsesividad
interna
enmoderada
Validez
discriminante
pacientes
1993).
mediante
evala
frecuencia,
unapreocupacin,
escalalos
depensamientos
Cuestionario
Lickert
tristeza,
obsesivos
dedificultad
puntos,
Intrusiones
(Freeston
las
y TOC
recoge
para
dimensiones
Cognitivas
y eliminar
Ladouceur,
el
msliteratura
de
(CIQ)
el
77 Identifica
O- de
C, 9melanclicos
pacientes
Limitada
con
aplicacin
controles
en la

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

5.1.2 Sintomatologa coadyuvante


Adems de estos instrumentos de medida, referidos especficamente al

Inventario
TOC, suele de
administrarse
Depresin deelBeck (BDI)
(Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbauch, 1961),
Escala
o la
de

Hamilton para la Evaluacin de la Depresin


(Hamilton,
(HRSD)
Escala Modificada de
1960),
Hamilton
la para la Evaluacin de la
(Miller,Depresin
Bishop, Norman
(MHRSD)y Maddever, 1985) y el

Inventario de Temores
(Wolpe (FSS-III)
y Lang, 1964).

A continuacin se describen los cuestionarios citados, que a pesar


de no
evaluar sintomatologa obsesivo-compulsiva, son tiles para medir la
clnica coadyuvante.

Inventario
(Beck
de yDepresin
cols., 1961).
de Beck
En (BDI)
primer
la
lugar,
autores
Espaa
es
(depresin
poblacin
de 0fue
esrealizaron
a la
63.
desarrollado
grave).
espaola
deLosConde
puntos
una
Este
(Vzquez
yversin
como
Franch
cuestionario
de corte
instrumento
y(1984).
autoaplicada.
Sanz,
son:se1999),
de
Elencuentra
heteroaplicado
0rango
aLa
siendo
9 versin
(normales),
de adaptado
puntuacin
el de
coeficiente
ms21
ydetem
10 a
evaluaba
que
(depresin
de
conocida
obtenida
18
validado
la
enleve),
intensidad
de 19del
a 29
sndrome
(depresin
depresivo.
moderada),
Posteriormente,
y de 30 a 63los
79

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 16

Valoracin crtica de la Escala de Hamilton para la Evaluacin de la


Depresin
Aspectos positivos Aspectos negativos
Adaptada
Debe
y validada
ser administrada
en poblacin
por un terapeuta
espaola
entrenado
Escasa diferenciacin entre intensidad y
frecuencia de cada sntoma

Consta de 21 tems. Conde y Franch (1984) fueron los autores de la


adaptacin al castellano. La puntuacin total de la escala es la
suma de
las puntuaciones asignadas a cada tem.

Escala Modificada de Hamilton para la Evaluacin de la Depresin


(Miller y cols., 1985).
(MHRSD)Se desarroll con el fin de
mejorar los
dficits que los autores encontraban en la versin reducida de 17
tem de
la HRSD. La escala consta de 25 tems, que el terapeuta debe
cumplimentar
descripcin
quetems,
mejor
se ajuste
obtenerse
de las puntuaciones
doseligiendo
tipos de
della
puntuaciones,
total
de los una
25
es
la que
otra
corresponde
es la adelos
los
a la
17
sntomas
que
suma
temel
originales
durante de
la Hamiltonltima semana.
ver Tabla
Pueden
17-.
81 paciente ha presentado

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

5.2 Trastornos de la conducta alimentaria

5.2.1 Hbitos Alimentarios, Cogniciones y


Psicopatologa
Eating
, de Garner
Attittudes
y Garfinkel
Test
(EAT-40)
(1979). Este
cuestionario est compuesto de 40 tem, que hacen referencia a
sntomas y
conductas comunes en anorexia nerviosa; asimismo, proporciona un
ndice
de gravedad del trastorno (puntuacin de corte= 30). Cada tem
presenta 6
posibles respuestas, que van de "siempre" a "nunca", de las cuales
slo tres
se puntan (de 1 a 3). La puntuacin total de este cuestionario
oscila entre
0 a 120, indicando el mximo valor una mayor severidad del
trastorno de
la conducta alimentaria. Este autoinforme se encuentra adaptado a
la
poblacin espaola (Castro, Toro, Salamero y Guimer, 1991). La
validez
interna del mismo muestra valores de 0.61 y el coeficiente alfa de
satisfactoriamente
consistencia
posterior,
cols. (1982).
Olmsted,
msinterna
Este
reducida
Bohr
con
cuestionario
esylade
(26
Garfinkel,
primera
0.93.
tem,es
De
versin,
enuna
1982),
este
lugar
versin
cuestionario,
que
se
de trata
40),
se
reducida
describe
que
del existe
correlaciona
EAT-26
delms
EAT-40,
una
(Garner,
versin
muy
como 83 adelante.
Eating
de Garner
Attitudes
y Garfinkel
Test
(EAT-26),
(1979) y Garner y

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

conciencia interoceptiva (10 tem) y 8) miedo a la madurez (8


tem). Del
mismo modo que el cuestionario anterior, cada tem del EDI presenta
6
posibles respuestas, que van de "siempre" a "nunca", de las cuales
slo tres
se puntan (de 1 a 3). Por ello, la puntuacin total mxima de este
cuestionario es de 192.

EatingdeDisorder
Garner (1998).
Inventory-2
Este (EDI-2)
cuestionario
proporciona informacin til respecto a las dimensiones psicolgicas
y
conductuales caractersticas de los trastornos alimentarios. El EDI2
incluye las mismas subescalas del EDI pero, adems, tiene tres
subescalas
ms: ascetismo, regulacin del impulso e inseguridad social. Este
prueba
presenta buena consistencia interna, fiabilidad test-retest y
validez.
Asimismo, es sensible a los cambios como consecuencia del
tratamiento
psicolgico. Como el EAT-26, el EDI-2 puede ser utilizado como
medida
extremadamente
que
si
predeterminado,
la se
muestra
hagan
trata
referencia
de
de la
utilizar
til),
sino
que aque
se
yaunque
las
de
este
disponga.
consideran
la
conductas
los
cuestionario
proporcin
autores
Esta
que
de escala
ste
riesgo
de
sugieren
como
problemas
sese
tpicas
instrumento
adapte,
encuentra
aadir
alimentarios
enenotras
estos
para
funcin
validada
(la
subescla
tendencia
de
screening
a
la
delgadez
parece
ser
preguntas
trastornos,
nuevos
identificar
de
en los
en
no
objetivos
recomiendan
del
screenning
ningn punto de corte
85 casos. Los autores

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 21

Valoracin crtica del Body Shape Questionnaire


Aspectos positivos Aspectos negativos
AdaptadoSey trata
validado
de un
en cuestionario
poblacin
adaptado al
espaola
cuerpo femenino
Ofrece En
la la
posibilidad
evaluacindedel
medir
TDM este
slo tiene en
aspecto relevante
cuenta el en
peso
loscorporal
TCA
y la
Existencia silueta
de puntuacin de corte
Dispone de una validez discriminante
Discrimina entre grupos de mujeres
preocupadas y pacientes TCA

descrito
Body Attitudes
por Probst,
TestVandereycken,
(BAT)
Van
Coppenolle y Vanderlinden (1995). Se trata de un cuestionario
compuesto
de 20 tem, distribudos en tres subescalas, que exploran el grado
de
satisfaccin y actitud hacia la propia imagen corporal. Cada tem se
compone de una escala con 6 posibles respuestas, que puntan de 0 a
5. La
puntuacion global oscila de 0 a 100.

87

Valoracin
Tabla 22 crtica del Body Attitudes
Test
Tiempo de administracin
Aspectos positivos
emocionales
Medida
No
Aplicado
est
Aspectos
sobre
adaptado
relacionados
en actitudes
No
muestras
negativos
existencia
a poblacin
con
clnicas
y aspectos
la
de imagen
punto
espaola
de corte

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

6. TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL

6.1 Trastorno obsesivo-compulsivo


El abordaje teraputico del TOC ha sido complicado hasta hace
treinta
aos aos. De entonces, se ha avanzado mucho tanto en la evaluacin
como en el tratamiento de estos
trastornos.

Hasta el siglo XIX, el TOC se consideraba de naturaleza religiosa.


Se
pensaba que los individuos que padecan un TOC de temtica sexual o
blasfema estaban posedos por espritus diablicos. El tratamiento
de
eleccin era pues el exorcismo, en el que la persona era liberada
de dichos
espritus. La primera descripcin mdica data de 1838 por Esquirol,
que
consideraba las obsesiones y compulsiones como manifestaciones de
melancola
poca,
aestrictamente
ratas,
TOC
partir
eraelfundamentalmente
de
la
neurlogo
yexplicacin
1909
depresin.
conductual,
confrancs
la del
Hacia
publicacin
psicolgica.
basado
Pierre
TOCprincipios
seenJanet
centr
tcnicas
de
Un
Freud
describi
del
hecho
en de
siglo
los
delcurioso
exposicin.
conflictos
caso
los
XX,El
resultados
la
es que
hombre
Sinen de
explicacin
de
positivos
embargo,
las
inconscientes,
esaun89programa
delde tratamiento que actualmente consideraramos

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

cognitivos para el tratamiento del TOC, mostrando que son igualmente


efectivos a las tcnicas
conductuales.

El primer trabajo publicado sobre el tratamiento conductual del TOC


fue el
de Meyer, Levy y Schnurer (1974), que aplicaron EPR en quince
pacientes
ingresados. De ellos, diez tenan compulsiones de limpieza y el
resto, de
comprobacin y de limpieza. El tratamiento consisti adems de la
EPR,
en modelado por parte del terapeuta y refuerzo social. Los
resultados
mostraron que diez pacientes haban mejorado notablemente o estaban
asintomticos, mientras que cinco slo haban mejorado. De los doce
pacientes que realizaron el seguimiento a los seis y a los doce
meses, slo
cuatro presentaron recadas
significativas.

Siguiendo esta lnea de tratamiento, un grupo de investigadores del


que
tcnica
los
Esta
llevaron
estudios
le
tcnica
provocaran
frente
a cabo
consista
deaotros
una
la
ansiedad
relajacin.
serie
equipos
en colocar
de
y desasosiego
trabajos
deEstos
investigacin,
al paciente
resultados
que(exposicin
demostraban
encomo
se
situaciones
confirmaron
en
ellade
vivo)
eficacia
Foa
deeen
ala
Maudsley
Hospital
de
Londres
(Rachman,
Hodgson,
Marks,
entre
otros)
partir
Estados
vida
impedir
de esta
real
de Unidos, Emmelkamp en Holanda y Boulougouris en Grecia.
91

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Revisando la literatura, se observa que en los ltimos quince aos


se han
realizado ms de diez estudios sobre los resultados de la terapia
conductual
en el TOC (Baer y Minichiello, 2001). En general, estos estudios
demuestran que entre el 60-70% de los pacientes con conducta
ritualstica
mejoran significativamente con estas tcnicas. Entendiendo como
mejora
una reduccin del 50% de los sntomas iniciales. Entre el 20-30% de
los
pacientes se muestran resistentes al tratamiento, mientras que un
20%
abandonaran antes de finalizarlo. La duracin de los tratamientos
suele ser
de entre tres y siete semanas, con una media de diez sesiones. En el
seguimiento a los dos aos, la mejora de los rituales suele
mantenerse
(Rachman y Hodgson, 1980; Marks, 1981).

Marks (1997) en una revisin sobre la aplicacin y efectividad de


los
tratamientos conductuales para el TOC en los ltimos aos, afirma
que
numerosos
completa
generaliza
ensear
pacientes
aelestudios
los
de
aprograma
las
todos
pacientes
creencias
han
los
dedemostrado
grupos
tratamiento.
sobre
obsesivo-compulsivas,
la
de prevencin
edad,
queLos
laaunque
resultados
EPR de
reduce
una
recadas,
alminora
se
estado
de mantienen
forma
reduce
de
deeficaz
nimo
el
en
rituales
seguimientos
ylos
ajuste
riesgo
pacientes
al 93 social
decompulsivos
no de
y laboral.
dos ayseis
los
Lospensamientos
aos.
estudios
La mejora
parecen
obsesivos
despus
demostrar
ende
lala
mayora
tambin,
EPR sedeque

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

estos procedimientos conductuales ha sido demostrada


reiteradamente. En
su trabajo intentan estudiar si el aadir tcnicas de manejo de la
ansiedad
junto a la EPR, tiene alguna influencia en los resultados del
tratamiento.
Concluyen que la reduccin de sntomas en los TOC est asociada a la
EPR y no a otros aspectos inespecficos del tratamiento. Asimismo,
afirman que, en general, aadir tcnicas de manejo de la ansiedad
en el
tratamiento no tiene ninguna relevancia de cara a los resultados del
mismo.

Hand (1998) considera que con respecto a los resultados a largo


plazo, la
terapia conductual (EPR) es el primer tratamiento de eleccin del
TOC,
con o sin tratamiento farmacolgico (ISRS)
asociado.

Segn Greist (1998), la controversia acerca de la efectividad de los


procedimientos conductuales (EPR) versus los farmacolgicos an no
est
clara,
informan
mejora
los
Otros
de trabajos
Baer
aunque
aque
corto
(1996),
la
todas
sobre
terapia
plazo
las
Abramowitz
la
y de
investigaciones
mantenimiento
eficacia
la conducta
(1997),
de los
aes
Ko
largo
realizadas
tratamientos
la
(1997),
ms
plazo.
eficaz,
Baer
a Van
partir
conductuales
y en
Noppen,
Greist
trminos
de metaanlisis
de
Marsland
Pato,
(1997),
(EPR)95sony Rasmussen
EPR, (1998)
tanto sola
tambin
comoinforman
combinada
de con
la efectividad
farmacoterapia.
de la

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Otro aspecto interesante al revisar los trabajos publicados es el


anlisis de
la eficacia de los distintos componentes de la EPR (exposicin +
prevencin de respuesta). Foa y Goldstein (1978) despus de la
aplicacin
de esta tcnica a veintin pacientes, evidenciaron una mejora del
86% en
los rituales y de un 57% en las obsesiones. Demostraron, por tanto,
que la
EPR actuaba principalmente sobre los rituales. Asimismo, tambin
observaron que la exposicin ayudaba a reducir la ansiedad,
mientras que
la prevencin de respuesta intervena en los rituales. De este modo,
el
tratamiento combinado (E+PR) era ms eficaz (63% de mejora) que
utilizar los dos componentes por separado (25-29% de
mejora).

Con relacin al tratamiento cognitivo del TOC, no puede hablarse de


un
tratamiento especfico, sino de aportaciones cognitivas dentro de la
EPR.
Generalmente, se incluye el entrenamiento en autoinstrucciones, la
terapia
dirigido
que
racional
la TC
demostraron
aemotiva
nunca
evaluar
era
dela
que
superior
Ellis
eficacia
la oterapia
la
nide
terapia
mejoraba
las
racional
tcnicas
cognitiva
losemotiva
efectos
cognitivas
de era
Beck.El
de eficaz
la(TC)
EPR,
primer
en
fueel
el
Emmelkamp,
este
aunque
estudio
Hoeskstra,
de97
grupo
s
TOC.van
ha
1988;
publicado
derEmmelkamp
Helm,diversos
vany Zanten
Beens,
trabajos
y1991).
Plochg
(Emmelkamp,
Los
(1980).
resultados
Posteriormente,
Visser
revelaron
y

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

de caso nico intrasujeto (n=4) mostraron una mejora del 100% en


dos
casos y del 65% y del 52% en los otros dos. En el seguimiento de
seis y
doce meses se mantenan los resultados (Ladouceur, Lger, Rhaume y
Dub, 1996).

A pesar de los beneficios que la terapia grupal ha demostrado en


muchos
trastornos, son escasos los estudios controlados sobre tratamiento
grupal
en el TOC (ver Tablas 23 y 24). Uno de los primeros trabajos que
hacan
referencia a este tipo de intervenciones es el de Marks, Hodgson y
Rachman (1975), que informa de su eficacia asociada a terapia
individual.
El programa de tratamiento diseado por los autores consista en 4-6
sesiones grupales (a las que asistan tanto pacientes como
familias),
despus de varias semanas de tratamiento conductual individual. Sin
embargo, el primer trabajo sistemtico sobre tratamiento grupal fue
el
programa
que
Incluan
de
grupal
intervenciones.
contemplaban
con
seis
dividido
el pacientes
objetivo
tres
en
Trat
tres
visitas
de
por
afases
demostrar
cinco
grupo,
domiciliarias
ypacientes
con
utilizando
launrelacin
mnimo
durante
y como
sesiones
de
coste-eficacia
diez
indicador
12 sesiones,
con
sesiones
de de
y en
publicado
por
Hand
y
Tichatzky
(1979),
en
el
que
describieron
un
el
familiares.
mejora
Maudsley
Rachman,
grupales,
este 99
tipo
el1977).
Obsessive-Compulsive
Epsie (1986) describi
Inventoryun
(MOCI)
programa
(Hodgson
de tratamiento
y

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 24

Estudios en la literatura sobre TOC y eficacia de Tratamiento


grupal.
AutoresAoMuestraGruposTipo tto.Sesiones
Cordioli y cols.200347GE +GCCBT amb. vs. LE12
Cordioli y cols.200232no GCCBT amb.12
Mller y cols.200223no GCCBT- ingreso7
Ma y cols.200263GE +GCCBT ingreso vs. TF12
Althaus y cols.200030GE +GCCBT Ingreso (TG+TI) vs. TI + TF.
van Noppen y cols.199890no GCCBT amb.10
Fals-Stewart y cols.199393GE+GCCBT (TG) vs. TI vs. Relajac.24
Krone y cols.199136no GCCBT (TG)7
Epsie19865no GCCBT (TG) tras TI10
Fortemps y cols.19791no GCCBT (TG + TI+ Tfamil)
Marks y cols.197516no GCCBT (TG) tras TI4 a 6

Taylor y Sholomskas (1993) (cfr. en Jenike, Baer y Minichiello,


2001)
trataron grupalmente a seis pacientes, durante catorce sesiones.
Incluyeron
psicoeducacin, definicin de objetivos, entrenamiento en
habilidades,
EPR y TC. Obtuvieron beneficios comparables a los de la terapia
individual. Otro estudio interesante en este sentido fue el
ellas.
(n=31)
En el seguimiento,
Las
y relajacin
tres condiciones
el
individual
grupo fueron
control
(n=32),
EPR
mostr
que
en grupo
se
disminucin
utilizaba
(n=30), en
como
EPRlosgrupo
publicado por
Fals-Stewart,
modalidades
individual
control.
ansiedad,
niveles
deMarks
tratamiento,
que
y Schafer
los abordajes
con(1993),
veinticuatro
restantes
en el que
sesiones
indicaron
compararon
en cada
mejora
tresunaen
de
101 demientras

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

En un estudio piloto, recientemente realizado en nuestro Hopital


(JimnezMurcia, 2003), se compar la eficacia diferencial de un tratamiento
cognitivo-conductual realizado individual o grupalmente. Los
resultados

Figura 6

Comparacin de la eficacia de tratamiento en TOC ( Terapia Grupal TGvs. Terapia Individual TI- vs. Grupo de control GC) adaptado de
Jimnez-Murcia, 2003-

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Otros autores tambin contemplan la posibilidad de incluir la


familia en el
tratamiento del TOC. Un ejemplo de ello sera el trabajo de Van
Noppen,
Steketee, McCorkle y Pato (1997), en el que comparan la efectividad
de un
programa grupal cognitivo-conductual con otro en el que se incluye a
la
familia. Los resultados parecen demostrar la superioridad del
segundo
abordaje.

En general, estos grupos suelen incluir psicoeducacin, apoyo


social,
solucin de problemas, tcnicas de prevencin de recadas y tcnicas
cognitivas. Los objetivos que suelen definirse son los siguientes:
aumentar
la esperanza, aliviar los temores, tranquilizar a pacientes y a
familiares,
ensear estrategias para actuar ante las quejas de los pacientes,
manejar de
las peticiones de ayuda ante las conductas obsesivocompulsivas.
o individual.
tratamiento
recomiendan
Medir
farmacolgico,

Cualquiera
Modificar
los
unaprogresos
serie
delas
era
las
deexpectativas
similar
segn
actitudes
dos modalidades
elfuese
nivel
y durante
estrategias
ste
demostr
funcionamiento
aplicado
las ser
pocas
paraams
nivel
dede
Van
Noppen,
Pato
y
Rasmussen
Learning
(1993)
to
en
live
su
libro
with
sugirieron,
tratamiento
grupal
eficaz
familiares

cada
Reconocer
enestrs.
psicolgico
concordancia
de las cognitivo-conductual,
que
seales
OCD
pacientes
con
nicamente
otros
que indican
con
teniendo
persona.
autores,
tratamiento
TOC.que
Estas
combinado
problemas.
que
unala
farmacolgico.
pautas
persona
eficacia
conson:
est
de
un
103
105

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

la terapia cognitivo-conductual. Ello se ha debido esencialmente a


la buena
relacin coste-eficacia de estas teraputicas, que han llevado a
que sean las
que con mayor frecuencia se aplican en estos trastornos. Un programa
cognitivo-conductual, realizado individual o grupalmente, ha
demostrado
ampliamente su eficacia en la reduccin de la sintomatologa (Raich,
1994), en bulimia nerviosa, a medio-largo plazo (Bulik, Sullivan,
Carter,
McIntosh y Joyce, 1998; Fairburn, Norman, Welch, OConnor, Doll y
Peveler, 1995; Fernndez Aranda, Snchez, Turn, Jimnez, Alonso y
Vallejo, 1998). Tras el tratamiento, el grado de recuperacin
oscila segn
los distintos autores, entre un 45-80% de los casos. Resultados que
superan
notablemente los obtenidos por otros abordajes teraputicos. Estos
resultados parecen, si bien algo inferiores, corroborarse en
anorexia
nerviosa (Fichter y Quadflieg, 1999; Steinhausen, Seidel y Metzke,
2000).
Una de las caractersticas intrnsecamente ligadas a este tipo de
abordajes,
Tradicionalmente,
desarrollado
es
hanlasido
importancia
utilizados
y aplicado
unatanto
que
dedos
las
seen
con
enfoques
les
conductas
anorexia
pacientes
da a teraputicos
lanerviosa
problema
objetivacin
depresivos
como
observables
dentro
por
en
y cuantificacin
bulimia
Aaron
del en
marco
Beck,
el
en
nerviosa,
de
que
los
explicativo
la
cada
demostr
teora del
unasujeto.
aprendizaje
gran efectividad.
y del Este
modelo
procedimiento
cognitivo. Este
aplicado
ltimo
a los
107

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

trastorno bulmico en general.

Por otra parte, el modelo cognitivo entiende que la presin social


por
obtener un ideal de belleza y delgadez, y los correspondientes
pensamientos y cogniciones irracionales respecto a la propia imagen
y
alimentacin, conducen a la paciente a instaurar unos hbitos
alimentarios restrictivos, que podrn desembocar en episodios
bulmicos
y/o vmitos. Por eso, tanto la conducta alimentaria, como los
consiguientes episodios bulmicos y su conducta compensatoria
(vmitos, dieta, uso de laxantes y/o diurticos) sern vistos como
consecuencias negativas de las cogniciones irracionales respecto a
la
propia imagen y el peso.

Desde una perspectiva cognitivo-conductual, el tratamiento de la


anorexia
nerviosa
con
hacia
el
elfin
Pautas
peso,
utiliza
de modificar

nutricionales
e incluso
una
Objetivacin
combinacin
la
laconducta
baja
y de
psicoeducativas
autoestima
de
peso
ytcnicas
cogniciones
y alimentacin
(Raich,
cognitivas
sobre
subyacentes,
Mora
alimentacin
yy Soler, y
conductuales
actitudes
Vitouseck,
1995;
peso. 1995;
(autorregistros).
Fernndez sern
Aranda
Sesiones
las
y Turn,
siguientes:
probatorias
1998). Las fases a seguir
109

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

La terapia cognitivo-conductual utiliza una combinacin de tcnicas


cognitivas y conductuales para modificar la conducta y cogniciones
subyacentes de los pacientes, sus actitudes hacia la imagen y el
peso,
baja autoestima y perfeccionismo. Estas tcnicas sern bsicamente:
(a)
monitorizacin de comidas, (b) pautas conductuales de exposicin,
(c)
reestructuracin cognitiva, (d) resolucin de problemas y, en caso
necesario, (e) tcnicas de autocontrol emocional y

de incremento en

habilidades (p.e. entrenamiento en habilidades sociales y


asertividad).
La fase propiamente cognitiva se centra en la identificacin de las
cogniciones irracionales entorno a tres reas principales: pesoalimentacin, figura corporal y baja
autoestima.

Como en todo procedimiento cognitivo, independientemente del


trastorno
al que se dirija, las fases a seguir sern las
siguientes:
4)
2)
de
emociones
Modificacin
Conceptualizacin
la
1)relevancia
Definicin
e identificacin
deque
ypensamientos
delimitacin
ylas
y,objetivacin:
en
cogniciones
la
del
ltimo
realizacin
tipo
irracionales
detrmino,
los
de
en
explicacin
cogniciones
objetivos
general
desobre
un
a travs
tienen
del
por
el
irracionales
modelo
de
parte
sobre
la tcnica
de
laslaa
de
cognitivo
emociones
travs
3) Establecimiento
paciente.
decomportamiento.
asociaciones
autorregistro.
entre situaciones-pensamientos111 de y

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Una vez finalizado el tratamiento se realizan sesiones de


seguimiento, en
las que debe ser posible valorar tanto los aspectos alimentarios y
nutricionales (peso, hbitos alimentarios, realizacin o no de
dietas,
presencia de atracones, menstruacin regular, etc.), como la
generalizacin
de las conductas aprendidas, capacidad para tomar decisiones,
actitud ante
nuevos problemas, autonoma e independencia y adaptacin sociolaboral.

En la literatura actual, los escasos estudios existentes que


comparan la
eficacia de distintos abordajes teraputicos en anorexia nerviosa,
se
centran en pacientes adolescentes (Russell, Szmukler, Dare y Eisler,
1987;
Eisler, Dare, Hodes y cols., 2000). En estos estudios se muestra la
importancia de un abordaje familiar, especialmente en pacientes
jvenes.

En otros estudios, con pacientes anorxicos adultos, en los que la


eficacia
de
AEisler,
Bowyer,
la
distintos
hora
Russell,
Yeldham,
de describir
abordajes
Treasure
Levett
ausencia
los
hay ysido
Bhat,
distintos
Dodge,
delcomparada
1991)
mismo
2001;
tipos
se
y/ocon
Crisp,
hatratamiento
deobtenido
grupos
tratamiento
Kingsley,
deque
no
control
un
Gowers,
(Dare,
Halek,
especfico,
independientemente
existentes,
tratamiento
independientemente
del
especfico.
enfoque odemarco
la orientacin,
terico empleado
es ms eficaz que
113

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

aumento en conciencia de trastorno; 5) determinacin de factores


mantenedores tanto individuales como familiares.

En estas fases

previas, la psicoeducacin a padres y la bsqueda de compromiso de


stos para con el tratamiento adquirirn una importancia crucial.
Ofrecer
pautas conductuales concretas, no tanto para que realicen tareas de
control y/o adquisicin de responsabilidades que debieran recaer
ms en
los pacientes, si no encaminadas a romper ciclos viciosos
mantenedores
de la problemtica alimentaria, tan comunes en estos pacientes,
sern
cruciales. En este sentido, confrontar al paciente constantemente
con sus
propios objetivos y deseos de cambio, as como con las consecuencias
negativas que conlleva su estado actual, suelen ayudar a movilizar
una
motivacin adecuada (Fernndez Aranda, Turn, Snchez, Viuales,
Ramos y Vallejo, 1999; Bussolotti, Fernndez Aranda, Solano,
Jimnez
Murcia, Cubero, Turn y Vallejo, 2002).
alimentarios.
recuperacin
y/o conflictos
psicolgicas,
Sipsicolgicos
bien, estosesde
objetivos
conveniente
la paciente
irn
abordar
(subyacentes
intrnsecamente
tanto los
y ligados
Aconsecuentes
problemas
la
al
lo
sintomatologa
largo de atodoalimentaria),
tratamiento
enfoque
encomo
fase
teraputico
ladeevolucin
estabilizacin
que del
se peso
utilice.
deypeso
hbitos
y
115

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

consecuencias producidas en el entorno del paciente (Vandereycken,


Kog y Vanderlinden, 1989).
Russell y cols. (1987), fueron unos de los primeros autores que
compararon la eficacia
tratamiento
de terapia
individual
versus
familiar
en anorexia nerviosa. Al ao de tratamiento, ambos abordajes
teraputicos se mostraron igualmente efectivos, si bien el primero
mostr ser ms eficaz en pacientes adolescentes. Estos resultados
se han
visto corroborados en estudios posteriores (Eisler, Dare, Russell y
cols.,
1997).

Tratamiento psicoeducativo-conductual
Este tipo de programa estructurado y limitado en el tiempo, se basa
esencialmente en la normalizacin y regularidad de hbitos
alimentarios,
tanto en cantidad como en frecuencia, y en el control del peso. Se
bulimia
utilizan
Aranda, nerviosa
Bel-Villar,
tanto autocontrol
elementos
(Bulik
Jimnez-Murcia,
ypsicoeducativos
cols.,
y exposicin
1998;
Turn-Gil,
Fairburn
con
(conceptos
prevencin
Vallejo-Ruiloba
y cols.,
nutricionales
de 1995; y
alimentacin,
sobre
desnutricin),
Estos
Fernndez
Vilches,
Garcaprocedimientos,
1998;peso
respuesta).
Fernndez
comoyconductuales
consecuencias
queAranda,
han sido
2000),
(tcnicas
fsico-psicolgicas
descritos
muestran
dede
autoobservacin,
limitada
en el de
caso
eficacia
lade la en
117

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

La mayora de los estudios sobre la teraputica de la bulimia


nerviosa
hacen referencia principalmente a un enfoque de tipo psicolgico
ambulatorio. En ellos, y en funcin del marco terico empleado, se
encuentran principalmente descritas cinco modalidades teraputicas:
terapia cognitiva, tcnicas de modificacin de conducta,
psicoterapia,
psicoterapia psicoanaltica y tratamiento de adicciones. Sin
embargo, las
modalidades teraputicas aconsejadas en estos pacientes comenzaran
por
procedimientos grupales de auto-ayuda y psicoeducativos o grupales
de
corta-duracin, menos costosos, para continuar, en caso necesario
con
pacientes que presenten una sintomatologa ms severa, con un
tratamiento
ambulatorio psicolgico con o sin medicacin adicional, u
hospitalizacin.

Los programas bajo internamiento han sido escasamente descritos en


media
multidisciplinario,
de
pieza
nutricionales.
grupo)
clave
de entre
y en
mdicoestos
4-6
Estemeses,
en
nutricionales
tipo
programas
losde
siendo
que
programas
tratamientos
sonelse
los
objetivo
entrelazan.
de
tratamientos
tratamiento,
psicolgicos
de los
Porespecficos
mismos
regla
tienen
general,
no una
slo
de
bulimia
nerviosa,
siendo
stos
de
carcter
eminentemente
(individuales
una
que
grupo,
grupos
la
duracin
consisten
yen: grupos
sociales,
de resolucin
grupos de relajacin
problemas yycognitivos,
grupos
119de habilidades

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

especialmente de pacientes con una mayor sintomatologa, es el que


con
mayor frecuencia se est imponiendo como tratamiento ambulatorio de
primera eleccin. Y ello, tanto por razones de coste-eficacia como
por
las caractersticas positivas inherentes a este forma de terapia.
Sin
embargo, a pesar de la demostrada efectividad de la terapia de
grupo,
independientemente del contenido y/o estructura de la misma, no est
claro qu factores pronstico se encuentran implicados en este
hecho. Y
as, mientras algunos autores observan que mayor eficacia
teraputica
est relacionada con mayor duracin e intensidad de los
procedimientos
empleados, otros la asocian a la motivacin de los pacientes y a
la
menor severidad del trastorno. Los distintos estudios que han
comparado
la eficacia de abordajes individuales y grupales entre s, reflejan
resultados similares en ambos tratamientos.

econmico-efectividad
Debido
patologas
obligadas
al incremento
aenplanificar
metodolgicamente
las ltimas
alarmante
teraputica
estrategias
dcadas,
en
adecuada
sea
la
las
asistenciales
incidencia
ptima.
unidades
la eficacia
Enyespecializadas
este
en
prevalencia
las
desentido,
sus
que lade
cada
se
Los
cinco
modelos
que
hasta
el
momento
han
demostrado
de
forma
estas
han
relacin
vez
visto
Nutricional-Psicoeducativo
121 costeabordajes.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

la de un tratamiento de ms larga duracin y/o mayor intensidad


(McKisack y Waller,1997; Olmsted y cols., 1991).

Terapia Interpersonal
Fairburn, Jones, Peveler, Carr, Solomon, O'Connor, Burton, y Hope
(1991)
fueron los primeros autores en aplicar la psicoterapia Interpersonal
, IPT)
Interpersonal
en esta patologa,
Psychotherapy
aunque sta ya
haba
sido descrita y aplicada unos aos antes, en 1984, con pacientes
depresivos
por Klerman, Weissman, Rounsaville, y Chevron (1984). En sta, los
(

problemas interpersonales son vistos como factores desencadenantes y


causas de este trastorno.

Las tcnicas aplicadas en este enfoque teraputico se derivan del


modelo
psicodinmico. Sin embargo, a diferencia del psicoanlisis, en la
IPT, los
procesos
tratamiento
estructura
habilidades
est
sino
deficiencias
en
centrada
eltransferenciales-contratrasferenciales
trabajo
rgida
se
para
en
entrabajan,
relaciones
los
mejorarlas.
yydirectiva
sntomas
solucin
de interpersonales
una(episodios
de
Por
forma
los
la
tanto,
terapia
problemas
semi-directiva
bulmicos
esta
de
cognitivo-conductual),
intervencin
los
de
enfondo
pacientes,
la
o hbitos
(sin
relacin
que
llegar
hayan
y sea
terapeuta
paciente
poseer
las
teraputica
alimentarios),
sido
aprenden
adquieren un papel principal. En esta modalidad de
123la nono

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

que comenz ya a ser aplicada con demostrada efectividad, hace un


par de
dcadas en el tratamiento de trastornos de ansiedad y obsesivocompulsivos (Marks, 1973; Hand y cols., 1974), fu empleada por
primera
vez en Bulimia nerviosa, hace ms de 15 aos, por Rosen y
Leitemberg
(1982). En sta, desarrollada bajo el modelo explicativo de la
reduccin de
la ansiedad, el vmito adquiere un rol principal, y posee
consecuencias
positivas para el paciente, como son la reduccin del miedo ante el
previsible aumento de peso.

Este tipo de tratamiento, si bien parece presentar efectividad


similar a un
abordaje cognitivo-conductual a corto-plazo (Leitemberg y cols.,
1988),
demuestra, como obtuvieron numerosos autores (Bulik y cols., 1998;
Cooper y cols., 1995; Fairburn y cols., 1995; Fairburn y Harrison,
2003;
Wilson y cols., 1991), resultados claramente inferiores a mediolargo plazo
en
una
conducta
Enlo
combinacin
unque
tratamiento
yrespecta
cogniciones
de acognitivo-conductual
tcnicas
reduccin
imagen
subyacentes
cognitivas
y de
el la
peso,
desintomatologa
los
yde
econductuales
pacientes,
incluso
la bulimia
sualimentaria
sus
baja
nerviosa
paraactitudes
cambiar
se
y
del
utiliza
la
hacia125la
autoestima.
trastorno
Tratamiento
bulmico
cognitivo-conductual
en general.

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

ambos abordajes teraputicos se mostraron igualmente efectivos, si


bien
el primero (familiar) mostr ser especialmente eficaz en pacientes
adolescentes.

6.4 Factores predictores de mejoria


6.4.1 Trastorno obsesivo-compulsivo
Revisando la literatura, se observa que existen una serie de
trabajos
centrados en la eficacia de las distintas teraputicas utilizadas en
el
tratamiento de los TOC. En este sentido, Rasmussen y Eisen (1997)
se
plantean que, a pesar de que la efectividad de la EPR y de los
inhibidores
selectivos, que est sobradamente demostrada, algunos pacientes
responden parcialmente a estas teraputicas, mientras que algunos
no lo
hacen en absoluto. De hecho, la tasa de pacientes refractarios al
en
tratamiento
teraputico
sntomas
los TOC.
obsesivos
sigue
es
Otrolaaspecto
razn
siendo
a lo ms
largo
abastante
valorar
frecuente
de toda
elevada
es que
del
la vida,
ydada
fracaso
en la
torno
quizs
persistencia
de alala
unterapia
20% dede
ellos
Los
conductual
los
la
discontinuidad
farmacoterapia
estudios
demuestran
en pueda estar
que
lo abandonan
elrelacionada
mal cumplimiento
(Rachman
con las
y del
Hodgson,
recadas.
programa
1980).
McKay
127

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

significativamente relacionada con los resultados del tratamiento.


La
inclusin de los abandonos en el anlisis no modifica los
resultados.

Minichiello, Baer y Jenike (1987) afirmaron que los pacientes con


TOC
que cumplan el criterio de trastorno esquizotpico de personalidad
(TEP)
no respondan bien al tratamiento conductual del TOC. Diez de los
veintinueve pacientes que trataron (35%) no respondan al
tratamiento
conductual estndar. Observaron que el 84% de pacientes con TOC sin
TEP haban mejorado notablemente, mientras que slo el 10% de los
pacientes con TOC y TEP lo haban hecho parcialmente.

Algunos estudios se han centrado en la prediccin de resultados de


tratamiento en base a los distintos subtipos y temticas del TOC.
As,
Rachman, Hodgson y Marks (1971) ya informaban que el mayor fracaso
de
miedo
Afirmaban
tratamiento
la prevencin
a la que
contaminacin
son
loslos
depacientes
respuesta
obsesivos
y rituales
dese
con
mejor
daba
lentitud
depronstico
enlimpieza,
losprimaria.
comprobadores
eran
centrados
los
En estos
que
en un
casos
compulsivos.
limitado
obsesivos
sola
nmero
presentaban
la EPR
dardepoco
ms
situaciones
difciles
resultado,estmulo.
demientras
tratar Uno
yque
que
de
la
presentan
los
limitacin
subgrupos
menos
delderespuesta
tiempo,
pacientesal
129

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

conductual. Otra cuestin bastante sorprendente es que los trabajos


no han
podido demostrar de forma concluyente, quehacia
insight
una falta
la
de
racionalidad de las obsesiones interfiera en los resultados del
tratamiento.
Finalmente, los autores destacan que la variable terapeuta s
parecera
afectar al xito/fracaso teraputico, siendo los terapeutas ms
permisivos y
neutrales los que conseguiran peores
resultados.

6.4.2 Trastornos de la conducta alimentaria


Uno de los factores predictores de buen pronstico tras un
tratamiento
psicolgico, segn muestra literatura, es la severidad del
trastorno. Una
mayor sintomatologa alimentaria, bajo peso y/o conductas de purga
son
predictores de peor pronstico, tanto en anorexia como en bulimia
nerviosa (Bulik, Sullivan, Carter, McIntosh y Joyce, 1999). La
comorbilidad con un trastorno de la personalidad y/o un trastorno
tratamiento (Fernndez Aranda
asocia
y cols.,
a un mejor
1999; resultado
Wolk y Devlin, 2001)
obsesivo-compulsivo
se hamotivacin
asociado
apor
un el
peor
pronstico
y
Waller,
se
teraputico.
cambio
y hacia(McKisack
un
131 1997). Una mayor

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

7. INVESTIGACIONES ACTUALES SOBRE LA


RELACIN ENTRE EL TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO Y LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Las preocupaciones obsesivas de los pacientes con AN hacia la
delgadez
y las conductas ritualsticas del control de la dieta y el ejercio
fsico, para
prevenir el aumento de peso ha llevado a muchos autores a
plantearse la
comparacin entre este trastorno y el TOC.

En los ltimos aos se hipotetiza que una categora distinta de


trastornos,
entrelazados y referidos como trastornos del espectro obsesivocompulsivo (Hollander, 1993; Rasmussen, 1994; McElroy, Phillips y
Keck, 1994) podran estar relacionados con el trastorno obsesivodel
trastornos
(p.e.
clnico
control
anorexia
y respuesta
somatoformes
de los
y bulimia
impulsos
al tratamiento,
(p.e.
nerviosas),
(p.e.
hipocondriasis),
tricotilomana
por
trastornos
lo que trastornos
podran
sexuales
y juegocompartir
compulsivo
patolgico),
alimentarios
compulsivos,
estos
fisiopatolgica
sndrome
una base
trastornos
de(TOC).
la Tourette
yse
Ensolapan
una
este
predisposicin
y grupo
otros
en trminos
de
trastornos
trastornos
o labilidad
fenomenolgicos,
delsemovimiento.
biolgica
incluyendetrastornos
comn
El
curso
TOCy ya
133

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

anorexia e hipocondriasis) en pacientes con TOC (Tamburrino,


Kaufman
y Hertzer, 1994; Rasmussen y Tsuang, 1986). Adems, se han descrito
antecedentes de TOC y sntomas obsesivo-compulsivos en miembros de
familias de probandos, con trastornos del espectro de TOC, que
refuerzan esta relacin (Rubenstein y cols., 1993; Pauls y cols.,
1995).

Como en el caso del TOC clsico, la fisiopatologa de los trastornos


del
espectro obsesivo-compulsivo es desconocida, pero se hipotetiza que
formara parte de un grupo de trastornos solapados heterogneos, de
etiologa multifactorial, que incluira factores genticos,
ambientales, en
relacin con toxinas o incluso alteraciones inmunitarias (Hollander
y
Benzaquen, 1997b ).

En los ltimos aos se ha multiplicado la literatura acerca de la


relacin
trabajos
entre los
Godoy-Matos,
1995).
Tras
notrastornos
son
una
y Versiani,
siempre
revisin
obsesivo-compulsivos
coincidentes
2002).
promenorizada
A pesar
en de
este
de(TOC),
laello,
sentido
literatura,
incluyendo
los (Sunday
resultados
se observa
y de
obsesivo-compulsivo
Neiderman
postula
(Fontenelle,
cols.,
trastorno
estos
que
Lask,
Mendlowicz,
2002)
de
dela
caractersticas
ydepersonalidad
trastornos
Menezes, Appolinario,
de(TPOC)
comunes
la alimentacin
(Serpell,
enMarques,
ambasLivingstone,
(TCA),
patologas
Coutinho,
que
135 laypresencia

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

TOC, entre los pacientes diagnosticados de AN y BN (6-30% casos)


(Thiel y cols., 1995; Lilenfeld y cols., 1998; Matsunaga, Kiriike,
Miyata,
Iwasaki, Matsui, Fujimoto, ).
Kasi
En yunKaye,
estudio
1999
a
publicado recientemente (Halmi, Sunday, Klump, Strober, Leckman,
Fichter, Kaplan, Woodside, Treasure, Berrettini, Al Shabboat,
Bulik, y
Kaye, 2003) realizado con 324 pacientes con AN (subtipos
restrictivo y
purgativo), se evaluaron las prevalencias a lo largo de la vida de
sintomatologa alimentaria y obsesivo-compulsiva. Obtuvieron que el
procentaje de aparicin de obsesiones y compulsiones a lo largo de
la
vida de los sujetos con AN se situaba en torno al 68%, en el caso
del
subtipo restrictivo y en el 79.1%, en el caso del purgativo. Los
grupos de
AN no diferan de los TOC control en cuanto a obsesiones de
simetra y
somticas, ni en las compulsiones de orden y acumulacin. En el
resto
de categoras, los subgrupos de AN presentaron significativamente
caractersticas
(Pigott
y cols.,y1993).
rasgosEstos
etiopatognicos
resultados comunes
ha sugerido
entrelaambas
existencia
menores
frecuencias
comparados
con
los
controles.
Tambin
TOC
de
psicopatolgicas,
entidades
presentan
mayores
que ha
puntuaciones
entre
conducido
en
existencia
varios
todasen
aellas,
estudios,
algunos
de
psicopatologa
un
continuum
enmarcndolas
autores
que losalimentaria
apacientes
formular
dentro del
la
con
137 se ha demostrado,

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

obsesiones relacionadas con el orden y la exactitud (Von Ranson y


cols.,
1999).

Bulik, Tozzi, Anderson, Mazzeo, Aggen y Sullivan (2003) exploraron


la
relacin entre perfeccionismo y siete trastornos psiquitricos
comunes,
en una muestra de gemelas procedentes de poblacin general. El
objetivo
que se planteaban era evaluar qu aspectos del perfeccionismo se
hallaban relacionados con los TCA. Obtuvieron que las reacciones
negativas ante los errores, la tendencia a interpretar estos
errores como
fallos y las dudas recurrentes sobre las acciones realizadas,
estaban
significativamente asociadas a la presencia de TCA. Observaron, por
otra parte, que un elevado porcentaje de sujetos con AN y BN
informaban de trastornos de ansiedad comrbidos, que persistan
despus
de la recuperacin de los TCA.

(Matsunaga,
personalidadKaye,
obsesivos
McConaha,
como Plotnicov,
factor de riesgo
Polliceeny la
Rao,
aparicin
2000). En
de un
TOC,
personalidad
sentido,
(Zaider,
Autores
este
TCA 139
AN ycomo
algunos
Jonson
BN,(20-25%
Mller
deyestudios
una
Cockell,
yde
prevalencia
cols.
casos),
enfatizan
2000;
(2001),
ysimilar
Wonderlich
especialmente
la
apuntan
relevancia
en trastornos
ylaMitchell,
existencia,
deldecluster
los
de2001;
rasgos
lacomn
C
deen

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

diagnstico exclusivamente de TOC. En el estudio de Bastiani y cols.


(1996) este tipo de obsesiones y compulsiones aparecan en el 68.8%
de
las pacientes anorxicas y en el de Matsunaga
) estay acifra
cols.
(1999
alcanzaba el 72%. Estos mismos autores observaron un 56% de
obsesiones de contaminacin, siendo un 44% en el caso del trabajo
publicado por Bastiani y cols. (1996).
Aunque se ha hecho hincapi en las diferencias, si bien no
sintomatolgicas (Hennighausen, Rischmller, Heseker, Remschmidt y
Hebebrand, 1999) s fenomenolgicas entre ambas entidades
psicopatolgicas (p.e egodistona-egosintona) (Sunday y cols.,
1995), e
incluso se pone en tela de juicio la importancia que la presencia
de TOC
comrbido pueda tener como factor predictor de mejora en TCA (Thiel
y cols., 1998).

riesgo para padecer un TCA. En este sentido, Lilenfeld y cols.


7.4
Lneas
existencia
un
asimismo,
diagnosticados
(1998)
excelente
trastorno
en que
trabajo
deestudio
alimentario
la
psicopatologa
depersonalidad
recientes
TCAcontrolado,
presentaban
atpico,
pretenden
familiar
obsesivo-compulsiva
obtuvieron
depresivo
un Antecedentes
mayor
determinar
puede riesgo
que
y/o
constituir
padres
TOC.
enen
defamiliares
qu
familiares
Concluyeron,
haber
de
un
medida
pacientes
factor
padecido
lade
141de

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

del TCI (Temperament and Caracter Inventory, Cloninger, Svrakic y


Przybeck, 1993), a pesar de la existencia de elevadas puntuaciones
en
auto-direccionalidad en los padres de los sujetos con AN,
independientemente del subtipo al que
pertenecieran.

Por otro lado, en relacin a los antecedentes personales, Bulik y


cols.
(1999), obtuvieron que la presencia premrbida de TOC era un factor
de
riesgo especfico para AN, mientras que un trastorno de ansiedad
generalizada y fobia social lo era para bulimia. Anderluh y cols.
(2003)
en un trabajo realizado con una muestra de 44 mujeres con AN, 28
con
BN y 28 controles, observaron que tener antecedentes de rasgos de
personalidad obsesivo-compulsivos en la infancia, mostraba ser un
factor fuertemente predictivo del desarrollo de un TCA en la
adolescencia-juventud. Del mismo modo, los sujetos con TCA que
Por
infancia,
de
personalidad
ello, los
presentaban
autores
obsesivo-compulsivo
sugieren
tasas significativamente
que ely perfeccionismo
TOC comrbidos
ms elevadas
ya la
lo rigidez
largo
de deen
informaban
de
caractersticas
como
perfeccionismo
y
rigidez
en
la
vida,
infancia
la
trastorno
la
comparados
podran representar
con sujetos
homognea
una
con determinacin
TCA,y pero
especfica.
sin fenotpica
estos rasgos
msprevios.
143

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Chiapparino, Riboldi y Bellodi, 2000), se evidenci que stos y el


TOC
seguan un modelo de transmisin mendeliana dominante: cuando los
probandos se subdividieron de acuerdo con el co-diagnstico de TOC,
el
grupo en el que no haba co-diagnosis segua un modelo de
transmisin
mendeliana dominante, mientras que en el caso de los probandos con
codiagnstico de TOC segua un modelo de transmisin mendeliana
aditiva. Cuando slo se consideraba el diagnstico de TCA, no
pareca
haber transmisin gentica. Este estudio refuerza pues la hiptesis
de
una vulnerabilidad biolgica comn en ambos trastornos. Estos
resultados irn en concordancia con los obtenidos por otros autores
(Bellodi y cols., 2001).

Por otro lado, y en un sentido ms amplio, hay evidencias


bioqumicas
de que los TCA y el TOC podran realmente compartir una base
serotoninrgico
especfico
(Barbarich,con
2002)
agentes
tanto
y parece
en
serotoninrgicos.
trastornos
que problemas
del control
Por
comootro
eldetrastorno
lado,
los impulsos
los niveles
biolgica
Virkkunen,
(Linnoila,
trastornos
comportamiento
de
dismrfico
la145
imagen
comn.
Scheinin,
alimentarios
corporal,
sexual
Se haNutila,
compulsivo
descrito
la
(Jarry
tricotilomana,
Rimon
yuna
Vaccarino,
pueden
yfuncin
Goodwin,
responder
elanmala
1996)
juego
1983)aypatolgico
del
como
en el
tratamiento
sistema
enTOClos
o el

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

8. HIPTESIS

Las Hiptesis de las que partamos para la realizacin del presente


estudio, fueron las siguientes:
1. Tanto pacientes con TOC como con TCA presentarn rasgos
sintomatolgicos y psicopatolgicos similares.
2. Los pacientes con TOC y Anorexia nerviosa, presentarn en comn,
puntuaciones ms elevadas en cuanto a rasgos obsesivos de
personalidad.
3. En pacientes con un TCA, una mayor obsesividad ir ligada a una
mayor severidad del trastorno alimentario.
presentarn
severidad
del trastorno
obsesivo4. En
pacientes una
con mayor
TOC, los
que presente
un TCA comrbido
compulsivo.
147

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

9. OBJETIVOS

Los objetivos del presente estudio consistieron


en:
1. Determinar los rasgos sintomatolgicos y psicopatolgicos similares
y
diferenciales, entre TOC y TCA.
2. Determinar en qu medida TOC y TCA aparecen de forma comrbida.
3. Evaluar en qu medida pacientes con TOC y pacientes con TCA se
diferencian en cuanto a su sintomatologa obsesiva y/o alimentaria,
incluso tras haber controlado la variable peso y
edad.
4. Analizar si pacientes con TOC, que presentan un TCA comrbido,
muestran o no, una mayor severidad del cuadro obsesivo.
5. Analizar la posible asociacin, en pacientes con un TCA, entre
sintomatologa alimentaria y obsesividad.
149

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

10. MTODO

10.1 Muestra
La muestra estaba formada por 90 pacientes (30 Trastornos obsesivocompulsivo TOC-, 30 anorexia nerviosa AN- y 30 bulimia nerviosa

BN-), todos ellos diagnosticados segn criterios DSM-IV (APA, 1994),


y que se encontraban al inicio del tratamiento en el Servicio de
Psiquiatra del Hospital de Bellvitge de Barcelona, al que haban
acudido
consecutivamente para ser tratados por este
problema.
Todos los sujetos eran del sexo femenino. Las caractersticas
sociodemogrficas de los distintos grupos aparecen reflejadas en la
Tabla
25 y Figuras 1-2. Como criterios de inclusin fueron considerados
los
siguientes aspectos: ser mujer; no presentar obesidad (IMC<30) y
Respecto
la descripcin
subtipo
decir que
el 85%
presentarauna
edad inferiordela 40
aos.de
Lospacientes,
sujetos varones
fueron
pacientes
de
presentaban
AN eran
del
con
rituales
subtipo
BN eran
del restrictivo
de
presente
delcomprobacin,
subtipo
obsesiones
estudio
y purgativo,
de los
de
28%
(8,2%
contenido
pacientes
de en
limpieza
el TCA
64%sexual.
ycon
de51,5%
ypacientes
TOC,
14% en
tenan
58%
TOC).
con
151 excluidos

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Figura 8:

Comparacin de la edad entre los distintos grupos de


pacientes
60

50

40

ad
Ed
30

20

10
TOCBNAN

Grupos

Figura 9:

Diferencias respecto al estado civil entre los distintos grupos de


pacientes
(X2=18,9; p<.001)
153

%c
os
as

100%
80%
60%
40%
20%
0%
ANBNTOC 71,4
28,6

Grupos
soltero
casado
13,8
86,2
69,2
30,8

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tiene como objetivo identificar la existencia de rasgos de


personalidad
obsesiva en pacientes con TOC. Se ha demostrado su validez
discriminante entre pacientes obsesivos y melanclicos (Vallejo,
Marcos
y Salamero, 1992). Los ndices de consistencia interna oscilan
entre 0.60
y 0.68 para la escala original y entre 0.64 y 0.72 para la derivada
empricamente entre grupos diagnsticos (melanclicos y obsesivos) y
control.

10.2.2 Sintomatologa alimentaria


10.2.2.1 Eating Attittudes Test (EAT-40) (Garner y Garfinkel,
1979).
Cuestionario compuesto de 40 tems, que hacen referencia a sntomas
y
conductas comunes en anorexia nerviosa. Las puntuaciones van de 0 a
120, indicando el mximo valor un mayor grado de trastorno de la
conducta alimentaria. El autoinforme utilizado se encuentra adaptado
a
Este
El
reas
EDI
cuestionario
cognitivas
es un cuestionario
ypresenta
conductuales
deun64coeficiente
tems,
caractersticas
diseado
alfa de
de
para
consistencia
laevaluar
anorexia y
la
poblacin
espaola
por
Castro,
Toro,
Salamero
y
Guimer
interna
10.2.2.2
distintas
bulimia
Eating Disorder Inventory
0,93.
1983).
(EDI) (Garner, Olmsted y(1991).
Polivy,
155 de

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

i Universitaria de Bellvitge de Barcelona, en una sala habilitada


especficamente para tal motivo. A todos ellos les fue suministrada
la
batera de pruebas psicomtricas autoadministradas, a cargo de un
psiclogo con experiencia clnica en estos trastornos (ver
Anexo).

10.4 Anlisis estadstico


Para la comparacin de cada una de las variables dependientes
cuantitativas respecto al factor grupo (TOC, AN, BN), fue utilizada
un
ANOVA de una va y ANCOVA (utilizando el ndice de Masa Corporal
como covariante). As mismo, en caso de observarse diferencias
significativas entre los grupos, fueron aplicados procedimientos de
comparacin mltiple (Scheff-Test). Para determinar diferencias
entre
subgrupos de reducido tamao muestral, fueron utilizados
procedimiento de regresin lineal mltiple
procedimientos
no paramtrico
de comparacin
de fue
medias
(U MannWhitney).
asociaciones
Finalmente,
entre
variables
para
( determinar
objeto
delaestudio,
existencia
de
utilizado
stepwise
posibles
). un
157

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

11. RESULTADOS

11.1 Variables sociodemogrficas


Como se observa en la Tabla 25, no existan diferencias
significativas
entre los grupos respecto a la altura; sin embargo, como era de
esperar, y
debido especialmente a las caractersticas clnicas de los pacientes
con
anorexia nerviosa, se observaron diferencias significativas entre
este
grupo (AN) y el resto de los grupos (BN y TOC) respecto a las
variables
peso (p<.0001) e Indice de Masa Corporal IMC (p<.0001). Asimismo,
se observaron diferencias significativas entre los grupos (TOC vs.
TCA)
respecto a la variable edad (p<.014).

11.2 Variables psicomtricas


Como
obsesivo-compulsivo
comparados
alimentaria
(puntuaciones
F=23.0,
negativas
erap<.0001).
dehacia
con
esperar
(AN
totales
los
ylaBN),
Es
pacientes
alimentacin
presentaron
(ver
decir,
enenel
Tabla
sus
EAT-40:
los
con
valores
26),
diferencias
TOC
yunpsicopatologa
F=
trastorno
presentaron
los
medios
79.6,
pacientes
significativas,
p<.0001respecto
deuna
la
alimentaria
con
conducta
menor
un
ya EDI
actitudes
trastorno
al
total:
ser
159

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 26

Comparacin entre grupos (TOC vs. AN vs. BN) respecto a hbitos y


sintomatologa alimentaria (Puntuaciones EAT y EDI).
Descriptivos
Intervalo de confianza para
la media al 95%
Media Desviacin
tpica Lmite
Lmite
superior
inferior
anorexia nerviosa 60,3013,8954,80 65,79

TOC 16,5710,7812,54 20,59

bulimia nerviosa
49,1315,9743,17 55,10EAT

anorexia nerviosa 13,115,2011,05 15,17


bulimia nerviosa
15,174,5013,49
TOC 6,076,353,70 8,44
16,85Impulso
Delgadez
anorexia nerviosa 7,704,176,05 9,35
bulimia
nerviosa
TOC 5,533,994,04 7,02
7,405,005,53
9,27Perfecci
anorexia nerviosa 4,154,052,54 5,75onismo
bulimia nerviosa
10,804,229,22
TOC 1,072,46,15 1,99
12,38Bulimia

161

anorexia nerviosa 6,964,825,05 8,87


I
ED
bulimia
el
nerviosa
TOC 4,604,043,09 s6,11
d
7,635,055,75
9,52Desconfian
ala
anorexia nerviosasc14,157,3211,25 17,04
za
be
Interpersonal
bulimia
nerviosa
Su
nerviosa
16,277,2913,54
TOC 10,507,927,54 13,46
14,177,2911,44
bulimia
nerviosa
18,99Insatisfacci
16,89Concienci
9,775,437,74
89,3729,4078,39
n corporal
anorexia
nerviosa
13,336,3210,83
15,83
bulimia
anorexia
TOC
6,375,754,22
5,935,563,86
6,534,564,83
46,6025,3737,13
nerviosa
nerviosa8,174,996,30
8,51
8,01
8,24
15,306,4912,73
9,936,087,52
84,6324,6574,88
Miedo
madurez
56,07a la 10,03
12,33
17,86
94,38
Interoceptiva
11,79Ineficacia
100,34EDITOT

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

perfeccionismo (F=2,07; p<.133) y miedo a la madurez (F=3,01;


p<.055), eran estadsticamente significativas.post-hoc,
Tras un
anlisis
obtuvimos que las puntuaciones medias fueron superiores y diferentes
significativamente, entre TCA y TOC, en las siguientes subescalas:
Impulso a la delgadez (Scheff Test; p<.001), conciencia
interoceptiva
(Scheff Test; p<.001) e ineficacia (Scheff Test; p<.001). Sin
embargo,
del resto de subescalas, dos de ellas mostraron valores superiores
en BN,
que diferan significativamente al ser comparadas con AN y TOC:
subescala de sintomatologa bulmica (Scheff Test; p<.001) e
insatisfaccin con la imagen corporal (Scheff Test;
p<.001).

Respecto a los valores en sintomatologa obsesivo-compulsiva, ver


Tabla 28 y Tabla 29, como era tambin de esperar, los pacientes con
TOC mostraron mayores puntuaciones medias en la escala utilizada,
que
siendo
queda
diferencias
intergrupo
lasreflejado
las
subescalas
diferencias
respecto
no eran
en que
lasignificativas
a Tabla
las
mejor
observadas
distintas
28,
mostraban
alsignificativas
considerar
estadsticamente
subescalas
las diferencias
las
del
estadsticamente,
posibles
MOCI,
entre
existentes
ANOVA
AN y BN.
ANOVA,
tras
diferencias
TOC
entre
Comoy163
reflej
TCA
entre
eran
TOClasy de
TCAcomprobacin
(MOCI,
(F=4.16;
F=7.3;(F=8.03;
p<.019).
p<.001);
p<.001)
sin embargo,
y de limpieza
estas

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 29

Comparacin entre grupos (TOC vs. AN vs. BN) respectos a sintomatologa


obsesivo-compulsiva, personalidad obsesiva y sintomatologa
depresiva
(significaciones estadsticas).
ANOVA
Suma Media
de
cuadrticaCuadradosgl
F Sig.
Inter-grupos321,2362160,618 3,826 ,026

Total 3679,56682

Intragrupos3358,3308041,979
CRPOV

Inter-grupos1920,8672960,434 8,173 ,001


Intragrupos9988,72485117,514
Total 11909,59187 BDI
Inter-grupos481,4492240,724 7,338 ,001

Total 3269,77387

Intragrupos2788,3248532,804
MOCI

Inter-grupos89,260244,630 8,032 ,001


Intragrupos472,3
Total 561,59187
31855,557
comprobacio
I
Inter-grupos53,705226,852
4,163
n ,019

OC
Intral M
grupos548,295856,4
de
Total 602,00087
51
limpieza
s
Inter-grupos8,28424,142
2,821 ,065
ala
sc
Intrabe
grupos124,795851,4
Su
Total 133,08087
68
lentitud
1,994
,143
p<.026).
TOC y ANCRPOV:
Anopesar
eran de
significativas
ello, las Inter-grupos14,81827,409
diferencias
y s al ser
en comparadas
puntuaciones
lasmedias
de TOC
Cuestionario Rasgos de Personalidad Obsesiva de Vallejo; BDI: Beck Depresin
dudaEs
ANOVA
entre
el
congrupo
mostr
de BNdiferencias
(Scheff Test,
significativas
entre
decir,
los
tanto
grupos
pacientes
(F=3,83;
con
165
Inventory;
MOCI:
Nota:p<.036).
Maudsley
Obsessive-compulsive
Inventory
330,71687
Total
Intra-grupos315,898853,716

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Tabla 30

Comparacin entre pacientes con Trastorno Obsesivo-compulsivo, con


(N=5) y sin TCA (N=25) asociado, utilizando un procedimiento de
estadstica no paramtrica (U Mann-Whitney)
Estadsticos de contraste(b)
Subescalas del EDI
40

MannWhitney U 35,0 49,5 50,5 29,5 1,5 13,5 30,0 45,0 34,0 25,0 25,5 11,5 50,0 10,0

EATEDI
TOT IMCEDI
MOCI CRPOV
BDI MM
EDI
BUL
EDI IA EDI
P EDI RI EDI
IC EDI CI EDI
IN

Wilcoxon
W 188,0 325,5 65,5 354,5 326,5 338,5 355,0 370,0 359,0 350,0 350,5 336,5 375,0 335,0
Z -,58 -,482 -,131 -1,839 -3,404 -2,766 -1,824 -1,314 -1,599 -2,089 -2,076 -2,855 -,704 -2,92
Sig.
,56 ,63 ,896 ,066 ,001 ,006 ,068Asintot.
,189 ,110 ,037 ,038 ,004 ,481 ,003
(bilateral)
Sig. exacta
,06(a)
[2*(sig.
,001(a) ,004(a) ,037(a) ,037(a) ,002(a) ,002(a) ,59(a) ,64(a) ,90(a) ,
074(a)
,35(a) ,12(a) ,516(a)
unilateral)]
a No corregidos para los empates.
b Variable de agrupacin presencia de TCA

Notas: BMI= Indice de Masa Corporal; MOCI= Maudsley Obsessive-Compulsive


Inventory; CRPOV= Cuestionario Peronalidad Obsesiva de Vallejo; BECK= Beck
Depression Inventory; EAT= Eating Attitudes Test; EDI IA= Impulso a la
delgadez;
EDIBUL= bulimia; EDIRI= Desconfianza interpersonal; EDIIC=
Insatisfaccin
corporal;
EDICI= Conciencia interoceptiva; EDIAU= Ineficacia; EDIMM= Miedo a
subescalas
conciencia
interoceptiva
del
(U=25,5;
a latotales
delgadez
p<.037).
Sin (Eating
embargo,
p<.004),
no
TOT= impulso
puntuaciones
en el(U=13.5;
EDI
Disorders
la Madurez; EDIEDI:
sintomatologa
diferenciaron
p<.001),
(U=11.5;
ineficacia
aparecieron
las puntuaciones
p<.002),
ambos
alimentaria,
instatisfaccin
grupos:totales
siendo
las puntuaciones
del
corporal
lasEDI
puntuaciones
(U=10,0;
(U=25.0;
totalesp<.002),
que
p<.037)
delmejor
EATy(U=1.5;
las
167
Inventory).

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

personalidad obsesiva (CRPOV, U=50.5, p<.90) o sintomatologa


depresiva (BDI, U=29.5, p<.065).

11.4 Comparaciones intergrupo tras controlar las variables


peso y diagnstico

Puesto que el factor peso (medido a travs del IMC) podra estar
influyendo en los resultados, dado que el 40,9% de pacientes del
grupo
de TOC y el 20,7% de pacientes del grupo de BN se encontraban en

Figura 11
Comparacin entre los grupos clnicos (TOC vs. AN vs. BN) respecto al
Indice de Masa Corporal (IMC)(Casos 1-30: AN/ 31-60:BN/ 61-90: TOC)

40

169

C 30
IM
10
20

868176716661565146413631262116
Casos
1161

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

utilizando un procedimiento de ANCOVA (IMC y edad como


covariantes).

Como se observa en la Tabla 32, ANCOVA mostr que los pacientes


con Trastorno obsesivo-compulsivo presentaron diferencias
significativas, al ser comparados con los pacientes con un
trastorno de
la conducta alimentaria (AN y BN), en sus valores medios respecto
a
actitudes negativas hacia la alimentacin y psicopatologa
alimentaria.
Al considerar las posibles diferencias intergrupo respecto a las
distintas subescalas del EDI tras una ANCOVA, obtuvimos de nuevo
que todas ellas, con excepcin de las subescalas de
perfeccionismo
(F=1,99; p<.105), y miedo a la madurez (F=1,342; p<.263), eran
estadsticamente significativas.

mostraron mayores puntuaciones medias en la escala utilizada,


Respecto
a como
losmedias
valores
en
sintomatologa
obsesivo-compulsiva,
las
puntuaciones
escala
ANCOVA,
Tabla
puntuaciones
siendo
diferencias
32,
CRPOV,
entre
elevadas
se
TOC
observadas
era
obtuvo
y tambin
en
TCAen
personalidad
que
(F=5.185;
obsesividad,
significativas
de
en esperar,
los p<.001).
tres
obsesiva,
nolos
grupos
estadsticamente,
mostrando
En
pacientes
medidas
cuanto
aparecieron
ANCOVA
acon
segn
lasTOC
tras
laver
171

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

inclusin de la variable puntuacin en la subescala de


perfeccionismo.
Esta ltima variable fue excluida dado que su valor p de
significacin
era inferior a .05. Asimismo, otras variables que mostraron una
correlacin positiva fueron las puntaciones del MOCI con las de
personalidad obsesiva (CRPOV, r=.270, p<.04) y con la subescala de
perfeccionismo (EDI-P, r=.346, p<.007).

Tabla 33

Correlaciones y significaciones obtenidas entre las variables


independientes y la variable dependiente (puntuacin total EDI),
consideradas en el presente modelo de regresin lineal.

MOCI CRPOV EDI-P EDI-TOT


MOCI Correlacin
1,000 ,270 de
,346 ,574
Pearson
Sig. (bilateral), ,042 ,007 ,001
CRPOV Correlacin
,270 1,000 de
,181 ,201
Pearson
Sig. (bilateral),042 , ,182 ,137
Sig.
Sig.(bilateral),007
(bilateral),001
EDI-P Correlacin
EDI-TOT
,182
,574
,346
,137
Correlacin
,,201
,181
,001
,001,520
1,000
,Pearson
dede1,000
,520
173

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Como se observa en las Tablas 34 y 35, el mejor predictor, asociado


a
obsesividad, con un coeficiente de correlacin de 0.658 (p<.0001)
es la
puntuacin total del MOCI y CRPOV. Es decir, el grado de
obsesividad
medido a travs del MOCI y del CRPOV ser un factor predictor de la
severidad del trastorno alimentario (al menos el 66% de su
variancia).
De ah que pacientes que presenten mayores rasgos obsesivos
presenten
una mayor severidad del trastorno alimentario. Las curvas de
regresin
que se extraen de nuestros resultados quedan reflejadas en la
Figura 12.
Figura 12

Relacin entre obsesividad y sintomatologa alimentaria siguiendo


un
procedimiento de regresin lineal.
140

175

I 120
D
E
s 100
le
acPutiu 80
ta
onesto
20
40
60

Puntuaciones
MOCI
3020100

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

12. DISCUSION

La discusin de la presente Tesis ser planteada siguiendo un orden


similar al establecido en los resultados: 1) Variables
sociodemogrficas,;
2) Variables psicomtricas; 3) Asociacin entre el trastorno
obsessivocompulsivo y los trastornos de la conducta alimentaria; 4)
Comparacin
intergrupo tras controlar las variables peso y diagnstico; 5)
Asociacin
entre obsesividad y trastornos de la conducta alimentaria.
Finalmente, se
comentarn las limitaciones del estudio y las orientaciones futuras
de
investigacin.

12.1 Variables sociodemogrficas


En este estudio, la edad en los distintos grupos oscilaba entre 23 y
29
aos, siendo los dos grupos de pacientes con trastornos de la
literatura
edad
muestras
de los
deactual
primeros
TOC utilizadas
sobre
sntomas
el tema
en se
otros
desita
los
estudios
TOC
entre
(Vallejo,
reflejan
los 20 y2002),
valores
los 40enaos.
donde
conducta
alimentaria
la
Las
que
similares,
oscilan
entre
los ms
30jvenes.
y 38 aos
cols.,
Este
(Krone
1993;Van
hecho
y cols.,
se Noppen
muestra
1991;
y acorde
cols.,
Fals-Steward
con
1997).
la y
177

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

y 14% tenan obsesiones de contenido sexual. Insel (1984, 1985;


cfr. en
Vallejo y Berrios, 1995) clasifica distintos subgrupos de trastornos
obsesivos y establece que un 50% de las muestras utilizadas en
distintos
estudios presentan obsesiones de contaminacin y rituales de
limpieza,
teniendo un 25% de pacientes dudas obsesivas y rituales de
comprobacin. Vallejo (1995) recoge los porcentajes de temas
obsesivos
en distintas muestras. As en el estudio de Rasmussen y Eisen
(1992), un
50% de los pacientes presentaban obsesiones de contaminacin y un
42% de duda. Para Akhtar, Wig, Varma y cols. (1975), el 46% de los
pacientes mostraban rituales de limpieza y un 75% de comprobacin.
Por
tanto, los resultados de nuestro estudio estaran en concordancia
con la
literatura, en el sentido de que las obsesiones de contaminacin y
duda
son las ms prevalentes entre los pacientes diagnosticados de
TOC.
En estudios recientes, diversos autores han revisado la relacin
12.2
psicomtricas
(Milos
prevalencia
diagnosticados
existente
entre179las
y cols.,
caractersticas
a lo
de
2002).
largo
ANLilenfeld
y de
Varios
BN la
(6-30%
psicopatolgicas
vida
ytrabajos
cols.,
casos)
de Variables
TOC,
1998;
informan
(Thiel
entre
de
).Matsunaga
la
Los
ylos
de
cols.,
AN,
pacientes
una
pacientes
layelevada
1995;
BN
cols.,
aycon
el 1999
TOC

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

TOC sin sintomatologa depresiva en el momento de la consulta.


Mientras que un 8% presenta una aparicin concurrente de los
sntomas
del TOC y del episodio depresivo. Kruger y cols. (1995) ponen de
manifiesto que el 35% de los pacientes de su estudio que padecen
depresin, tanto unipolar como bipolar, muestran tambin un TOC. En
el
caso de los TCA, la presencia de depresin comrbida suele estar
asociada a una ms baja autoestima, sntoma que como se ha referido
con anterioridad, sera muy caracterstico de los trastornos
alimentarios
(Viuales y cols., 2001).

12.3 Asociacin entre el trastorno obsesivo-compulsivo y


el
trastorno de la conducta alimentaria
Un 17,4% de pacientes con TOC y un 15,0% TCA presentaban ambos
trastornos comrbidos. Este resultado estara en concordancia con
(Hennighausen
porcentaje
trabajos,
con patologa
que
de aparicin
yobservaran
alimentaria
cols., 1999;
de elevada
en
obsesiones
Milos
pacientes
comorbilidad
y cols.,
y diagnosticados
compulsiones
2002).
de sntomas
Grabe
a de
loyTOC
largo
cols.de
otros
identificaban
(2000)
sntomas
vida
la
relacionados
primario
de los
relacionados
sujetos
un 16.1%
con
con
de
ANTCA.
pacientes
se situa
Halmien
diagnosticadas
y cols.
torno (2003)
al 68%,con
obtienen
enTOC
el ycaso
con
quedel
el
181

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

TCA. De hecho, slo dos estudios han evaluado comparativamente la


frecuencia de subtipos especficos de obsesiones y compulsiones en
pacientes con AN y con TOC (Bastiani y cols., 1996; Matsunaga y
cols.,
). En ambos, se refiere
1999elb predominio en AN de obsesionescompulsiones relacionadas con la simetra y el orden, al ser
comparados
con muestras de sujetos con diagnstico exclusivamente de TOC. En el
estudio de Bastiani y cols. (1996) este tipo de obsesiones y
compulsiones
aparecan en el 68.8% de las pacientes anorxicas y en el de
Matsunaga
) esta cifra alcanzaba
y cols. (1999
el 72%.
a
Estos mismos autores
observaron un 56% de obsesiones de contaminacin, siendo un 44% en
el caso del trabajo publicado por Bastiani y cols.
(1996).

Los sujetos con TOC de esta tesis doctoral presentan mayor


sintomatologa obsesiva que los pacientes con TCA, incluso tras ser
utilizadas
controladas
(2003), losen
las
pacientes
ambos
variables
estudios.
con peso
AN con
Mientras
y edad.
sintomatologa
Aque
pesar
en eldeobsesiva
trabajo
que estos
de
no Halmi y
estn
resultados
cols.,
claramente
explicacin
cols.
los
diferan
TOC
en
2001;
enconcordancia
decuanto
de
deMilos
los
este
apublicados
yobsesiones
hecho
cols.,
con los
sera
2002;
por
obtenidos
delas
Halmi
simetra
Grabe
caractersticas
ypor
ycols.
cols.,
yotros
somticas,
(2003).
2002),
autores
de las
Una
ni
difieren
(Albert
muestras
posible
en las y
183

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

12.4 Comparacin intergrupo tras controlar las variables


peso y diagnstico
Este trabajo demuestra que tanto sujetos con TOC como con TCA,
incluso tras controlar las variables peso y edad, muestran valores
elevados en personalidad obsesiva, que indicaran rasgos comunes en
obsesividad, rigidez y perfeccionismo. Este resultado es coherente
con lo
observado en la literatura (Zaider y cols., 2000; von Ranson y
cols.,
1999; Herpertz-Bahlmann y cols., 2001), en la que, tanto en AN,
como
en TOC, han sido observados marcados rasgos obsesivos de
personalidad.
Los sujetos con un TCA mostraron una mayor sintomatologa depresiva
que los pacientes con TOC, mostrando estos ltimos una
sintomatologa
leve-moderada. Este resultado se muestra igualmente en concordancia
con los obtenidos por otros autores (Milos y cols., 2002), que
12.5
Asociacin
obsesividad
yentrastornos
de
entre
grado
obsesividaddeentre
y esta
severidad
sintomatologa
de la psicopatologa
ambos
resaltan
la deimportancia
la trastornos.
conducta
alimentaria
Los resultados
Este
alimentaria.
resultado
de
se encontrara
nuestro estudio
en concordancia
demuestran
una
conestrecha
los hallazgos
asociacin
185

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

muy comn en las muestras de pacientes con trastornos de la conducta


alimentaria. En este sentido, algunos estudios enfatizan la
relevancia de
los rasgos de personalidad obsesivos como factor de riesgo en la
aparicin de un TCA (Zaider y cols., 2000; Wonderlich y Mitchell,
2001; Anderluh y cols., 2003; Woodside y cols., 2002).

12.6 Limitaciones del estudio y orientaciones futuras


de
investigacin
Este estudio presenta algunas limitaciones, como son: (a) muestras
no lo
suficientemente amplias como para permitirnos comparaciones entre
subgrupos de pacientes (p.e. distintos subtipos de pacientes con
AN, BN
o TOC entre ellos); (b) limitacin en las variables dependientes
analizadas (no habiendo tenido en cuenta la influencia de variables
tales
como niveles de ansiedad, otros rasgos de personalidad a travs de
haber
escalas
factores
considerado
especficas,
comunes yundiferenciales,
anlisis
trastornoms
de amplio,
la
en personalidad
TOC ya TCA,
la hora
desde
asociado,
de una
comparar
etc.);
trastornos
ambos
En
(c)
perspectiva
investigaciones
no
(p.e. fenomenolgico,
futuras,de
psiquitricos,..).
deberan
anlisis
gentico,
continuar
ms amplia.
antecedentes
siendo investigados
familiares
187

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

13. CONCLUSIONES

Las conclusiones bsicas que pueden ser extradas del presente


estudio
son las siguientes:

(1) Los sujetos con trastorno obsesivo-compulsivo presentan menor


sintomatologa y psicopatologa alimentaria, que pacientes con un
TCA,
incluso tras ser controladas las variables peso y edad. Estas
diferencias
aparecen de forma notoria en aspectos como conciencia interoceptiva
e
ineficacia.

(2) Los sujetos con TOC presentan una mayor sintomatologa obsesiva
que los pacientes con TCA, incluso tras ser controladas las
variables
peso y edad.
AN, incluso tras controlar las variables peso y edad, muestran
elevados
valores
(3) Tanto
sujetos
personalidad
con TOCobsesiva,
como
obsesividad,
con que
TCA,indicaran
rigidez
especialmente
y perfeccionismo.
rasgos
en comunes
el caso en
de
189 en

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

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TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

15.2 Eating Disorders Inventory (EDI)

245
247

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Eating Disorders Inventory (EDI)

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

15.3 Beck Depression Inventory (BDI)

249
251

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Beck Depression Inventory (BDI)

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

15.4 Maudsley Obsessive-compulsive Inventory (MOCI)

253
255

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

Obsessive-compulsive Inventory (MOCI)

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

15.5 Cuestionario de Rasgos y Personalidad Obsesiva


de Vallejo (CRPOV)

257
259

TOC y TCA: Estudio comparativo de casos

261