Nama Perusahaan:
Area/Departemen:
Bagian
:
No Aktivitas
1.
2.
3.
Akses
masuk
tempat
parkirpuskesmas
Akses
masuk ke
kamar
mandi
Akses
masuk ke
ruang
rawat inap
Puskesmas Tanon II
Puskesmas Tanon II
Puskesmas Tanon II
Jenis
Kegiatan
R
NR
Aspek
bahaya
Tangga
sempit dan
tanpa
pegangan
tangan
Kondisi
N
Tangga
sempit dan
tanpa
pegangan
tangan
Jalanan
terlalu
curam
Tanggal
Periode
A
v
Potensi
dampak/efek
bahaya
Tindakan
pengendalian/kontrol
yang telah dilakukan
Terjatuh dan
terpeleset
Belum tersedia
Terjatuh dan
terpeleset
Terjatuh dan
terpeleset
Belum tersedia
Belum tersedia
Medium
Medium
:
: 18 Agustus - 6 September 2014
Kriteria
Tindakan
pengendalian
lanjutan
Dapat
diterima
Memberikan
peringatan
hati-hati
Dapat
diterima
Dapat
diterima
Nilai
resiko
residual
P S Tingkat
resiko
2 2 Low
Kriteria
Peraturan
K3
terkait
Dapat
diterima
Memberikan
pegangan
pada tangga
Memberikan
peringatan
hati-hati
Low
Dapat
diterima
Semua
harus
memperh
atikan
peringata
n bahaya
yang ada
-
Low
Dapat
diterima
Memberikan
pegangan
pada tangga
Memberikan
peringatan
hati-hati
Low
Dapat
diterima
Low
Dapat
diterima
Memberikan
Low
Dapat
Semua
harus
memperh
atikan
peringata
n bahaya
yang ada
-
Semua
harus
memperh
atikan
tanda
bahaya
-
4.
Laboratori
um
5.
Pencegaha
n
kebakaran
6.
Jalan
masuk ke
Puskesmas
7.
Pembuang
an sampah
tidak
menggunaka
n
APD
secara rutin
Bahaya
terkena
sampel
infeksius
dan reagen
iritatif
Sudah tersedia
High
Tidak
dapat
diterima
pegangan
tangan
Membuat
akses jalan
yang lebih
landai
Memberikan
peringatan
untuk selalu
mamakai
APD
saat
bekerja
diterima
1
Low
Dapat
diterima
Low
Dapat
diterima
Menempatka
n APD di
tempat yang
mudah
dijangkau
Low
Dapat
diterima
Petugas
perlu
memperh
atikan
peringata
n yang
ada
Mewajib
kan
seluruh
petugas
memakai
APD saat
bekerja
Mewajib
kan
petugas
mengeta
hui cara
penggun
aan
APAR
Melakuk
an
pengecek
an
kondisi
banguna
n secara
berkala
Memberi
kan
Tidak
terdapat
APAR
Bahaya bila
terjadi
kebakaran
Belum tersedia
High
Tidak
dapat
diterima
Penyediaan
APAR
di
tempat
strategis
Low
Dapat
diterima
Langit-langit
hampir
ambruk
Bahaya
tertimpa
bangunan
Belum tersedia
Medium
Dapat
diterima
Mengganti
langit-langit
yang rusak
Low
Dapat
diterima
Tidak
dipisahkann
Sumber
infeksi
Belum tersedia
High
Tidak
dapat
Memilah
sampah
Low
Dapat
diterima
ya sampah
medis dan
non medis
8.
Tindakan
terhadap
pasien
9.
Pemakaian
Generator
set
10
.
Tempat
parkir
motor
Tidak
menerapkan
hand higiene
Infeksi
nosokomial
Belum tersedia
High
diterima
medis
dan
non medis
Tidak
dapat
diterima
Edukasi dan
sosialisasi
hand higiene
Low
Dapat
diterima
Menyediaka
n handscrub
disetiap
ruangan
Low
Dapat
diterima
Penempatan
di
dalam
ruangan
Bahaya
keracunan
gas buangan
Belum tersedia
High
Tidak
dapat
diterima
Menyediaka
n
tempat
khusus untuk
generator set
yang berada
diluar
ruangan dan
mudah
dijangkau
Low
Dapat
diterima
Pohon yang
lebat berada
di
atas
tempat
Bahaya
tertimpa
batang
pohon
Belum tersedia
Low
Dapat
diterima
Memotong
batang
pohon
mangga
Low
Dapat
diterima
pengetah
uan
kepada
petugas
mengena
i
pemilaha
n sampah
medis
dan non
medis
Melakuk
an
pelatihan
hand
higiene
pada
setiap
petugas
Melakuk
an
pelatihan
pada
petugas
mengena
i
penggun
aan
generator
set
-
parkir
11
IGD
Kantor dan
IGD
tidak
dipisahkan
Tumpukan
buku di bed
pasien
yang
lebat
v
Bahaya
kontaminasi
Belum tersedia
High
Bahaya
penundaan
pelayanan
Belum tersedia
High
Keterangan:
1. Aktivitas
: Jenis kegiatan yang dilakukan
2. Jenis Kegiatan
: R= Rutin, NR: Non Rutin
3. Aspek Bahaya
: Bahaya potensial yang ada
4. Kondisi
: N= Normal, A= Abnormal, E= Emergency
5. Potensi dampak
: Efek dari bahaya potensial
6. Tiindakan pengendalian yang ada: Alat pengendali bahaya yang sudah ada
7. Nilai resiko saat ini:
P= Probability
:Peluang munculnya bahaya ng teridentifikasi
Nilai 1, jika peluang sangat jarqang (kemungkinan tidak pernah terjadi)
Nilai 2, jika peluang jarang (dapat terjadi tetapi jarang)
Nilai 3, jika peluang sering (dapat terjadi pada kondisi tertentu)
Nilai 4, jika peluang sering (dapat terjadi secara berkala)
Nilai 5, jika peluang sangat sering (dapat terjadi kapan saja)
S= Severity
: Dampak yang terjadi bila bahaya muncul
Nilai 1, jika dampaknya sangat kecil (tidak signifikan)
Nilai 2, jika dampaknya kecil (minor)
Nilai 3, jika dampaknya sedang (moderate)
Nilai 4, jika dampaknya besar (major)
Tidak
dapat
diterima
Tidak
dapat
diterima
sudah
Memidahkan
IGD
dan
kantor
Memindahka
n buku ke
tempat lain,
tidak di IGD
Low
Dapat
diterima
Low
Dapat
diterima
Dilarang
menemp
atkan
barang di
bed
pasien
IGD
8. Tingkat Resiko
: L = low
M = Medium
H = High
E = Ekstrim
SEVERITY/ DAMPAK
PROBABILITY/
PELUANG
: Kriteria diterima
: Kriteria diterima
: Kriteria tidak diterima
: Kriteria tidak diterima
MEDIUM
HIGH
HIGH
EXTRIM
EXTRIM
MEDIUM
MEDIUM
HIGH
HIGH
EXTRIM
LOW
MEDIUM
MEDIUM
HIGH
HIGH
LOW
LOW
MEDIUM
MEDIUM
MEDIUM
LOW
LOW
LOW
MEDIUM
MEDIUM