1

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN _SEPTEMBER___/ 2014
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
No. Kad Pengenalan
No. Akaun
Nama Bank

MAYBANK

Alamat Bank
Gred / Kategori

DG41

Kumpulan (*)

PPPS

Jawatan

PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN SISWAZAH

Jenis/Model
Kenderaan

KERETA HONDA CITY

No. Pendaftaran
Kuasa (C.C)
Kelas Tuntutan

Alamat Rumah

1500
A

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh

Tujuan / Tempat
Bertolak Sampai

Jarak
( KM )

Dari sekolah ke sekolah penyelia kawasan di SK Batu Muda ,

Kuala Lumpur untuk menghadiri Mesyuarat Peperiksaan
UPSR 2014 Bersama Penyelia Kawasan dan Ketua
Pengawas.

KM RM 0.70
= RM

Dari sekolah penyelia kawasan, SK Batu Muda, Kuala Lumpur

balik ke sekolah menghadiri Mesyuarat Peperiksaan UPSR
2014 Bersama Penyelia Kawasan dan Ketua Pengawas.

KM RM 0.70
= RM

7.30 A.M.

Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya, Kuala

Lumpur untuk Mengiringi Ketua Pengawas Mengambil Kertas
Soalan Peperiksaan UPSR 2014 dan ke pusat peperiksaan
bersama Ketua Pengawas. (Hari Pertama)

KM RM 0.70
= RM

4.30 P.M

Dari pusat peperiksaan ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya,

Kuala Lumpur dan balik ke rumah kerana mengiringi Ketua
Pengawas menghantar skrip jawapan objektif dan mengepos
Skrip Jawapan Peperiksaan UPSR 2014.

8 Sept
2014

6.30 A.M

7.30A.M.

8 Sept
2014

12.30 P.M.

1.30 P.M.

9 Sept
2014

5.30 A.M.

9 Sept
2014

2.00 P.M

10Sept
2014

5.30 A.M.

10 Sept
2014

2.00 P.M

11 Sept
2014

5.30 A.M.

7.30 A.M

4.30 P.M

7.30 A.M

KM RM 0.70
= RM

Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya, Kuala

Lumpur untuk Mengiringi Ketua Pengawas Mengambil Kertas
Soalan Peperiksaan UPSR 2014 dan ke pusat peperiksaan
bersama Ketua Pengawas. (Hari Kedua)

KM RM 0.70
= RM

Dari pusat peperiksaan ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya,

Kuala Lumpur dan balik ke rumah kerana mengiringi Ketua
Pengawas menghantar skrip jawapan objektif dan mengepos
Skrip Jawapan Peperiksaan UPSR 2014.

KM RM 0.70
= RM

Dari sekolah ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya, Kuala

Lumpur untuk Mengiringi Ketua Pengawas Mengambil Kertas
Soalan Peperiksaan UPSR 2014 dan ke pusat peperiksaan
bersama Ketua Pengawas. (Hari Ketiga)

KM RM 0.70
= RM

11 Sept
2014

5.00 P.M

7.00 P.M

Dari pusat peperiksaan ke Bilik Kebal SMK Segambut Jaya,

Kuala Lumpur dan balik ke rumah kerana mengiringi Ketua
Pengawas menghantar skrip jawapan objektif dan mengepos
Skrip Jawapan Peperiksaan UPSR 2014.

Jumlah

KM RM 0.70
= RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi
500 km pertama

KM x

sen/km

RM

501 km selepas

1000 km

km x

sen/km

RM

1001 km selepas

1700 km

km x

sen/km

RM

setiap km selepas

1,700 km

km x

sen/km

RM

Jumlah

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi
Bas
Kereta Api
Feri
Lain-lain

:
:
:
:

[Resit:
[Resit:
[Resit:
[Resit:

:
:
:
:

Jumlah

RM
RM
RM
RM

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

____________ X Elaun Makan Sabah /Sarawak sebanyak RM________________/hari : RM

____________ X Elaun Harian Sabah /Sarawak sebanyak RM________________/hari : RM

____________ X Elaun Makan Semenanjung sebanyak RM________________/hari : RM

____________ X Elaun Harian Semenanjung sebanyak RM________________/hari : RM
JUMLAH : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

_____ x BSH ( Semenanjung ) sebanyak

[ Resit ____________________________]
[ Resit ____________________________]
[ Resit ____________________________]

RM___________ / hari : RM

_____ x BSH ( Semenanjung ) sebanyak

[ Resit ____________________________]
[ Resit ____________________________]
[ Resit ____________________________]

RM___________ / hari : RM

Bayaran Perkhidmatan Dan Cukai Kerajaan :

___________

RM

____________ x Elaun harian ( Semenanjung ) sebanyak RM_______/ hari:

____________ x Elaun harian ( Semenanjung ) sebanyak RM_______/ hari : RM
JUMLAH

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol [ Resit________________________________________________ ] : RM
Tol [ touch & go ___________________________________________] : RM
Tempat letak kereta [ Resit ___________________________________] : RM
Dobi [ Resit________________________________________________] ; RM
Pos [ Resit ________________________________________________] : RM
Telefon, Teleks , Faks [ Resit _________________________________] : RM
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )
[ Bagi Singapura, Selatan Thailand , Kalimantan dan
Brunei Darussalam sahaja
Jumlah Tuntutan
PENGAKUAN

: RM

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan
rasmi;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai-pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM________ telah sebenarnya
dilakukan dan
dibayar oleh saya
(d) panggilan telefon sebanyak RM .. dibuat atas urusan rasmi, dan
(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya
bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :
..
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

(Tandatangan)

(Nama/ Jawatan )

Pendahuluan Diri diberi

Tolak : Tuntutan sekarang

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

RM
RM

Baki dituntut .Baki dibayar balik

RM