LAPORAN KASUS

Eka Putra Jonathan 2010-061-102

Pembimbing : dr. C. Titik Nurwahyuni,
Sp.S

IDENTITAS

Nama : Ny. C
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Masuk : 21 Juni 2011
Dirawat ke: 2 (1 Dispepsia)

ANAMNESIS
Keluhan Utama :Lemah Di tangan dan kaki
Keluhan Tambahan : sulit BAK.
Riwayat penyakit sekarang :
3 minggu SMRS tangan kiri pasien kesemutan kemudian
pasien minum multivitamin tp menjalar ke kaki kiri. 4
hari kemudian pasien berobat ke dr umum diberi obat
penenang namun tidak membaik. Tangan dan kaki kiri
menjadi lemah. 1 minggu SMRS kaki kanan pasien
kesemutan dan kemudian menjalar ke tangan kanan. 3
hari SMRS pasien mengeluh tidak bisa berjalan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit darah tinggi disangkal

Penyakit kencing manis disangkal
Kolesterol tinggi disangkal
Asam urat tinggi disangkal
Alergi obat gol. Neuropatik
Pernah dirawat karena dispepsia

Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelum lemah pasien tidak mengeluh ada
muntah, riwayat kecelakaan juga disangkal
Dalam waktu dekat pasien juga tidak
merasakan ada demam.

 Riwayat Pribadi /Kebiasaan:

Kebiasaan merokok :disangkal
Kebiasaan minum alkohol: disangkal

Riwayat Perkembangan : Baik

Keadaan Lingkungan : Baik
Riwayat Partus dan Menstruasi : normal,
menstruasi teratur

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Compos Mentis

Kesadaran/GCS : E4M6V5 / 15
Kooperasi : Baik
Tipe Badan : Asthenis
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu aksila : 36,4C
Pernapasan : 20 x/menit

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Regional
Kepala :
Kalvarium : normocephaly,
deformitas (-)
Wajah : simetris
Mata : konjungtiva ananemis,
sklera anikterik
Hidung : septum nasi di
tengah, deformitas (-), sekret / Mulut : mukosa oral basah
Telinga : sekret -/-, serumen
+/+

Leher :
JVP : 5+0 cmH2O
A. Carotis : pulsasi teraba
kuat, penuh, dan teratur
Kel. Tiroid : tidak teraba
Trakea : di tengah
KGB : tidak teraba

Keadaan Regional Thorax

Paru:

Jantung:

I: simetris dalam keadaan

statis dan dinamis
P: taktil fremitus simetris
di kedua lapangan paru
P: sonor di kedua
lapangan paru
A: vesikuler, ronchi -/-,
wheezing -/-

I: IC tidak terlihat
P: IC teraba di ICS IV linea
midclavicularis sinistra
P: batas kanan linea
sternalis dextra, batas atas
ICS III, batas kiri linea
midclavicularis sinistra
A: BJ I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)

Keadaan Regional
Abdomen:

I: cembung, venektasi (-)

P: supel, hepar dan lien tidak teraba
P: timpani seluruh kuadran
A: bising usus (+), 6x/menit

Genitalia eksterna : tidak diperiksa

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
Sendi : tidak ada tahanan dan krepitasi
Otot : gerakan involunter (-)
Kolumna vertebralis : alignment tulang baik
Gerakan leher : baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda Perangsangan
Selaput Otak

Kaku kuduk : (-)

Kernig : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)

Tanda Peningkatan
Tekanan Intra Kranial:
Sakit kepala : (-)
Pengelihatan kabur : (-)
Bradikardia : (-)

Saraf Kranial :
N. I: fungsi penghidu
baik
N. II :
Asies visus :6/6
Lihat warna: normal
Kampus visus: baik

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. III-IV-VI:
Kedudukan bola mata :
ortoforia
Ptosis : -/ Ekso/enoftalmus : -/ Diplopia : -/ Gerak bola mata:

Lateral : baik/baik
Medial : baik/baik
Atas: baik/baik
Bawah : baik/baik
Medial bawah :
baik/baik

N. III-IV-VI:
Pupil: bentuk bulat
3mm/3mm, isokor
Refleks cahaya:
Langsung: (+)
Tidak langsung: (+)
Refleks akomodasi :
(+)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. V:

N. VII:

Motorik:
Membuka mulut : +/+
Menggerakkan rahang :
+/+
Menggigit : +/+

Sensorik:

Oftalimkus : +/+
Maksilaris : +/+
Mandibularis : +/+
Refleks kornea : +/+
Refleks maseter : +/+

Raut wajah : +/+

Angkat alis : +/+
Tutup mata :+/+
Kembungkan pipi :+/+
Memperlihatkan gigi : +/+
Mencucukan bibir : +/+
Resa kecap 2/3 depan: +/+

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. VIII :
N. Vestibularis:

N. IX-X :

Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Gangguan keseimbangan :
tidak bisa dinilai

N. Koklearis :

Suara : normal
Menelan : (+)
Batuk : (+)
Arkus faring :

Tinitus : -/ Istirahat simetris

Gesekan jari : +/+
Fonasi simetris
Tes Schwabach : tidak
dilakukan
Refleks faring: normal
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes weber : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
N. XI :
Menoleh : +/+
Angkat bahu : +/+

N. XII :
Disartria : tidak ada
Posisi lidah :
Didalam mulut simetris
Menjulur simetris

Gerak lidah : +/+

Fasikulasi : (-)
Atrofi : (-)

PEMERIKSAAN MOTORIK : KEKUATAN

Lengan atas:

Antefleksi : 3/3
Retrofleksi : 3/3
Abduksi : 3/3
Adduksi : 3/3

Lengan bawah:
Fleksi : 3/3
Ekstensi : 3/3

Tangan :
Fleksi : 3/3
Ekstensi : 3/3

Jari-jari:

Fleksi : 3/4
Ekstensi : 3/4
Abduksi : 3/4
Adduksi : 3/4

Tungkai atas :

Tungkai bawah :

Plantar fleksi : 3/3

Dorsofleksi : 3/3

Jari-jari :

Fleksi : 3/3
Ekstensi : 3/3

Kaki :

Antefleksi : 3/3
Retrofleksi : 3/3
Abduksi : 4/4
Adduksi : 4/4

Fleksi : 3/3
Ekstensi : 3/3

Berjalan: tidak bisa dinilai

PEMERIKSAAN MOTORIK : REFLEKS

Fisiologis:
Biseps : +/+
Triseps : +/+
Lutut : +/+
Tumit : +/+

Patologis:
Hoffmann Tromner : / Babinski : +/+
Chaddock : +/+
Oppenheim : -/ Gordon : -/ Schaeffer : -/-

PEMERIKSAAN MOTORIK
Klonus : -/ Tonus:

Koordinasi dan fungsi

serebelar:

Lengan:
Istirahat :
normotonus/normotonu
s
Gerakan pasif :
normotonus/normotonu
s

Tungkai:
Istirahat :
normotonus/normotonu
s
Gerakan pasif :
normotonus/normotonu
s

Statis duduk : baik

Statis berdiri : tidak bisa dinilai
Intention tremor : (-)
Disdiadokokinesia : (-)
Rebound phenomenon : (-)
Telunjuk-telunjuk : tidak dapat
dinilai
Telunjuk-hidung : tidak dapat
dinilai
Tumit-tumit: -

PEMERIKSAAN SENSIBILITAS
Permukaan (raba, suhu, nyeri):
Lengan: +/+, +/+, +/+
Tungkai: +/+, +/+, +/+
Tubuh: +/+, +/+, +/+

Dalam:
Rasa gerak : +/+
Sikap dan arah : +/+
Diskriminasi 2 titik : -/-

SISTEM OTONOM
Miksi : terganggu
Defekasi : normal
Sekresi keringat :
normal
FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik : (-)
Daya ingat,
menghitung : baik
Apraksia : (-)

TANDA REGRESI
Refleks glabella : (-)
Refleks mencucu : (-)
Refleks pegang : (-)

DIAGNOSIS
Klinis : Tetraplegia, gangguan sensibilitas, dan
gangguan miksi
Topis : Medula Spinalis C1-C4
Etiologis: Suspek Lesi pada Intra/Ekstra
medular
Patologis : Suspek neoplasma Intra/Ekstra dan
myelitis

Diagnosis Tambahan
Brown-Sequard Syndrome
Multiple Sclerosis
Myelitis

Follow Up
22 Juni 2011 kondisi pasien sama seperti
saat masuk
23 Juni 2011 tangan kiri membaik namun
ada batuk kering

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LAB 21/06/2011:

Hb : 12,5 g/dl
Ht : 37,3%
Leukosit : 8910 /mm3
Trombosit
:260.000/mm3
SGOT : 23 U/L
SGPT : 14 U/L
Kolesterol total : 186
mg/dl
Trigliserida : 74 mg/dl

 Pemeriksaan myelo CT + kontras :

Tidak tampak kelainan pada struktur ekstra
meduler

SARAN PEMERIKSAAN

CT- Scan Leher dengan kontras

MRI
Lumbal Puncture
Laboratorium : elektrolit darah.
Rontgen Thorax
EKG

TERAPI

Rawat dalam bangsal

IVFD Ringer Laktat 500cc/24 jam
Rantin (Ranitidin) 2 x 50mg/ml I.V
Neurosanbe (Vit B1, B6, B12) 3x1 tab
Hexilon (Methylprednisolone) 2x1tab

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam

Tinjauan Pustaka
Definisi
Tetraplegia : gangguan sensorik dan motorik
yang diakibatkan penyakit/ cedera yang
berakibat pada gangguan fungsi tubuh dan
keempat ekstremitas

Patofisiologi
Disebabkan lesi medula spinalis pada
tingkatan C1-C7
Lesi ini terjadi akibat trauma (kecelakaan
kendaraan, terjatuh, olahraga) dan penyakit (
myelitis atau multiple sclerosis)

Gejala Klinis
Tangan dan kaki yang sulit digerakkan
Gangguan fungsi pencernaan dan saluran
kemih
Gangguan fungsi seksual
Gangguan nafas
Gangguan sensasi di bagian tubuh tertentu

Tata Laksana
Reconstructive hand surgery
Fisioterapi
Farmakoterapi

Komplikasi

Dekubitus
Osteoporosis dan fraktur
Kaku otot
Komplikasi pernapasan dan infeksi
Komplikasi kardiovaskuler
Deep vein thrombosis