Borang Portofolio

Nama Peserta : dr. Tjoa Debby Angela Tjoanda

Nama Wahana : RSUD Cendrawasih Dobo
Topik : Hematemesis ec ulkus peptikum
Tanggal (kasus) : 05 Agustus 2014
Nama Pasien : Tn. A
Tanggal Presentasi :

No. RM :
September 2014

Nama Pendamping : dr. H. H. Darakay

Tempat Presentasi : Ruang pertemuan RSUD Cendrawasih Dobo

Obyektif Presentasi:
Keilmuan

Keterampilan

Diagnostik

Manajemen

Neonatus

Bayi

Penyegaran
Masalah
Anak

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Remaja

Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Pasien laki-laki, usia 43 tahun, muntah darah warna merah kecoklatan sebanyak 50cc 1 jam SMRS. Darah tersebut
bercampur dengan sedikit makanan. Ulu hati terasa nyeri. Pasien juga mengeluhkan merasa mual.
Tujuan : menentukan diagnosis dan tatalaksana standar, mampu mengedukasi keluarga tentang ulkus gaster, dapat merujuk
kepada spesialis apabila diperlukan.

Bahan bahasan :
Cara membahas:
Data pasien:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Kasus

Presentasi dan diskusi

Nama : Tn. A

Nama klinik : -

Riset

Audit
Email

Pos

Nomor Registrasi :
Telp : -

Terdaftar sejak : -

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Hematemesis ec ulkus peptikum. KU: cukup, Kesadaran: CM, TD: 130/80, HR: 88 x/menit, RR: 18 x/menit, akral hangat, CRT <
2 detik, nadi kuat.
2. Riwayat Pengobatan : riwayat minum obat-obat maag yang dijual bebas di warung.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat sakit lambung (+), riwayat darah tinggi dan kencing manis disangkal. Riwayat batukbatuk lama disangkal. Riwayat sering minum alkohol disangkal. Riwayat BAB hitam tidak diperhatikan. Riwayat merokok +.
Riwayat keluhan yang sama sekitar 7 bulan lalu.
4. Riwayat Keluarga : 5. Riwayat Pekerjaan : Wiraswasta

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): Pasien ekonomi menengah.
7. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : Compas Mentis

Denyut Jantung : 88 x/menit (teratur, kuat, penuh)

Laju Napas : 18 x/menit

Suhu

: 36,7C

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Mata

: pupil isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+, konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Mulut

: mukosa oral basah

Thorax

: gerakan nafas simetris, retraksi -/-

Jantung

: iIctus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba di ICS-4 linea midclavikularis sinistra, Bunyi jantung I & II regular,
murmur (-), gallop (-)

Paru

: suara napas +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen

: tampak datar, supel, NT epigastrium (+), timpani, hepar/lien tidak teraba membesar, BU(+) 4-5 x/menit

Extremitas

: akral hangat, CRT < 2 detik, nadi kuat

DaftarPustaka:
1. Longo, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine, 18 th Ed. 2012. USA: McGraw Hills.
2. Emedicine.

Upper

Gastrointestinal

Bleeding.

http://emedicine.medscape.com/article/187857-overview

Medscape

reference.

2014.

Available

at

3. Saltzman

JR.

Approach

to

acute

upper

gastrointestinal

bleeding

in

adults.

Uptodate.

2014.

Available

http://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-upper-gastrointestinal-bleeding-in-adults
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis perdarahan saluran cerna bagian atas khususnya akibat ulkus peptikum
2. Etiologi dan patofisiologi ulkus peptikum
3. Tatalaksana sesuai kasus
4. Edukasi dan motivasi mengenai keadaan pasien berhubungan dengan berulangnya penyakit dan resiko penyakit

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio :

1. Subyektif
Pasien datang dengan keluhan muntah darah merah kecoklatan sekitar 50cc, terjadi 1 jam SMRS. Darah bercampur dengan sedikit
makanan. Pasien mengeluh ulu hatinya terasa sakit. Mual +. Pasien memiliki riwayat sakit lambung. Pasien mengaku keluhan serupa
pernah dialami sekitar 7 bulan lalu.

at

2. Objektif
Pemeriksaan fisik :

KU : cukup, Kesadaran: CM, Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR : 18 x/menit, Suhu: 36,70C

Thorax : simetris, cor dbn

Paru : suara nafas+/+, rhonki -/-, wheezing -/-

Abdomen: nyeri tekan epigastrium +

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, nadi kuat

3. Assessment
Perdarahan saluran cerna bagian atas dibagi menjadi perdarahan akibat varises dan perdarahan non-varises. Perdarahan nonvarises disebabkan oleh berbagai penyebab seperti ulkus, mallory-weiss tears, esofagitis erosif, gastritis erosif, ataupun neoplasma.
Ulkus peptikum terjadi karena ketidakseimbangan antara faktor protektif dan faktor agresif. Faktor protektif berupa produksi
mukus yang optimal, bikarbonat, PGE1, kadar antioksidan yang optimal, serta revaskularisasi yang cepat. Sedangkan faktor agresif
berupa ROS (radikal oxygen species), HCl, pepsin, asam empedu, H. pilory, maupun makanan/minuman/obat-obatan tertentu.
Pada pasien ini, sumber perdarahan diperkirakan berasal dari saluran cerna bagian atas, yaitu dari lambung, karena berwarna
merah kecoklatan, darah bercampur dengan makanan, serta terdapat nyeri atau rasa tidak enak pada ulu hati disertai mual. Pasien juga
memiliki riwayat sakit lambung. Dari pemeriksaan fisik pasien berada dalam keadaan baik dan stabil, tidak terdapat tanda dan gejala
syok akibat perdarahan masif.

4. Plan

Diagnosis : Diagnosis hematemesis akibat ulkus peptikum ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan
lanjutan seperi endoskopi saluran cerna dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Pengobatan :

Rawat dalam bangsal

IVFD RL 20 tpm

Sementara puasa dulu

Pasang NGT, spoel lambung dengan NaCl 0,9% sampai jernih, kemudian spoel NaCl 0,9% setiap 6 jam

Asam tranexamat 3 x 500 mg, IV

Ranitidin 2 x 50 mg, IV

Ondansetron 3 x 8 mg, IV

Na metamizole 3 x 100 mg, IV

Sucraflat susp, 4 x 10 cc, po

Monitor TTV/4jam

Cek Hb

Edukasi :
Dilakukan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami, pengobatan, pencegahan, serta risiko berulangnya keluhan serupa. Tindakan
pencegahan selain dengan obat-obatan, juga dengan memperbaiki pola hidup seperti makan sesuai jadwal dan menghindari terlambat
makan, serta menghindari makanan yang merangsang produksi asam lambung dan berhenti merokok. Selain itu jika mengalami sakit
maag / sakit lainnya sebaiknya berobat ke sarana kesehatan karena kebanyakan obat bebas yang dijual di warung menyebabkan ulkus
lambung.