Anda di halaman 1dari 2

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Kami adalah Mahasiswa FKUB Jurusan Pendidikan Dokter Gigi, dengan


ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian
yang berjudul CAR-GUM: Permen Karet Berbasis Biosensor S-IgA
Molekuler sebagai Alat Deteksi Potensi Gigi Berlubang Masa Depan.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh bukti bahwa Permen
Karet berbasis S-IgA molekuler mampu mengukur kadar S-IgA dalam
saliva sehingga dapat memberi manfaat sebagai metode deteksi potensi
karies. Penelitian ini akan berlangsung selama 2 bulan dengan sampel
berupa saliva/ air liur sebanyak 15 mL yang akan diambil dengan cara
spitting. Prosedur pengambilan saliva disertai dengan pengambilan foto
digital rongga mulut untuk membagi sampel saliva dalam kelompok.
3. Prosedur pengambilan sampel saliva/ air liur adalah dengan cara pasien
diposisikan duduk nyaman dengan sandaran tegak, pasien duduk diam
sambil menundukkan kepala dan tangan kanan memegang pot saliva,
pasien di intruksikan untuk tidak menelan selama prosedur berlangsung.
Cara ini mungkin menyebabkan pegal pada leher tetapi anda tidak perlu
khawatir karena prosedur ini tidak akan berlangsung lama.
4. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah
informasi mengenai kadar IgA dalam saliva.
5. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda boleh tidak
mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenai
sanksi apapun.
6. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

Peneliti

Pernyataan Persetujuan untuk


Berpartisipasi dalam Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa :


1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar
persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti
2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia / tidak
bersedia*) untuk ikut serta menjadi salah satu subyek penelitian yang
berjudul CAR-GUM: Permen Karet Berbasis Biosensor S-IgA Molekuler
sebagai Alat Deteksi Potensi Gigi Berlubang Masa Depan

Malang, .......................... 2013


Peneliti

(...............................)
NIM.

Saksi,

(.................................)

Yang membuat pernyataan

(..........................................)