Anda di halaman 1dari 4

Apotek KASIH IBU

Perumahan Permata Depok Ruko Blok A No.08 /Telp (021) 72206512


Kota Administrasi Depok
Apoteker : Agnes Desy Parlupi, S.Si,. Apt.
No. SIPA : 19721209/SIPA_3276/2013/2129
No. SIA : 449/0113/SIA/BPMP2T/XI/2013

PMR (Patient Medication Records)


Nama :

Riwayat Alergi
:

Jenis Kelamin /

Riwayat

Tanggal Lahir :

Penyakit :

Usia :
BB/TB :

Hamil/
Menyusui :

Alamat :

Nama Dokter :

No Telp/Hp :

Hasil Lab :

Pekerjaan :
Dokter

Nama Obat

Tanda Tangan Apoteker :

Indikasi

Aturan Pakai

Tgl Mulai

Tanda Tangan Pasien :

(.)

(.....)

Telp (021) 72206512

Si,. Apt.

2013/2129

/XI/2013

cords)

Tgl Berakhir

anda Tangan Pasien :

.....)