Anda di halaman 1dari 26

BAB 1

PENDAHULUAN

Tetanus pada neonatal merupakan penyebab kematian paling sering terjadi


akibat persalinan dan penanganan tali pusat tidak bersih. Tetanus ditandai dengan
kaku otot yang nyeri yang disebabkan oleh neurotoxin yang dihasilkan oleh
Clostridium tetani pada luka anaerob (tertutup). Tetanus neonatorum (TN) adalah
tetanus pada bayi usia hari ke 3-28 setelah lahir. Bila tetanus terjadi angka
kematian sangatlah tinggi, terutama ketika perawatan kesehatan yang tepat tidak
tersedia. Saat ini kematian akibat tetanus pada maternal dan neonatal dapat
dengan mudah dicegah dengan persalinan dan penanganan tali pusat yang
higienis, dan atau dengan imunisasi ibu dengan vaksin tetanus (Bulletin ETMN,
2012).
Tetanus ini biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastik yang
disebabkan tetanospasmin. Tetanospamin merupakan neurotoksin yang diproduksi
oleh Clostridium tetani. Tetanus disebut juga dengan "Seven day Disease ", pada
tahun 1890, ditemukan toksin seperti strichnine, kemudian dikenal dengan
tetanospasmin yang diisolasi dari tanah anaerob yang mengandung bakteri.
lmunisasi dengan mengaktivasi derivat tersebut menghasilkan pencegahan dari
tetanus.
Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 1988 dan UNICEF melalui
World Summit for Children pada tahun 1990 mengajak seluruh dunia untuk
mengeliminasi Tetanus Neonatorum pada tahun 2000. Target ini tidak tercapai,
karena belum ditemukan strategi operasional yang efektif, sehingga pada tahun

1999 UNICEF, WHO dan UNFPA kembali mengajak negara berkembang di


dunia untuk mencapai target Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal (ETMN)
pada tahun 2005 dengan menggalang dana ETMN dunia.
WHO memperkirakan pada 2008 (angka estimasi tahun terakhir yang ada),
59.000 bayi baru lahir meninggal akibat TN, terdapat penurunan 92% dari situasi
pada akhir 1980-an. Pada 2008 terdapat 46 negara yang masih belum eliminasi
TMN di seluruh kabupaten, salah satunya adalah Indonesia.
Pada tahun 2007, jumlah kasus tetanus neonatorum sebanyak 141 naik
menjadi 198 kasus pada tahun 2008, namun terus menurun sampai tahun 2011
menjadi 114 kasus. Angka kematian tetanus neonatorum (case fatality rate)
berdasarkan persentase neonatus meninggal diantara neonatus terinfeksi tetanus
dari tahun 2007 -2011 berkisar antara 48% - 61%. Dari tahun 2008-2011, Provinsi
Banten dan Jawa timur selalu masuk dalam tiga tertinggi kasus tetanus
neonatorum. Berdasarkan provinsi kasus tetanus neonatorum tahun 2011, kasus
yang paling banyak adalah Provinsi Banten sebanyak

38 kasus kemudian

Provinsi Jawa Timur sebanyak 22 kasus, Kalimantan Barat sebanyak 13 kasus.


Untuk Provinsi Aceh, jumlah kasus tetanus neonatorum sebanyak 3 kasus (Buletin
ETMN, 2012).
Kasus tetanus neonatorum berdasarkan pemeriksaan kehamilan, dari tahun
2007-2011 yang paling besar terjadi pada ibu hamil yang memeriksakan
kehamilannya

pada

Bidan/Perawat

dan

ibu

yang

tidak

memeriksakan

kehamilannya. Berdasarkan status imunisasi ibu hamil yang paling banyak terjadi
pada ibu hamil yang tidak divaksinasi. Berdasarkan penolong kelahiran, paling

banyak terjadi pada ibu yang melahirkan ditolong secara tradisional, kemudian
yang ditolong oleh bidan/perawat. Kasus tetanus neonatorium lebih banyak terjadi
pada bayi dengan perawatan tali pusatnya dilakukan secara tradisional serta
pemotongan tali pusatnya menggunakan gunting (Buletin ETMN, 2012).
Perjalanan penyakit tetanus neonatorum seperti pada tetanus anak, tetapi
lebih cepat dan berat. Anamnesis sangat spesifik yaitu bayi tiba-tiba panas dan
tidak mau atau tidak dapat menyusui lagi (trismus), mulut mencucu seperti mulut
ikan (kapermond), mudah sekali dan sering kejang, suhu meninggi, kuduk kaku
sampai opistotonus.
Penatalaksanaan yang baik ditentukan antara lain oleh pemahaman yang
tepat

mengenai

patofisiologi,

manifestasi

klinis,

diagnosis,

komplikasi,

penatalaksanaan dan prognosis dari penyakit tetanus.


Prognosis tetanus ditentukan salah satunya adalah dengan penatalaksanaan
yang tepat dan dilakukan secara intensif. Penyakit tetanus pada neonatus
mempunyai Case Fatality Rate (CFR) yang tinggi (70-90%) sehingga bila tetanus
dapat didiagnosis secara dini dan ditangani dengan baik maka dapat lebih
menurunkan angka kematian.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Pengertian
Tetanus adalah penyakit yang mengenai sistem saraf yang disebabkan oleh

tetanospasmin yaitu neurotoksin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. Penyakit


ini ditandai oleh adanya trismus, disfagia, dan rigiditas otot lokal yang dekat
dengan tempat luka, sering progresif menjadi spasme otot umum yang berat serta
diperberat dengan kegagalan respirasi dan ketidakstabilan kardiovaskular. Gejala
klinis tetanus hampir selalu berhubungan dengan kerja toksin pada susunan saraf
pusat dan sistem saraf autonom dan tidak pada sistem saraf perifer atau otot.
Tetanus berasal dari bahasa Yunani teinein yang artinya meregang.
Penyakit ini telah dikenal sejak zaman Mesir kuno lebih dari 3000 tahun yang
lalu. Hipokrates kemudian mendeskripsikan tetanus sebagai penderitaan manusia
yang tiada akhir. Pada tahun 1884 Carle dan Rattone berhasil menimbulkan
tetanus pada kelinci dengan menginjeksi nervus skiatik dengan pus dari manusia
penderita tetanus. Pada tahun yang sama, Nicolaier berhasil menimbulkan tetanus
pada hewan dengan menginjeksikan tanah. Pada tahun 1889 Kitasato berhasil
mengisolasi C. tetani dari manusia pada kultur murni dan membuktikan bahwa
organisme tersebut menimbulkan penyakit apabila diinjeksikan pada hewan.
Kitasato juga melaporkan bahwa toksin C. tetani dapat dinetralisir oleh antibodi
spesifik yang dibentuk oleh tubuh. Nocard kemudian membuktikan efek protektif
antibodi yang ditransfer secara pasif pada tahun 1897. Imunisasi pasif ini
digunakan untuk pengobatan dan profilaksis tetanus selama Perang Dunia I.

Descombey kemudian mengembangkan imunisasi aktif tetanus toksoid pada tahun


1924 dan digunakan secara luas selama Perang Dunia I (Farrar et al, 2000).

Gambar 2.1. Lukisan Opisthotonus oleh Sir Charles Bell (1809), seorang
dokter bedah dan ahli anatomi, yang menggambarkan seorang tentara yang
menderita tetanus
Tetanus neonatorum (TN) adalah tetanus pada bayi usia hari ke 3-28
setelah lahir. Bila tetanus terjadi angka kematian sangatlah tinggi, terutama ketika
perawatan kesehatan yang tepat tidak tersedia. Saat ini kematian akibat tetanus
pada maternal dan neonatal dapat dengan mudah dicegah dengan persalinan dan
penanganan tali pusat yang higienis, dan atau dengan imunisasi ibu dengan vaksin
tetanus.
2.2

Etiologi
Penyebab penyakit ini adalah Clostridium tetani merupakan organisme

obligat anaerob, batang gram positif, bergerak, ukurannya kurang lebih 0,4 x
6 m. Mikroorganisme ini menghasilkan spora pada salah satu ujungnya sehingga
membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis. Spora Clostridium
tetani sangat tahan terhadap desinfektan kimia, pemanasan dan pengeringan.
Kuman ini terdapat dimana-mana, dalam tanah, debu jalan dan pada kotoran
hewan terutama kuda. Spora tumbuh menjadi bentuk vegetatif dalam suasana

anaerobik. Bentuk vegetatif ini menghasilkan dua jenis toksin, yaitu tetanolisin
dan

tetanospasmin.

patogenesis

tetanus

Tetanolisin
dan

belum

menyebabkan

diketahui
hemolisis

kepentingannya
in

vitro,

dalam

sedangkan

tetanospasmin bekerja pada ujung saraf otot dan sistem saraf pusat yang
menyebabkan spasme otot dan kejang.

Gambar 1.2 Bentuk vegetative C tetani


2.3

Epidemiologi
Tetanus neonatorum saat ini merupakan suatu penyakit yang dapat

dikatakan langka di banyak negara maju dan berkembang, di mana proses partus
yang steril dan pemberian vaksin tetanus secara umum telah disosialisasikan dan
dilaksanakan sebagai suatu prosedur kesehatan wajib. Amerika Serikat memilki
insiden tetanus neonatorum yang sangat rendah yaitu 0,01/1000 kelahiran sejak
tahun 1967(Grossman, 1996). Tetanus neonatorum terjadi sama banyaknya baik
pada laki-laki maupun wanita (1:1), usia ibu yang paling sering mengalami
tetanus maternal adalah antara usia 20-30 tahun (berbanding lurus dengan usia

melahirkan terbanyak). 90 % kasus tetanus neonatorum dan tetanus maternal


terjadi pada partus yang dilakukan di luar fasilitas kesehatan seperti di rumah,
dukun, dsb (CDC, 1998).
Tetanus neonatorum memilki tingkat morbiditas yang tinggi, dimana >
50% kasus tetanus neonatorum berakhir dengan kematian. Menurut data UNICEF,
setiap 9 menit, seorang bayi meninggal akibat penyakit ini (CDC, 1998). WHO
menyatakan bahwa tetanus neonatorum merupakan penyebab dari 14 % kematian
neonatus di seluruh dunia (Jurnal Neonatal Tetanus Elimination, 2005).
Pada tahun 2007, jumlah kasus tetanus neonatorum sebanyak 141 naik
menjadi 198 kasus pada tahun 2008, namun terus menurun sampai tahun 2011
menjadi 114 kasus. Angka kematian tetanus neonatorum (case fatality rate)
berdasarkan persentase neonatus meninggal diantara neonatus terinfeksi tetanus
dari tahun 2007 -2011 berkisar antara 48% - 61%. Dari tahun 2008-2011, Provinsi
Banten dan Jawa timur selalu masuk dalam tiga tertinggi kasus tetanus
neonatorum. Berdasarkan provinsi kasus tetanus neonatorum tahun 2011, kasus
yang paling banyak adalah Provinsi Banten sebanyak

38 kasus kemudian

Provinsi Jawa Timur sebanyak 22 kasus, Kalimantan Barat sebanyak 13 kasus.


Untuk Provinsi Aceh, jumlah kasus tetanus neonatorum sebanyak 3 kasus (Buletin
ETMN, 2012).
2.4

Faktor Risiko
Terdapat 5 faktor risiko utama terjadinya tetanus neonatorum, yaitu:

a)

Faktor risiko pencemaran lingkungan fisik dan biologik

Lingkungan yang mempunyai sanitasi yang buruk akan menyebabkan


Clostridium tetani lebih mudah berkembang biak. Kebanyakan penderita
dengan gejala tetanus sering mempunyai riwayat tinggal di lingkungan yang
kotor.
b) Faktor alat pemotongan tali pusat
Penggunaan alat yang tidak steril untuk memotong tali pusat meningkatkan
risiko penularan penyakit tetanus neonatorum. Kejadian ini masih lagi
berlaku di negara-negara berkembang dimana bidan-bidan yang melakukan
pertolongan persalinan masih menggunakan peralatan seperti pisau dapur atau
sembilu untuk memotong tali pusat bayi baru lahir (WHO, 2008).
c)

Faktor cara perawatan tali pusat


Terdapat sebagian masyarakat di negara-negara berkembang masih
menggunakan ramuan untuk menutup luka tali pusat seperti kunyit dan abu
dapur. Seterusnya, tali pusat tersebut akan dibalut dengan menggunakan kain
pembalut yang tidak steril sebagai salah satu ritual untuk menyambut bayi
yang baru lahir. Cara perawatan tali pusat yang tidak benar ini akan
meningkatkan risiko terjadinya kejadian tetanus neonatorum (Chin, 2000).

d) Faktor kebersihan tempat pelayanan persalinan


Kebersihan suatu tempat pelayanan persalinan adalah sangat penting. Tempat
pelayanan persalinan yang tidak bersih berisiko untuk menimbulkan penyakit
pada bayi yang akan dilahirkan dan pada ibu yang melahirkan. Tempat
pelayanan persalinan yang ideal sebaiknya dalam keadaan bersih dan steril
(Abrutyn, 2008).

e)

Faktor kekebalan ibu hamil


Ibu hamil yang mempunyai faktor kekebalan terhadap tetanus dapat
membantu mencegah kejadian tetanus neonatorum pada bayi baru lahir.
Antibodi terhadap tetanus dari ibu hamil dapat disalurkan pada bayi melalui
darah, seterusnya menurunkan risiko infeksi Clostridium tetani. Sebagian
besar bayi yang terkena tetanus neonatorum biasanya lahir dari ibu yang tidak
pernah mendapatkan imunisasi TT (Chin, 2000).

2.5

Patofisiologi
Spora Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora

yang masuk ke dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh


beberapa faktor

(kondisi anaerob), sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif

dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala
klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang
sedang tumbuh. Clostridium tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu
tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani
bersifat sitolisin, dan mengawali infeksi bakteri ini dengan merusak jaringanjaringan yang belum nekrosis dan mengoptimalkan suasana anaerob yang
terbentuk pada situs luka selain itu juga menyebabkan hemolisis tetapi tidak
berperan dalam penyakit ini. Tetanospasmin sebagai neurotoksin kemudian
menjadi agen penyebab munculnya berbagai gejala klinis pada tetanus (Edlich
et al, 2003).
Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya di keempat sistem saraf, yaitu :
1.

Motor end plate di otot rangka


9

2.

Medulla spinalis

3.

Otak

4.

Pada beberapa kasus pada medulla spinalis (Depkes RI, 2008).


Hipotesis mengenai cara absorbsi dan bekerjanya toksin:

1.

Toksin diabsorbsi pada ujung saraf motorik dan melalui aksis silindris dibawa
ke kornu anterior susunan saraf pusat

2.

Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk ke dalam sirkulasi darah


arteri kemudian masuk ke dalam susunan saraf pusat.
Toksin tersebut bersifat antigen, sangat mudah diikat oleh jaringan saraf dan

bila dalam keadaan terikat tidak dapat lagi dinetralkan oleh antitoksin spesifik.
Namun toksin yang bebas dalam peredaran darah sangat mudah dinetralkan oleh
antitoksin (FKUI, 1985).

2.6

Manifestasi Klinis
Masa inkubasi tetanus pada bayi (tetanus neonatorum) lebih cepat

dibanding tetanus tipe lain yaitu berkisar antara 3-10 hari, dan biasanya
bermanifestasi pada akhir minggu pertama atau awal minggu ke dua pasca
persalinan sehingga sering kali disebut sebagai penyakit hari ke tujuh (disease of
the seventh day).
Manifestasi awal

yang ditemukan pada tetanus

neonatorum dapat

dilihat ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus, suhu tubuh
bayi normal atau bisa meningkat atau subfebris. Bayi kemudian akan kesulitan
hingga tidak sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan menyusu.

10

Hal tersebut menjadi tanda khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang atau trismus
mulai terjadi, dan mengakibatkan tangisan bayi berkurang dan akhirnya berhenti.
Trismus pada tetanus neonatorum tidak sejelas pada penderita anak
atau dewasa, karena kekakuan otot leher lebih kuat dari otot masseter, sehingga
rahang bawah tertarik dan mulut justru agak membuka dan kaku sehingga
bentukan mulut menjadi mencucu seperti mulut ikan karper (karpermond).
Kemudian terjadi kekakuan pada wajah dimana bibir tertarik kearah lateral, dan
alis tertarik ke atas yang disebut risus sardonicus. Kaku kuduk, disfagia, dinding
abdomen kaku dan mengeras serta kekakuan pada seluruh tubuh akan
menyusul dalam beberapa jam berikutnya.

Gambar 2.3 Manifestasi klinis tetanus neonatorum


Awalnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipicu oleh
rangsangan- rangsangan sensoris seperti suara, cahaya atau sentuhan. Kemudian
kejang akan terjadi secara spontan dan akhirnya terus menerus. Kesadaran bayi
masih baik namun spasme dan kejang berulang atau terus menerus yang terjadi
akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi pada
saluran napas dan akan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. Hal ini

11

merupakan penyebab kematian terbesar pada kasus tetanus neonatorum. Pada saat
spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi pada siku dan
tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki akan
mengalami hiperfleksi. Spasme pada otot punggung menyebabkan punggung
tertarik menyerupai busur panah atau disebut opistotonus.
Jarak antara gejala pertama muncul sampai munculnya gejala berikutnya
pada kasus tetanus neonatorum disebut periode onset. Periode onset ini berperan
penting dalam menentukan prognosis penyakit ini. Semakin pendek periode onset
ini, semakin buruk prognosisnya. Periode onset pada neonatus lebih pendek
dibandingkan dengan pada anak atau dewasa dimana lebih ke arah beberapa jam
dari pada beberapa hari seperti pada dewasa, hal ini mungkin disebabkan
jarak akson yang lebih pendek sehingga infeksi lebih cepat mencapai sistem saraf
pusat (Pudjiadi, 2009).
2.7

Diagnosis
Diagnosis tetanus lebih sering ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis

dibandingkan berdasarkan penemuan bakteriologis. Diagnosis relatif lebih mudah


pada daerah dengan insiden tetanus yang sering, tetapi lebih lambat di negaranegara

berkembang dimana tetanus jarang ditemukan. Selain

trismus,

pemeriksaan fisik menunjukkan hipertonisitas otot-otot, refleks tendon dalam


yang meningkat, kesadaran yang tidak terganggu, demam derajat rendah, dan
sistem saraf sensoris yang normal. Spasme paroksismal dapat ditemukan secara
lokal maupun general. Sebagian besar pasien memiliki riwayat luka dalam 2
minggu terakhir dan secara umum tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus

12

toksoid yang jelas (Edlich, 2003).


Pemeriksaan bakteriologis dapat mengkonfirmasi adanya C. tetani pada
hanya sekitar sepertiga pasien yang memiliki tanda klinis tetanus. Harus diingat
bahwa isolasi C. tetani dari luka terkontaminasi tidak berarti pasien akan atau
telah menderita tetanus. Frekuensi isolasi C. tetani dari luka pasien dengan tetanus
klinis dapat ditingkatkan dengan memanaskan satu set spesimen pada suhu 80C
selama 15 menit untuk menghilangkan bentuk vegetatif mikroorganisme
kompetitor tidak berspora sebelum media kultur diinokulasi (Edlich et al, 2003).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis sedang. Pemeriksaan
cairan serebrospinal normal tetapi tekanan dapat meningkat akibat kontraksi otot.
Hasil elektromiografi dan elektroensefalografi biasanya normal dan tidak
membantu diagnosis. Pada kasus tertentu apabila terdapat keterlibatan jantung
elektrokardiografi dapat menunjukkan inversi gelombang T. Sinus takikardia juga
sering ditemukan. Diagnosis tetanus harus dibuat dengan hati-hati pada pasien
yang memiliki riwayat dua atau lebih injeksi tetanus toksoid yang terdokumentasi.
Spesimen serum harus diambil untuk memeriksa kadar antitoksin. Kadar
antitoksin 0,01 IU/mL dianggap protektif (Ogunrin, 2009).
Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan
penyakit. Beberapa sistem skoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah
skor Phillips, Dakar, Ablett, dan Udwadia. Sistem skoring tetanus juga sekaligus
bertindak sebagai penentu prognosis (Bhatia, 2002).

13

Tabel 2.1 Skor Phillips untuk menilai derajat tetanus


Parameter

Nilai

Masa inkubasi

< 48 jam
2-5 hari
6-10 hari
11-14 hari
> 14 hari

5
4
3
2
1

Lokasi infeksi

Internal dan umbilikal


Leher, kepala, dinding tubuh
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tidak diketahui

5
4
3
2
1
10
8

Status
imunisasi

Tidak ada
Mungkin ada/ibu mendapatkan imunisasi (pada
neonatus)
> 10 tahun yang lalu
< 10 tahun yang lalu
Imunisasi lengkap

Penyakit atau trauma yang mengancam nyawa


Faktor
Keadaan yang tidak langsung mengancam nyawa
pemberat
Keadaan yang tidak mengancam nyawa
Trauma atau penyakit ringan
ASA derajat I
Sumber: Farrar et al, 2000

4
2
0
10
8
4
2
1

Sistem skoring menurut Phillips dikembangkan pada tahun 1967 dan


didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status
imunisasi, dan faktor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut
dijumlahkan dan interpretasinya sebagai berikut: (a) skor < 9 tetanus ringan, (b)
skor 9-18 tetanus sedang, dan (c) skor > 18 tetanus berat.

14

Tabel 2.2 Sistem skoring tetanus menurut Ablett


Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak
Grade I (ringan)
ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
Grade II (sedang)

Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan


hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30
kali/menit, disfagia ringan.

Grade III A (berat)

Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan


yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea
40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia
120 kali/menit.

Grade III B (sangat


berat)

Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi


otonom berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler.
Hipertensi berat dan takikardia bergantian dengan
hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat
menjadi persisten.

Sumber: Cottle, 2011


Sistem skoring menurut Ablett juga dikembangkan pada tahun 1967 dan
menurut beberapa literatur merupakan sistem skoring yang paling sering
digunakan (Afshar, Raju, Bleck, 2011). Udwadia (1992) kemudian sedikit
memodifikasi sistem skoring Ablett dan dikenal sebagai skor Udwadia.
Tabel 2.3 Sistem skoring tetanus menurut Udwadia
Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak
Grade I (ringan)
ada distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia.
Grade II (sedang)

Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan


hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea 30
kali/menit, disfagia ringan.

Grade III (berat)

Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan


yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea
40 kali/menit, apneic spell, disfagia berat, takikardia 120
kali/menit, keringat berlebih, dan peningkatan salivasi.

Grade IV (sangat
berat)

Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom


berat yang melibatkan sistem kardiovaskuler: hipertensi
menetap (> 160/100 mmHg), hipotensi menetap (tekanan
darah sistolik < 90 mmHg), atau hipertensi episodik yang
sering diikuti hipotensi.

15

Sumber: Udwadia, 1992.


2.8

Diagnosis Banding
Berbagai keadaan dapat memberikan gambaran klinis yang menyerupai

tetanus. Kondisi lokal tersering yang dapat menyebabkan trismus adalah abses
alveolar. Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang baik serta pemeriksaan radiologis
dapat menentukan adanya abses alveolar. Meningitis purulenta dapat dieksklusi
dengan pemeriksaan cairan serebrospinal. Ensefalitis terkadang disertai gejala
trismus dan spasme otot, tetapi kesadaran pasien biasanya berkabut. Rabies harus
dipertimbangkan dalam diagnosis banding meskipun pada rabies tidak ada
trismus. Spasme otot terjadi lebih awal dalam perjalanan penyakit rabies dan
melibatkan otot-otot pernapasan dan deglutition. Pada anak-anak < 2 tahun, tetani
hipokalsemia harus dipertimbangkan. Postur tangan dan kaki yang khas (spasme
karpo-pedal),

tidak

adanya

trismus,

dan

kadar

kalsium

serum

dapat

mengkonfirmasi diagnosis tetani hipokalsemia. Reaksi terhadap fenotiazin dapat


menyebabkan trismus, tetapi disertai dengan gejala lain yang tidak ditemukan
pada tetanus seperti tremor, gerakan athetoid, dan tortikolis. Pada keracunan
striknin harus digali kemungkinan percobaaan bunuh diri atau percobaan
pembunuhan. Selain itu, pada keracunan striknin trismus muncul lebih lambat
serta tanda dan gejala muncul lebih cepat dibandingkan tetanus (Edlich et al,
2003).

16

Penyakit

Tabel 2.4 Diagnosis banding tetanus


Gambaran diferensial

INFEKSI
Meningoensefalitis
Polio
Rabies
Lesi orofaring
Peritonitis
KELAINAN METABOLIK
Tetani
Keracunan striknin
Reaksi fenotiazin
PENYAKIT SISTEM SARAF
PUSAT
Status epileptikus
Perdarahan atau tumor
(SOL)
KELAINAN PSIKIATRIK
Histeria
KELAINAN
MUSKULOSKELETAL
Trauma
Sumber: Ritarwan, 2004

2.9

Demam, trismus ridak ada, penurunan


kesadaran, cairan serebrospinal abnormal.
Trismus tidak ada, paralisis tipe flasid, cairan
serebrospinal abnormal.
Gigitan binatang, trismus tidak ada, hanya
spasme orofaring.
Bersifat lokal, rigiditas atau spasme seluruh
tubuh tidak ada.
Trismus dan spasme seluruh tubuh tidak ada.

Hanya spasme karpo-pedal dan laringeal,


hipokalsemia.
Relaksasi komplit diantara spasme.
Distonia, menunjukkan respon dengan
difenhidramin.

Penurunan kesadaran.
Trismus tidak ada, penurunan kesadaran.

Trismus inkonstan, relaksasi komplit antara


spasme.

Hanya lokal.

Penatalaksanaan
Prioritas awal dalam manajemen penderita tetanus adalah kontrol jalan

napas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Pada tetanus sedang sampai
berat risiko spasme laring dan gangguan ventilasi tinggi sehingga harus dipikirkan
17

untuk melakukan intubasi profilaksis. Rapid sequence intubation dengan


midazolam dan suksinilkolin dianggap aman dan efektif untuk mendapatkan
patensi jalan napas. Intubasi nasotrakeal dihindari karena stimulasi sensoris yang
berlebihan. Beberapa rumah sakit yang sering merawat pasien dengan tetanus
memiliki ruangan yang khusus dibangun. Pasien ditempatkan di ruang perawatan
khusus yang sunyi dan gelap untuk meminimalisir stimulus ekstrinsik yang dapat
memicu spasme paroksismal. Pasien harus diistirahatkan dengan tenang untuk
membatasi stimulus periferal dan diposisikan secara hati-hati untuk mencegah
pneumonia aspirasi. Pemberian cairan intravena dilakukan dan hasil pemeriksaan
elektrolit dan analisa gas darah penting untuk menentukan terapi (Dittrich,
Keilany, 2001)
Penatalaksanaan berikutnya memiliki tiga tujuan utama, yaitu: (1)
menetralisir toksin dalam sirkulasi; (2) menghilangkan sumber tetanospasmin; dan
(3) memberikan terapi suportif sampai tetanospasmin yang terfiksir pada neuron
dimetabolisme (Edlich et al, 2003).
Netralisasi toksin dalam sirkulasi dilakukan dengan memberikan human
tetanus immunoglobulin (HTIG). Belum ada konsensus mengenai dosis tepat
HTIG untuk tetanus. Bhatia (2002), menyarankan pemberian dosis tunggal 30006000 IU secara intramuskular, sedangkan dosis yang disarankan dalam
formularium nasional Inggris adalah 5000-10.000 IU (Taylor, 2006). Waktu paruh
HTIG sekitar 23 hari sehingga tidak diperlukan dosis ulangan. HTIG tidak boleh
diberikan diberikan lewat jalur intravena karena mengandung anti complementary
aggregates of globulin yang dapat mencetuskan reaksi alergi. Apabila HTIG tidak

18

tersedia dapat digunakan antitetanus serum (ATS) yang berasal dari serum kuda
dengan dosis 40.000 IU. Cara pemberiannya yaitu 20.000 IU antitoksin
dimasukkan ke dalam 200 ml cairan NaCl fisiologis dan diberikan secara
intravena, pemberian harus selesai dalam 30-45 menit. Setengah dosis yang tersisa
(20.000 IU) diberikan secara intramuskular pada daerah sekitar luka. ATS berasal
dari serum kuda sehingga berpotensi besar menimbulkan reaksi hipersensitivitas
sehingga pemberiannya harus didahului oleh skin test yaitu 0,1 mL ATS
diencerkan menggunakan cairan garam fisiologis dengan perbandingan 1:10
kemudian diinjeksikan intradermal. HTIG dan ATS hanya berguna terhadap
tetanospasmin yang belum memasuki sistem saraf (Afshar, Raju, Bleck, 2011).
Pemberian TIG ataupun ATS harus dilakukan secepatnya (maksimal 24 jam
setelah didiagnosis), karena toksin tidak dapat lagi dinetralisir oleh TIG atau ATS
apabila sudah mencapai medula spinalis (Dittrich, Keilany, 2001)
Eradikasi sumber toksin dilakukan dengan pemberian antibiotik dan
debridemen luka. Penggunaan antibiotik Penisilin G (100.000-200.000 IU/kgBB
per hari dibagi 2-4 dosis) dahulunya merupakan terapi pilihan. Penisilin G
merupakan antagonis reseptor GABA sehingga dapat bekerja secara sinergis
dengan tetanospasmin. Saat ini Metronidazole merupakan antibiotik pilihan
pertama untuk tetanus karena relatif murah dan penetrasi lebih baik ke jaringan
anaerobik. Dosis Metronidazole adalah 500 mg setiap 6 jam diberikan melalui
jalur intravena atau per oral selama 10-14 hari. Antibiotik yang dapat digunakan
sebagai alternatif terhadap Metronidazole adalah Doksisiklin 100 mg setiap 12
jam selama 7-10 hari. Makrolida, Klindamisin, Sefalosporin, dan Kloramfenikol

19

juga efektif Pada perawatan luka dilakukan debridemen luka dengan membuang
benda asing, eksisi jaringan nekrotik, serta irigasi luka. Larutan hidrogen
peroksida (H2O2) dapat digunakan dalam perawatan luka.

Perawatan luka

dilakukan 1-2 jam setelah pemberian HTIG atau ATS dan antibiotik (Ritarwan,
2004).
Perawatan suportif meliputi sedasi, blokade neuromuskuler, dan manajemen
instabilitas autonomik. Sedasi secara efektif mengatasi spasme otot dan rigiditas.
Benzodiazepin seperti midazolam dan diazepam merupakan obat lini pertama
untuk mencapai sedasi. Dosis diazepam yang digunakan 10 mg/kgBB/hari
intravena dalam 24 jam atau bolus intravena setiap 3 jam (0,5 mL/kali
pemberian), maksimum 40 mg/kgBB/hari. Antikonvulsan seperti fenobarbital dan
secobarbital yang meningkatkan aktivitas GABA juga dapat memberikan efek
sedasi dan digunakan dengan dosis awal 1.5-2.5 mg/kgBB untuk anak atau 100150 mg untuk dewasa diberikan intramuskular. Dosis pemeliharaan harus dititrasi.
Apabila spasme menjadi lebih berat atau lebih sering dapat digunakan
fenobarbital 120-200 mg intravena dan ditambahkan diazepam dalam dosis
terbagi sampai 120 mg/hari diberikan intravena (Taylor, 2006).
Pemberian cairan harus diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit.
Pemberian makanan secara oral dilarang, karena dapat menyebabkan aspirasi,
oleh karena itu, nutrisi diberikan secara parenteral atau via nasogastric tube
(NGT). Pada kasus neonatus dengan jalan napas yang tidak berhasil distabilkan
atau intubasi yang melebihi 10 hari, trakeostomi dapat dilakukan (Edlich et al,
2003).

20

Penderita yang sembuh dari tetanus tidak memiliki imunitas terhadap infeksi
tetanus

ulangan

karena

jumlah

tetanospasmin

yang

dibutuhkan

untuk

menyebabkan tetanus tidak cukup untuk menstimulasi sistem imunitas tubuh.


Pasien yang sembuh dari tetanus harus memulai atau melengkapi imunisasi aktif
dengan tetanus toksoid selama proses penyembuhan (Ang, 2003).
2.10
1.

Komplikasi
Laringospasme yaitu spasme dari laring dan/atau otot pernapasan
menyebabkan gangguan ventilasi. Hal ini merupakan penyebab utama
kematian pada kasus tetanus neonatorum.

2.

Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot
berlebihan yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana
pembentukan dan kepadatan tulang masih belum sempurna

3.

Hiperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saraf otonom yang


dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat
menyebabkan henti jantung (cardiac arrest). Merupakan penyebab
kematian neonatus yang sudah distabilkan jalan napasnya.

4.

Sepsis akibat infeksi nosokomial (contoh: Bronkopneumonia)

5.

Pneumonia Aspirasi (sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun


minuman yang diberikan secara oral pada saat kejang berlangsung)

Sistem organ
Jalan napas
Respirasi

Tabel 2.5 Komplikasi akibat tetanus


Komplikasi
Aspirasi, spasme laring, obstruksi terkait penggunaan sedatif.
Apneu, hipoksia, gagal napas tipe I dan II, ARDS, komplikasi
akibat ventilasi mekanis jangka panjang (misalnya
pneumonia), komplikasi trakeostomi.
21

Kardiovaskular
Renal
Gastrointestinal

Takikardia, hipertensi, iskemia, hipotensi, bradikardia, aritmia,


asistol, gagal jantung.
Gagal ginjal, infeksi dan stasis urin.
Stasis, ileus, perdarahan.

Rabdomiolisis, myositis ossificans circumscripta, fraktur akibat


Muskuloskeletal spasme.
Penurunan berat badan, tromboembolisme, sepsis, sindrom
Lain-lain
disfungsi multiorgan.
Sumber: Ang, 2003
2.11

Prognosis
Prognosis bergantung pada masa inkubasi, waktu yang dibutuhkan dari

inokulasi spora hingga gejala muncul, dan waktu dari pertama kali munculnya
gejala hingga spasme tetanik yang pertama (Ogunrin, 2009). Statistik terbaru
menunjukkan tingkat mortalitas pada tetanus ringan-sedang mencapai 6%.
Sedangkan tetanus berat memiliki tingkat mortalitas 60%.
Berbagai sistem skoring yang digunakan untuk menilai berat penyakit juga
bertindak sebagai penentu prognostik. Sistem skoring yang diajukan pada
pertemuan membahas tetanus di Dakar, Senegal pada tahun 1975 dan dikenal
sebagai skor Dakar. Skor Dakar dapat diukur tiga hari setelah muncul gejala klinis
pertama (Ogunrin, 2009).
Tabel 2.6 Sistem skoring Dakar untuk tetanus
Faktor prognostik

Skor 1

Skor 0

Masa inkubasi

< 7 hari

7 hari atau tidak diketahui

Periode onset

< 2 hari

2 hari

Tempat masuk

Umbilikus, luka bakar,


uterus, fraktur terbuka, luka
operasi, injeksi
intramuskular

Penyebab lain dan


penyebab yang tidak
diketahui

Spasme

Ada

Tidak ada

22

> 38.4oC
Dewasa > 120 kali/menit
Takikardia
Neonatus > 150 kali/menit
Sumber: Ogunrin, 2003.
Demam

< 38.4oC
Dewasa < 120 kali/menit
Neonatus < 150 kali/menit

Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai


berikut:
1) Skor 0-1 : tetanus ringan dengan tingkat mortalitas < 10%
2) Skor 2-3 : tetanus sedang dengan tingkat mortalitas 10-20%
3) Skor 4

: tetanus berat dengan tingkat mortalitas 20-40%

4) Skor 5-6 : tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas > 50%
2.12

Pencegahan

2.12.1 Perawatan persalinan dan pasca persalinan


Perawatan persalinan dan pasca persalinan yang bersih dan steril secara
signifikan dapat menurunkan jumlah infeksi perinatal, termasuk di dalamnya
tetanus neonatorum. Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :
1.

Proses persalinan yang steril yang didukung tenaga medis dan peralatan
medis yang mendukung (memastikan kebersihan tangan, tali pusat,
perineum, dan semua substans yang digunakan)

2.

Pendidikan dan pengarahan tentang pentingnya persalinan yang steril dan


sosialisasi vaksinasi tetanus pada ibu hamil khususnya yang belum
mendapat vaksinasi atau dengan riwayat vaksinasi yang belum jelas

3.

Imunisasi pada ibu hamil merupakan fokus primer dalam pencegahan


tetanus neonatorum.

23

2.12.2 Vaksinasi tetanus


Vaksin terdiri dari mikroorganisme atau komponen seluler yang bertindak
sebagai antigen. Pemberian vaksin menstimulasi produksi antibodi dengan protein
spesifik. Pemberian vaksin tetanus toksoid dilakukan untuk profilaksis jika
riwayat vaksin tidak diketahui atau kurang dari 3 kali imunisasi TT (Hinfey,
2011).
Imunisasi tetanus pada wanita masa subur (12 atau 15 tahun sampai 45
tahun) atau sedang mengandung merupakan cara pencegahan tetanus neonatorum
yang paling mudah dan efektif. Melalui imunisasi tetanus lengkap, proteksi
terhadap infeksi tetanus mencapai lebih dari 90%.
Wanita tanpa adanya riwayat imunisasi tetanus harus diberikan dua dosis
tetanus toxoid (TT) atau difteri tetanus toxoid (Td) atau DPT (difteri pertusis
tetanus) dengan jarak antar dosis minimal 4 minggu. Dosis ke 3 diberikan 6-12
bulan kemudian, dosis ke 4 satu tahun sesudah pemberian dosis ke 3, dan dosis ke
5, 1 tahun setelah pemberian dosis ke 4.
Pada wanita yang sudah pernah diimunisasi 1 kali baik dengan TT, Td,
atau DPT, dapat diberikan booster setiap 10 tahun.
Pada wanita hamil dengan riwayat imunisasi yang jelas, harus diberikan
vaksin pertama secepatnya dan disusuli oleh dosis ke 2 maksimal 3 minggu
sebelum melahirkan.
Wanita yang sudah mendapat 2 dosis vaksin pada kehamilan sebelumnya
harus diberikan dosis ke 3 pada kehamilan berikutnya. Dosis ke 3 ini dapat
memberikan perlindungan hingga 5 tahun.

24

Tabel 2.7 Rekomendasi jadwal imunisasi tetanus toxoid (TT) dan tetanus dan
difteri toxoid (Td) untuk wanita pada masa subur yang belum divaksinasi
Dosis
Jadwal Pemberian
TT1 atau Td1

Pada kontak pertama atau sedini mungkin saat


kehamilan

TT2 atau Td2

Paling sedikit 4 minggu setelah dosis pertama

TT3 atau Td3

6-12 bulan setelah dosis kedua atau pada kehamilan


berikutnya

TT4 atau Td4

1-5 tahun setelah dosis ketiga atau saat kehamilan


berikutnya

TT5 atau Td5

1-10 tahun setelah dosis keempat atau saat kehamilan


berikutnya

Tabel 2.8 Efikasi vaksin tetanus toxoid berdasarkan dosis


Dosis

Interval minimum
antar dosis

Percent protected

Durasi proteksi

TT1

TT2

4 minggu

80%

3 tahun

TT3

6 bulan

95%

5 tahun

TT4

1 tahun

99%

10 tahun

TT5

1 tahun

99%

Mungkin seumur hidup

25

BAB 3
KESIMPULAN

Tetanus yang disebabkan oleh basil Clostridium tetani merupakan penyakit


yang telah dikenal sejauh peradaban manusia, tetapi sampai sekarang belum
berhasil dieradikasi karena sifat alami spora bakteri tersebut yang hidup dalam
tanah dan feses hewan. Tetanus pada neonatus disebabkan spora Clostridium
tetani yang masuk melalui luka tali pusat yang tidak memenuhi syarat kebersihan.
Perjalanan penyakitnya seperti pada tetanus anak tetapi lebih cepat dan berat.
Manifestasi awal

yang ditemukan pada tetanus

neonatorum dapat

dilihat ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus, mulut
mencucu seperti ikan karpermond disertai kejang, suhu meninggi, dan kaku
kuduk sampai opistotonus.
Prioritas awal dalam manajemen penderita tetanus adalah kontrol jalan
napas dan mempertahankan ventilasi yang adekuat. Penatalaksanaan berikutnya
memiliki tiga tujuan utama, yaitu: (1) menetralisir toksin dalam sirkulasi; (2)
menghilangkan sumber tetanospasmin; dan (3) memberikan terapi suportif sampai
tetanospasmin yang terfiksir pada neuron dimetabolisme.
Prognosis bergantung pada masa inkubasi, waktu yang dibutuhkan dari
inokulasi spora hingga gejala muncul, dan waktu dari pertama kali munculnya
gejala hingga spasme tetanus yang pertama.
Tetanus dapat dicegah melalui pemberian imunisasi aktif tetanus toksoid,
higiene persalinan yang baik, dan manajemen perawatan luka yang adekuat.

26